REHABILITACIÓN PRE Y POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS DE

CIRUGÍA DE COLUMNA
INTRODUCCIÓN
El dolor de espalda es una de las patologías más frecuentes, y como neurocirujanos es
una de las causas más común de consulta que vamos a atender.
Dentro del dolor de espalda del que podemos hablar en general, destaca por un lado
el dolor lumbar y en segundo lugar el dolor cervical.
El dolor lumbar se define como el dolor localizado en la región situada entre la última
costilla y los glúteos, sin que exista radiación más allá de la rodilla. Si el dolor lumbar es
una causa frecuente de consulta para un neurocirujano, para médicos de atención
primaria y especialidades de aparato locomotor, su frecuencia es aún más alta,
apareciendo más frecuentemente en pacientes sometidos a trabajos pesados de cargas
y levantamientos de pesos y en trabajos con posturas mantenidas durante in largo
periodo.
Hay que tener en cuenta que entre el 70% y el 90% de la población sufre dolor lumbar
en algún momento a lo largo de su vida, y que de estos el 90% remitirá su dolor
espontáneamente en las primeras 6 semanas aunque en el 50-80% de los casos en los
primeros 5 años presentarán una recaída.
Todo esto supone que la lumbalgia no solo sea un problema sanitario sino también un
problema desde el punto de vista económico, calculándose que el desembolso
económico de la Seguridad Social o entidades aseguradoras provocado por esta
patología se encuentra en torno al 19-25% de los gastos por incapacidad laboral lo que
supone unos gastos de 50 billones de dólares en EEUU.
Por otro lado, como comentábamos, la cervicalgia es un problema importante en los
países desarrollados que ha aumentado en las últimas décadas y que afecta al 70% de
los individuos en algún momento de su vida. Los datos epidemiológicos sugieren que
alrededor del 30-50% de la población sufrirá dolor de cuello a lo largo de un año. A pesar
de estas cifras hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos es un dolor leve
que no limita la vida de las personas y que solo en el 5-10% de los casos provoca una
limitación relevante. En cuento a su importancia económica ocupa el segundo lugar
como causa de gastos en compensaciones anuales a trabajadores y afecta a personas
con cualquier ocupación, aunque parece asociarse a estilos de vida sedentarios,
trabajos con posturas mantenidas durante horas, como en los que se usa de forma muy
continuada el ordenador, y a actividades con requerimientos físicos intensos o
repetitivos.
Desde nuestro punto de vista, hemos de abordar estas dos problemáticas
frecuentemente en la consulta y en la indicación quirúrgica de los pacientes, pero
debemos de conocer cuáles son las herramientas terapéuticas tanto antes como
después de la cirugía.
En los pacientes con dolor lumbar se pueden diferenciar tres fases del dolor, la fase
aguda, la fase subaguda y la fase crónica. En la fase aguda que incluye las primeras 4
semanas las pautas incluyen los siguientes aspectos:
• Reposo: solo en caso de dolor intenso que empeore con la bipedestación o el
movimiento. Se hará durante 2-4 días pudiéndose prolongar hasta 2 semanas
en caso de ciática. Tiempos superiores no son más eficaces añadiendo
problemas somáticos, psicológicos o de absentismo laboral entre otros.
 • Calor local: durante 20 minutos varias veces al día. En raros casos el hielo puede
aliviar más que el calor, aunque generalmente no se recomienda.
• Analgésicos y antiinflamatorios.
• Miorrelajantes: de interés en el caso de asociación de contractura muscular y por
su efecto sedante.
• Infiltraciones: En pacientes refractarios al tratamiento anterior, se pueden aplicar
corticoides en formato retard o anestésicos en 1-2 puntos de máximo dolor
perivertebral.
• Masaje: Recomendable si el paciente no tiene que romper el reposo y es
económicamente viable.
En la fase subaguda, entre las 4 semanas y los 3 meses se pueden asociar las
siguientes terapias:
• Reposo: relativo en cama o en superficie firme durante no menos de 8-10
horas/noche y 1-2 periodos de decúbito al día. Además, debe evitarse esfuerzos
físicos nocivos y permanencias prolongadas de pie. También puede
considerarse el uso de fajas.
