W SISTEM ELEVATORS S.A.

S FORMATO: SSO-EPP

ACTUALIZACION: 2016

FORMATO PARA LA ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
NOMBRE N° CEDULA CARGO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO
Día Mes Año
01 Casco de Seguridad

02 Ropa de Protección

03 Calzado de Protección

04 Guantes de Protección

05 Protección ocular o Facial

06 Protección Auditiva

07 Protección Respiratoria

08 Protección Contra caída de

Alturas
09 Gafas de Seguridad

10 Kit de Primeros Auxilios

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE N° CEDULA
CARGO FIRMA
COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar
físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. El presente
compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:_____________________________________