INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL Página 1 de 2

FORMATO DE VALORACIÓN MÉDICA

Fecha de emisión
DD / MM / AA

(Prellenado personal de la guardería)

Datos de la Guardería
Guardería número
SELLO DE
Unidad médica de apoyo
LA
Directora de la guardería GUARDERÍA
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Datos de la niña o niño

Nombre de la niña o niño
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

CURP de la niña o niño Número de Seguridad Social

Motivo por el cual requiere valoración médica:
Control del niño(a) sano Enfermedad general Enfermedad infectocontagiosa Accidente o atención de urgencia

Seguimiento alimentario Otro Especifique

Descripción de la condición de salud presentada

RESULTADOS DE LA VALORACIÓN MÉDICA

(Para ser llenado por el médico tratante)

Edad Peso Talla PC T° FC FR

¿El niño (a) reúne las condiciones para asistir a guardería?

SÍ

NO Suspensión temporal del servicio Número de días de suspensión

La suspensión temporal no puede exceder a 90 días.
Los días de suspensión se cuentan en días calendario.
Suspensión definitiva del servicio Justificación

¿El niño(a) amerita revaloración médica? SÍ Justificación

Fecha para revaloración
DD MM AA
NO

¿Amerita interconsulta? SÍ Especialidad

NO

Instrucciones para dictaminar si un niño(a) reúne las condiciones de salud para acudir a guardería
a) El dictamen sobre las condiciones de salud de la niña(o) para acudir a guardería, será responsabilidad del médico tratante.
b) La niña o niño de ser capaz de integrarse a las actividades pedagógicas y asistenciales de la guardería.
c) Que la niña o niño cuente con el esquema de inmunizaciones de acuerdo a su edad.
d) Si la niña o niño presenta un padecimiento que amerite suspención temporal, el médico tratante deberá dar seguimiento y especificar la fecha de revaloración.
Suspensión temporal
Suspensión definitiva
1. Padecimientos transmisibles 2. Padecimientos no transmisibles
Cualquier enfermedad, debida a un agente infeccioso Entidad clínica que se caracteriza por ausencia de Enfermedad o entidad clínica no curable que puede deberse o no a un
específico o a sus productos tóxicos, que se trasmite microorganismo causal y está determinada por la agente patógeno, la cual a corto o largo plazo tanto de latencia como de
a un reservorio o huésped susceptible. La interacción de factores de riesgo ambiental y evolución, represente amenaza para la seguridad y/o integridad de la niña
transmisión puede ser directa de una persona o personal, que pueden ocasionar limitación funcional o o niño así como la de los demás o bien, que requiera de atención y cuidado
animal infectados, o indirecta por conducto de una implican, por su naturaleza, amenaza para la técnico especializado de tipo médico dentro de la guardería.
planta, animal (huésped intermediario), de un vector integridad de la niña o niño, eventualmente curable o
o de material contaminado. controlable dependiendo del padecimiento, el estado
del paciente y el acceso a los servicios de salud.

1.1 El niño(a) será admitido en guardería hasta que 2.1 El ingreso o la incorporación a guardería Crisis convulsivas o epilepsias no tratables o sin respuesta al tratamiento.
se encuentre asintomático, el padecimiento esté dependerá de que la condición de salud esté resuelta Padecimientos crónico degenerativos que comprometa la ventilación
controlado o el periodo infectocontagiosidad haya o bien, que ésta se encuentre bajo control condicionando insuficiencia respiratoria o requerir de apoyo de oxígeno,
concluido, y no represente ningún riesgo para la debidamente documentado y no represente ningún ventilatorio o nebulizaciones.
salud de la niña o el niño o de los demás en la riesgo para la salud de la niña o el niño o de los Enfermedades con compromiso circulatorio o cardiopatías congénitas con
guardería. demás en la guardería. disnea o insuficiencia cardiaca no tratables o sin respuesta al tratamiento.
1.2 Cualquier caso con enfermedad transmisible 2.2 Cualquier herida o pérdida de la continuidad Cuando los aportes nutrimentales de la dieta indicada por el médico
deberá contar con alta médica para incorporarse a la cutánea deberá encontrarse cicatrizada al ingreso o a tratante para la o el niño no puedan cubrirse con la dieta que se
guardería. la incorporación de la niña o niño a guardería. proporciona en la guardería.
1.3 Se deberán especificar los días de suspensión 2.3 Cualquier condición que dificulte el movimiento o Cualquier condición permanente o de larga duración que requiera de
del servicio y la fecha de revaloración, de así que requiera de inmovilización y/o reposo (por alimentación enteral parenteral.
ameritarlo. indicación médica), hasta su resolución o no Cuando el proceso natural de la enfermedad requiera un tiempo de
represente un riesgo para la niña o niño, realizar las recuperación mayor a tres meses.
actividades de la guardería. Trastornos disociales que cursen con agresividad (auto o heterodirigidas)
2.4 Cualquier condición transitoria que requiera de no tratables o sin respuesta al tratamiento.
alimentación enteral o parenteral.
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(continúa)
(Para ser llenado por el médico tratante)
Discapacidad
¿El niño(a) presenta algún estado de discapacidad?
NO (Continúe en la sección de diagnósticos)

