Apunte Medichi Icc

APUNTE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Francisco González A, - Fabián Miranda O.
Contenido
Introducción................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2
Bases del Diagnóstico Clínico de la Insuficiencia Cardíaca ...................................................................................................................................................... 3
Entonces, ¿cuándo puedo decir que un paciente tiene insuficiencia cardiaca............................................................................................ 4
¿Qué rol tienen los hallazgos clínicos en el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca?................................................................................ 4
¿Cuál es el contexto habitual para la presencia de la enfermedad?....................................................................................................................... 5
¿Qué enfermedades pueden imitar la insuficiencia cardíaca?.............................................................................................................................................. 6
Fundamentos de la terapia farmacológica en pacientes Insuficiencia Cardíaca y fracción de eyección disminuida 8
Betabloqueo.......................................................................................................................................................................................................................................................................... 8
IECA/ARA2................................................................................................................................................................................................................................................................................. 9
Diuréticos.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 10
Antagonistas Receptor de Aldosterona.................................................................................................................................................................................................... 10
Inhibidores SGLT2:............................................................................................................................................................................................................................................................. 13
Terapias adicionales.................................................................................................................................................................................................................................................... 13
Otros fármacos ................................................................................................................................................................................................................................................................. 14
Consideraciones generales en pacientes Insuficiencia Cardiaca y fracción de eyección conservada..................................... 15
Manejo avanzado de los pacientes refractarios..................................................................................................................................................................................... 17
Estar seguros que estamos frente a un paciente con insuficiencia cardiaca................................................................................................. 17
El paciente recibe la terapia apropiada para su patología, pero ¿Hay suficiente adherencia terapéutica ?................ 17
¿Existe algún factor anexo que esté impidiendo alcanzar la compensación?................................................................................................ 18
Mi paciente persiste sintomático a pesar de haber revisado exhaustivamente todo lo anterior............................................... 18
¿No me estaré olvidando de algo?................................................................................................................................................................................................................ 18
A pesar de lo anterior, el paciente no mejora: Puedes estar en presencia de Insuficiencia cardiaca refractaria..... 19
Rehabilitación Cardíaca................................................................................................................................................................................................................................................... 20
¿En qué consiste la rehabilitación cardiaca y a quienes está dirigida?................................................................................................................. 20
¿Qué beneficios/riesgos le reporta a un paciente participar de un programa de rehabilitación cardiaca?................. 21
Rol del BNP en el diagnóstico y pronóstico de la insuficiencia cardiaca....................................................................................................................... 22
Rol Diagnóstico................................................................................................................................................................................................................................................................... 23
Rol Pronóstico:...................................................................................................................................................................................................................................................................... 24
Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 28
Curso Clínicas en Medicina Interna: Medicina Interna para Médicos no Especialistas
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Introducción
La Insuficiencia Cardíaca (IC) es un síndrome clínico debido a una alteración cardíaca funcional o estructural,
que altera o impide la adecuada capacidad ventricular de llenado y/o de eyección. Es una enfermedad
crónica progresiva con una prevalencia de aproximadamente 2% en Europa y Estados Unidos, con una
mortalidad de aproximadamente 50% a 5 años desde el diagnóstico.
Se clasifica según varios parámetros tales como:

1. El grado de disfunción ventricular: IC por disfunción sistólica (FE ≤ 50%) o IC con fracción de eyección
conservada (> 50%)
2.- Según la capacidad funcional (NYHA), en I, II, III y IV
3.- Según estadios de progresión de la IC:
• A: Sin cardiopatía estructural ni síntomas, pero con factores de riesgo cardiovascular, como
hipertensión, diabetes, tabaquismo entre otros.
• B: Disfunción ventricular izquierda sistólica asintomática.
• C: Cardiopatía estructural y síntomas de IC.
• D: Síntomas de IC refractarios a tratamiento médico óptimo.
En la evaluación de pacientes se deben tener en cuenta las molestias típicas, es decir fatiga-disnea y/o retención
de líquidos, buscar dirigidamente signos clínicos característicos e investigar la presencia de patologías o
condiciones potencialmente causantes de enfermedad cardíaca. Además de una evaluación de laboratorio
general se deben realizar complementariamente algunas pruebas diagnósticas que permitan respaldar
la hipótesis de daño cardiaco estructural y/o funcional. Entre ellas encontramos: Péptidos natriuréticos,
Electrocardiograma, Radiografía de tórax, Ecocardiograma Doppler y para algunos pacientes específicos,
en relación a la causa probable del cuadro, se realizan estudios de Isquemia Miocárdica, Coronariografía,
Biopsia Endocárdica, Resonancia Nuclear Magnética cardíaca entre otros.
Una vez hecho el diagnóstico, si existe deterioro de la capacidad funcional, se debe investigar la existencia
factores precipitantes o descompensantes, los cuales al ser controlados permitirán restablecer la estabilidad
clínica. Los más habituales son:
• Falta de adherencia al tratamiento.

• Sobrecarga de Sodio y Agua.
• Isquemia Miocárdica.
• Hipertensión Arterial.
• Arritmias.
• Fármacos (ej: AINEs).
• Infecciones.
• Disfunción Tiroidea.
• Tóxicos (OH, doxorubicina).
• Tromboembolismo Pulmonar.
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En relación al enfoque terapéutico están las Medidas No Farmacológicas, que incluyen: Control de dieta,
Restricción del Sodio, Restricción de la sobrecarga hídrica, Control seriado del peso corporal, Evitar el consumo
de alcohol, Ejercicio Isotónico diario. También está la Terapia Farmacológica que incluye medicamentos
que modifican la sobrevida como los Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) (o Antagonistas de los
receptores de angiotensina (ARA II, cuando los IECA están contraindicados), Bloqueadores β adrenérgicos (BB)
y Antagonistas de la Aldosterona; así como medicamentos que ayudan en el manejo de síntomas como por
ejemplo Diuréticos, Digitálicos, Ivabradina. Además, existen una serie de otros fármacos complementarios
dependiendo de la patología específica del paciente, como por ejemplo los Anticoagulantes en pacientes
con Fibrilación Auricular y otros factores de riesgo asociados.
En la IC NO ESTÁ RECOMENDADO el uso de una serie de medicamentos, entre los que destacan: Antidepresivos
tricíclicos, Antiarrítmicos Clase I, Bloqueadores de Canales de Calcio del tipo no dihidropiridinas (Verapamil,
Diltiazem), etc.
A pesar de una terapia adecuada hay pacientes que siguen sintomáticos y/o evolucionando a estados más
avanzados de IC. Este tipo de pacientes debe ser derivado a centros cardiológicos que tengan disponibilidad
para implementar terapias avanzadas, entre las que se incluyen: Resincronización Ventricular, Desfibrilador
Automático Implantable, Dispositivos de Asistencia Ventricular, Trasplante Cardíaco, entre otros. Finalmente
hay pacientes que se deben abordar con un enfoque de cuidados paliativos considerando el mal pronóstico
global que los afecta y la falta de respuesta a todas las medidas antes mencionadas.
Bases del Diagnóstico Clínico de la Insuficiencia Cardíaca
Existe un complejo síndrome clínico denominado Insuficiencia Cardíaca, cuyas manifestaciones se han
atribuido a enfermedad cardíaca. Éstas alteraciones se explican por las complicaciones funcionales y/o
estructurales del llenado o vaciamiento ventricular, independiente de la causa.
Este síndrome tiene 2 manifestaciones cardinales:
• Disnea y fatiga, que limita el esfuerzo físico.

• Retención de fluidos, que produce de forma variable congestión pulmonar, esplácnica y/o edema
periférico.
Lamentablemente estos elementos son inespecíficos, comunes a múltiples enfermedades y no permiten

establecer el diagnóstico por sí solos. Por otro lado la presencia de síntomas específicos es infrecuente, las
alteraciones clínicas características son de difícil evaluación práctica y no hay una única prueba que permita
hacer el diagnóstico.
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Entonces, ¿cuándo puedo decir que un paciente tiene insuficiencia cardiaca?
Cuando un paciente que tiene el contexto propicio para la aparición del cuadro, debido a la
presencia de una causa plausible, consulta por síntomas sugerentes y tiene alteraciones del
examen físico concordantes. A continuación es necesario demostrar alteración cardiaca
estructural o funcional, descartar razonablemente las patologías confundentes y evaluar la
adecuada respuesta a la terapia. Con esto el constructo teórico de la insuficiencia cardiaca
estaría satisfecho.
Como se entiende de la afirmación anterior, hay un aspecto “filosófico” en el diagnóstico de la Insuficiencia