• Termoterapia: aplicarse superficialmente o profunda en un servicio de
Rehabilitación.
• Masaje
• Electroterapia
• Tracción lumbar
• Infiltraciones
• Cinesiterapia: ejercicios isométricos o de corto radio sin insistir si aparece dolor.
Mejorará la forma física general para realizar los movimientos y cargas
necesarias, así como dar confianza y favorecer la reincorporación laboral.
Por último, en la fase crónica, se considera por encima de los 3 meses a pesar de
tratamiento conservador adecuado. Estos son la mayoría de los pacientes que nosotros
veremos en la consulta y que, en su caso, el tratamiento va a consistir en:
• Analgésicos o AINEs: se deben de recomendar a demanda del dolor y no
pautadamente.
• Miorrelajantes: pautados por la noche para favorecer el descanso y su beneficio
psicoactivo.
• Infiltraciones
• Reposo relativo con el objetivo de descargar la espalda y ocasionalmente puede
plantearse el uso de corsé.
• Escuela de espalda: Es un programa definido y estructurado de información y
formación para los pacientes con el dolor de espalda baja no complicado y
dirigido a desarrollar habilidades para proteger la espalda y evitar recaídas. La
instrucción en la escuela de espalda es la técnica de mayor valor preventivo de
exacerbaciones dolorosas.
 • Técnicas de Rehabilitación.
Como hemos comentado en nuestros pacientes que son aquellos que presentan dolor
o cervical crónico y que en la mayoría de los casos, antes de la cirugía, ya han realizado
todos estos tratamientos descritos, nos vamos a enfrentar a pacientes que tanto antes,
como después de la cirugía necesitan pautas que podemos proporcionarles para
mejorar su dolor o tras la cirugía aquellas pautas que conseguirán un mejor resultado
postquirúrgico. Así, la rehabilitación postquirúrgica se entiende en múltiples ámbitos
desde la rehabilitación reglada y seguida por un fisioterapeuta pasando por la entrega
de un díptico al paciente hasta la recomendación de caminar.
Por todo esto el objetivo de esta sesión es concretar aquellas recomendaciones más
estandarizadas sobre las pautas pre y principalmente postquirúrgicas que debemos dar
a nuestros pacientes.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Lo primer que tenemos que tener en cuenta es que el éxito en el tratamiento de estos
pacientes no va a depender exclusivamente de que el procedimiento quirúrgico se
desarrolle de una manera adecuada. Los factores psicosociales son claves en el
resultado postoperatorio de los pacientes, habiéndose observado en ciertos estudios
que los pacientes con ansiedad, depresión, catastrofistas o con pensamiento de miedo
o conductas de evitación presentan peores resultados en la cirugía, igual que los
pacientes fumadores o que han estado de baja durante más de trece semanas antes de
la cirugía. Por ello la educación puede ser una piedra angular reduciendo la ansiedad y
aumentando la gratitud, la predisposición y la satisfacción del paciente. Sin embargo, a
pesar de la necesidad de esta comunicación y estas recomendaciones previas existe
una amplia variedad e inconsistencia en la información dada al paciente con una falta
de razonamiento científico, tanto por la escasez de artículos al respecto como a la falta
de consenso en la mayoría de los mismos.

En general se recomiendan ejercicios aeróbicos de bajo impacto, ya que han

demostrado reducir el dolor en dichos pacientes.
Los denominados ejercicios de estabilización dinámica lumbar, muy populares y
desarrollados inicialmente para pacientes con espondilolisis o listesis sintomáticas, se
han empleado también con éxito en el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Su
fundamento teórico es la existencia de una disfunción de la musculatura profunda del
tronco (del transverso abdominal y de las fibras profundas del multífido) que actúan
como estabilizadores activos del raquis lumbar, pero las razones de su eficacia aún no
se conocen. Existen multitud de ejercicios que se pueden proponer y según las
capacidades del paciente las podemos dividir en los siguientes:
• Programa básico. Este programa es el que resulta más sencillo de realizar a los
pacientes que no tienen una buena preparación física previa y es aplicable,
prácticamente, a la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar.
