Alzate A y Nuñez AM. El problema de la Investigación en Epidemiologia.

Capitulo III En:

Cruz LF y colaboradores. EPIDEMIOLOGIA Y SERVICIOS DE SALUD. Universidad
Libre, Cali, 2011.

Como definimos en el primer capitulo la salud publica es la disciplina encargada

de mantener y mejorar la salud en la sociedad. Para lograr este fin se apoya en otras
disciplinas y ramas de la ciencia relacionadas con el estudio de los fenómenos que
ocurren en poblaciones, principalmente la ecología, la economía, la demografía, la
epidemiología y la sociología. Todas ellas comparten métodos de recolección de datos y
análisis basados en la Estadística. A los estadísticos jamás los ha preocupado si su
practica profesional es una "ciencia" o una "disciplina", la mayoría de ellos: Pascal,
Leibniz, Gauss, De Moivre, Laplace, tenían suficientes conocimientos de toda la ciencia
y la filosofía de su época, como para pretender parcelarla en pequeños círculos
cerrados.
Leibniz (1646-1716), a sus 20 años de edad, siendo ya un prestigioso abogado, escribía
acerca de los grados de probabilidad: "Cuando la implicación es completa, es decir
cuando la condición es necesaria, se indica con el numero 1, cuando la condición es
imposible se indica con 0 y cuando la condición es incierta, debe denotarse con una
fracción" (Ad stateram juris, de gradibus probationum et probabiliatum. En: Hacking I.
El surgimiento de la probabilidad. Barcelona: Gedisa editorial, 1995, p. 99). En ese
momento no pensaba Leibniz en el azar, sino en la "jurisprudencia natural", años más
tarde, durante su larga vida como diplomático, el inventor del cálculo diferencial se
familiarizaría en Paris con el "Triangulo Aritmético" (1662) de Pascal y pasaría a ser
considerado como el padre de la lógica simbólica. La humanidad lo considera hoy uno
de sus grandes filósofos.
En su discurso de navidad del 2008 el presidente de la Real Sociedad de Estadística
(Hand DJ. Modern statistics: the myth and the magic. J. R. Statist. Soc. A
2009:172:287-306) define la estadística como la ciencia de la incertidumbre y la
tecnología para extraer información a partir de datos, y anota como la disciplina de la
estadística es un desarrollo del siglo veinte. En la salud publica venimos usando la
estadística, con muy buenos resultados, desde la época de John Graunt (Natural and
Political Observations mentioned in a following index and made upon the Bills of
Mortality, 1662) un comerciante londinense que pensaba en el riesgo morir y de

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contraer las enfermedades más prevalentes, aplicando la teoría de las probabilidades a
cosas más practicas que los franceses. La palabra "riesgo" es un nombre tomado de los
juegos de dados, pero para la época de 1662 había comenzado a significar peligro
(Hacking I. El surgimiento de la probabilidad. Barcelona: Gedisa editorial, 1995, p.
134) y Graunt la utilizo en este sentido. La tabla de Graunt es muy sencilla:

Edad Sobrevivientes
0 100
6 64
16 40
26 25
36 16
46 10
56 6
66 3
76 1

Pero su cálculo no lo es. Para un estudiante nuestro, con pocos fundamentos de algebra
y menos de estadística es difícil, porque la tabla resulta de resolver la ecuación
64(1-p)7 = 1
redondeando al número entero más cercano y resolviendo la probabilidad constante p de
morir dentro de la década. La solución de p es cercana a 3/8. Para los lectores ilustrados
de Graunt en la época era una solución sencilla.
George .E. Hutchinson uno de los grandes ecólogos del siglo XX y quien elaboró los
conceptos de hábitat, nicho y ecótopo en su forma moderna, dedica varias paginas de su
obra al análisis de la tabla de vida de Graunt (Hutchinson GE. Introducción a la
Ecología de Poblaciones Barcelona: Editorial Blume, 1981). Luego asevera que "la
demografía científica empezó en 1662 con esta publicación". Gracias a la tabla de vida
los ecólogos sobreviven haciendo análisis de supervivencia y mortalidad en todas las
especies. Los epidemiólogos la utilizan constantemente en sus versiones modernas de
Kaplan-Meier y Cox aplicadas a los ensayos clínicos para buscar respuestas a la
pregunta que se formulaba William Petty el medico amigo y mecenas de John Graunt:
"si de 100 enfermos con una dolencia aguda que consultan a los médicos, mueren
tantos en esa miseria como entre los que no usan ese arte o sólo la suerte" (Citado en:
Hacking I. El surgimiento de la probabilidad. Barcelona: Gedisa editorial, 1995, p. 131).

