REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CONTRALORÌA DEL ESTADO BOLIVARIANO DE COJEDES

OFICINA DE ANTECION AL CIUDADANO

Fecha____/____/____

1.- NOMBRES Y APELLIDOS DEL DENUNCIANTE:

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DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ______________________________________________

DOMICILIO: _____________________________________________

_____________________________________________

TELEFONO: _____________________________________________

CORREO ELECTRONICO: ______________________________________________

2.- ENTIDAD SUJETA A CONTROL COMPRENDIDA EN LOS HECHOS:

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DISTRITO/PROVINCIA/DEPARTAMENTO: ____________________________________

3.- NOMBRE Y CARGO DE LOS FUNCIONARIOS O SERVIDORES COMPRENDIDOS EN

LOS HECHOS:

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4.- ¿LA DENUNCIA HA SIDO PESENTADA ANTE OTRA INSTANCIA DISTINTA A

CONTRALORIA?

SI (N° y Fecha del Expediente) NO

a) Congreso de la República

b) Presidencia de la República

c) Ministerio Público

d) Poder Judicial

Hacia la Consolidación y Fortalecimiento del Sistema Nacional de Control

Fiscaly el Poder Popular
Calle Manrique c/c Av. Bolívar Edif. Anjomar, Municipio Ezequiel Zamora, Edo Bolivariano de Cojedes, Venezuela Telf. (0258) 433.05.52 Fax: 433.05.63 Rif G-20002060-1,
FORMA DT-001 Email contraloríaedo.cojedes@gmail.com, Twitter: @cecojedes,Sitio web: www.contraloriadecojedes.gob.ve
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OFICINA DE ANTECION AL CIUDADANO

e) Defensoría del Pueblo

f) Comisión Permanente/Especial de Procesos

Administrativos Disciplinarios del Sector

g) Órgano de Control Institucional de la

Entidad Sujeta a Control

h) Otra (especificar)

Precise cual es el estado de dicho expediente: ___________________________________

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5.- PRESUNTAS IRREGULARIDADES DENUNCIAS:

HECHO N° 1:

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Fecha aproximada en la que ocurrieron los hechos: _________/_________/_________

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Si es cuantificable, señalar el monto indicando la fuente de información: __________________

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Pruebas sustentatorias:

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Hacia la Consolidación y Fortalecimiento del Sistema Nacional de Control

Fiscaly el Poder Popular
Calle Manrique c/c Av. Bolívar Edif. Anjomar, Municipio Ezequiel Zamora, Edo Bolivariano de Cojedes, Venezuela Telf. (0258) 433.05.52 Fax: 433.05.63 Rif G-20002060-1,
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HECHO N° 2:

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Fecha aproximada en la que ocurrieron los hechos: _________/________/_________

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Si es cuantificable, señalar el monto indicando la fuente de información:

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Pruebas sustentatorias:

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Nota: Mediante el presente quedo a disposición del Órgano de Control para cualquier
aclaración o ampliación.

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Firma de Denunciante Huella Digital
C.I. N°

Hacia la Consolidación y Fortalecimiento del Sistema Nacional de Control

Fiscaly el Poder Popular
Calle Manrique c/c Av. Bolívar Edif. Anjomar, Municipio Ezequiel Zamora, Edo Bolivariano de Cojedes, Venezuela Telf. (0258) 433.05.52 Fax: 433.05.63 Rif G-20002060-1,
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