• – Programa avanzado. Este programa sustituye algunos de los ejercicios de más
simple ejecución del programa básico por otros algo más complejos y está
dirigido a los pacientes con lumbalgia que presenten una buena forma física, por
ejemplo, personas jóvenes o deportistas.
• – Programa personalizado. En algunos pacientes, por diversas razones (sobre
todo por mala tolerancia a determinados ejercicios o por características clínicas
 específicas), no son aplicables ninguno de los dos programas anteriores. Este
programa permite elegir aquellos que mejor se adapten a sus circunstancias. Así
es posible adaptar algunos ejercicios para facilitar su ejecución a pacientes que
presenten otras patologías asociadas que les pueden dificultar o impedir adoptar
algunas de las posiciones recomendadas en los programas básico y avanzado.
Se pueden añadir, además, ejercicios de estiramiento de algunos músculos de
los miembros inferiores a los pacientes que, por tenerlos acortados o doloridos,
así lo precisen.

En los pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico se han observado diversos
déficits tales como acortamiento muscular con pérdida de flexibilidad lumbopélvica,
deficiente función muscular abdominal y espinal. Para el fortalecimiento de estos grupos
el equipo del servicio de Rehabilitación de Alcorcón recomendaba diez ejercicios
básicos que incluyen varios ejercicios de estiramiento y de fortalecimiento que el
paciente puede realizar por sí mismo en unos 20-40 minutos.
Para ayudar a la prescripción de estos ejercicios podemos desde la página de la
Sociedad española de Rehabilitación y medicina física acceder a tablas de ejercicios
que se pueden administrar al paciente.
El objetivo de la educación tanto pre como postoperatoria es disminuir la angustia,
aportar confianza y seguridad, ayudar a una buena predisposición y evitar conductas
inapropiadas. Esto finalmente aumenta el éxito de la intervención en su conjunto.
INFORMACIÓN POSTOPERATORIA
Los pacientes no saben lo que deben hacer durante la recuperación de su cirugía y la
falta de información o contrariedad de las recomendaciones hace que los pacientes
duden de su manejo post-operatorio lo que aumenta la ansiedad y altera su
recuperación. Además, se ha observado que la educación terapéutica limita el miedo al
movimiento y los comportamientos inadaptados. Por eso, un librito informativo basado
en evidencia científica contribuye a reducir la incapacidad funcional y es un medio
simple, barato y eficaz.
Revisando las guías clínicas que se dan a los pacientes de otros centros las
recomendaciones generales que debemos de dar a nuestros pacientes en el
postoperatorio inmediato se encuentran:
• No realizar movimientos de flexión ni torsión.
• Ejercicios recomendados
• Recomendaciones de posturas para dormir, salir de la cama o el coche, y
levantar pesos.
• Caminar es el ejercicio más importante tras una intervención de columna lumbar.
Evitar rampas, colinas y superficies irregulares.
• No sentarse durante más de 30-45 min seguidos. Usar sillas con reposa brazos.
• Puede echarse siestas, pero no estar todo el día en cama, los paseos cortos y
frecuentes son la clave de la recuperación
• Suba escaleras con ayuda, subiendo los escalones de uno en uno. Usar la
barandilla si es posible.
En cuanto al inicio de la Rehabilitación, según una revisión de Cochrane de 2014 los
autores concluyen que a pesar de que la evidencia es escasa y de calidad moderada o
baja, recomiendan comenzar con programas de ejercicio a partir de las 4 a 6 semanas
tras la cirugía, lo que parece producir una disminución más rápida del dolor y la
incapacidad, frente a los pacientes que no recibieron dicho programa de rehabilitación.
Los ejercicios de alta intensidad parecen presentar los mismos efectos de forma más
rápida.

En un artículo publicado en European Spine Journal de 2009, revisaron los resultados

de pacientes en los que se había dado pautas de tratamiento rehabilitador en casa con
los que presentaban un entrenamiento guiado con un fisioterapeuta durante 3 a 12
meses tras la cirugía. No observaron diferencias en el dolor de espalda en los dos
grupos, mostrando una mayor reducción del dolor y mejoría de la calidad de vida en el
grupo con el entrenamiento en casa. Por otro lado, los pacientes con el grupo de
fisioterapia presentaban una mayor actividad a los 12 meses y estaban globalmente más
satisfechos. Por tanto concluyen, al igual que la revisión de Cochrane que las
recomendaciones para realizar rehabilitación en casa es un tratamiento válido para
estos pacientes.
