VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu

TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013

Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.

Perfeccionamiento vocal y tratamiento

fonoaudiológico de las disfonías
Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & María Ines Rehder

OBJETIVOS
El tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, en otras palabras, terapia de voz, es un
proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para así desarrollar una mejor
comunicación oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a
las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atención de un
paciente disfónico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos
incluye esencialmente un fonoaudiólogo y un otorrinolaringólogo. Existen varias filosofías de
trabajo vocal con pacientes portadores de disfonía, no necesariamente excluyentes y muchas
veces complementarias entre sí; ellas son: sintomatológica, psicológica, etiológica, fisiológica
y ecléctica.
El fundamento de una rehabilitación vocal exitosa es la precisión diagnóstica, sin
embargo, una serie de características pueden ser utilizadas cuando ésta es inexacta,
imprecisa o inexistente. La rehabilitación fonoaudiológica consiste, de forma simplificada, en
emplear procedimientos integrados de orientación, psicodinámica y entrenamiento vocal. Por
el carácter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientación
al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitación. El trabajo de psicodinámica
vocal depende del impacto de la alteración vocal, su profundidad y su dimensión de acuerdo
con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento
vocal esta en búsqueda de nuevos ajustes para una producción mejor pudiéndose utilizar
abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal
expresan no solamente la dimensión multifacética del fenómeno de la voz sino que también
la diversidad de caminos fisiológicos para que se obtenga un ajuste motor más adecuado.
La naturaleza y la extensión de la rehabilitación deben ser racionalmente determinadas
de acuerdo con la etiología de la disfonía, el comportamiento vocal del individuo y los datos
semiológicos disponibles.
La terapia fonoaudiológica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos
estén basados en reglas genéricas de una producción vocal saludable con ajustes
anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de
la rehabilitación es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin
desvíos.

INTRODUCCIÓN La situación ideal para dar inicio a un

El proceso de perfeccionamiento
vocal, así como el tratamiento
fonoaudiológico de las disfonías, tienen
como objetivo principal ofrecer una mejor
voz al paciente, y como objetivo más
amplio, mejorar la comunicación y
desarrollar una voz adaptable a las
diferentes demandas, ya sea personal,
social o profesional.
tratamiento vocal es aquella en la cual el
paciente ya se haya realizado un examen
otorrinolaringológico y por una evaluación
fonoaudiológica, y que presenta ya un
diagnóstico preciso. En este caso, el
programa de rehabilitación puede ser
definido con lujo de detalles y elaborado de
acuerdo al cuadro que presenta. Muchas
veces eso no ocurre y si no hay suficientes
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datos o hay duda con el diagnóstico, es
posible realizar una terapia diagnostica por
un tiempo definido que puede variar de
algunas sesiones a dos meses, con la
utilización de recursos los cuales se
introducen de forma programada y
controlada. De esta forma, la terapia
fonoaudiológica, son probados varios
procedimientos, modificados activamente
de acuerdo a las respuestas del paciente
durante las sesiones de rehabilitación.
Luego de éste periodo de sesiones
diagnósticas, se debe realizar una revisión
otorrinolaringológica y fonoaudiológica del
cuadro para sí detallar diagnóstico y
redefinir la conducta. En los casos sin
diagnóstico, puede realizarse un abordaje
exploratorio. En esta situación, el clínico
deberá basarse en las capacidades o
incapacidad momentánea de cierto
aspecto de la producción vocal,
independiente de la naturaleza de la
disfonía, preocupándose principalmente en
cuanto ha progresado la alteración y la
respuesta del paciente al tratamiento
administrado. La evaluación
fonoaudiológica continuada, a lo largo del
abordaje exploratorio, como ha señalado
Weiss (1971), es el elemento más
importante en la decisión de la evolución
del caso. El propio autor afirma que esta es
una situación de excepción y no incluye
la necesidad de un diagnóstico preciso,
siempre que sea posible.
Es importante destacar la necesidad
de una evaluación médica para el
tratamiento fonoaudiológico antes o
después de la evaluación fonoaudiológica.
