CONSTRUCTORA YUNES SRL

PROYECTO CEDI-MUJER
SANTO DOMINGO, REP DOM.
DEPARTAMENTO: GERENCIA HSE
DOCUMENTO : SSO-01-201118-01
Nº REVISIÓN : 01
Plan de HSE para proyectos PAGINA :
FECHA ORIGINAL : 03/07/2010
Seguridad y Salud Ocupacional (SSO)
FECHA REVISIÓN : 20/12/2021

Firma del Trabajador: ._______________________ Cedula de Identidad: _________________

Nombre y Apellido del Trabajador:__________________________________________________
Por Seguridad Ocupacional.
Nombre y Apellido:__________________________ Firma : _______________________________

FORMULARIO DE EPP (EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL) F-SSO-006

Fecha _________________________________ Empresa ________________________________

Nombre: _______________________________ Firma __________________________________
Oficio________________________ he recibido de la empresa los siguientes equipos de
protección personal:

 Casco de seguridad color _________________________

 Chaleco reflexivo color _________________________
 Botas de seguridad con puntera numero _________________________
 Botas de goma numero _________________________
 Faja de seguridad
 Tapones para oídos
 Orejeras
 Guantes de piel cortos
 Guantes largos p/soldar
 Guantillas
 Careta para soldar
 Facial
 Gafas de protección claras
 Gafas oscuras color ________________________
 Gafas para Oxicorte

En lo adelante me comprometo al uso y cuidado de los equipos de protección que he

recibido para preservar mi integridad física, quedando bajo mi responsabilidad las
lesiones y/o accidentes que pudiesen pasar en caso de accidente por no utilizar
adecuadamente los equipos antes mencionados.Me comprometo a pagar el valor de
los equipos en caso de pérdida y si por alguna razón finaliza mi contrato de trabajo con
la empresa es mi obligación devolver los equipos o pagar el valor de los mismos.

___________________ ___________________
Entregado por:

Gerencia de SSO (HSE)- Programa de Seguridad Industrial Page 47