Cardíaca, no es un solo elemento, un examen de laboratorio o de imágenes. Es un conjunto de hallazgos que
deben satisfacer el concepto de Insuficiencia Cardíaca, imponiendo al clínico la necesidad de profundizar y
perfeccionar sus habilidades para encontrar tales hallazgos.
De esta forma el esfuerzo se debe dirigir a verificar la presencia de estos elementos.
Se ha intentado sistematizar este proceso diagnóstico proponiendo algunas reglas predictivas fundamentadas
en los mecanismos fisiopatológicos que ya conocemos o a partir de datos disponibles en grandes series de
casos, pero con resultados que no son generalizables y con una validez cuestionable. Entre éstas destacan los
criterios de Framingham para el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca, que incluyen la presencia de criterios
mayores y menores para realizar el diagnóstico de IC.
¿Qué rol tienen los hallazgos clínicos en el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca?
Ellos constituyen el pilar fundamental en el establecimiento de la sospecha diagnóstica, pues son la base
de la definición sindromática. Sin embargo, se debe saber cómo interpretarlos en la práctica. En relación a
la anamnesis y examen físico, existe información acerca de su precisión diagnóstica. Síntomas específicos
como la ortopnea y la disnea paroxística nocturna, son poco frecuentes especialmente en pacientes con
manifestaciones menos graves de la enfermedad. En el caso de la elevación de la presión yugular o el
ápex desplazado, éstos son difíciles de evaluar al examen físico dependen de las condiciones particulares
del paciente (obesidad, edad, comorbilidades) y han mostrado baja reproducibilidad. Por otra parte, los
síntomas más frecuentes son comunes a muchos cuadros. En el caso de la disnea, esta puede ser secundaria
a patología pulmonar, anemia o desacondicionamiento físico. En el edema, además de las patologías
renales y hepáticas se debe tener en cuenta el uso de medicamentos como los antagonistas del calcio,
antiinflamatorios, pregabalina, o simplemente la insuficiencia venosa. De tal manera que reconocer esta falta
de especificidad es particularmente importante y debería motivar a un diagnóstico diferencial exhaustivo.
A continuación se muestra una tabla en la que se observan los valores de sensibilidad y especificidad de los
hallazgos clínicos habituales:
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Hallazgo clínico Sensibilidad (%) Especificidad (%) LR + LR -
Historia de IAM 26 89 2.37 0.82
previo
Disnea 83 54 1.79 0.31
Ortopnea y DPN 0.44 0.89 3.91 0.63
Edema (como sín- 53 72 1.89 0.65
toma o signo)
Taquicardia 25 40 - 92
Yugulares ingur- 52 70 1.73 0.68
gitadas
Desplazamiento 27 85 31 0.82
del Ápex
Galope (S3) 0.11 99 12.1 0.90
Crépitos 51 81 2.64 0.61
Hepatomegalia 17 97
Tabla 1: Sensibilidad, especificidad, Likelihood Ratio (LR) positivo y negativo de síntomas y signos habituales
en IC con Fracción de Eyección disminuida. IAM: Infarto agudo al miocardio. DPN: Disnea paroxística nocturna
(Extraído de Mant J y cols Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart
failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess.
2009 Jul;13(32):1-207.)
¿Cuál es el contexto habitual para la presencia de la enfermedad?
La presencia de factores de riesgo y de una etiología plausible son necesarias para respaldar el diagnóstico.
Dicho de otro modo, la Insuficiencia Cardiaca es inusual en un individuo sin antecedentes médicos relevantes
ni factores de riesgo que se relacionen con un potencial daño cardiaco, mientras que el antecedente de infarto
miocárdico incrementa enormemente la posibilidad de enfermedad en un pacientes con síntomas y signos
sugerentes. Por eso se deben buscar dirigidamente los factores de riesgo: Hipertensión, Diabetes, Síndrome
Metabólico, Enfermedad Aterosclerótica, entre otros factores conocidos de enfermedad cardiovascular.
En relación a la aproximación de la causa probable, sabemos que para pacientes con disfunción sistólica
las causas más habituales son Enfermedad Coronaria, Hipertensión, Enfermedad Valvular, Miocardiopatía.
Para el caso de disfunción diastólica tenemos como etiología adicionales Cardiopatías Restrictivas y la
Miocardiopatía Hipertrófica. De tal manera que en la evaluación se deben buscar las claves diagnósticas
que orienten a estas patologías:
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• Angina y factores de riesgo coronario clásicos determinarán la sospecha de enfermedad
isquémica miocárdica
• Mala adherencia al tratamiento antihipertensivo sugieren cardiopatía hipertensiva
• Abuso de drogas o alcohol, cardiopatía por cocaína o alcohólica respectivamente
• Soplos al examen físico podrían ser debidos a valvulopatía
• Una infección previa (ejemplo influenza) con síntomas cardíacos de instalación aguda orientan a
una Miocarditis Viral
• Factores de riesgo de exposición a Enfermedad de Chagas o HIV están relacionados con
Cardiopatía Dilatada.
• Cirrosis Hepática y alteraciones cutáneas características apoyan la Hemocromatosis con
compromiso cardiaco
• Púrpura periorbitario y neuropatía periférica sugieren Amiloidosis
Sin duda es necesario darle fuerza a cada una de las sospechas planteadas con el conjunto de variables
clínicas que apoyan a cada una de ellas junto a un estudio complementario apropiado.
¿Qué enfermedades pueden imitar la insuficiencia cardíaca?
Revisamos a continuación algunas consideraciones básicas en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia

cardíaca.
Respecto a la retención de fluidos, el edema localizado casi siempre obedece a alteraciones locales
relacionadas con patología del sistema venoso y linfático o a enfermedades inflamatorias, de tal manera
que el edema de distribución generalizada con patrón gravitacional es el que encaja con el síndrome de
insuficiencia cardiaca.
En el edema generalizado se debe tener en cuenta lo siguiente: El edema de origen renal, que es más blando,
de predominio matinal, no se relaciona necesariamente con la zona de declive y produce con mucha
frecuencia edema facial. En el caso de pacientes con diabetes, un factor de riesgo de insuficiencia cardiaca,
hay una prevalencia de patología renal muy alta y en aquellos con edema se deben hacer estas distinciones
semiológicas y buscar dirigidamente la presencia de alteraciones renales más específicas como proteinuria,
hematuria, hipertensión, entre otros que dirijan la causa a ese nivel.
En el edema del paciente cirrótico se compromete principalmente la piel y el peritoneo debido a hipertensión
portal, limitándose a la mitad inferior del cuerpo, pero muchas veces respetando las extremidades inferiores.
Aquí es trascendental observar las innumerables alteraciones del examen físico que produce la cirrosis tales
como circulación colateral, telangiectasias, ginecomastia, parotidomegalia, entre otras.
El edema carencial por falta de aportes o por pérdidas digestivas, es menos intenso pero más evidente
debido a que la falta de tejido graso en este tipo de pacientes facilita su evaluación. Adicionalmente se debe
buscar las manifestaciones físicas carenciales que acompañan al cuadro tales como queilitis angular, lengua
depapilada, pelo frágil, lesiones cutáneas; que en el caso de pérdidas digestivas se asocian al síndrome de
malabsorción acompañante, con diarrea crónica, esteatorrea, lienteria, etc. según corresponda.
La disnea de causa respiratoria habitualmente no es posicional, es decir no hay ortopnea ni platipnea, la

historia de tos con contenido mucopurulento apoya enfermedad de la vía aérea, así como también la
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presencia de elementos de obstrucción de vía aérea extratorácica, tales como dificultad inspiratoria, tiraje,
cornaje, entre otros. En pacientes con historia de tabaquismo significativo, elementos de atrapamiento aéreo
torácico como el clásico tórax en tonel e historia de bronquitis crónica plantean la presencia de EPOC. Por
otra parte, pacientes con acropaquia y crépitos difusos al examen pulmonar se sitúan en el contexto de una
probable enfermedad pulmonar difusa tipo fibrosis pulmonar idiopática.
Son muchas las patologías que podrían imitar a la insuficiencia cardiaca o coexistir con ella y deben ser
cuidadosamente examinadas, y valoradas con una buena evaluación clínica y un uso juicioso de pruebas de
laboratorio e imágenes. En este contexto la radiografía de tórax, el electrocardiograma y la ecocardiografía
tienen un rol importante, no sólo además por su cada vez mejor acceso, si no porque son un gran aporte
en demostrar cardiopatía estructural, determinar la función del ventrículo izquierdo (VI) y orientar en el
establecimiento de la causa. Esta información obtenida además es crucial en la determinación del tratamiento.
Por ejemplo: En el caso de un paciente con disfunción sistólica será necesario el uso de betabloqueadores y
IECA. En cambio un paciente con estenosis aórtica sintomática requerirá cirugía cardiaca.
El electrocardiograma está alterado en la mayoría de los pacientes con disfunción sistólica, de tal manera que
un electrocardiograma normal tiene un valor predictivo negativo de 98% en pacientes con síntomas agudos.
Es decir, si su paciente tiene un ECG absolutamente normal, la probabilidad de Insuficiencia Cardíaca con
disfunción sistólica es alrededor de un 2%. Además permite detectar arritmias, como la fibrilación auricular
(FA), evaluar la presencia de isquemia o alteraciones que sugieran un infarto antiguo, apoyar la presencia de
hipertrofia ventricular, miocardiopatía dilatada o procesos infiltrativos como la amiloidosis con los hallazgos
característicos de cada caso y con esto determinar terapias: Anticoagular en el caso de una FA, marcapasos
en bradicardia sintomática o terapia de resincronización en pacientes con trastornos de la conducción.
La radiografía de tórax permite evaluar cardiomegalia, congestión pulmonar y también ayudar en el descarte
o confirmación de causas alternativas a los síntomas del paciente. Si bien la cardiomegalia puede estar
ausente, se puede observar el crecimiento de otras cámaras, determinar si hay hipertensión pulmonar,
edema intersticial, calcificación valvular o pericárdica. Dada la baja sensibilidad y especificidad su rol es
complementario a otras exploraciones.
En cuanto a la ecocardiografía, en manos de un operador entrenado, es capaz de determinar la anatomía