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Petty como buen medico tenía otro interés: la Política. Frente al consejo que se ofrecía
en 1600 para enfrentar a la peste bubónica: "Huya lejos y regrese tarde", Petty buscaba
promulgar una política publica basada en "determinar la esperanza de vida de varias
comunidades, para calcular una escala de salubridad que fuera mejor juez del aire"
(Hacking I. p. 130). Petty, el profesor de anatomía, acuñó el termino Aritmética Política
muy popular en la Europa del siglo XIX, fue además fundador de la Real Sociedad, la
máxima autoridad científica de su época, e inspector de tierras o agrimensor en Irlanda.
Escribió en 1676 The Political Anatomy of Ireland, obra en la cual propone una teoría
general del gobierno basada en el conocimiento empírico, gracias a la cual es
considerado como uno de los fundadores de la economía.
A este siglo XVII donde los avances en el conocimiento estaban estrechamente
relacionados con la filosofía y la política europea sigue un siglo XVIII ó siglo de las
luces, caracterizado por la explosión del racionalismo y las ideas revolucionarias que
terminan con la Revolución Francesa e inician la revolución industrial. Es el siglo de los
grandes taxonomistas como Linneo, de Leeuwenhoek y su descubrimiento del mundo
microscópico, de la nosología clínica precursora de los estudios etiológicos del
siguiente siglo. Los estudios sobre la higiene, sin que todavía estuviera en boga la
palabra "epidemiologia", se relacionan con el estudio de las enfermedades
ocupacionales: George Baker (1767) y el cólico de los mineros de Devonshire debido a
la cidra contaminada en los barriles con plomo, Bernardino Ramazzini (De Morbis
Artificum Diatriba, 1700) y las enfermedades ocupacionales en todas las profesiones
manuales de la época, James Lind (1751) y el tratamiento del escorbuto en los
marineros (En: Morens, David M. "Epidemiology, History of." Encyclopedia of
Epidemiology. 2007. SAGE Publications. Consultado el 18 Marzo 2009 en
http://www.sage-ereference.com/epidemiology/Article_n135.html).
En Francia los efectos devastadores del ántrax en los trabajadores de la lana llevaron al
desarrollo de sistemas eficientes de vigilancia epidemiológica y de capacitación de los
médicos en salud pública, un siglo antes de la identificación del bacilo. Estamos en los
albores de la revolución industrial. En el continente Americano desde 1720 se inicia la
vacunación primero con la cepa atenuada y luego con la de Jenner (1798). La
cuarentena y la desinfección comienzan a reglamentarse alrededor de la oleada de
comercio internacional y su secuela, el cólera.

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Las epidemias de cólera estimularon la naciente disciplina. En 1832 Paris es devastado
por el cólera, Londres es atacado en 1848 y de nuevo en 1853. De esta época datan los
estudios de John Snow, los cuales apuntan inexorablemente al agua como el vehiculo
incriminado en la transmisión del "veneno mórbido". Las técnicas de recolección y
análisis de datos (caso, certificados de defunción, mapas de los casos, tasas de
incidencia) llegan a estar a la altura de las empleadas hoy día.
El resto del siglo XIX es historia conocida, comienza la era bacteriológica en 1876 con
el aislamiento por Koch del bacilo del ántrax, seguido del bacilo tuberculoso, el de la
peste bubónica y el del cólera. Aparece la vacuna de rabia de Pasteur(1885) y la
antitoxina diftérica. Aparece un nuevo aliado para la salud pública. Comienza el
pensamiento etiológico a dominar: cada enfermedad tiene un microorganismo que la
causa. Basta con aislarlo y probar que se encuentra en todos los casos de la enfermedad
para asegurar que se conoce la "causa" la enfermedad y que es necesario fabricar un
antibiótico que cure la enfermedad y una vacuna que prevenga nuevas infecciones. El
ciclo se piensa que está cerrado en 1954 con el triunfo sobre la poliomielitis, el
aislamiento del virus y la consiguiente vacuna.
Desde la publicación de On the mode of Communication of Cholera (1855) hasta su
reimpresión en 1936 (Snow on cholera: a reprint of two papers by John Snow. New
York: The Commonwealth Fund, 1936) no apareció un libro de texto que pudiera
remplazarlo. En el párrafo inicial del prologo escrito por Wade Hampton Frost, primer
profesor de epidemiología en la Escuela de Higiene de Johns Hopkins, aparece una de
las claves metodológicas para el desarrollo de la disciplina en el resto del siglo veinte:
"La Epidemiología en cualquier tiempo dado es algo más que la suma de sus hechos
establecidos. Incluye su arreglo ordenado en cadenas de inferencia que se extienden más
allá de los limites de la observación directa."(Traducción literal de los autores, el
subrayado es nuestro).
Frost estaba preocupado por la ausencia de modelos teóricos en epidemiología, intuía
que más allá de los hechos operaban fenómenos de masa relacionados con las
poblaciones humanas (Maxcy KF (editor) Papers of Wade Hampton Frost, MD. New
York: Arno Press, 1977. Epidemiology, p. 493-542), por un lado veía las condiciones
que gobiernan el contacto efectivo de la población con el microorganismo