PROCESO DE REHABILITACIÓN
Ejercicio cardiovascular:
El ejercicio aeróbico es el mayor elemento para la rehabilitación tras la cirugía. El
aumento de la actividad aeróbica mejora la salud global de los pacientes sin aumentar
los síntomas tras la cirugía. Generalmente se recomienda caminar, tanto en el
preoperatorio (ha mostrado disminuir la estancia hospitalaria y disminuir la puntuación
en el Roland-Morris) como en el postoperatorio. Otros deportes recomendados pueden
ser la bicicleta o ejercicio en el agua al aumentar la salud cardiovascular y tener
beneficios al disminuir la compresión lumbar y sobre los miembros inferiores
disminuyendo la inflamación. Sin embargo, al disminuir el peso esto supone un
inconveniente al ser un componente fundamental para la salud del hueso y en el
fortalecimiento de la musculatura extensora.
Movilización del tejido blando
Los masajes se utilizan en el postoperatorio para disminuir la inflamación, el dolor y
facilitar la recuperación. El beneficio de esta técnica parece encontrarse en la mejoría
del drenaje linfático, la circulación sanguínea, el alargamiento de fibras cortas del tejido
conjuntivo o la relajación de los músculos. Sin embargo, hasta la fecha no hay estudios
que hablen de la evidencia de esta terapia en cirugía lumbar. Si se ha observado que
los pacientes que reciben masajes tienen menor dolor postquirúrgico, ansiedad y tensión
comparado con los que no lo recibieron.
Movilización nerviosa
Los autores solo la recomiendan para aumentar el ROM con el objetivo de disminuir la
tensión en el nervio y la compresión por cicatrices postoperatorias sobre el nervio.
Fortalecimiento y control motor
Se centra en el fortalecimiento de los músculos extensores y la musculatura de balance.
En diferentes estudios se ha observado una afectación de la musculatura extensora en
pacientes con dolor lumbar. El entrenamiento de la musculatura abdominal y extensora,
y su contracción simultánea, produce un efecto de férula que es protectora sobre la
columna. De esta manera, en algunos casos se ha comentado la posibilidad de que el
fortalecimiento de esta musculatura podría ayudar a prevenir la aparición de espacio
adyacente. Tarnanen proponen una serie de ejercicios que demostraron ser efectivos y
seguros durante la rehabilitación en pacientes tras una fusión, mostrando una
disminución en el Oswestry.
Movilización articular
A pesar de que no existe demasiada evidencia los autores recomiendan dicha terapia
para la movilización de la columna torácica y las caderas en la rehabilitación de
pacientes tras fijación lumbar para mantener una postura adecuada, aumentar la
movilidad y disminuir el estrés.
TIMING EN LA RECUPERACIÓN
Basándose en la revisión de estos autores recomiendan iniciar la rehabilitación de forma
inmediata con educación, y caminar. La rehabilitación formal se debería de comenzar a
los 2-3 meses postoperatorios para comenzar a la vez que la curación del tejido óseo y
progresar en la movilización a los 3-4 meses.
En función a estas recomendaciones en la siguiente guía clínica las pautas temporales
son las siguientes:
CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL
El objetivo fundamental del tratamiento en el dolor cervical inespecífico es reducir el
dolor y, según cada caso, conseguir el nivel funcional previo a la lesión y/o aumentar la
fuerza muscular y la resistencia a la fatiga y/o restaurar la movilidad. Los dos enfoques
de tratamiento conservador más utilizados en el manejo del dolor cervical son: el
tratamiento farmacológico y la aplicación de diferentes técnicas de fisioterapia. Existen
pruebas de que el mantenimiento de la actividad es más beneficioso que el reposo, para
los trastornos de dolor cervical.