cardiovascular (volúmenes, geometría, masa) y medir la funcionalidad (Función de ambos ventrículos,
movimientos de la pared, función valvular, presión de arteria pulmonar, comportamiento del pericardio, etc)
todo con gran precisión y según las alteraciones específicas orientar hacia un proceso etiológico específico.
Si bien la ecocardiografía es un adelanto notable que ayuda en la caracterización de los pacientes con
Insuficiencia Cardíaca, el diagnóstico no descansa solamente en ella ya que por un lado los otros elementos
pueden ser suficientes para hacer el diagnóstico y por otro, una ecocardiografía normal no descarta IC.
En suma, con esto sabemos en quienes debemos sospechar la patología, determinar el adecuado valor de la
clínica, la necesidad de demostrar cardiopatía estructural y funcional, descartar los diagnósticos alternativos
más frecuentes y, como se mencionó al comienzo, satisfacer el constructo teórico de la insuficiencia cardiaca.
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Fundamentos de la terapia farmacológica en pacientes Insuficiencia Cardíaca y
fracción de eyección disminuida
Para comenzar debemos recordar que los principales estudios en esta área, han utilizado la fracción de
eyección del VI (FEVI) como criterio de selección de pacientes, por lo que a la hora de revisar el tratamiento
se debe primero definir si estamos frente a pacientes con fracción de eyección disminuida o con fracción de
eyección conservada. A continuación revisaremos el Manejo farmacológico de pacientes con insuficiencia
cardiaca con FEVI disminuida.
Otro aspecto importante a considerar es que los objetivos del tratamiento han estado enfocados en mejorar
los síntomas, la sobrevida, así como también revertir las alteraciones estructurales del ventrículo izquierdo
producto de la enfermedad.
Betabloqueo
Los beta bloqueadores deben ser utilizados en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca estable a
menos que haya contraindicación para su uso, esto es debido a que evita la progresión de la enfermedad
y prolongan la sobrevida. En relación con esto, el metanálisis en red publicado por el BMJ en el 2013, mostró
una reducción de aproximadamente el 30% en el riesgo de morir por cualquier causa, respecto al grupo de
referencia. Para los pacientes con IC y FEVI conservada, un meta análisis de 2014, demostró una tendencia al
beneficio en términos de reducción de riesgo de mortalidad global, pero menor al grupo anterior, siendo 9%
en comparación al grupo de referencia.
Figura 1: Forest Plot del efecto del betabloqueo sobre la mortalidad en insuficiencia cardíaca crónica (Extraído
de Chatterjee S et al, Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network
meta-analysis. BMJ. 2013 Jan 16;346:f55)
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Por lo anterior, el manejo con betabloqueadores debe ser iniciado tan pronto como se diagnostique la
insuficiencia cardíaca, debido a que incluso en pacientes con mínimos síntomas ha mostrado reducir el
riesgo de progresión de la enfermedad, deterioro clínico y muerte súbita. Estos efectos son independientes
del uso de IECA o ARA II.
Los tres betabloqueadores que han demostrado efectividad son bisoprolol, metoprolol de liberación
prolongada y carvedilol, lo que no significa que deban ser los únicos a utilizar. Se considera un efecto de
clase de estos fármacos en los pacientes con Insuficiencia Cardíaca y por esto se sugiere habitualmente
Atenolol a nuestros pacientes con FEVI conservada y alguno de los tres ya mencionados en caso de que
tengan FEVI disminuida.
El tratamiento debe ser iniciado a las dosis más bajas posibles e ir incrementándose progresivamente
en la medida de una adecuada tolerancia clínica o hasta que cualquier efecto adverso observado haya
desaparecido. Cuando se usan de esta forma aproximadamente el 85% de los pacientes de los ensayos
clínicos alcanza la máxima dosis planificada.
Habitualmente se observan cuatro tipos de reacciones adversas que requieren atención y manejo: Retención
de fluidos con deterioro de la insuficiencia cardíaca, fatiga, bradicardia o bloqueo cardíaco e hipotensión. En
la misma línea se debe considerar que, en pacientes con asma puede incrementar la obstrucción bronquial.
IECA/ARA2
Respecto a los inhibidores del enzima convertidora de angiotensina (IECA), deben ser utilizados en todos los
pacientes con insuficiencia cardiaca de no mediar contraindicación, debido a que reducen el riesgo de morir
y de hospitalización en pacientes con y sin cardiopatía coronaria. Un metanálisis publicado en el año 2000
en la revista Lancet por el grupo de la Universidad de McMaster, mostró una reducción de la mortalidad de
aproximadamente 30% en el grupo que utilizó IECA.
Están contraindicados en aquellos que experimentan una reacción adversa significativa como el angioedema
y en embarazadas o que están planificando embarazo, debido a los efectos teratogénicos que posee. En el
mismo sentido deben ser usados con extrema precaución en pacientes hipotensos o con niveles de creatinina
plasmática elevada, estenosis de arteria renal bilateral, o niveles de potasio plasmático elevados, debido a
que son factores de riesgo significativo para la aparición de efectos adversos serios.
Los datos disponibles sugieren que no hay diferencias en los efectos de los distintos IECAs disponibles y que
estos deben ser iniciados a dosis bajas y ser titulados progresivamente hasta alcanzar las dosis terapéuticas
utilizadas en los ensayos clínicos, pues son las que han demostrado beneficio clínico.
En aquellos pacientes en quienes no haya tolerancia, por ejemplo debido a la aparición de tos, que ocurre
en cerca del 20% de los usuarios, los ARA-2 aparecen como una alternativa razonable pues también han
demostrado reducción en las hospitalizaciones y en la mortalidad debido a su efecto similar sobre el eje
renina angiotensina.
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Una alternativa a los IECA que ha aparecido en los últimos años, y que en las guías de la AHA aparece como
una recomendación, son los ARNI (del inglés:angiotensin receptor–neprilysin inhibitor), con su representante
más conocido: Valsartan/Sacubitril. Son fármacos que han demostrado disminuir la mortalidad comparado
con Enalapril (McMurray JJ et al. PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition
versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004.), sin embargo los costos asociados a
la terapia, la falta de experiencia con su uso, la información proveniente de pocos ensayos clínicos realizados
deben ser consideradas a la hora de indicarlo. Hay que tener presente que se asocian a hipotensión y a
riesgo de Angioedema. El estudio PIONEER-HR publicado en el 2019 en NEJM mostró que cuando se inicia
en pacientes hospitalizados por Insuficiencia Cardiaca descompensada, las tasa de efectos adversos no
difieren significativamente de las del grupo tratado con IECA (Velazquez EJ et al. PIONEER-HF Investigators.
Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2019 Feb 7;380(6):539-
548.)
Además de betabloqueadores e IECA, también se aconseja utilizar:
Diuréticos
Los diuréticos están recomendados en todos los pacientes que tengan evidencia de retención de fluidos,
estos medicamentos son los únicos utilizados en insuficiencia cardíaca que permiten un adecuado control
de la expansión del volumen extracelular. Los ensayos clínicos han demostrado su habilidad de mejorar los
síntomas y la tolerancia al ejercicio, tal como muestra la revisión sistemática Cochrane del 2012, en la que
se observó una muy importante reducción de las hospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca, con un OR de
0.07 y mejoría en la capacidad de ejercicio en los participantes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva, con
un OR de 0.72, ambas diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, su efecto sobre la morbilidad
y mortalidad es desconocido debido a los pocos datos disponibles.
De ellos, los diuréticos de asa, específicamente furosemida, son la elección en la mayoría de los pacientes.
Las tiazidas pueden ser de utilidad en pacientes con edema leve asociado a hipertensión dado su doble
beneficio.
En relación a las dosis utilizadas éstas deben estar enfocadas a reducir la retención de líquidos, por lo que
la búsqueda de este objetivo debe determinar su patrón de administración. Un elemento de mucha utilidad
es la medición del peso corporal diario. Así los pacientes pueden determinar mediante un esquema cuando
agregar una dosis adicional a su terapia basal. El efecto adverso principal es la pérdida exagerada de volumen
y electrolitos, que pueden llevar a hipotensión, falla renal, hipopotasemia, hipomagnesemia, todo lo cual está
asociado a significativa morbilidad.
Antagonistas Receptor de Aldosterona
Los Antagonistas del receptor de aldosterona se deben considerar en todos aquellos pacientes con
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida que están usando Betabloqueadores + IECA o
ARA II. Clásicamente se conocen 3 escenarios, determinados por los estudios más importantes:
Pacientes con CF II - IV (Sintomáticos) y FEVI<30%

