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04-BU-011 Revisión:
Fecha de Aprobación: 04-10-2022 01
FICHA SOCIOECONÓMICO
Estimado estudiante:
El presente documento tiene como finalidad conocer algunos aspectos socio económicos de
quienes forman parte de nuestra comunidad universitaria, por ello te solicitamos que
completes la siguiente información con carácter de declaración jurada.
1.6. Documento de Identidad: DNI X Part. Nac. L.M. Carnet extranjería Otros
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no controlada”.
1.11.2 Especificar Si vive con Usted. SI ( ), NO ( ).
3.2. Si procede de otra ciudad el alumno, por favor ingresar la siguiente información:
Dirección del lugar de procedencia:
Distrito Provincia Departamento
Teléfono del Domicilio de procedencia:
Ubicación de Vivienda: (marcar con X la respuesta correcta)
Zona rural Zona Urbana
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X X X
Agua Luz Cable Desagüe Teléfono Fijo Internet Otros
V. DATOS DE SALUD:
5.1. El estudiante padece de alguna enfermedad, SI ( ), NO (X ) especifique
5.4. ¿El estudiante cuentan con algún Seguro Médico? (marcar con X la respuesta
correcta)
ESSALUD SIS
X
CLÍNICAS No cuenta con seguro médico
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6.7. Quién cubre los gastos del estudiante? (marcar con X la respuesta correcta para
estudiantes)
X
Padre y madre Solo Padre Solo madre Medios propios
6.9. Cuales son tus Egresos especifique monto: gasto familiar mensual.
200 100
Luz Movilidad
30 90
Agua Salud
0 50
Cable Vestido/calzado
0 0
Internet Alquiler de vivienda
80 0
Alimentación Recreación
0 0
Colegio de hermanos Gasolina
0 20
Pago de deudas bancarias Otros gastos
VII. COMPOSICIÓN FAMILIAR: (incluir parientes o amistades que comparten la vivienda y/o
gastos de manutención)
Nombres y Apellidos Edad Parentesco Estado Grado de Profesión y
Civil Instrucción ocupación
(especifique actividad
que realiza)
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Que Disciplina Practicas FUTBOL
8.2. Perteneces a algún Club deportivo especifique: CLUB SAN PEDRO
8.3. Participas en los talleres (Danza, Teatro, Música, Deporte), que ofrece la UNDC: SI (X
), NO ( ).
Teatro
Música
X
Deporte
Así mismo autorizo a la UNDC para la validación de los datos que consigno en las instituciones
que corresponda.
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