En cuanto a las recomendaciones que podemos realizar a nuestros pacientes
inicialmente se deben dar recomendaciones de hábitos de vida saludables como una
alimentación adecuada, realizar actividad física adaptada, preservar el patrón se sueño
y controlar el estrés.
También es importante mantener un buen hábito postural, colocando el ordenador a la
altura de los ojos y la espalda recta o evitar hablar por teléfono sujetándolo con el
hombro y la cabeza inclinada.
Además, la aplicación de calor superficial puede aliviar el dolor.
En cuanto a los ejercicios recomendados se recomiendan realizar 3 veces a la semana
siendo los siguientes:
– Flexión isométrica
– Extensión isométrica
– Inclinación isométrica
– Rotación isométrica
– Flexión con banda elástica
– Extensión con banda elástica
– Inclinación con banda elástica
– Rotación con banda elástica
– Estiramiento en inclinación lateral con mano
– Estiramiento en flexión con rotación con mano
– Estiramiento de extensores de cuello con mano
USO DE ORTESIS
El uso de ortesis en determinadas patologías es frecuente, sobre todo en patología
degenerativa lumbar y cervical. A pesar de esto, no existen unas indicaciones claras
para el uso de los mismos. Se ha sugerido que las ortesis pueden servir para inmovilizar
la columna y aumentar la tasa de artrodesis, disminuir el dolor postoperatorio y dar al
paciente una sensación se seguridad tras cirugía espinal. La inmovilización externa
puede presentar beneficios en casos de fusión con un aumento del riesgo de
pseudoartrosis (uno de tabaco, osteoporosis grave o enfermedad multinivel). Como
comentábamos previamente, hay una escasez de resultados publicados sobre el uso de
ortesis, y algunos cirujanos insisten en que con la fijación interna puede ser suficiente
para obtener una adecuada artrodesis. Además, los resultados de los estudios pueden
ser contradictorios, en una revisión reciente en pacientes con espondilólisis ístmica
tratados mediante fusión no instrumentada, la fusión era más sólida en aquellos
pacientes que habían usado una ortesis toracolumbosacra. Sin embargo, en otro estudio
posterior en pacientes con fijación lumbar no mostró que mejorara el control del dolor ni
la tasa de fusión.
En 2009 Spine Journal publicó un artículo mostrando la prescripción de ortesis en
pacientes con procedimientos lumbares y cervicales. Se hicieron 118 encuestas con una
respuesta completa del 75% (88 cirujanos) siendo la mitad Traumatólogos y la mitad
neurocirujanos y el 66% habían realizado un fellow de columna. En general el 56% de
los médicos prescribieron ortesis siendo mayor en los EEUU.
Las ortesis se prescribían más frecuentemente en los pacientes de cirugía cervical (63%
vs 49%), siendo mayor cuantos más niveles se intervenían, aunque en los
procedimientos de fusión anterior la indicación se realizaba en un 55% y del 70% cuando
era de 2 y 82% en tres niveles. Lo mismo se observó en la columna lumbar 66% vs 78%
pacientes con fijación de tres niveles). En los casos de procedimiento con
mantenimiento de la movilidad (artroplastias cervicales o laminoforaminotomías) la
prescripción de ortesis también era menor. Sin embargo, no se observaron diferencias
en la prescripción entre pacientes instrumentados y no instrumentados.
En cuanto a la duración, en la mayoría de los casos de ACDF se prescribía durante 3
semanas prolongándose en los casos de patología multinivel, lo mismo que se observó
en la columna lumbar. En cuanto al tipo de ortesis, en las ACDF se prescribía un collarin
blando mientras que en los más complejos se optaba por un collarin duro. En los casos
de cirugía lumbar, cuando eran procesos en los que no se realizaba fusión se
recomendaba un corsé, mientras que en los casos de fusión se recomendaba una
ortesis lumbosacra.

Por último, en cuanto a la razón de la prescripción el 51% de los encuestados era para
frenar a los pacientes, seguido de aumentar la artrodesis en un 48% o mejorar el dolor
en un 38%.

Finalmente concluyen que existe una falta de evidencia sobre el tipo, duración e
indicación del uso de las ortesis.