Pacientes con CF III a IV y FEVI <35%
Pacientes con IC sintomática o Diabetes en pacientes post IAM y FEVI <40%
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Sin embargo, hay nueva evidencia que apoya el uso de estos fármacos en un escenario más amplio que el
sugerido por la guías clínicas. En este sentido, hay una revisión de Epistemonikos que observa que la adición de
antagonistas de aldosterona al tratamiento crónico de pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada
disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por descompensación de la insuficiencia cardiaca y que
tienen un beneficio similar en todo el espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca, independiente de
su capacidad funcional o fracción de eyección. Todo esto se conoce con una calidad de la evidencia alta
proveniente de 14 estudios que incluyeron 10774 pacientes para el outcome de mortalidad y 4 estudios con
3448 pacientes para el outcome hospitalizaciones.
Tabla 2 Resumen de la evidencia SoF (Summary of Findings, metodología GRADE) extraido de Rada G, Peña
J. [Are aldosterone antagonists effective in patients with mild to moderate heart failure?]. Medwave. 2014 Jul
15;14(6):e5999. doi: 10.5867/medwave.2014.06.5999.
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En el caso de la espironolactona, se debe iniciar a dosis de 12,5 mg al día y debe ser incrementada
progresivamente hasta llegar a los 25 mg al día. Los pacientes deben ser aconsejados respecto a evitar
alimentos con alto contenido de potasio (ej: la papa, el plátano, las pasas, etc), antiinflamatorios no esteroideos
y los suplementos de potasio deben ser suspendidos, considerando el alto riesgo de hiperkalemia que traen
consigo. En cualquier caso se debe chequear los niveles de potasio y de función renal a los 2 o 3 días del
inicio del tratamiento y al completar la primera semana.
Posteriormente se recomienda un chequeo mensual los primeros tres meses y posteriormente cada tres
meses dependiendo de la estabilidad clínica general, la evolución de la función renal y el uso concomitante
de otros medicamentos que potencian los efectos hiperkalemiantes de la espironolactona tales como los
IECA o ARA2.
Si bien la hiperkalemia se observa en un rango de un 2 a 5% en los ensayos clínicos, en registros poblacionales

se observa entre un 25 y 35%, lo que conlleva en muchos casos la necesidad de hospitalización de los pacientes.
Algunas consideraciones para evitar la hiperkalemia son ajustar por función renal, no iniciar en pacientes con
potasemia sobre 5 mEq/L, incrementar el monitoreo en pacientes con creatinina >1.6 mg/dL o en aquellos que
usan Enalapril en dosis >10 mg/día o Captopril >75 mg/día.
Fármaco Dosis inicial Dosis máxima Dosis promedio

en los ensayos clínicos
Enalapril 2.5 mg 10 a 20 mg 16,6 mg

2 veces al día 2 veces al día al día
Losartan 25 - 50 mg 50 a 150 mg 129 mg

al día al día al día
Espironolactona 12,5-25 mg 25 mg 25 mg
al día al día o 2 veces al día al día
Bisoprolol 1,25 mg 10 mg 8,6 mg

al día al día al día
Carvedilol 3,125 mg 50 mg 37 mg
2 veces al día 2 veces al día al día
Tabla 3: Dosis de algunos de los medicamentos usados habitualmente en el tratamiento de la ICC con FE
disminuida. (Modificado de tabla 3 de Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner
MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson
PN, Stevenson LW, Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017 Aug
8;136(6):e137-e161.)
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Inhibidores SGLT2:
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2, son una opción para paciente con Diabetes tipo 2, y
a través de su mecanismo que incrementa la excreción de glucosa urinaria mejora la glicemia y con eso
reduce el riesgo de progresión de nefropatía diabética y eventualmente sobre los efectos vasculares de la
hiperglicemia. Respecto a la insuficiencia cardiaca ha mostrado beneficio a nivel de desenlaces combinados
que consideran mortalidad y hospitalizaciones y se ha realizado ensayos que han incluido a pacientes con y
sin diabetes tipo 2.
Terapias adicionales
A continuación se describen otros tratamientos para pacientes con insuficiencia cardiaca, si bien estos no
han demostrado una clara reducción de la mortalidad y su aplicación está indicada en una subpoblación
específica, la mayoría de estos fármacos ha mostrado beneficios en términos de la reducción de síntomas
y/o de hospitalizaciones.
Digoxina:
Se sugiere usar en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI disminuida que persisten sintomáticos a
pesar de llevar adecuadamente tratamiento con IECA, beta bloqueadores y antagonistas de la aldosterona y
usan diuréticos para el control de fluidos cuando es necesario. La dosis habitual de Digoxina es 0.125 miligramos
al día o menos ajustando por función renal y niveles plasmáticos, los que deberían estar entre 0.5 y 0.8 ng/mL.
Si bien ayudan en la mejoría de los síntomas y en la disminución de las hospitalizaciones, su uso NO tiene
beneficios en términos de mortalidad global. Los efectos adversos asociados aparecen más frecuentemente
en ancianos o cuando se utilizan dosis más altas. Es posible observar como manifestación adversa arritmias,
típicamente bloqueo cardiaco, ritmos ectópicos o reentradas; síntomas gastrointestinales tales como
anorexia, náuseas, vómitos y síntomas neurológicos como confusión y alteraciones visuales (típicamente
xantopsia). La toxicidad es mayor en pacientes con hipokalemia, hipomagnesemia o hipotiroidismo y también
dependerá de la interacción con otros medicamentos.
Hidralazina Isosorbide:
Su uso está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca y raza afroamericana, pues en este subgrupo,
asociado a las otras terapias farmacológicas, ha demostrado significativo beneficio clínico. Además, son
particularmente útiles en los pacientes con disminución de velocidad de filtración glomerular que contraindique
el uso de IECA o ARA II. La dosis inicial habitual de Hidralazina es de 50 mg 2 o 3 veces al día. En el caso de
Isosorbide, al ser un nitrato, considerar el fenómeno de la taquifilaxia, común a esta familia de fármacos, por
lo que se sugiere dar en 3 dosis al día de 10 mg, con al menos 12 a 14 horas de descanso nocturno.
Ivabradina:
Es una droga inhibe los canales If del nodo sinusal. Su uso está indicado en pacientes FEVI disminuida menor al
35% y FC de reposo mayor a 70 lpm y tienen contraindicado el uso de betabloqueadores o han alcanzado las
dosis máximas tolerables para ellos. Su uso permite reducir el riesgo de hospitalización, pero puede producir
fibrilación auricular, bradicardia y visión borrosa.
-13-
Hierro endovenoso:
En base al hallazgo habitual de ferropenia en pacientes con insuficiencia cardíaca y la teoría que la
suplementación podría ser beneficiosa, se realizaron estudios randomizados que se resumieron en una Revisión
Sistemática, publicada en 2016 en el Can J Cardiol. por Qian C et al. Esta incluye más de 900 pacientes con
ICC y ferropenia que fueron aleatorizados a recibir hierro oral o parenteral. Los resultados apuntan hacia una
disminución del número de hospitalizaciones (OR 0.28; IC 95% 0.16-0.49), sin una disminución significativa de
mortalidad general. Las guías de la AHA del 2017, recomiendan que en pacientes con CF II y III, con deficiencia
de hierro (Ferritina <100 ng/mL o 100-300 ng/mL + Saturación de transferrina <20%), es razonable el uso de
hierro intravenoso, debido a que se asocia a una mejoría de la capacidad funcional y calidad de vida.
Otros fármacos
Anticoagulantes:
El uso de anticoagulantes de forma rutinaria en pacientes con insuficiencia cardiaca no está indicado.
Los pacientes con una fracción de eyección severamente disminuida tienen en la práctica una tasa muy
baja de eventos tromboembólicos y distintos ensayos clínicos han fallado en demostrar el beneficio de
usar anticoagulantes en este tipo de pacientes exponiéndose innecesariamente al aumento en la tasa de
sangrados. En este mismo sentido han sido evaluados clopidogrel y aspirina sin observarse beneficio. Aquellos
que tengan una indicación específica de anticoagulación, como por ejemplo pacientes con fibrilación
auricular o cualquier forma de enfermedad tromboembólica, deberán recibir anticoagulantes a la luz de
esas patologías.
Estatinas
Si bien son múltiples los beneficios de las estatinas en las enfermedades cardiovasculares, dos grandes
en ensayos clínicos han fallado en demostrar beneficio cuando son prescritos de manera primaria en
insuficiencia cardíaca.
Bloqueadores de los canales de calcio

