UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MEDICAS

DE LA HABANA
FCM: MANUEL FAJARDO

HISTORIA CLINICA FISIATRICA

DR. OBED CARDONA

RESIDENTE 1ER AÑO
MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
FISIATRICA
a) Motivo de ingreso.
b) Historia de la enfermedad actual.
c) Antecedentes
d) Revisión por Organos, Aparatos y Sistemas.
e) Examen físico general.
f) Examen físico Fisiátrico.
g) Objetivos de Tratamiento.
A) MOTIVO DE INGRESO
B) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
• INICIA REFIRIENDO SUS ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y SU
TRATAMIENTO, (CONTROLADO, NO CONTROLADO).
• SI TIENE ENFERMEDAD NEUROLOGICA CRONICA ( HACE CUANTO SE
DIAGNOSTICÓ)
• PATRON DE SINTOMAS EN TIEMPO, SEGUIMIENTO Y REHABILITACION
PREVIA.
• HISTORIA DEL MOTIVO DE INGRESO ACTUAL.
c) Antecedentes
• PERSONALES PATOLÓGICOS: ENFERMEDADES DE BASE Y
TRATAMIENTO.
• PERSONALES QUIRÚRGICOS: CIRUGÍAS PRACTICADAS Y EN
QUÉ AÑO.
• PERSONALES NO PATOLÓGICOS (HISTORIA PSICOSOCIAL).
• HISTORIA GINECO-OBSTÉTRICA (SI ES FEMENINO).
• PERSONALES FAMILIARES: ENFERMEDADES DE BASE Y
TRATAMIENTO DE SUS FAMILIARES.
D) REVISIÓN POR ORGANOS,
APARATOS Y SISTEMAS
• DESCRIPCIÓN DE LOS SÍNTOMAS AFIRMATIVOS.
• SISTEMA RESPIRATORIO: DISNEA, EXPECTORACIÓN, DOLOR, TOS,
HEMOPTISIS, OTROS.
• SISTEMA CARDIOVASCULAR: DISNEA, TOS, DOLOR, CIANOSIS,
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE, PALPITACIONES, OTROS.
• SISTEMA DIGESTIVO: DISFAGIA, PIROSIS, ACIDEZ, DOLOR, CÓLICOS,
NÁUSEAS, DIARREAS, VÓMITOS, HEMATEMESIS, ENTERORRAGIA,
AEROGASTRIA, COLIA, CONSTIPACIÓN, MELENA, OTROS.
• SISTEMA UROGENITAL: DOLOR, ORINAS TURBIAS, DISURIA, HEMATURIA,
POLAQUIURIA, NICTURIAS, EXUDADO URETRAL, IMPOTENCIA, RETENCIÓN
URINARIA, INCONTINENCIA, URETRORRAGIA, TUMORACIÓN, OTROS.
D) REVISIÓN POR ORGANOS,
APARATOS Y SISTEMAS
• SISTEMA NEUROLÓGICO: CEFALEA, VÓMITOS, VÉRTIGO, CONVULSIONES, DÉFICIT
MOTOR, DÉFICIT SENSITIVO, ALTERACIÓN CONCIENCIA, DOLOR FACIAL, DOLOR
CERVICAL, DOLOR LUMBAR, ALTERACIÓN MARCHA, ALTERACIÓN EQUILIBRIO,
ALTERACIÓN VISUAL, DIFICULTAD AL HABLA/ENTENDER.
• SITEMA GINECOLÓGICO: MENARQUÍA, MENOPAUSIA, FUM, IVS,
HIPERPOLIMENORREA, FRIGIDEZ, DOLOR, PARTOS, ABORTOS, PLANIFICACIÓN
FAMILIAR, CITOLOGÍA.
• SISTEMA ENDOCRINO: RELATIVOS A HIPÓFISIS, SUPRARRENAL, TIROIDES, OVARIOS,
PARATIROIDES, TESTÍCULOS, PÁNCREAS, OTROS.
• OTROS DATOS: ASTENIA, ANOREXIA, EPISTAXIS, FIEBRE, ARTRALGIA, POLIFAGIA,
EDEMA, PRURITO, PÉRDIDA DE PESO, GANANCIA DE PESO, ACROPARENTESIAS, OTROS.
• HABITOS TOXICOS: TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, OTROS.
E) EXAMEN FÍSICO GENERAL.
• APARIENCIA GENERAL.
• MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS.
• SIGNOS VITALES.
• REGIONAL.
• SISTEMA RESPIRATORIO.
• SISTEMA CARDIOVASCULAR.
• ABDOMEN
• EXTREMIDADES
F) EXAMEN FÍSICO FISIÁTRICO
• SOMA
• INSPECCION: NORMOFIGURADO, SIN DISCREPANCIAS DE LONGITUD EN
EXTREMIDADES, NO DEFORMIDADES OSEAS O ARTICULARES, ARCOS
ARTICULARES LIBRES, COLUMNA VERTEBRAL ALINEADA, SIN CURVATURAS
ANORMALES
• PALPACION: HUESOS SIN PROMINENCIAS O DEPRESIONES ANORMALES,
MUSCULOS SIN CONTRACTURAS NI PUNTOS GATILLO.
• MOVILIZACIÓN: ARCOS ARTICULARES LIBRES NO DOLOROSOS A LA
MOVILIZACION. REALIZAR GONIOMETRIA EN LOS CASOS QUE EL RANGO
ARTICULAR ESTE LIMITADO.
• MUSCULOS Y TENDONES: SEÑALAR LAS RETRACCIONES TENDINOSAS Y/O LAS
CONTRACTURAS MUSCULARES
F) EXAMEN FÍSICO FISIÁTRICO
• SISTEMA NERVIOSO
• CONCIENCIA: NIVELES DE CONCIENCIA, ALERTA, OBNUBILADO,
ESTUPOROSO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
FUNCIONES COGNITIVAS (CÁLCULO, CONCENTRACIÓN, ATENCIÓN,
JUICIO), PROYECCIÓN (ASPECTO, ACTITUDES, NIVEL DE CONCIENCIA,
MOVIMIENTOS), PENSAMIENTO (CONTENIDO, PROCESO,
PERCEPCIÓN, PENSAMIENTO ABSTRACTO, INTELIGENCIA).
F) EXAMEN FÍSICO FISIÁTRICO
• SISTEMA NERVIOSO/ LENGUAJE
• CLARO CON ADECUADA ARTICULACION DE LAS PALABRAS Y COHERENCIA EN
CONTENIDO

