Internado APS - Psiquiatría 2023

Internos/as: Amanda Araya, Vicente Casas, Emma Krögh, Diego Silva, Camilo Urzúa.

CASO CLÍNICO TRASTORNOS DE ANSIEDAD

BB es una ejecutiva de 27 años con una historia de crisis de angustia de 3 años de

evolución. Su primera crisis apareció cuando estaba en casa viendo la televisión.
Esto sucedió 3 meses después que su abuelo paterno falleciera y 1 mes después que
ella anunciase su proyecto de boda.
La crisis comenzó con una sensación de descarga eléctrica que le subía por la columna
vertebral y un sentimiento de terror. El corazón se le aceleró, le temblaban las manos
y le costaba respirar, se sentía acalorada, atrapada y desorientada y estaba convencida
de sufrir un infarto y de que iba a morir en el acto.
Aunque le resultaba difícil hablar, hizo una llamada de urgencia a su médico de cabecera.
Cuando su médico la llamó, 10 minutos después, la sensación de terror había
desaparecido y el resto de los síntomas se habían atenuado, pero aún se sentía débil y
asustada. Se le practicó un examen médico que confirmó que gozaba de buena salud, que
su presión arterial estaba baja, y que su ritmo cardíaco era normal (78 lat./min). Tenía un leve
soplo cardíaco. Mediante un ecocardiograma se le diagnosticó un leve prolapso de la válvula
mitral. Las pruebas de laboratorio eran normales, aunque se observó una ligera disminución
del nivel de bicarbonato plasmático.
Durante la semana siguiente, la paciente sufrió 5 episodios de pánico, que se produjeron
de forma inesperada en diferentes situaciones. Los episodios se caracterizaban por una
sensación eléctrica, de inicio rápido, en la columna vertebral, palpitaciones, mareo,
temblor distal, miedo a perder el control y sensación de irrealidad. Bonnie aceptó tomar
una benzodiazepina, pero se negó a visitar al psiquiatra que su médico de cabecera le había
recomendado. Estaba convencida de que los psiquiatras nunca habían ayudado a su madre
agorafobia y no la ayudarían tampoco a ella, y además, visitar a un psiquiatra sería la
confirmación de que estaba perdiendo el control. Con la firme determinación de no dejar que
los síntomas interfirieran en su vida, se forzó a seguir trabajando.
Unas semanas después, las crisis empezaron a disminuir en frecuencia e intensidad, pero
Bonnie continuó experimentando episodios intermitentes de pánico varias veces al
mes, durante los 2 años siguientes. Solían aparecer cuando iba en un metro o micro
abarrotados de gente, cuando hacía ejercicio en su bicicleta estática, cuando preveía
alguna confrontación personal, o cuando estaba en la cama, relajada, por las noches. En
ocasiones se despertó por la noche en medio de una crisis de angustia.
1. Síntomas, signos y antecedentes más relevantes:
● Síntomas y Signos: palpitaciones, mareo, temblor distal, sudoración, disnea, terror,
desrealización, desorientación, miedo a perder el control, sensación de muerte
inminente, calor generalizado.
● Antecedentes: Presencia de soplo cardíaco (prolapso válvula mitral) sin compromiso
funcional asociado. Antecedente de familiar de primer grado (madre) con agorafobia.
Episodios de ataques de pánico desde hace 3 años, se describe uso de
benzodiacepinas en relación a crisis previas, sin tratamiento farmacológico a
permanencia descrito.
2. Razonamiento Clínico (max 10 líneas):
Paciente presenta los siguientes síntomas y signos: sensación de ansiedad generalizada y
terror, palpitaciones, taquicardia, mareo, temblor distal, miedo a perder el control e irrealidad.
Esta sintomatología previamente descrita se ha presentado en múltiples ocasiones, sin un
factor gatillante en particular, reconociéndose crisis de inicio abrupto y duración variable.
Además, refiere haber presentado su primer episodio hace 3 años, descartando con su
médico cualquier patología orgánica concomitante. Dentro de sus antecedentes familiares,
es importante mencionar el antecedente de agorafobia de su madre. En suma, paciente con
antecedentes previos, actualmente cursando con trastorno de pánico.

3. Diagnóstico sindromático, fundamenta en cinco líneas:

Síndrome Ansioso. Paciente con crisis de pánico recidivantes, espontáneas e inesperadas,
sin un desencadenante claro; caracterizadas por un inicio brusco, duración variable y que se
acompañan de la sintomatología descrita previamente, siendo compatible con un trastorno de
pánico.

4. Diagnóstico CIE-10, fundamente c/u de los ejes en 5 líneas máx.

● Eje 1 Diagnósticos clínicos:
F41 Otros trastornos de ansiedad
○ F41.0 Trastorno de pánico
Justificación: paciente con antecedentes familiares de trastorno ansioso e
historia de múltiples episodios de ataques de pánico inesperados,
autolimitados y que no tienen un gatillante único ni particular, lo que es
compatibles con crisis de pánico recidivantes, es decir, un trastorno de pánico.

● Eje 2 Discapacidades:
○ Cuidado personal: 0
○ Funcionamiento ocupacional: 3
○ Funcionamiento Familiar: 1
○ Funcionamiento Social: 3

Justificación: La paciente no se describe mal aseada, y tampoco el cuadro se

caracteriza por ello. Respecto al funcionamiento ocupacional y social, las crisis de
pánico se han hecho más recurrentes, lo que ciertamente interfiere en el desarrollo
normal de estas actividades, pero por poco tiempo. En lo familiar, no se describe
compromiso, salvo el presentar episodios de pánico en su casa.

● Eje 3 Factores contextuales: Paciente joven, sin antecedentes médicos relevantes, con
antecedentes familiares de trastorno de ansiedad. Presenta crisis de pánico recurrentes,
sin tratamiento previo descrito.
5. Manejo como Médico CESFAM
Evaluar junto a paciente preferencias de tratamiento
● Derivar a psicoterapia: terapia cognitivo-conductual para reeducar cogniciones
desadaptativas
○ Registro diario de emociones/desencadenantes/medidas tomadas
○ Registro de crisis
● Médico/Farmacológico:
○ Indagar en cuadros similares en familia, terapia usada, y eficacia
○ Indagar en comorbilidades, abuso o uso de sustancias, antecedente de
adicciones
○ Fármaco: proponer uso de medicamentos y evaluar cuál según perfil de la
paciente y efectos adversos
■ #1: ISRS → Sertralina: iniciar 50 mg/día, explicar posibles efectos,
tiempo en iniciar efecto, y reevaluar en 4 semanas para ajuste de dosis
■ BDZ: Clonazepam 0.25 mg al acostarse, aumentar de a 0.25 cada 3
días hasta mejorar síntomas (máx 3 mg/día), esto durante el mes inicial
de tratamiento con ISRS.

6. Haga un mapa conceptual del manejo de este cuadro en APS