Varios ensayos clínicos no han demostrado beneficio para este tipo de drogas. En relación a las dihidropiridinas
y no dihidropiridinas de primera generación, existen datos que sugieren daño y peores desenlaces clínicos en
pacientes con insuficiencia cardiaca, relacionado probablemente a la retención hidrosalina que producen.
Para los fármacos de segunda generación como Amlodipino, si bien tampoco se ha podido demostrar
beneficio, pueden ser utilizados de manera segura en insuficiencia cardiaca crónica, con el propósito de
controlar hipertensión arterial o la enfermedad isquémica miocárdica, debido a que generalmente son bien
tolerados y tienen efectos neutros en morbilidad y mortalidad en pacientes con IC en grandes ensayos clínicos
realizados, aunque por los efectos de retención de sodio anteriormente mencionados, es ideal dejarlos como
última alternativa. En general los bloqueadores de los canales de calcio deberían ser evitados en pacientes
con insuficiencia cardíaca, en especial en aquellos pacientes con fracción de eyección disminuida.
AINES
Los antiinflamatorios no esteroidales causan retención de sodio y agua bloqueando el efecto de los diuréticos,
varios estudios observacionales han mostrado incrementos en la mortalidad y morbilidad en pacientes con
insuficiencia cardíaca que usan antiinflamatorios selectivos y no selectivos.
-14-
Consideraciones generales en pacientes Insuficiencia Cardiaca y fracción de eyección
conservada
A pesar que la mayor parte de la atención la concentran los pacientes con fracción de eyección disminuida,
estudios epidemiológicos muestran hasta el 50% de los pacientes con IC con FEVI conservada. Si bien los
ensayos clínicos le han adjudicado a este grupo una menor carga de morbilidad, estudios observacionales
muestran que se comportan de manera similar a los pacientes con FEVI reducida.
La disfunción ventricular diastólica, que se caracteriza por deterioro de la relajación y aumento de la rigidez
ventricular en diástole y que se observa en reposo o durante estrés, está determinada por mecanismos
fisiopatológicos incompletamente comprendidos que tradicionalmente se han atribuido a sobrecarga de
presión en el ventrículo izquierdo que se transmite a la aurícula derecha, pasando por la circulación pulmonar.
Sin embargo, este enfoque es incompleto y actualmente están emergiendo planteamientos que consideran
la inflamación endotelial sistémica como eje cardinal en la generación de inflamación miocárdica y fibrosis,
los cuales llevan al incremento del estrés oxidativo del cardiomiocito y a su remodelado.
En el enfrentamiento diagnóstico, el desafío es mayor que en el paciente con FEVI, debido a que las
posibilidades de un diagnóstico alternativo son mayores. Aquí la necesidad del constructo sindromático es
cardinal.
En relación a las herramientas de apoyo diagnóstico, vale la pena destacar que la definición de fracción de
eyección conservada recomendada por las guías clínicas es aquella mayor o igual al 50%, quedando los
pacientes entre 40 y 49% en una área gris. Además aquellos pacientes que calificaron previamente como
FEVI disminuida y que posteriormente la recuperaron no catalogan como fracción de eyección preservada
y deben seguir el tratamiento de aquellos con FEVI disminuida. Si el ecocardiograma llevado a cabo por
un operador entrenado muestra FEVI conservada, hay una serie de alteraciones que se deben sumar para
objetivar e incrementar progresivamente la probabilidad de IC con FE VI conservada, tales como la presencia
de hipertrofia ventricular izquierda, agrandamiento auricular, Presión sistólica de arteria pulmonar elevada
(>35 mmHg), entre otros. A pesar de lo anterior, se debe considerar que la disfunción diastólica puede estar
presente en ausencia de insuficiencia cardiaca.
Los péptidos natriuréticos son más bajos en pacientes con IC con FEVI conservada, con niveles normales en
hasta el 30% de los pacientes (especialmente en obesos o en sintomáticos en ejercicio). Niveles elevados
apoyan progresivamente el diagnóstico de IC, pero las definiciones no deben ser basadas exclusivamente
en estos resultados por su inaceptable imprecisión diagnóstica.
El resto de los estudios están dirigidos principalmente al diagnóstico diferencial relacionado con los síntomas
que presenta el paciente y al estudio de enfermedad coronaria dada su alta prevalencia en esta población.
En cuanto al enfrentamiento terapéutico, hasta ahora no hay tratamientos que hayan demostrado
convincentemente reducir la mortalidad en pacientes con fracción de eyección preservada. Por lo anterior
los objetivos están dirigidos al alivio de la sobrecarga de volumen, manejar las condiciones coexistentes,
mejorar la tolerancia al ejercicio y prevenir las hospitalizaciones.
En relación a la evidencia disponible, hay una revisión basada en epistemonikos que evaluó el efecto de los
IECA o ARA-2 en este tipo de pacientes, agrupando 5 estudios aleatorizados que incluyen 8226 pacientes.
Todos los estudios reportaron mortalidad total y solo tres reportaron hospitalización por cualquier causa.
En ellos se observó que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del
receptor de angiotensina no disminuyen la mortalidad ni el riesgo de hospitalizaciones, todo evaluado con
una calidad y certeza de la evidencia alta.
-15-
Tabla 4 Resumen de la evidencia SoF (Summary of Findings, metodología GRADE) extraído de Carmen Rain,
Gabriel Rada Are angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin 2 receptor antagonists effective in
heart failure with preserved ejection fraction?. Medwave 2015 Mar;15(2):e6101 doi: 10.5867/medwave.2015.02.6101
El efecto de los betabloqueadores en estos pacientes no ha sido evaluado de manera adecuada en los
ensayos clínicos, de tal manera que no sabemos cual es el rol definitivo que tienen. Los antagonistas de la
aldosterona tampoco han mostrado impacto en los desenlaces cardiovasculares, con incremento en falla
renal e hiperkalemia. Hay análisis en poblaciones específicas que han mostrado algún beneficio, sin embargo
esos resultados no son definitivos y se requiere de más evidencia para generalizarlos.
Entonces, el uso de IECA/ARA2, Betabloqueadores y Antagonistas de la aldosterona en estos pacientes, debe

limitarse a quienes tengan una indicación alternativa para su uso, tales como enfermedad coronaria, post
IAM, hipertensión arterial, etc.
En el manejo de la sobrecarga de volumen se recomienda el uso de diuréticos para aliviar la retención de

sodio y agua cuando sea un problema clínico, representado por el aumento del peso corporal, los síntomas
o las alteraciones electrolíticas. En paciente no responden, el problema puede estar relacionado con la mala
absorción gastrointestinal característica de los pacientes con edema generalizado. En ellos un curso de
diuréticos intravenosos podría producir mejoría clínica, aunque la evidencia es limitada, la restricción de sodio
a 2g al día podría ser útil en aquellos que experimentan edema con recurrencia.
Finalmente recordar que también se debe evitar el uso de las mismas drogas que están contraindicadas en
pacientes con FE disminuida.
-16-
Manejo avanzado de los pacientes refractarios
Aunque la mayoría de los pacientes con falla cardiaca y FEVI disminuida responden a terapia médica, algunos
pacientes no mejoran o experimentan una rápida recurrencia de los síntomas. Algunos de ellos presentan
síntomas en reposo o con un mínimo ejercicio y requieren hospitalizaciones recurrentes para manejo más
intensivo. En el caso que te enfrentes a un paciente con insuficiencia cardiaca y éste persista sintomático, te
sugerimos la siguiente aproximación:
Estar seguros que estamos frente a un paciente con insuficiencia cardiaca
Hay muchas patologías que imitan o acompañan el síndrome de IC (recuerda además que los pacientes
pueden tener más de una enfermedad) y debido a que estas se pueden asociar a retención de fluidos o
causar disnea (2 pilares del diagnóstico de la IC) pueden pasar desapercibidas. Por esto si estás controlando
al paciente desde el diagnóstico debes realizar al comienzo un estudio amplio de diagnóstico diferencial que
te permita excluir razonablemente las patologías imitadoras o para el caso de un paciente nuevo chequear
este aspecto cada vez que haya manifestaciones clínicas inhabituales o falte respuesta a la terapia.
Entre ellas están:

La injuria renal aguda y la enfermedad renal crónica: Estas pueden estar en el espectro de complicaciones
de la enfermedad cardiaca avanzada y a través de este proceso complicar la evolución y el manejo de los
pacientes. Por otro lado, los pacientes pueden tener una patología que afecte como común denominador a
ambos órganos produciendo enfermedad renal y la enfermedad cardiaca. Tal es el caso de la enfermedad
vascular ateroesclerótica que causa enfermedad coronaria con IC secundaria, así como también nefropatía
por enfermedad de la arteria renal generando retención de fluidos.
La cirrosis hepática también es una de las patologías que característicamente causan retención de fluidos y
se pueden confundir con enfermedad cardiaca. Además causan síntomas respiratorios debido a la retención
de fluidos en el caso de la ascitis a tensión, y en la IC 2aria a Terlipresina que se observa en pacientes con
síndrome hepatorrenal o síndrome hepatopulmonar. Así mismo la IC puede ocasionar Cirrosis de origen
cardíaco por congestión retrógrada de tal manera que la valoración debe ser cuidadosa.
El paciente recibe la terapia apropiada para su patología, pero ¿Hay suficiente adherencia terapéutica ?
Hay evidencia de sobra que respalda la terapia farmacológica de la insuficiencia cardiaca, sin embargo hay
estudios que muestran que los pacientes no reciben las indicaciones apropiadas debido, entre otros factores,
a que sus médicos no manejan la suficiente información. Por otra parte la mejoría que experimentan los
pacientes en los ensayos clínicos (en términos de mortalidad, síntomas o disminución de complicaciones),
se debe al estricto seguimiento que se hace de los pacientes incluidos, es decir, que para tener resultados
similares no debemos quedarnos con la idea que indicar los fármacos en la receta es igual a la reducción de la
mortalidad y mejoría clínica. Se debe verificar la adecuada adherencia a la terapia, supervisar estrechamente
los efectos adversos y lograr una sólida alianza terapéutica con el paciente.
-17-
¿Existe algún factor anexo que esté impidiendo alcanzar la compensación?
Si has logrado sobrepasar los 2 puntos anteriores, debes pensar en otros aspectos. Los más habituales son:
Hay un inadecuado cumplimiento de las medidas no farmacológicas.