Los documentos de la American Speech-
Language and Hearing Association –
ASHA (www.asha.org – Cardinal
Documents, Volume 1 – preferred practice
patterns for the profession of speech
language patology), el ítem referente a
evaluación de voz (Voice assessment,
12,7), da una recomendación bastante
clara: “todos los pacientes/clientes con
trastornos de la voz requieren ser
examinados por un médico,
preferentemente de la especialidad en la
que manifiesta la queja. El examen médico
puede ser realizado antes o después de la
evaluación fonoaudiológica” (all
patients/clients with voice disorders must
be examined by a pysician, preferably in a
discipline aprópiate to the presenting
complain. The physician’s examination may
ocurr befote of alter the voice evaluation by
a speech-language pathologist). Aunque
no tengamos un documento similar en
Brasil, el consenso es el sentido común a
la recomendación realizada.
Evidentemente el documento americano no
especifica otorrinolaringólogo pero si
médicos, sobre todo de esa
especialización ya que son quienes más
contribuyen en nuestra intervención. Del
mismo modo que un fonoaudiólogo general
está habilitado para tratar todos los
problemas de la comunicación humana,
sabemos que un especialista en voz reúne
mayores condiciones del que hacer con
estos pacientes.
NOTAS HISTÓRICAS SOBRE EL
TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE
LAS DISFONÍAS
Podemos considerar como los
primeros libros técnicos sobre voz humana,
los llamados manuales de canto del siglo
XVI, los cuales presentan ejercicios con el
objetivo de desarrollar una voz artística
para el canto. Sin embargo, textos clínicos-
científicos, con descripción de casos
tratados por rehabilitación vocal, aparecen
solamente en la segunda mitad del siglo
XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX
(Gutzmann, 1910). La noción de terapia
vocal, como un programa básico y
específicamente hecho para rehabilitar la
voz surge sistemáticamente a partir de la
década de 1930. En éste período,
laringólogos profesores de técnica vocal,
dicción, canto y otros llamados terapeutas
de palabra, comenzaron a administrar un
tratamiento vocal que tenía como base los
ejercicios tradicionales del manual de
dicción y canto (West, Keneddy & Carr,
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1937; Van Riper, 1939). La década de
1940 representó un hito en la rehabilitación
vocal con Emil Froeschels, destacado
médico foniatra de la Escuela de Viena,
que describe el llamado método
masticatorio y las técnicas de empuje
(Froeschels, 1943, 1952; Froeschels,
Kastein & Weiss, 1955), basando su
metodología en la observación de los
aspectos fisiológicos y de comportamiento,
dando un vuelco científico a la
rehabilitación vocal.
La lectura de los primeros textos
dedicados a la corrección de problemas
vocales, evidencian que los autores
reconocen por lo menos una parte de las
disfonías como multifactoriales. Los
autores pioneros admiten no solamente la
existencia de diferentes propuestas,
terapéuticas, sino que también la
naturaleza multifacética de la propia
terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955;
Briess, 1957).
Behlau & Pontes (1995) hacen una
revisión histórica sobre la contribución de
algunos autores en cuanto a la naturaleza
de la rehabilitación vocal. Enfocándonos en
la década de 1960, los autores resaltan la
contribución de Brodnitz (1963), que define
el objetivo de la terapia de voz como el
retorno de la función vocal normal por
medio de una gestalt integrada,
observando que no es posible actuar sobre
los parámetros vocales de forma
independiente; los autores consideran la
disfonía como una perturbación de toda
función vocal. Además, critica de forma
pionera la fijación en el trabajo de
relajación en los pacientes disfónicos,
considerándolo una manía nacional de
poca utilidad. De la década de 1970, el
fonoaudiólogo americano Boone (1991)
merece citación especial por rechazar la
dicotomía orgánico v/s funcional,
considerando hasta entonces una
discusión interminable, afirmando que no
pueden separar técnicas de terapia vocal
para estos dos trastornos debido a que
tales consideraciones se refieren solo a la
base de las disfonías. Defiende que la
terapia debe ser aplicada a las
dimensiones de comportamiento de la voz
en que su objetivo sea auxiliar al paciente
por medio de técnicas facilitadoras para así
encontrar su mejor voz. El texto de Daniel
Boone, se tornó la biblia del área de voz,
por lo que ha sido publicado en sucesivas
ediciones actualizadas (Boone &
Mcfarlane, 1988).
Aún en esa década, una publicación de
otro fonoaudiólogo, Perkins (1971),
enfatiza que una de las pocas verdades
universales de la controversial área de voz
es “la noción de que la voz es producida de
manera más saludable cuando el esfuerzo
ejercido es menor…”. El autor esclarece
sin embargo que el marco de una
“producción higiénica, acústica y
estéticamente óptima” es la habilidad de
variar el esfuerzo vocal proporcionalmente
a las necesidades de altura, intensidad y
calidad vocal del individuo.