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especifico, por otro, las condiciones que gobiernan el contacto entre diferentes clases de
individuos en diferentes circunstancias. Frost llegó a la academia proveniente del
servicio de salud pública donde había hecho su debut en 1905, en Nueva Orleans,
enfrentando un brote de fiebre amarilla. Exitosamente estudió brotes de fiebre tifoidea,
poliomielitis, influenza y otras enfermedades respiratorias. Las características socio
económicas y demográficas de su país le permitían darse cuenta de la enorme
variabilidad de los grupos humanos en el espacio y el tiempo. Sus últimos diez años en
la Escuela de Salud Publica los dedicó al estudio de la tuberculosis, la enfermedad que
en 1938 le causaría la muerte.
El articulo La selección por edad de la mortalidad por tuberculosis en décadas
sucesivas, que aparece en el DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGIA (p. 181), es una de
sus mejores aproximaciones al enfoque teórico que él sabia que la epidemiología iba a
necesitar al enfrentarse a las enfermedades crónicas. El efecto de la cohorte de
nacimiento que plantea sigue siendo ampliamente empleado en el análisis
epidemiológico, particularmente en el estudio del cáncer y recientemente en las
enfermedades cardiovasculares (Barker JP, Osmond C, Forsen TJ, Kajantie E, Eriksson
JG. Trajectories of growth among children who have coronary events as adults. N Engl
J Med 2005;353:1802-1809).
Una cosa era la que Frost veía cuando miraba las tasas de mortalidad por año y otra cosa
cuando miraba a la mortalidad en las sucesivas cohortes de nacimiento, la lectura
detallada de causas subyacentes, "el cambio en la resistencia humana" tan difícil de
establecer en sus propias palabras. Esta es la utilidad de los modelos teóricos, poder
buscar una explicación que subyace a los datos, "cadenas de inferencia". Hoy la escuela
de pensamiento que sigue esta logica se llama "epidemiologia del curso de vida" (Kuh
D, Ben-Shlomo Y, Lynch J, Hallqvist J. Power C. Life Course Epidemiology
Community Health 2003;57:778-783).
Se preguntaran los lectores: ¿porqué detenerse tanto tiempo en Frost, cuando pasamos
raudos por eras y personajes mas grandiosos? ¿Qué se esconde detrás? Bueno, es la
primera vez que nos detenemos en un departamento universitario de epidemiología en
una escuela de salud pública. Es allí donde se va a hacer la investigación
epidemiológica durante todo el siglo veinte. Es un nuevo invento para apoyar a la salud
pública.