Muchas veces nos quedamos en el esquema terapéutico asociado a las píldoras que recetamos, pero no
debemos perder de vista algunas medidas que pueden impedir alcanzar la mejoría:
• Restricción de sodio y agua.
• No participar de un programa de rehabilitación cardíaca.
Existe uso de fármacos que están contraindicados en insuficiencia cardiaca

Como vimos anteriormente hay varios medicamentos que empeoran la evolución de los pacientes tales
como:
• AINES selectivos o no selectivos que causan retención de fluidos.
• Los antagonistas del calcio de primera generación (Nifedipino) en pacientes con disfunción
sistólica.
• Las tiazolidinedionas en diabéticos.
Hay un fenómeno causal, que perpetúa la IC y no ha sido controlado para anular su efecto
Por ejemplo, la cardiopatía coronaria, con este factor, cuando es pasado por alto, los pacientes evolucionan
con isquemia recurrente y presentan síntomas relacionados al desbalance entre oferta y demanda de
oxígeno a nivel miocárdico. Este tipo de pacientes se benefician de antiagregación plaquetaria, terapia con
estatinas y revascularización cuando está indicada.
Hay factores descompensantes no controlados

Si bien la Fibrilación auricular no genera directamente IC, la puede precipitar en cuanto a factor
descompensante. En pacientes con episodios recurrentes de taquicardia, hay más síntomas, tendrán
con más frecuencia congestión pulmonar y tendrán más hospitalizaciones. En ellos se debe controlar
adecuadamente la frecuencia cardiaca y si corresponde deben recibir terapia anticoagulante. En relación a
estudios recientes, se ha puesto más énfasis en el control agresivo del ritmo en pacientes con IC y Fibrilación
auricular, en particular en aquellos que hay una alta posibilidad que los síntomas estén determinados por la
fibrilación auricular (taquicardiomiopatía) y que la probabilidad de permanecer en ritmo sinusal sea elevada
(por ejemplo, pacientes que no tengan alteraciones estructurales severas)
Mi paciente persiste sintomático a pesar de haber revisado exhaustivamente todo lo

anterior
¿No me estaré olvidando de algo?
Debido a que los tratamientos que reducen la mortalidad se llevan todos los créditos, es posible que estés
olvidando algunas terapias que si bien no disminuyen la mortalidad, han mostrado beneficio en el manejo de
los síntomas y por lo tanto en la adecuada compensación del cuadro.
Los diuréticos: No disminuyen la mortalidad pero son el pilar en el manejo clínico de la retención de fluidos.
Digoxina: Si bien es un fármaco viejo, asociado a toxicidad y no disminuye la mortalidad, en manos del médico
apropiado y del paciente indicado pueden generar mejoría sintomática y tolerancia al ejercicio. Considerar
monitorización estrecha cuando se use.
-18-
Ivabradina: Indicada si persiste FC aumentada y síntomas, tampoco mejoran la sobrevida pero disminuyen
la tasa de hospitalizaciones.
A pesar de lo anterior, el paciente no mejora: Puedes estar en presencia de Insuficiencia

cardiaca refractaria.
En el caso de pacientes que están en esta categoría hay estrategias especializadas de manejo.
Inótropos: Si bien se ha intentado evaluar la respuesta clínica a su uso intermitente, se pueden asociar a
aumento de la mortalidad. Las guías clínicas actuales respaldan su indicación en el escenario de pacientes
severamente descompensados, refractarios a terapia de primera línea o como terapia paliativa en pacientes
con enfermedad cardiaca terminal.
Terapia de resincronización: En paciente con anormalidades en la conducción interventricular (identificable

a partir de las alteraciones del QRS) la resincronización ventricular mediante la inserción de un marcapasos
biventricular podría estar indicada. Este procedimiento mejora el desempeño cardiaco a través de la
restauración de la sincronía eléctrica y mecánica del septum interventricular. Hay indicaciones precisas en
las guías clínicas actuales para determinar quienes son los mejores candidatos. En líneas generales, es un
procedimiento que se debería reservar para los pacientes con IC que no responden a la terapia apropiada
y que tengan un bloqueo completo de rama izquierda con QRS sobre 150 ms. En ellos ha permitido mejorar
síntomas y disminuir hospitalizaciones.
Soporte mecánico circulatorio: Inicialmente pensado y diseñado para pacientes que experimentan colapso
circulatorio. Actualmente se ha ampliado el rango de condiciones clínicas para su indicación, incluyendo la
IC refractaria. Estos dispositivos son de alto costo y de baja disponibilidad en nuestro medio y se clasifican
en dispositivos de corto, intermedio y largo plazo dependiendo del tiempo en que pueden ser utilizados o
según la cámara cardiaca a la que prestan asistencia (derecha, izquierda o bicamerales). Habitualmente
son usados como puente al trasplante cardíaco.
Ultrafiltración: La ultrafiltración extra-corpórea remueve el fluido intravascular con el resultante desplazamiento

de fluidos desde el compartimiento intersticial. Es un tratamiento efectivo en pacientes con insuficiencia
cardiaca refractaria, que además de aliviar el edema periférico y pulmonar, mejora la capacidad funcional y
permite además restaurar la respuesta a los diuréticos de asa.
Trasplante cardiaco: En pacientes seleccionados con IC severa, el trasplante mejora la sobrevida y la calidad
de vida. En registros clínicos internacionales hay datos de sobrevida a los 3 años de aproximadamente 80%
y los pacientes que sobreviven el primer año tienen una sobrevida del 50% a 13 años de evolución. Existen
criterios que permiten determinar cuáles pacientes son candidatos.
En este contexto, con pacientes que no responden al manejo una vez optimizadas todas las variables previas,
se recomienda la derivación a centros especializados en insuficiencia cardiaca, no solo por lo complejo del
manejo de estos pacientes, sino que además porque se han demostrado mejores resultados cuando estos
casos son abordados por equipos expertos y multidisciplinarios.
Finalmente hay pacientes que por su condición global no son candidatos a terapias extraordinarias o están
definitivamente excluidos del trasplante. En ellos se usa el término Insuficiencia Cardiaca Terminal y el enfoque
debe estar hacia el manejo de los síntomas y a los cuidados paliativos.
-19-

Rehabilitación Cardíaca
¿En qué consiste la rehabilitación cardiaca y a quienes está dirigida?
El concepto de rehabilitación cardiaca (RC) nace a mediados del siglo 20 y consistía principalmente en un
programa de ejercicios físicos para pacientes que habían sufrido un infarto agudo al miocardio. Con el paso
del tiempo esto se ha transformado en lo que ahora conocemos como un programa integral para pacientes
con patología cardiovascular, que aborda los factores de riesgo cardiovascular y entrega soporte social y
educacional, a través de un equipo multidisciplinario.
Si bien la estructura organizacional depende del país y de los recursos disponibles en cada centro, los
componentes centrales de la RC han sido resumidos en las guías de la AHA, la Asociación Americana de
Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar y la sección de Rehabilitación Cardiaca de la Asociación Europea
de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular.
Un programa de RC está dirigido mayoritariamente a pacientes que han tenido un infarto agudo al miocardio
o una cirugía de revascularización miocárdica, pero la recomendación también incluye a quienes tengan
revascularización percutánea, trasplante de corazón y/o pulmón, angina estable, insuficiencia cardiaca,
enfermedad vascular periférica con claudicación y pacientes sometidos a cirugía valvular.
Los programas se estructuran en fases, que se relacionan con el momento evolutivo de la patología. Una de
los modelos más utilizados es el que divide al programa en 3 fases Fase I (precoz post evento u hospitalaria),
Fase II (activa de rehabilitación ambulatoria) y Fase III (mantenimiento o de largo plazo). Entre los elementos
claves se encuentran:
a) Valoración del paciente.

b) Orientación sobre actividad física.
c) Entrenamiento físico.
d) Orientación sobre nutrición.
e) Control de diabetes.
f) Control de peso.
g) Control de dislipidemia.
h) Control de presión arterial.
i) Orientación sobre cese tabáquico.
j) manejo psicosocial.
Como una alternativa a la RC tradicional, existen otros modelos que consideran el ejercicio en casa o en
grupos comunitarios dirigidos por enfermeras o kinesiólogos, así como alternativas a través de Internet, para
sujetos de bajo riesgo cardiovascular.
En la evaluación inicial se propone identificar sujetos potencialmente inestables y determinar el riesgo de

complicaciones, para definir el nivel de supervisión requerida. Se propone una evaluación con una prueba
de esfuerzo posterior a 14 días del evento coronario agudo. Si no es posible, la alternativa es una evaluación
a intensidad submáxima o un test de marcha de 6 min.
Todos los programas estructurados de RC debieran incluir además una supervisión profesional que abarque:
-20-
examen físico, evaluación de síntomas asociados al ejercicio o arritmias, monitorización de la frecuencia
cardiaca y la PA antes, durante y después del ejercicio.

