SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y CÓDIGO: FO-SST-009

SALUD EN EL TRABAJO
VERSIÓN: 01
FORMATO DE AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD Y PERFIL
SOCIODEMOGRÁFICO FECHA: 11/05/2022

Fecha:

Nombres y Apellidos: Número de Cédula:

Cargo:

Antigüedad en la empresa en años: Antigüedad en el cargo en años:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

RH: O- ____ O+____ A-_____ A+____ B-_____ B+____ AB-____AB+_____

Edad: Sexo: Femenino ______ Masculino______

Estatura: Peso en Kg:

Dirección: Ciudad:

Número celular: Teléfono fijo:

Estado civil: Soltero(a)____ Casado(a)_____ Unión Libre _____ Separado____ Divorciado_____ Viudo_____

Número de hijos: Madre/padre cabeza de familia: SI ___NO___

La vivienda cuenta con servicios públicos: Agua ___ Energía___ Gas___ Teléfono____ Internet___ Televisión___

Estrato socioeconómico: Estrato 1___ Estrato 2___ Estrato 3___ Estrato 4___ Estrato 5___ Estrato 6____

Tipo de vivienda: Propia____ Arrendada____ Familiar_____

Convive con: Cónyuge e hijos_____ Padres y hermanos_____ Amigos_____ Otros familiares___ Solo_____

Consumo de licor: SI _____ NO____ Frecuencia: Diario____ Fines de semana______ Ocasionalmente_____

Consumo de cigarrillo: SI___ NO___ Frecuencia diaria: 1___ entre 2y 5 ____ Menos de 10____ 1 cajetilla_____

Turno de trabajo: Diurno____ Nocturno_____ Mixto_______ Mano dominante: Diestro_____ Zurdo_____

Contacto en caso de emergencia: Parentesco:

Teléfono o cel. contacto en caso de Emergencia:

Nivel Educativo Ninguno____ Primaria____ Bachillerato___ Técnico___ Tecnólogo___ Pregrado____ Otro__

Profesión u oficio:

Salario (SMMLV): entre 1y2 _____ 2y3_____ 4y5:____ 6y7_____ 8y9_____ 10y11____ Más de 12_____

Fondo de pensión___________________________ EPS___________________________ ARL__________________________

¿Ha tenido Cirugías? SI _______ NO_______ ¿Cuál? _______________________________________________________

¿Ha tenido fracturas? SI _______ NO_______ ¿En qué parte del cuerpo?____________________________________

¿Alergias o fobias? SI _______ NO_______ ¿Cuál?_______________________________________________________

¿Le ha sido diagnosticada alguna Enfermedad? SI____ NO______ ¿Cuál?___________________________________

¿Actualmente consume medicamentos ordenados por algún médico tratante? SI____ NO______
¿Cuáles?
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y CÓDIGO: FO-SST-009
SALUD EN EL TRABAJO
VERSIÓN: 01
FORMATO DE AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD Y PERFIL
SOCIODEMOGRÁFICO FECHA: 11/05/2022

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

# Pregunta SI/NO
1 ¿La empresa tiene visible para su información el Plano de Evacuación?
2 ¿La empresa tiene visible el Reglamento Interno del Trabajo?
3 ¿Las áreas de la empresa están bien identificadas?
4 ¿Hay carteles informativos en SST o de advertencia?
5 ¿La empresa le ha asignado a usted, un lugar para su trabajo o labor?
6 ¿Conoce usted las rutas de evacuación de su empresa?
7 ¿La empresa cuenta con extintores contra fuego?
8 ¿Sabe usted donde está ubicado el extintor?
9 ¿La empresa cuenta con botiquín de Primeros Auxilios?
10 ¿Usted realiza pausas activas durante su labor?
11 ¿La empresa le brinda capacitaciones y/o inducciones acordes a su labor?
ANOTACIONES SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO QUE DESEE REALIZAR

De la honestidad de tus respuestas, PEREIRANA DE TRANSPORTES S.A.S tomará los correctivos

inmediatos para hacer de este, un lugar más seguro, por ello, además de responder SI o NO, podrás
realizar cualquier observación que creas, ayudará a lograr esa meta.

NOTA: Autorizo a la empresa PEREIRANA DE TRANSPORTES S.A.S para que esta información,
forme parte de las estadísticas de datos de los empleados. Y hago constar que los datos aquí
descritos son reales y verídicos.

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FIRMA DEL COLABORADOR No. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD