SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Código:

Y SALUD EN EL TRABAJO SGSST–F–28

FORMATO ACEPTACIÓN PRUEBA DE version:001

ALCOHOLEMIA Fecha: 10-02-2020
TRANSPORTE JORGE ELIECER TOVAR TOVAR paginas: 1−1
CIA LTDA

Yo ______________________________________ con CC No. ___________________

Manifiesto que me han informado sobre la realización de las pruebas aleatorias de alcoholemia
que realiza la compañía, y doy mi consentimiento voluntario para la realización de las mismas.

En caso tal de tener dudas sobre el resultado de la prueba con el alcohosensor, me someteré a
los exámenes estipulados dentro del procedimiento respectivo de la compañía.

Se me ha facilitado la información, habiendo comprendido el significado de la importancia de

esta prueba para evitar cualquier tipo de accidente o incidente dentro de la compañía. Declaro
estar debidamente informado (a). He recibido asimismo respuesta a todas mis preguntas. De
manera libre y voluntaria otorgo mi consentimiento para que realicen la prueba.

Dado en el Municipio de _________________________________ del Departamento de

_______________________, el día ______ del mes de _______________ del año ______.

En constancia de firma:

Empleado Coordinador HSE

_________________________ ________________________
Firma Firma

_________________________ ________________________
Nombre y Apellido Nombre y Apellido