• ANORMAL: AFASICO, HIPO/A/FLUENTE, VERBORREA ( INCOHERENCIA), CON

NEOLOGISMOS Y JERGAFASIA ( INCOHERENTE+NEOLOGISMO)

• HABLA: DISARTRIA, ANARTRIA, DISLALIA, FLUENCIA (BRADILALIA, TAQUILALIA,

TARTAMUDEZ), DISLALIA.

• VOZ: RINOFONIAS, DISFONIAS, TONOPATIAS

f) EXAMEN FISICO FISIATRICO
• MEMORIA: A CORTO/LARGO PLAZO
• PERSONALIDAD/CONDUCTA:
EUTIMICO/DEPRESIVO/ANSIOSO/CONFLICTIVO/AMABLE/EVITATIVO/I
NTROVERTIDO/EXTROVERTIDO/ENTUSIASTA/INDIFERENTE/
HIPERQUINETICO/BRADIQUINETICO.
TONO MUSCULAR
• SE PALPA Y SE MIDE CON
MOVILIZACION PASIVA
ARTICULAR (HIPERTONICO,
NORMOTONICO, ESCALA DE
ASHWORTH)
• TROFISMO: EUTROFICO,
HIPOTROFICO, ATROFICO
FUERZA MUSCULAR
SENSIBILIDAD
• SUPERFICIAL: DOLOR, TACTO Y TEMPERATURA
• PROFUNDA: BAROGNOSIA, BAROESTESIA, ESTEROGNOSIA,
GRAFIESTESIA, DISCRIMINACION DE 2 PUNTOS, PALESTESIA,
CINESTESIA (PROPIOCEPTIVA), BATIESTESIA.
MOTILIDAD
• MOTILIDAD VOLUNTARIA:
• INICIA Y COMPLETA DE FORMA ADECUADA Y BUENA FUERZA TODOS
LOS ARCOS ARTICULARES EN TODAS SUS EXTREMIDADES (EXCEPTO)