Algunos autores reconocen, desde la
década de 1970, que el tipo de caso
también define la filosofía de intervención:
psicológica, ambiental y la terapia
restauradora. La línea psicológica, Moore
(1971) propone que el abordaje debe
necesariamente considerar la actitud del
paciente frente a su disfonía. La propuesta
de abordaje ambiental se basa en el hecho
que la comunicación en diferentes
situaciones, tales como casa, trabajo y vida
social y recreativa, exigen consideraciones
terapéuticas diversas e individuales. El
abordaje restaurador, un término acuñado
por el propio autor, es un abordaje
centrado en las disfonías orgánicas luego
de ser intervenidas quirúrgicamente, para
así establecer una producción vocal que
permita que las estructuras laríngeas se
recuperen, en el momento en que la lesión
fue eliminada y la voz aún no se adapta.
Como una introducción al abordaje
fisiológico que fue la más usada en la
década de 1980, Moore (1971) escribe que
una terapia vocal razonable debe basarse,
cuando sea posible, en conceptos físicos y
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fisiológicos confirmados
experimentalmente y relacionados con el
funcionamiento del aparato fonador normal
y anormal. Weiss (1971), uno de los más
importantes discípulos de Emil Froechels,
afirma que aunque existan muchos
caminos que llevan a una disfonía, así
como diferentes categorías de disturbios
en la voz, la principal pregunta siempre
será que es la voz excesiva e insuficiente
del paciente, por lo que ese esfuerzo
deberá ser reducido con la insuficiencia
complementaria. Observa también que la
mayor parte de los disturbios vocales
funcionan en consecuencia de un exceso
de función muscular o hiperfunción vocal,
siendo una minoría el resultado de
hipofunción.
En el análisis de la evolución del
pensamiento terapéutico, observamos que
ahora los mecanismos laringes de
producción fonatoria son más valorizados,
ahora psicoemocionales (Bloch, 1977,
Brodnitz, 1981) o ambientales de
comunicación. Algunos textos, sin
embargo, consideran de modo equitativo
ambos aspectos. Moncur & Brackett
(1974), por ejemplo, proponen que la
terapia de voz debe incluir dos situaciones:
manipulación de variables intrínsecas en el
paciente y manipulación de factores
externos.
Los autores resaltan que la terapia de voz
no tendrá éxito si se disocia de las
circunstancias de comunicación individual
del paciente, más que, al mismo tiempo,
esta debe recibir informaciones directas
sobre las alteraciones encontradas en su
propia voz.
Ya en nuestra realidad, el autor más
leído y respetado como el padre de la
rehabilitación vocal, Pedro Bloch, ofrece
una visión humanística y dialéctica,
escribiendo que “hablar bien y con buena
voz es un predicado del ser humano…. El
problema no es puramente mecánico, por
detrás está el pensamiento, sentir bien, ser
personas, tener personalidad” (Bloch,
1977). El autor refuerza que la terapia es,
entonces, centrada en la persona, en su
personalidad y en la forma que se
relaciona con el mundo, siendo facilitada
por medio de ejercicios específicos. Ese
mismo autor afirmó, en la década de 1970,
que el análisis vocal moderno permite un
abordaje objetivo, claro y preciso, pudiendo
abandonar la forma empírica con la que la
voz era estudiada. Un libro de un profesor
ruso, nacionalizado brasilero, se convirtió
en lectura obligatoria tanto para
profesionales de la voz como para el
público en general. El profesor Pedro Bloch
fue el primer brasilero de proyección
internacional en nuestra área, siendo
considerado una de las columnas maestras
del pensamiento psicológico en el estudio
de la voz humana y sus alteraciones.
La contribución de la fonoaudiología
brasilera, los nombres de Edmée Brandi
Mello y Maria da Glórica Beutenmüller,
merecen un destacado especial.