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A comienzo del siglo la industria y el comercio dejaron de sostener esfuerzos aislados
de control de enfermedades, la malaria en las plantaciones de te y en los campos
petroleros, o el ántrax en los manipuladores de la lana, y decidieron invertir en esta
nueva empresa: las escuelas de higiene y salud pública. Johns Hopkins, Londres
Liverpool, Harvard, Sao Paulo surgieron en los grandes puertos, de cara al desarrollo
del comercio. Son empresas privadas inicialmente y luego mixtas, cuando el Estado ve
que puede confiarles sus fondos a grupos cada vez mas grandes de investigadores
dedicados de tiempo completo a esta labor. Hasta la llegada de Frost a Johns Hopkins,
los servicios de control de enfermedades tenían sus propias escuelas de formación, los
laboratorios de salud pública, donde se aislaban los gérmenes, modelados alrededor del
creado por Pasteur en Francia, sin vínculo formal con las universidades.
Esta mezcla de academia y servicios va a ser exitosa por el resto del siglo veinte, marca
el auge de las revistas de estas escuelas, la presencia de sus profesores en los comités
gubernamentales que distribuyen los fondos para investigación, y la de sus egresados en
todos los puestos de control del aparato burocrático. Con la entrada de la Gran Bretaña y
sus dominios en un sistema único nacional de salud (NHS) al final de la segunda guerra
mundial las escuelas, aun con nombres obsoletos como Salud Publica Tropical, para
denotar su presencia en las Colonias que ya no existen, llegan a su punto máximo de
rendimiento. Solo hasta 1965 la escuela de Hopkins cambia el nombre de su revista
fundada en 1921 y denominada American Journal of Hygiene por el de American
Journal of Epidemiology, la primera en llevar ese nombre (Sartwell PE, Stark F.
American Journal of Epidemiology: its evolution since 1965. Am J Epidemiol
1991;134:1041-1046).
A mediados del siglo XX los países desarrollados, con sistema único nacional de salud
o sin él, y con sus problemas de saneamiento básico solucionados, se embarcan en
costosos proyectos de modernización de las redes de servicios de salud. Nace el hospital
moderno para reemplazar al del siglo XIX, comienza el auge de los nuevos medios
diagnósticos y terapéuticos destinados a atender al cáncer y las enfermedades
cardiovasculares. Los epidemiólogos tratan de encontrar explicaciones al auge de estas
pandemias de mitad del siglo XX y gracias a sus hallazgos, siguiendo las "cadenas de
inferencia" prescriben remedios muy costosos como dejar de consumir tabaco, dejar de
consumir alcohol, dejar de consumir carnes rojas, abandonar el uso del automóvil.

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Estas epidemias son epidemias de la civilización del consumo, como muy bien lo había
predicho Rudolph Virchow el gran patólogo alemán de final del siglo XIX cuando dijo
:"Si la enfermedad es la expresión de una vida en condiciones desfavorables, las
epidemias indican las perturbaciones masivas de la vida de las masas" (Eisenberg L.
Rudolf Virchow: the physician as politician. Medicine and War 1986;2:243-250). Muy
pronto la epidemia del SIDA nos haría recordar de nuevo estas palabras.
Mientras tanto en el mundo subdesarrollado los jinetes del Apocalipsis "guerra",
"hambruna" y "pestilencia", en palabras del propio Virchow, seguían y seguirán
desatados. Sin servicios de saneamiento básico y sin servicios de salud , no podemos
seguir esperando como en el siglo XIX una nueva terapia o una vacuna para estas
perturbaciones masivas de la vida humana.
Con este panorama tan sombrío para los departamentos de epidemiología y las escuelas
de salud pública, aun en sus propios territorios: Baltimore, Boston, Londres, Liverpool,
Medellín y Cali, era de esperar una etapa de estancamiento intelectual, expresado en
discusiones bizantinas acerca de "¿qué constituye una causa de la enfermedad?",
"¿cómo se deben estudiar las causas?". Se acudió en su momento a volver a citar a los
filósofos para dirimir las disputas: Locke, Hume, Kant, Popper fueron maltratados por
empíricos que empezaron a dictar cursos de epistemología.
No fue de esperar la reacción de los comerciantes y los industriales investidos ahora con
el manto del capital financiero y de la bolsa de valores. Así como a principios del siglo
habían invertido en las Escuelas de Salud Pública, ahora volverían a hacer sus propias
inversiones. Las mismas fundaciones benéficas de principios de siglo y las grandes
transnacionales de los medicamentos comenzaron a invertir en un nuevo producto: la
epidemiología clínica. En estos grandes ciclos que hemos observado a lo largo de cuatro
siglos de historia, el péndulo se inclina nuevamente hacia los medicamentos y las
vacunas milagrosas, pero las iniciativas saldrán nuevamente de los hospitales, como en
el siglo XIX. Un nuevo John Snow, anestesiólogo, sin pretensiones de salvar a los
habitantes de Londres o a los mineros de Gales que vio morir de cólera, buscará a través
de la mejor medicina, la medicina basada en la evidencia, nuevos medicamentos
salvadores. Los ensayos clínicos, los medicamentos y los médicos son ahora pagados
por las compañías farmacéuticas.