Una vez seleccionados los sujetos, los programas típicamente consideran en relación a la intervención física,
36 sesiones de ejercicio supervisado durante 12 semanas. Las sesiones habitualmente son 2 a 3 veces por
semana dependiendo de las capacidades funcionales individuales de un paciente, con el objetivo de 30
minutos de ejercicio aeróbico moderado en cada sesión.
En la intervención nutricional los pacientes reciben educación relacionada con la dieta, clases de cocina
saludable y de compra de alimentos junto con sus familiares. También se abordan los aspectos psicológicos,
dado que este grupo poblacional tiene una alta incidencia de depresión (lo que influye en su sobrevida)
y se abordan aspectos anímicos, de salud sexual y el miedo a la recurrencia del evento cardiovascular. A
pesar que no pareciera un elemento relacionado a la salud cardiovascular, se consideran fundamentales las
inmunizaciones, por el impacto que tienen en la salud de estos pacientes.
Estos y otros detalles están disponibles en las principales guías clínicas de enfermedades cardiovasculares.
¿Qué beneficios/riesgos le reporta a un paciente participar de un programa de

rehabilitación cardiaca?
Los beneficios de la rehabilitación cardíaca después del infarto de miocardio, la revascularización miocárdica
o la insuficiencia cardíaca han sido revisados exhaustivamente en múltiples publicaciones y en varios
metanálisis.
Entre los más relevantes está una revisión sistemática Cochrane del 2011 que incluyó 47 estudios con un total
de 10794 pacientes con patología coronaria. El estudio concluyó que la rehabilitación cardiaca basada en el
ejercicio es eficaz en reducir la mortalidad cardiovascular (en estudios a mediano y largo plazo). Esta revisión
se actualizó el 2016 incluyendo 63 ensayos con 14486 pacientes con Enfermedad Coronaria y se propuso
evaluar la efectividad y costo-efectividad de la Rehabilitación Cardiaca basada en el ejercicio (entrenamiento
de ejercicio solo o en combinación con intervenciones psicosociales o educativas) en comparación con la
atención habitual sobre los outcomes de mortalidad, morbilidad y la calidad de vida. Si bien la población
incluida eran mayoritariamente hombres de edad media post IAM, se encontró en el seguimiento más alejado
(mediana de 12 meses de seguimiento) que la rehabilitación cardiaca basada en ejercicio:
• Reduce la mortalidad cardiovascular: Riesgo Relativo (RR) 0,74 (IC 95%: 0,64-0,86).
• Reduce el riesgo hospitalización: RR 0,82, (IC del 95%: 0,70 a 0,96)
No se observó beneficio en la mortalidad total, así como tampoco en la incidencia de IAM ni en la necesidad
de revascularización. En relación con la calidad de vida y el análisis costo-beneficio, a pesar de la baja calidad
en el reporte de resultados, se apreció mejoría significativa en calidad de vida de los participantes y que la
rehabilitación cardiaca era potencialmente rentable en términos de ganancia en años de vida ajustados a
la calidad.
En relación a los riesgos, un estudio observacional francés de más de 25000 pacientes sometidos a
rehabilitación cardíaca informó un evento cardíaco en 50000 horas de entrenamiento, equivalente a 1,3 paros
-21-
cardiorrespiratorios por millón de pacientes/hora. Otro estudio estadounidense informó un caso de fibrilación
ventricular por 111996 pacientes-hora de ejercicio y un infarto de miocardio en 294118 o pacientes/hora.
Ambos resultados ponen la rehabilitación cardiaca como un proceso seguro en pacientes habituales. Por
esto pacientes con angina inestable, arritmia ventricular no controlada e insuficiencia cardiaca grave (NYHA,
nivel 3 o 4, fracción de eyección <35%) han sido considerados de alto riesgo y deben ser evaluados por un
clínico experimentado antes de participar en el componente de ejercicio de la rehabilitación cardíaca. Sin
embargo, estos pacientes no son parte de los pacientes de los programas cardiovasculares de atención
primaria y no deberían representar un obstáculo.
Lamentablemente, a pesar de la sólida evidencia de eficacia clínica y de costo beneficio, la captación de

pacientes para rehabilitación cardiaca varía en todo el mundo y por grupo de pacientes, con tasas de
participación entre el 20% y el 50%. Se ha atribuido esto a varios factores, entre ellos la resistencia de los
médicos a referir a los pacientes.
La adherencia por parte de los pacientes se ve afectada por los factores habituales tales como el bienestar
psicológico, la ubicación geográfica, el acceso al transporte y la falta de recursos, entre otros y todos
estos no son abordados apropiadamente en la práctica médica y exigen la participación en un equipo
multidisciplinario. En este problema es fundamental que los clínicos respalden la rehabilitación cardíaca
invitando a los pacientes que aún están en el hospital tras un diagnóstico reciente de enfermedad coronaria
o cardiopatía o en quienes reciben un paciente desde el nivel secundario para seguimiento en atención
primaria.
Rol del BNP en el diagnóstico y pronóstico de la insuficiencia cardiaca
El BNP (péptido natriurético cerebral) o su equivalente la prohormona NT-proBNP, derivan de un péptido

precursor común (ProBNP) (Figura 2) que es producido por los cardiomiocitos en el contexto de numerosos
gatillantes, más notablemente en relación al estiramiento miocárdico. Este marcador ha sido utilizado para
establecer diagnóstico y pronóstico en insuficiencia cardiaca.
-22-
Figura 1: ProBNP en su forma molecular y luego de la reacción enzimática que lo degrada.
Rol Diagnóstico:
En relación al diagnóstico de insuficiencia cardiaca, medir BNP o NT-proBNP plasmático es útil cuando existe
sospecha de insuficiencia cardiaca y el diagnóstico es aún incierto. Puede ser utilizado como una prueba
inicial, especialmente en el ámbito de IC crónica cuando la ecocardiografía no está disponible; con el objetivo
de establecer un diagnóstico de trabajo y determinar quienes necesitarán de un estudio más exhaustivo.
Su uso en este ámbito, está recomendado por las principales guías clínicas disponibles (2013 del American
College of Cardiology/American Heart Association, 2010 Heart Failure Society of America, 2016 European Society
of Cardiology, 2012 Canadian Cardiovascular Society guidelines).
En relación a su interpretación no puede ser utilizado como un único elemento de diagnóstico pues la
información que aportaría sería muy imprecisa y llevaría a error diagnóstico. Es por esto que se debe tener
en cuenta el escenario clínico en el que se lleva a cabo su uso. Al respecto se recomienda la siguiente
interpretación:
En el caso del BNP: La mayoría de los paciente con disnea e insuficiencia cardiaca tienen valores de >400
pg/mL, pero el límite superior normal dependerá del estado clínico del paciente. En el ámbito de pacientes
crónicos el límite superior es 35 pg/mL. En pacientes con sospecha de IC aguda el límite es 100 pg/mL
Para el NT-proBNP: En el escenario no agudo, el límite superior normal es 125 pg/mL, En pacientes con sospecha
de IC aguda el límite superior normal es 300 pg/mL.
Valores intermedios no tienen suficiente precisión diagnóstica para apoyar o excluir insuficiencia cardiaca.
En este rango se deben considerar otras patologías que alteran los péptidos natriuréticos (ver tabla a
continuación), tales como el Tromboembolismo Pulmonar, Disfunción Ventricular sin exacerbación, y Cor
Pulmonale entre otros. Además se debe considerar que la Fibrilación Auricular eleva los niveles de BNP
en ausencia de insuficiencia cardiaca, lo que impide hacer la misma interpretación en presencia de ella.
-23-
Es necesario mencionar que con los puntos de corte anteriormente señalados, ambas pruebas tienen un alto
valor predictivo negativo: 94% y 98% para los ámbitos no agudo y agudo respectivamente, de tal manera que
valores bajos prácticamente descartan IC en pacientes con bajo índice de sospecha. Los valores predictivos
positivos son insuficientes en ambos ámbitos (44% y 57%) respectivamente, por lo que como se mencionó
anteriormente son insuficientes para establecer el diagnóstico por sí solos.
Rol Pronóstico:
En el caso de la estimación de pronóstico, los niveles de BNP han sido evaluados como predictores de
resultados clínicos en insuficiencia cardiaca aguda y crónica.
-24-
En el caso de BNP e Insuficiencia Cardiaca Crónica, una revisión sistemática de Doust JA et al, que incluyó 19
estudios que utilizaron BNP para estimar el riesgo relativo de morir o de presentar eventos cardiovasculares,
se observó que por cada incremento de 100 pg/mL de BNP había un incremento del 35% en el riesgo relativo
de morir.
En modelos multivariados, ajustando por otras variables, los niveles de BNP son un poderoso predictor de
riesgo, potencialmente mejor que la Capacidad Funcional y la fracción de eyección.
En otro análisis de más de 4000 pacientes provenientes del estudio Val-HeFT trial, aquellos con un BNP basal
en el cuartil más alto (≥238 pg/mL) tenían una mortalidad significativamente más alta que aquellos ubicados
en el cuartil más bajo (<41 pg/mL), luego de 2 años de seguimiento. (32.4% versus 9.7%) (Figura 3)
Figura 3: Curva de Kaplan Meier para mortalidad de cualquier causa según cuartil de BNP (extraído de Anand
IS et al, Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the
Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Circulation. 2003 Mar 11;107(9):1278-83)
En la insuficiencia cardiaca aguda descompensada, en el estudio ADHERE registry, se evaluó la correlación