Mello (1972), una de las
fonoaudiólogas pioneras en la educación
de voz hablada en Brasil, resalta que quien
gobierna la voz del individuo “es su propia
personalidad que la define”. Destaca la
importancia del esquema corporal vocal, la
coordinación fonorespiratoria, la ley de la
unidad funcional, la dirección del soplo
entre otros. Desarrolla las detalladas
Escalas Brande de evaluación en una
publicación posterior (Brandi, 1990) explica
el concepto humanístico de la voz hablada
que es “la persona transfigurada con quien
habla”. Presenta un método elaborado por
ella, el Método Inductivo Progresivo (MIP),
para el tratamiento de las disfonías. La
autora estudia la voz de acuerdo con seis
categorías: respiración, sonorización,
dimensiones, impulso-dirección,
resonancia y expresión. Con su método,
propone una reformulación del sujeto
hablante lo que significa “una
reestructuración del sujeto hablante por el
propio sujeto” y presenta como primer
objetivo la Técnica Brandi la eliminación de
esfuerzo. La contribución de la profesora
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Edmée Brandi es, sin duda, el más
importante estudio brasilero.
Beutenmüller & Laporta (1974),
crearon un Método de Espacio Direccional,
un método global que trabaja con la
relación de la expresión vocal y la
expresión corporal, con un ritmo corporal y
vocal y con las diferentes dimensiones
sonoras, dando especial atención a la
“forma global de la palabra”. Las autoras
proponen una práctica inicial de ejercicios
de relajación, además esclarecen que el
objetivo no quedarse ahí, si no que
conseguir “un estado dinámico en que
toman parte cuerpo y mente… el sentido
contrario a la agitación y nerviosismo”.
Este trabajo ha sido particularmente
utilizado por profesionales de la voz, y sin
duda, la profesora Glorinha Beutenmüller
colocó la fonoaudiología brasilera en los
medios de comunicación, debido a su
incansable trabajo con la clase artística y
política de Brasil.
En la década de 1980, se establece en
el escenario internacional el fonoaudiólogo
Arnold Aronson, de la Clínica Mayo,
Rochester, EUA, quien ofrece un libro
clínico sobre los disturbios de la voz,
mostrando un conocimiento específico y
organizado, en áreas poco exploradas
anteriormente, como a las disfonías
neurológicas (Aronson, 1990). El texto de
Arnold Aronson es todavía muy actual,
representando un certificado de
conocimiento de las complejidades de la
terapia de la voz, la necesidad de una
formación amplia del clínico de la voz y
encima de todo, la transformación desde
“hijo adoptivo del área de disturbios de la
comunicación” es una especialidad
interdisciplinar.
A pesar de todo esto conocimiento
concreta y objetiva de la voz, las
publicaciones son la concepción tradicional
del espacio en el área de la voz. Un
ejemplo de ello es el libro Dinville,
indicando que la producción de la voz es
similar a la producción de un sonido por un
instrumento de viento, que indica el lugar
que la reeducación de la respiración debe
tener.
A pesar de las primeras
publicaciones en este siglo sostienen la
idea de que la mayor parte de disfonía fue
el resultado de un patrón de respiración
inadecuada es simple nos encontramos
con que los textos recientes no se
designan respirar el mismo valor que los
autores del pasado y de renombre discutir
este problema, presentando puntos de
vista contradictorios imperante. De hecho,
se ha observado desde los años 50 que
algunos autores no encuentran la
respiración como núcleo o basan sus
propuestas de tratamiento. Sin embargo, el
abandono de las técnicas de respiración
tenía un mayor impulso con el resultado de
la investigación sobre la aerodinámica de
la fonación, que no apoyó la idea de los
cambios respiratorios como la base de la
disfonía. Darley, Aronson y Brown afirman
categóricamente que no existe una base
científica para dedicar tiempo en la terapia
con el fin de aumentar la capacidad
respiratoria, ya que este no suele ser el
factor limitante en la producción vocal.
Tenga en cuenta que no emplea trabajo
específico para la instalación de un cierto
tipo de terapia respiratoria de vocales no
significa la negación de la necesidad de
evaluación y la formación de la
coordinación entre la respiración.
Una de las mejores reflexiones
sobre la filosofía de la rehabilitación vocal,
Stemple dijo que la terapia de la voz se ha
convertido en una verdadera mezcla de
arte y ciencia. Aclara que la naturaleza
artística depende de ciertas habilidades
para las relaciones humanas del médico,
como el compañerismo, la comprensión, el
asesoramiento, la credibilidad, la
capacidad de ser un buen oyente y la
capacidad de motivar a otros. La otra cara
de la terapia de la voz es de naturaleza
científica, que implica el conocimiento de
muchas áreas de estudio, siendo las
principales la fisiología y fisiopatología de
la voz, el conocimiento de los trastornos de
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la laringe y la voz, los estudios de acústica
y aerodinámica, correlatos etiológicos de la
disfonía, los comportamientos vocales de
diferentes trastornos vocales y los estados
emocionales relacionados y afecciones
neurológicas. El autor concluye que el
terapeuta es un éxito "artista científico",
que combina un espectáculo artístico con
bases científicas para identificar el
problema y el plan de tratamiento del
paciente. Sin embargo, es evidente que
una base sólida de información no
pretende sustituir la experiencia esencial
en esta área, esencial para la formación de
un buen clínico.