• MOTILIDAD INVOLUNTARIA:
• CON O SIN PRESENCIA DE: ASTERIXIS, COREA, ATETOSIS, BALISMO,
TEMBLORES, MOCLONIAS, TICS.
• PRAXIA: PEINARSE, COMER CON CUCHARA, VESTIRSE, CAMINAR,
AFASIA BROCA = APRAXIA BUCOLINGUOFACIAL, APRAXIA PARA LA
MARCHA.
• TAXIA ESTATICA: ROMBERG SIMPLE
• ROMBERG SENSIBILIZADO
• TAXIA DINAMICA: PRUEBA: INDICE-INDICE
• INDICE-NARIZ
• TALON-RODILLA
• DISDIADOCOCINESIA
ESFERA MENINGEA
• RIGIDEZ DE NUCA, KERNING(SUPERIOR E INFERIOR), BRUNZISKY.
• REFLEJOS SUPERFICIALES: CUTANEO ABDOMINAL (SUP. MEDIO INF),
CREMASTERICO, PLANTAR ( PATOLOGICO= BABINSKY), REFLEJO
BULBOCAVERNOSO, REFLEJO ANAL.
• REFLEJOS PROFUNDOS: NASOPALPEBRAL, SUPRACIALIAR,
MASETERIANO.
• OSTEOTENDINOSOS: BICIPITAL, TRICIPITAL, ESTILORADIAL, PATELAR,
AQUILIANO
MARCHA
• NORMAL:
• DESPLAZAMIENTO BIPEDO ARMONICO, SIMETRICO, CON POSTURA Y
EQUILIBRIO ESTABLE, MOVIMIENTOS ALTERNANTES RITMICOS DE LAS
EXTREMIDADES Y EL TRONCO. ADECUADA BASE DE SUSTENTACION,
PASOS DE ADECUADA LONGITUD Y CINEMATICA, REALIZANDO DE
FORMA IDONEA LA TRIPLEFLEXION DE MIEMBROS INFERIORES Y EL
BRACEO DE MIEMBROS SUPERIORES.
MARCHA
• ANORMAL
• -ESPASTICA: APOYO E
INCLINCAICON SOBRE MIEMBRO
INDEMNE, NO TRIPLE FLEXION,
SEGADOR, GUADAÑA.
• -PARÉTICA: ARRASTRE DE PIE, MIRA
AL SUEO, FLEXION DE MUSLO
EXAGERADA.
• -TIJERAS-PARAPLEJICA: BASE DE
SUSTENCIAON DISMINUIDA,
• -PARKINSONEANA:
• FESTINANTE, POSTURA EN FLEXION, DISM
BRACEO, BRADICINESIA, PASOS CORTOS, GIRO EN
BLOQUE.
• -ATAXICA-CEREBELOSA:
• AUMENTO BASE DE SUST, PIERNAS Y BRAZOS EN
ABD, LATEROPULSION CON ELEVACION DE
RODILLA Y PASOS ASIMETRICOS.
• -ATAXICA-TABETICA: MIRA EL PISO, MVTOS
LATERALES, DESPLAZAMIENTO EN ZIGZAG, EER,
CHOQUE DE TALON BRUSCO.
• -STEPPAGE O EQUINA
• NO DORSIFLEXION DE PIE (PIE PENDULAR)
• -PATO: BALANCEANTE, BASCULACION EXAGERADA
DE CADERA, AUMETO BS.
DISCUSION DIAGNOSTICA
• DIAGNOSTICO SINDROMATICO: • DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
• SX DISCAPACITANTE DEL SOMA • VASCULAR HIPOXICO,
• SX DE NEURONA MOTORA ISQUEMICO
SUPERIOR • AUTOINMUNE
• SX DE NEURONA MOTORA • GENETICO, HEREDO FAMILIAR
INFERIOR
• SX NEURODEGENERATIVO
• SX CEREBELOSO
• DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
• CORTEZA CEREBRAL DEL AREA • DIAGNOSTICO FISIATRICO: CIF
MOTORA • INDICE DE BARTHEL.
• CEREBELO • PRONOSTICO
• GANGLIOS (SUSTANCIA NIGRA) • MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
• ECV
ISQUEMICO/HEMORRAGICO.
• ESCLEROSIS MULTIPLE
• ATAXIA
g) OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
• PREVENIR COMPLICACIONES.
• ALIVIAR DOLOR.
• MANTENER ARCOS ARTICULARES
• -REGULAR TONO MUSCULAR
• -FORTALECER HEMICUERPO DERECHO (INDEMNE)
• -REEDUCACIÓN Y FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA DE MOVIMIENTOS FUNCIONALES
EN HEMICUERPO IZQUIERDO
• -RESTABLECER PATRONES MOTORES FUNCIONALES
• -MEJORAR EQUILIBRIO
• -MEJORAR POSTURA
• -MEJORAR PROPIOCEPCION
• -REEDUCAR PATRON DE MARCHA
• -REEDUCACION VESICAL
• TRATAMIENTO POSTURAL: • AGENTES FISICOS
• Cambios posturales cada 2 horas • KINESIOTERAPIA.
para evitar complicaciones de • COLCHON.
ulceras por presión y alteración
de función respiratoria • AMBULACION
• TRATAMIENTO RESPIRATORIO: • MECANOTERAPIA.
RESPIRACION ABDOMINO- • ORTESIS/PROTESIS
DIAFRAGMATICA. • INTERCONSULTAS.
GRACIAS