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En palabras de uno de sus ideólogos, "la epidemiología clínica es el estudio de los
determinantes y efectos de las decisiones clínicas" (Spitzer WO. Clinical Epidemiology.
J Chron Dis 1986;19:411-415), pronto la revista de enfermedades crónicas cambiaria su
nombre a Clinical Epidemiology. Volvía por fin a finales del siglo XX el control al
sector privado, no solo en forma de compañías farmacéuticas, sino como gigantescas
aseguradoras de servicios de salud, compitiendo por el dinero de los asegurados con
prácticas basadas en la evidencia del mejor tratamiento posible, el último y más costoso.
Recordemos que el afán de Leibniz en el siglo XVII para desarrollar el cálculo de
probabilidades, era por abandonar la incertidumbre acerca de la evidencia en los
estrados judiciales. Es la misma pregunta que tiene formularse quien ejecuta un ensayo
clínico: ¿quién juzga la aplicabilidad directa de los resultados al siguiente
paciente?(Horton R. Common sense and figures:the rethoric of validity in medicine.
Bradford Hill Memorial Lecture. Statistics in Medicine 2000:19:3149-3164)
Ahora entendemos mejor porque es tan importante tener una teoría epidemiológica que
nos ayude a ubicar el contexto de las preguntas etiológicas (Krieger N, Zierler S. What
Explains the Public's Health?-A call for Epidemiologic Theory. Epidemiology
1996;7:107-109). Graunt y Petty asumían que era posible modificar el riesgo de morir
mediante medidas políticas que mejoraran el nivel de vida de la población, o por lo
menos que había sitios donde era menos peligroso vivir. Snow tenía muy claro que lo
que posiblemente causaba el cólera eran los "venenos mórbidos" muy similares a
levaduras o esporas de plantas, ó a la pus de la viruela ó a los huevos de la Tenia que se
transportaban por el agua.
En su discurso a la Sociedad Medica de Londres en 1853, titulada "On continuous
molecular changes", desarma todos los argumentos de la transmisión del colera por el
aire, amparado en que lo que afecta al tracto digestivo de los pacientes entra por el
tracto digestivo. Este es el tipo de teoría que Wade Hampton Frost juicioso estudiante
del los escritos de John Snow buscaba detrás de los datos que reflejaban " un aumento
de la resistencia" a la tuberculosis en cohortes de nacimiento sucesivas.
¿Qué le espera a la epidemiología en la nueva era de la biología molecular, después de
la secuenciación del genoma humano? Pregunta Mervyn Susser (Susser M. Should be
the epidemiologist a social scientist or a molecular biologist? Int J Epidemiol
1999;28:S1019-S1021).

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¿Debe ser el epidemiólogo un biólogo molecular o un científico social? Ninguna de las
dos cosas se responde el mismo Susser, los epidemiólogos van a ser integradores de
esos niveles micro y macro. Pensadores multinivel utilizando modelos
multidimensionales de causalidad. Lo que en un nivel de organización es "causa" o
"riesgo" de enfermar, en otro nivel no lo es, y no lo es simplemente por que no opera a
ese nivel. Eso explica porque lentamente estamos regresando a Virchow, de lo
molecular a las organizaciones sociales.
Igualmente deberíamos visitar con mayor frecuencia a nuestros colegas ecólogos, los
discípulos de Hutchinson, quienes ahora trabajan con algunas dificultades modelos
jerárquicos en la naturaleza (Ratze C, Gillet F, Muller JP, Stoffel K. Simulation
modelling of ecological hierarchies in constructive dynamical systems. Ecological
complexity 2007;4:13-25).
Todas las sociedades por las que hemos viajado en el tiempo en este capitulo han sido
sociedades muy complejas, sometidas a presiones de los agentes infecciosos, de la
pobreza, de las guerras y de las hambrunas, pero también del ocio y la obesidad. Los
actores sociales de cada tiempo han respondido en la medida de sus conocimientos con
medidas muy eficaces, apoyados en la epidemiología, una modesta "disciplina"
(Almeida-Filho, N. La ciencia tímida. Ensayos de deconstrucción de la Epidemiología.
Buenos Aires, Lugar Editorial, 2000), experta en ser transdisciplinaria.