La preocupación por la validez de la
rehabilitación vocal y la relación entre la
práctica de la ciencia-vocal empezó a
merecer los esfuerzos de intervención, lo
que demuestra una madurez profesional
más proactiva. En este sentido, cuatro
documentos son de gran importancia, lo
que representa una fuente de inspiración
para la conciencia profesional.
Serían los principales problemas en el
ámbito de la vocal y Moore respondió la
encuesta examina 50 años de
publicaciones en el área entre las décadas
de 1920 y 1970 e identifica cuatro
características básicas de las
publicaciones modernas:
 Los trastornos vocales comenzaron
a ser descrito en detalle, lo que
refleja una mayor comprensión de
los problemas básicos, pero los
problemas siguen siendo los
mismos.
 Se está prestando mayor atención a
los trastornos vocales específicas,
tales como voz sin laringe.
 Se ha presentado una mayor
variedad de técnicas terapéuticas.
 El énfasis en la terapia de la voz es
el mismo: la formación en control de
la respiración (cuando está
indicado), y la reducción relativa de
la tensión de laringe, entrenamiento
auditivo, ajustes articulatorios y
técnicas especiales. El autor llega a
la conclusión de que un sólido
conocimiento se construye para
proporcionar bases científicas y
racional será la voz de la
rehabilitación.
Tres años después, Reed dice que los
estudios que demuestren la eficacia de la
terapia de la voz son raros, hay una gran
disparidad entre lo que ya saben sobre el
mecanismo vocal y la aplicación clínica de
estos conocimientos. También indica una
necesidad urgente para el desarrollo de las
medidas de comportamiento, los
conocimientos fisiológicos y acústica no
sólo como terapeutas del habla, sino
también para el desarrollo de un enfoque
científico que permite a los médicos a sus
pacientes muestran la evolución del
tratamiento administrado.
La cuestión de la eficacia de la
rehabilitación de la voz ha ido tomando
forma, más que nunca, no sólo por la
necesidad de verificar los procedimientos
mismos terapeuta del habla, sino también
como una cuestión de supervivencia de la
Propia audiología en el mercado laboral.
Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa
revisión de las publicaciones recientes que
describen la rehabilitación vocal éxito,
recopilando datos de los estudios
seleccionados sobre el efecto de la terapia
del habla en diferentes situaciones. Los
autores consideran que el paisaje se veía
muy favorable:
 No hay datos de eficacia en la
solución de problemas relacionados
con el uso de la voz como los
nódulos vocales, en los que el
tratamiento conductual es capaz de
reducir la hiperfunción vocal abuso y
muscular equilibrar los músculos de
la laringe.
 Condiciones médicas especiales,
tales como la enfermedad de
Parkinson y lesiones de laringe
después de la operación se pueden
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compensar o corregir la
rehabilitación vocal.
 Sin duda, es posible desarrollar un
bien en la presencia de trastorno de
la voz psicógena.
En una revisión exhaustiva de las
técnicas de la terapia de la voz,
Pannbacker presenta resúmenes de 49
estudios de eficacia en el tratamiento de
los trastornos de la voz, publicados entre
1965 y 1998. El autor hace hincapié en que
el número de trabajos aumentó tan
expresivo en la década de 1990, cuando
se publicaron 33, siendo el Journal of
Voice el mayor granero de los artículos
sobre la investigación en el tratamiento de
la voz. Según el autor, clínica práctica
debe ser definido por los resultados
científicos obtenidos, es decir, el
tratamiento basado en la evidencia
científica y no lo que es popular en la zona.