entre nivel de BNP (dividido en cuartiles) y la mortalidad intrahospitalaria en más de 30 mil pacientes con
disfunción sistólica y diastólica. Observándose una relación lineal entre el cuartil de BNP y la mortalidad intra
hospitalaria con valores de: 1.9, 2.8, 3.8, and 6% de mortalidad para los cuartiles del 1 al 4 respectivamente.
-25-
Figura 4: Mortalidad intrahospitalaria separada por cuartiles de BNP (extraído de Fonarow GC et al ADHERE
Scientific Advisory Committee and Investigators.. Admission B-type natriuretic peptide levels and in-hospital
mortality in acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1943-50)
En el caso del NT-proBNP, también hay correlación con el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda y crónica.
En un subgrupo 1011 pacientes del grupo COPERNICUS con un valor promedio de NT-proBNP basal de 1767
pg/dL, todas las causas de mortalidad fueron significativamente más altas en pacientes con niveles de NT-
proBNP sobre la media comparados con aquellos pacientes con niveles bajo la media (22 versus 7 %, Riesgo
Relativo de 2.7). La misma tendencia se observó cuando se evaluó el resultado combinado (todas las causas
de mortalidad u hospitalización) 38 versus 19 %, con un riesgo relativo 2.4.
En las guías de la AHA del 2017, además se ha propuesto la medición al ingreso y al egreso de la hospitalización,
porque ambos valores permiten establecer pronóstico. Los niveles pre alta de péptido natriurético y el cambio
relativo durante la hospitalización son fuertes predictores del riesgo de muerte o readmisión hospitalaria.
Al respecto, varios estudios han sugerido que los niveles prealta de péptido natriurético tenían mayor
discriminación que las variables clínicas en la predicción de los resultados. Así mismo pacientes con niveles
pre alta elevados y que no tienen una disminución durante la hospitalización tienen peores resultados,
lamentablemente sin un punto de corte claro aún.
Pacientes con más de una causa de disnea:

En el caso de alguien con una exacerbación de insuficiencia cardiaca conocida debido a una neumonía,
un BNP elevado no excluye que otras patologías causan la disnea, en este caso la neumonía. Tampoco
permite establecer que la causa de la disnea es exclusivamente cardíaca, lo mismo ocurre en el caso de
alguien con enfermedad pulmonar crónica que genera insuficiencia cardiaca derecha, si la disnea es debido
a patología pulmonar, un BNP elevado podría subestimar el rol de la patología pulmonar en la disnea y atribuir
equivocadamente el síntoma sólo a la patología cardiaca.
-26-
Algunos pacientes con Insuficiencia cardiaca severa:
Tienen concentraciones de BNP que se pueden mantener persistentemente elevadas a pesar de la terapia.
En ellos, la medición del ProBNP en el contexto de la disnea aguda no tendría utilidad para guiar el tratamiento.
También es importante tener en cuenta condiciones que alteran los niveles de BNP y pueden llevar a una
mala interpretación:
Tal es el caso de la insuficiencia renal, pues las concentraciones de BNP están elevadas en estos pacientes
independientemente de la presencia de insuficiencia cardiaca. El principal valor clínico en ellos podría ser la
exclusión de enfermedad en aquellos pacientes con niveles muy bajos.
En la obesidad, los pacientes tienden a tener niveles más bajos de estos biomarcadores que la población
general. Si bien en ellos no serían útiles para excluir insuficiencia cardíaca, los niveles elevados en cualquier
índice de masa corporal se asocian con peores resultados clínicos.
Los péptidos natriuréticos además están elevados en otras condiciones, por ejemplo Enfermedad Coronaria,
Enfermedad Valvular, Hipertensión Pulmonar y Sepsis. En ellos los distintos valores de BNP requieren una
cuidadosa interpretación.
En suma frente al uso de BNP y NT-proBNP considerar:

Las concentraciones de BNP y NT-proBNP varían con el ensayo utilizado, la edad, el género y el IMC. Los
valores basales incrementan con la edad, son mayores en mujeres respecto a hombres y son muy bajos en
obesos. Además se debe considerar que la insuficiencia renal produce niveles aumentados sin patología
cardiaca, así como también aumentan en una serie de patologías de afectación cardiovascular.
Su uso es apropiado cuando existe una duda diagnóstica genuina en una paciente con sospecha de
insuficiencia cardiaca sistólica y/o diastólica; y su mayor valor es su uso en aquellos pacientes con niveles
muy bajos debido a que junto a otros elementos logra descartar adecuadamente la enfermedad.
En pacientes con una probabilidad pretest importante, los niveles aumentados apoyan relativamente bien
el diagnóstico. Pero no olvidar que la insuficiencia cardiaca sintomática se puede presentar con niveles
normales y no todos los pacientes asintomáticos tienen niveles bajos.
Además estos biomarcadores tienen significado pronóstico, asociándose valores mayores con peores
resultados clínicos. En este sentido, hay evidencia mixta respecto a utilizarlos como guía en el manejo
terapéutico, pero las guías más recientes respaldan medición al ingreso y/o al alta para determinar pronóstico
y aportar más información al manejo.
-27-
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-30-

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APUNTE INSUFICIENCIA CARDÍACA

Francisco González A, - Fabián Miranda O.

Curso Clínicas en Medicina Interna: Medicina Interna para Médicos no Especialistas

Se clasifica según varios parámetros tales como:

• Falta de adherencia al tratamiento.

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Bases del Diagnóstico Clínico de la Insuficiencia Cardíaca

Este síndrome tiene 2 manifestaciones cardinales:

• Disnea y fatiga, que limita el esfuerzo físico.

Lamentablemente estos elementos son inespecíficos, comunes a múltiples enfermedades y no permiten

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Como se entiende de la afirmación anterior, hay un aspecto “filosófico” en el diagnóstico de la Insuficiencia

De esta forma el esfuerzo se debe dirigir a verificar la presencia de estos elementos.

¿Qué rol tienen los hallazgos clínicos en el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca?

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¿Cuál es el contexto habitual para la presencia de la enfermedad?

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¿Qué enfermedades pueden imitar la insuficiencia cardíaca?

Revisamos a continuación algunas consideraciones básicas en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia

La disnea de causa respiratoria habitualmente no es posicional, es decir no hay ortopnea ni platipnea, la

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En cuanto a la ecocardiografía, en manos de un operador entrenado, es capaz de determinar la anatomía

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Además de betabloqueadores e IECA, también se aconseja utilizar:

Antagonistas Receptor de Aldosterona

Pacientes con CF II - IV (Sintomáticos) y FEVI<30%

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Si bien la hiperkalemia se observa en un rango de un 2 a 5% en los ensayos clínicos, en registros poblacionales

Fármaco Dosis inicial Dosis máxima Dosis promedio

Enalapril 2.5 mg 10 a 20 mg 16,6 mg

Losartan 25 - 50 mg 50 a 150 mg 129 mg

Bisoprolol 1,25 mg 10 mg 8,6 mg

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Bloqueadores de los canales de calcio

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Entonces, el uso de IECA/ARA2, Betabloqueadores y Antagonistas de la aldosterona en estos pacientes, debe

En el manejo de la sobrecarga de volumen se recomienda el uso de diuréticos para aliviar la retención de

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Estar seguros que estamos frente a un paciente con insuficiencia cardiaca

Entre ellas están:

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Hay un inadecuado cumplimiento de las medidas no farmacológicas.

Existe uso de fármacos que están contraindicados en insuficiencia cardiaca

Hay factores descompensantes no controlados

Mi paciente persiste sintomático a pesar de haber revisado exhaustivamente todo lo

¿No me estaré olvidando de algo?

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A pesar de lo anterior, el paciente no mejora: Puedes estar en presencia de Insuficiencia

Terapia de resincronización: En paciente con anormalidades en la conducción interventricular (identificable

Ultrafiltración: La ultrafiltración extra-corpórea remueve el fluido intravascular con el resultante desplazamiento

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¿En qué consiste la rehabilitación cardiaca y a quienes está dirigida?

a) Valoración del paciente.

En la evaluación inicial se propone identificar sujetos potencialmente inestables y determinar el riesgo de

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¿Qué beneficios/riesgos le reporta a un paciente participar de un programa de

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Lamentablemente, a pesar de la sólida evidencia de eficacia clínica y de costo beneficio, la captación de