SORAYA ALEXANDRA

CASTRO FUQUENE

1007165429

HISTORIAL DEL USUARIO

FECHA:
NOMBRE Y APELLIDOS: -
__________________________________________
C.C. ____________ DIRECCION: ________________________________
CORREO: __________________________________
EDAD: __________ FECHA DE NACIMIENTO:
______________________________
ESTADO CIVIL: _________________________
HIJOS SI NO CUANTOS
RH: ________ OCUPACION: __________________
NUMERO DE ACUDIENTE: ________________________
MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

¿ SE HA REALIZADO TRATATMIENTOS FACIALES ? SI NO

POR QUE ___________________________________________
CUANDO _____________________________________________
HABITO DE LIMPIEZA ____________________________________
QUE COSMETICOS USA _____________________________________-
______________________________________________________________
QUE PROTECTOR SOLAR USA
____________________________________
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ANTECEDENTES MEDICOS – QUIRURGICOS

LACTANCIA SI NO
EMBARAZO SI NO
PROBLEMAS DE CIRCULACION SI NO
CANCER SI NO
ALERGIAS SI NO
ASMA SI NO
ANSIEDAD SI NO
PRESION ARTERIAL SI NO
PROBLEMAS CARDIACOS SI NO
DEPRESION SI NO
TIROIDES SI NO
MENOPAUSIA SI NO
DERMATITIS SI NO
PROTESIS METALICAS SI NO
FUMA SI NO
FRECUENCIA _______
BEBE SI NO FRECUENCIA
_______
FARMACOS SI NO CUALES
__________
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ANALISIS FACIAL

CARACTERISTICAS
COLOR DE PIEL
BLANCA
MORENA
TRIGUEÑA
CANELA
TIPO DE PIEL
SECA
GRASA
MIXTA
SENSIBLE
NORMAL
PROPIEDADES
GRUESA DELGADA
FIRME TERSA
ELASTICA BRILLANTE
MACERADA FLACIDA
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ANOMALIAS
CLOASMAS
ACROMIAS
DISCROMIAS
COMEDONES
EFELIDES
MILLIUNS
CICATRICES
NEBUS
PUSTULAS
PAPULAS
MANCHAS
LINEAS DE EXPRESION

PLAN DE TRATAMIENTO
SESIONES
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
PRODUCTOS
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
TRATAMIENTOS
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
RECOMENDACIONES

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NOTA DE CONSENTIMIENTO

De acuerdo a este diagnóstico con compromiso personal habiendo dado

respuesta sincera y habiendo tenido todas las preguntas realizadas por el
profesional __________________________________ con C.C
_________________
Yo _________________________________ con C.C ____________ DE
________________ lo autorizo para que realice dicho tratamiento facial
comprometiéndome a seguir las sugerencias dadas por un óptimo resultado
liberándola de toda responsabilidad y así mismo testifico que la información
de aquí es verdadera y legal, además me comprometo a realizar y aceptar
todas las recomendaciones dadas por el profesional por un óptimo resultado
del tratamiento que se me ha realizado.
______________________ _____________________
Firma usuaria Firma profesional
C.C
HUELLA
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CASTRO FUQUENE

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Liberación de responsabilidad

Yo _______________________________________ identificado con

c.c _____________ del _____________ en la fecha de ______________
en la ciudad ______________ autorizo la realización de
__________________
en mi rostro y asumo la responsabilidad por los efectos de dicho proceso
genera dependiendo de mi estado de piel librando a
__________________________de toda responsabilidad y así mismo testifico
que la información conseguida aquí es verdadera.

_______________________
Firma del usuario
C.C HUELLA
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SATISFACCION DEL CLIENTE CON EL SERVICIO

FECHA _______________________
NOMBRE ________________________________________________
DIRECCION ______________________________
TELEFONO _______________________________
EMAIL ___________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO ________________________
PROCEDIMIENTO_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____

N INDICADOR NO
º APLIC
A
1 Considera que en el servicio cumple sus expectativas
2 Encuentra el área ordenado, limpio y agradable
3 Siente comodidad con la pasión dada durante el
procedimiento
4 Observa que en el servicio recibido los recursos según
materiales y equipos utilizados cumplen la condición de
calidad de higiene
5 Manifiesta disposición del servicio hacia el usuario
6 La informo sobre los cuidados posteriores para el
mantenimiento realizado
7 Le realizo un propuesta personalizada y acorde a sus
necesidades
8 Utilizo recipientes para desechar los residuos
9 Verifico el grado de satisfacción del servicio