Sin embargo, todavía se observó que el
tipo de tratamiento dada depende de la
categoría de diagnóstico, las
características de la preferencia del
paciente y el clínico. Por ejemplo, dos
encuestas de opinión publicadas a
principios de la década de 1990
identificaron las técnicas de relajación, el
asesoramiento, la reducción del abuso de
la voz y el ataque repentino como las
técnicas preferidas en el tratamiento de
niños y adultos, sin embargo, a pesar del
uso generalizado de estos enfoques, hay
pocos datos sobre su eficacia.
Recientemente, Casper y Murry, en una
revisión de los métodos más comunes de
la rehabilitación vocal, ponen de relieve el
carácter único de terapia de la voz como
una forma directa de modificar los
comportamientos que exige la cooperación
activa del paciente. Los autores comentan
que la terapia del habla se diferencia del
enfoque médico que casi siempre, el uso
de drogas o la cirugía en el tratamiento de
los pacientes, y también se diferencia de la
obra de los maestros de la técnica vocal,
que actúa sobre el tono de voz normal. En
general, los pacientes que requieren
terapia del habla nunca pensaron acerca
de las dificultades hasta que se enfrentan
sus voces, con la expectativa de una
rápida recuperación, que no siempre es
posible. Es importante reconocer estas
diferencias para entender los
procedimientos estándar y evaluar el éxito
o el fracaso de la terapia.
A pesar de las publicaciones
disponibles son muy importantes para
demostrar la naturaleza del acto de habla,
que es esencial para el desarrollo de
protocolos de investigación en diferentes
instituciones a fin de que produzca una
cantidad suficiente de información a
procesar y se analizaron estadísticamente
para la colocación adecuada en el mundo
laicos y científicos. Los datos empíricos y
estudios de casos son una realidad
incuestionable, sin embargo aún están muy
por debajo de lo que necesita la zona.
El futuro de la clínica vocal depende, al
igual que todas las demás especialidades
de la salud, la evidencia científica, precisa
y controlada. En resumen, la historia
muestra una evolución y una fantástica
situación para la que podemos estar
orgullosos profundamente, sin embargo,
los procedimientos clínicos deben basarse
en la evidencia científica: este es uno de
los principales retos de la próxima
generación de fonoaudiólogos.
LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO
VOCAL
Una de las mejores reflexiones sobre la
Filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple
los organiza en cinco grandes ejes: la
terapia sintomática voz, psicológicos,
etiológico, fisiológicos y ecléctico. Estas
propuestas no son mutuamente
excluyentes, sin embargo, dependiendo de
los casos, un enfoque específico puede
traer más ventajas sobre los demás, que
deben ser considerados para vocal clínico.
El autor añade que "el terapeuta sólo
limitada o insignificante podría adherirse a
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una sola orientación filosófica de la terapia
de la voz'.
Recientemente, Stemple reclasificó
filosofías de la terapia de higiene vocal, los
sintomatológicos, psicológicos, fisiológicos
y ecléctico, con lo que la categoría de
higiene vocal se alineará la terapia y la
exclusión de esta línea de clasificación
etiológica.
Las diferentes líneas, con sus ventajas y
sus críticas fueron descritos y expandido
en Behlau y Bridges, donde se observa
con mayor claridad la complementariedad
entre ellos.
Presentamos estas filosofías de
acuerdo con su enfoque, premisa básica,
ventajas y desventajas en el empleo, la
indicación fundamental y principal, por lo
que podemos delimitar el campo de acción
de estas diferentes orientaciones. La
higiene vocal no está incluida en esta
descripción, siendo posteriormente
presentado como parte de la atención a la
paciente disfonía en el enfoque global de la
disfonía.
Terapia Vocal Sintomatológica
(Sintomatológica: del griego Symptoma
– Acontecimiento)
Enfoque
Modificación directa de los
síntomas.
Premisa
La mayoría disfonía es causada por
el abuso o el uso indebido de frecuencia
funcional, la intensidad y la respiración,
entre otros.
Ventajas
La modificación directa de los
síntomas vocales puede ofrecer resultados
inmediatos e incluso sorprendentes. El
paciente está motivado para trabajar
directamente con su voz, demostrando
rápidamente el efecto de la manipulación
de los parámetros vocales.
Críticas
La causa puede seguir trabajando y
disfonía repita. La modificación de los
síntomas requiere gran participación de los
pacientes que a veces la falta de
cooperación necesaria. El rechazo de la
dicotomía orgánico frente funcional puede
limitar la identificación de alteraciones
vocales.
