HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS (CONFIABLE, INDIRECTA: DE QUIEN?, DIFICULTOSA)

● FILIACIÓN:

1. FECHA Y HORA
2. NUMERO DE HC
3. HOSPITAL
4. SERVICIO
5. #CAMA
6. NOMBRE COMPLETO (N.N.N.)
7. FECHA DE NACIMIENTO
8. EDAD
9. LUGAR DE NACIMIENTO
10. PROCEDENCIA
11. RESIDENCIA
12. DIRECCIÓN (INCLUYA CALLE, #CASA,UV Y EN OCASIONES CROQUIS)
13. TELÉFONO (O DE REFERENCIA DE ALGUIEN, FAMILIAR VECINO)
14. CORREO ELECTRÓNICO
15. OCUPACIÓN
16. PROFESIÓN
17. ESTADO CIVIL
18. RELIGIÓN
19. RAZA

II.- ANAMNESIS PROPIAMENTE DICHA

● MOTIVO DE CONSULTA

● ENFERMEDAD ACTUAL
(CARACTERIZAR CADA SÍNTOMA DESDE CUANDO)
● ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
● CLÍNICOS
● QUIRÚRGICOS
● ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
− HIGIENICOS
− DIETÉTICOS
− HABITOS
− VICIOS
● ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (SOLO EN MUJERES)
− FUM (TIPO DE MENSTRUACIÓN)
− MENARCA
− TELARCA
− PUBARCA
− GESTA
− PARA (VAGINAL, CESÁREA)
− ABORTOS O FRACASOS
● ANTECEDENTES FAMILIARES (DE MANERA CENTRÍFUGA)
● ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
● INMUNIZACIONES Y ALERGIAS
● ANAMNESIS POR APARATOS O SISTEMAS (BUSCAR DATOS NO REFERIDOS O NO
PREGUNTADOS. SI POSITIVO PASAR A MODO ENF. ACTUAL)
●

III. EXAMEN FÍSICO GENERAL

● EXAMEN FÍSICO GENERAL:

● POSICIÓN Y DECÚBITO.
● ACTITUD
 ● MARCHA O DEAMBULACIÓN.
● FACIE Y EXPRESIÓN DE FISONOMÍA.
● EXAMEN NEUROLÓGICO GENERAL: ESTADO MENTAL ESTADO PSÍQUICO.
● CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO.
● PIEL Y FANERAS O ANEXOS.
● SISTEMA LINFÁTICO.
● SIGNOS VITALES:

− FRECUENCIA RESPIRATORIA
− FRECUENCIA CARDIACA
− PULSO ARTERIAL
− PRESIÓN ARTERIAL PALPATORIA
− PRESIÓN ARTERIAL AUSCULTATORIA
− TEMPERATURA
− PESO
− TALLA
− IMC (P/T2)
− PULSOXIMETRÍA

IV.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL

● CABEZA

− CRÁNEO
− OJOS: PÁRPADOS, GLOBO OCULAR, CONJUNTIVAS, GLÁNDULAS, CÓRNEA,
HUMOR ACUOSO, PUPILAS, RETINA, HUMOR VÍTREO, MÚSCULOS, EJES
− NARIZ: FOSAS NASALES, MUCOSA NASAL, GLÁNDULAS, CORNETES
− BOCA: LABIOS, MUCOSA, GLÁNDULAS, CARRILLOS, GINGIVA, DIENTES,
LENGUA, PALADAR DURO, BLANDO, ÚVULA, FARINGE.
− OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR, CONDUCTO AUDITIVO, MEMBRANA
TIMPÁNICA
● CUELLO

− MÚSCULOS
− TRÁQUEA
− TIROIDES
− CARÓTIDA
− YUGULAR
− GLÁNDULAS SALIVALES

● TÓRAX:

− CAJA TORÁCICA
− PULMONES
− CORAZÓN

● MAMAS:

− PEZÓN
− ACINOS

● ABDOMEN

− CAVIDAD ABDOMINAL
HÍGADO Y VESÍCULA
− BAZO
− ESTÓMAGO
− INTESTINO GRUESO
 − INTESTINO DELGADO
− RIÑONES

● REGIÓN INGUINAL

● GENITOURINARIO

− VARÓN: MONTE DE APOLO, PENE, MEATO URINARIO,ESCROTO,

TESTÍCULOS
− MUJER: MONTE DE VENUS, LABIOS, MEATO URINARIO, VULVA, HIMEN,
VAGINA

● MÚSCULO ESQUELÉTICO

− COLUMNA
− MIEMBRO SUPERIOR: MANO, ANTEBRAZO, CODO, BRAZO, HOMBRO
− MIEMBRO INFERIOR: PIE, PIERNA, RODILLA, MUSLO, PIERNA.

● SISTEMA NERVIOSO REGIONAL

− COGNITIVO
− SISTEMA SENSITIVO (SUPERFICIAL, PROFUNDO: DOLOR,
TEMPERATURA, POSICIÓN Y VIBRACIÓN, TACTO SUPERFICIAL,
DISCRIMINACIÓN DE DISTINTOS ESTÍMULOS)
− SISTEMA MOTOR
− FUERZA,
− TONO,
− REFLEJOS

− PARES CRANEALES
I. NERVIO OLFATIVO.
II. NERVIO ÓPTICO Y FONDO DE OJO
III. NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN
IV NERVIO TROCLEAR O PATÉTICO.
V NERVIO TRIGÉMINO.
VI NERVIO ABDUCENTE O MOTOR OCULAR EXTERNO.
VII NERVIO FACIAL.
VIII. NERVIO AUDITIVO.
IX. NERVIO GLOSOFARÍNGEO.
X. NERVIO VAGO.
XI. NERVIO ESPINAL ACCESORIO.
XII. NERVIO HIPOGLOSO.

- SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA

- MANIOBRAS O TACTO

● TACTO RECTAL: ANO, RECTO, PRÓSTATA

● TACTO VAGINAL: FONDO DE SACO, CUELLO UTERINO, UTERO, OVARIOS

V.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: (SINDROMÁTICO)

VI.- MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

VII.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO (ANATOMICO, ETIOLOGICO)

VIII.- EPICRISIS
MAPA CONCEPTUAL

SÍNTOMAS SIGNOS

ODINOFAGIA 1,2 FIEBRE 1,2

CEFALEA 1,2 HIPEREMIA FARINGE 1,2

DIAGNÓSTICO

1. FARINGITIS
2. SÍNDROME FEBRIL

TRATAMIENTO

RP/ GABRIELE OLIVEIRA SIQUEIRA

220622

19:00

DIETA BLANDA

IBUPROFENO 600 MG CADA 8 HORAS

OROPIBALONE 1 CADA 6 HORAS

TEST DE COVID 19

CONTROL 48

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RECETA

RP/ G.O.S

220622 HRS 19

IBUPROFENO COMPRIMIDOS 600 MG # 6

TOMAR 1 CADA 8 HORAS (NO EN AYUNAS, NO CAFÉ, NO PICANTES)

OROPIBALONE PASTILLAS #8

CHUPAR 1 CADA 6 HORAS

FIRMA

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RP/ G.O.S

rp/ gos

FECHA

HISOPADO ANTÍGENO NASAL COVID 19

PCR - RT COVID 19

FIRMA

FECHA