SÍ Leve Moderada

Física o Motriz Especifique

Intelectual Especifique

Sensorial Especifique
Mental o psicosocial Especifique

¿Requiere acudir a un programa de rehabilitación? NO

SÍ Especifique

(El asegurado usuario deberá presentar semestralmente a la guardería, documento que acredite
su asistencia a los programas de rehabilitación indicados por el médico tratante)

¿Requiere de prótesis, órtesis o ayudas funcionales? NO

SÍ Especifique

Criterios para clasificar los estados de discapacidad

Estado de discapacidad Discapacidad leve Discapacidad moderada
Dependencia para realizar funciones Con habilidad para realizar actividades básicas funcionales,
Requiere de apoyo para realizar actividades básicas funcionales.
básicas de acuerdo a su edad cronológica aunque no se realicen de forma eficiente.
Física o Motriz

Con movimiento activo en contra de la gravedad, aplicando Parálisis muscular, contracción visible o palpable, o movimiento activo
Debilidad muscular de extremidades
resistencia y con fuerza muscular normal. eliminando la gravedad.

Alteración en nariz, boca, faringe y/o laringe que permita la

Trastorno en las estructuras involucradas
en la voz y el habla
Alteración en nariz, boca, faringe y/o laringe que requiera terapia para
comunicación, sin afección en la mecánica respiratoria,
establecer comunicación funcional. Sin afección en la mecánica
masticación ni deglución. Puede o no requerir terapia de
respiratoria, masticación ni deglución. Con terapia de lenguaje.
lenguaje.

Con independencia para realizar funciones de acuerdo a su Que requiera de apoyo para realizar funciones de acuerdo a su edad
Trastorno del desarrollo intelectual
edad cronológica. Sin conductas agresivas. cronológica. Con comunicación funcional y sin conductas agresivas.
Intelectual

Diferencia de 12 m. entre edad cronológica y lenguaje expresivo, 6 m.

Trastornos específicos del lenguaje
Menos de 12 meses de diferencia entre edad cronológica y
de diferencia entre edad cronológica y lenguaje receptivo o 12 m. de
edad lingüística compuesta (lenguaje expresivo y lenguaje
diferencia entre edad cronológica y edad lingüística compuesta. Con
receptivo). Puede o no requerir terapia de lenguaje.
terapia de lenguaje.

Pérdida auditiva con valor de audiometría menor o igual de 40 Pérdida auditiva con valor de audiometría mayor a 41 dB. Hipoacusia
Sensorial

Auditiva
dB unilateral o bilateral.
Debilidad visual leve. No requiere de terapia de orientación y Debilidad visual severa y Ceguera. Requiere terapia de orientación y
Visual
movilidad. movilidad.
Que sus conductas no sean agresivas y permitan la ejecución
Trastorno por déficit de atención con o sin Que sus conductas puedan ser atendidas por el personal de la
Mental o psicosocial

de las actividades cotidianas en la guardería. Puede o no

hiperactividad
Trastorno del espectro autista
Conductas agresivas con ellos mismos y
con los demás, conductas desafiantes y
oposicionistas.
guardería y no agresivas. Bajo Tx. Externo especializado.
requerir Tx. Externo especializado.
Cuando sus patrones de conducta no afecten la dinámica de la Cuando sus patrones de conducta, puedan ser atendidos por el
guardería. Sin presentar conductas agresivas. Requiere o no Tx. personal de guardería, sin ponerse en riesgo ni a los y las demás. Con
Externo especializado. Tx externo especializado.
Bajo Tx. Externo, sin llegar a ser paciente psiquiátrico que el personal
Bajo Tx. externo. de la guardería no pueda brindar una atención y cuidado especializado
requerido.

Diagnósticos
Código CIE 10
Diagnóstico 1:
Diagnóstico 2:
Diagnóstico 3:

Indicaciones para su atención en guardería

DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD

Fecha en que se realizó la valoración
DD MM AA
La valoración fue realizada por:
IMSS Médico privado
Unidad médica:
Nombre Nombre
SELLO DE
Matrícula LA UMF Cédula profesional
Cédula profesional Especialidad
Especialidad Cédula de especialidad

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