República Bolivariana de Venezuela

Consejo Nacional Electoral Comisión

de Registro Civil y Electoral
CARONI EDO BOLIVAR

REGISTRO DE NACIMIENTO

A Datos del Registrador (a) Civil

NOMBRES: ELIZMAR APELLIDOS: RIVERO LOPEZ

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD N° V-17.041.959
RESOLUCIÓN N° FECHA
GACETA N° 26 FECHA:
MUNICI 28/04/2021
PAL
OFICIAL
B Datos del Unido de Hecho

NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

FECHA DI ME AÑ CEDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

A S O

DE NACIMIENTO
LUGAR PA ESTAD MUNICIPIO PARROQUIA
DE NACIMIENTO IS O

NACIONALIDAD PROFESION U OCUPACION RESIDENCIA

C Datos de la Unida de Hecho

NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

FECHA DI ME A CEDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

DE A S Ñ
NACIMIENTO O

LUGAR ESTAD MUNICIPI PARROQUI

DE O O A
NACIMIENTO P
AI
S

NACIONALIDAD PROFESION U OFICIO RESIDENCIA

D Manifestación Expresa

Los Declarantes manifiestan que tienen una unión Estable de Hecho aproximadamente desde
E Datos de Hijos o Hijas (Aquellos no reconocidos y se desconocen en este acto)
1) Nombres y Apellidos Documentos de Identidad Edad ACTA / TOMO / Fecha
PARTIDA AÑO
MARIA VICTORIA VERACIERTA RIVERO DE 14
NACIMIEN
TO
Oficina o Unidad de Registro Civil Reconocido
SI: NO:
2) Nombres y Apellidos Documentos de Identidad Edad ACTA / TOMO / Fecha
PARTIDA AÑO
EDGARIS DESIRE VERACIERTA RIVERO DE 08
NACIMIEN
TO
Oficina o Unidad de Registro Civil Reconoci
do SI: NO:
3) Nombres y Apellidos Documentos de Identidad Edad ACTA / TOMO / Fecha
PARTIDA DE AÑO
EDGAR JOSUE VERACIERTA RIVERO NACIMIENTO 03
Oficina o Unidad de Registro Civil Reconoci
do SI: NO:

F Datos de los Testigos

NOMBRE APELLIDOS
S
CEDULA DE IDENTIDAD N° ED PROFESION U OCUPACION NACIONALIDAD
V AD

Residencia:

NOMBRES APELLIDOS

CEDULA DE IDENTIDAD N° ED PROFESION U OCUPACION

V- AD
NOMBRES APELLIDOS

CEDULA DE IDENTIDAD N° ED PROFESION U OCUPACION NACIONALIDAD

AD
Residencia:
SECTOR BELLO HORIZONTE, CALLE 10, S/N, LA PUENTE, PARROQUIA ALTO LOS GODOS, MUNICIPIO MATURIN ESTADO MONAGAS
G Datos del Apoderado o Apoderada
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°
N° Libro Protocolo FEC DI ME AÑO
HA A S
Registro O Notaria:
H Inserción de Documento Publico

AUTORIDADA QUE LOS EXPIDE FECHA D M A

I E Ñ
A S O

EXTRACTO DEL DOCUMENTO

I Inserción o Decisión Judicial

TRIBUNAL O JUZGADO FECHA D M A

I E Ñ
A S O

NOMBRES Y APELLIODOS DEL JUEZ (A):

EXTRACTO DEL DOCUMENTO

J Disolución de la Unión Estable de Hecho

K Observaciones

Quien suscribe, Silvia Elena Allen Belmonte, por delegación de firma de la Primera Autoridad Civil del Municipio Maturín, del Estado Monagas, bajo RESOLUCIÓN N°
164/2014 de fecha 14 de marzo de 2014, Gaceta Municipal Extraordinaria N° 26 de fecha 17 de Marzo del 2014, hago constar que la presente escritura ha sido firmada y
sellada en la Unidad de Registro Civil de la Parroquia Alto Los Godos, en presencia del solicitante, , y por ende este documento surte efectos legales ante cualquier
institución a la que se presente, por tener validez y eficacia registral.

L Documentos Presentados

 Fotocopia de Cedula de identidad de los Declarantes

 Fotocopia de la Cedula de Identidad de los Testigos

LEIDA LA PRESENTE ACTA Y CONFORME CON EL CONTENIDO DE LA MISMA, FIRMAN

FIRMA DEL UNIDO EN HECHO FIRMA DE LA UNIDA EN HECHO

NOMBRE APELLIDO
IMPRESIÓN DACTILAR IMPRESIÓN DACTILAR

FIRMA DEL REGISTRADOR SELLO

HUMEDO

FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR

M Nota Marginal

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FIRMA DEL REGISTRADOR (A) CIVIL

SELLO