Indicación
Es excelente en casos de cambios
aislados en los parámetros vocales tales
como frecuencia muy aguda, por ejemplo,
los cambios vocales incompletos o alta
intensidad, como en los casos de abuso de
la voz, sobre todo en la voz profesional.
Terapia Vocal Psicológica (Psicológica:
del griego Psyché – Alma, Espíritu)
Enfoque
La identificación y la modificación de las
perturbaciones psicosociales y
emocionales asociados con el inicio del
problema y se mantiene.
Premisa
Siempre hay causas emocionales
subyacentes, y por lo tanto necesidad de
determinar los problemas emocionales
dinámicas.
Ventajas
La terapia de la voz es también un
proceso de auto-conocimiento. Entender la
"historia emocional" disfonía puede ayudar
a comprender el comportamiento
emocional del individuo.
Crítica
Comprender la dinámica emocional no
garantiza una nueva voz. El paciente
puede sentir ansiedad por la falta de
medidas concretas para lograr una mejor
producción vocal.
Indicación
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Este es un lugar efectivo donde se
utiliza la voz como un medio para expresar
el contenido emocional del individuo o sirve
como efectos secundarios disfonía, o
psicógenos en disfonía.
Terapia Vocal Etiológica (Etiológica: del
griego Aitiología, por el Latín Aetiologia
– Origen de las Cosas)
Enfocar
La eliminación de la causa de la
perturbación.
Premisa
Es esencial para la identificación y la
modificación o eliminación de las causas
de la disfonía o factores relacionados.
Ventajas
La eliminación de la causa de la
disfonía, las posibilidades de recaída son
prácticamente inexistentes. El paciente se
siente cómodo porque sus experiencias de
tratamiento basada en la eliminación de la
génesis de la perturbación.
Crítica
No siempre se puede eliminar o incluso
identificar la causa de la disfonía y sin
embargo, no cuenta con recursos para el
tratamiento de la paciente.
La relación causa-efecto no es
necesariamente directa y única. Muchos
tienen disfonía ya causa muertos, sin
embargo, la voz aún cambiar la fijación de
ajustes funcionales del motor inadecuados.
Indicación
Cuando la causa se puede controlar,
como la disfonía reflujo laringofaríngeo y
marcos de abuso de la voz, que puede o
no estar acompañado por el diagnóstico de
nódulo o pólipo vocal, o edema de las
cuerdas vocales.
Terapia vocal fisiológica (fisiología:
psicología griega – naturaleza física)
Fuente
Modificación de actividad fisiológica
inadecuada.
Dadas las funciones fonatorias y
laríngeas son esenciales para modificar las
relaciones musculares y respiratorias.
Ventajas
Los datos fonatorios y fisiológicos
pueden contribuir enormemente a una
solución rápida de muchas disfonías.
El monitoreo visual acústica de la laringe o
vocales dinámicas permite la identificación
de la contribución de las cuerdas de la
fuente (laringe) en dos filtros (sistema de
resonancia) una producción vocal.
Criticas
La fisiopatología puede ser no
modificable e incluso no tiene los recursos
para tratar a un paciente.
Las causas emocionales, no siendo
consideradas, pueden ser restrictivas en
las modificaciones fisiológicas.
Puede permanecer en los aspectos
fisiológicos súper centrado y cometer el
error de tratar la alteración laríngeo o
vocal, y no al individuo.
Ésta terapia solo puede ser hecha
cuando existen recursos avanzados de
semiología vocal y laríngea
instrumentación) por medio de la cual se
obtienen datos necesarios de su
planeamiento.
Indicación
La mejor opción de los casos de
inadaptación vocal, cuando es posible
conseguir un equilibrio fisiológico mejor
que se ha presentado por el individuo,
como los casos de alteración estructural
mínima, en un caso de disfonía
neurológica
Terapia vocal eclético (eclética: del
Griego Eklêktismós – método que
consiste en reumatoides de diversos
sistemas)
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Fuente
Producción de una mejor voz para
una comunicación más efectiva.
Premisa
Todos estos diversos sistemas
ofrecen un tratamiento más amplio para el
paciente.
Ventajas
El terapeuta tiene un mayor número
de recursos de rendimiento, o que le dé
una mayor seguridad.
El mayor número de recursos
disponibles se traduce en un cambio mayor
de rehabilitación completa del paciente.
El efecto de aplicación de
procedimientos de diversas naturalezas
ayuda a una mejor compresión de disfonía.
El proceso de selección de
abordajes puede ser emplear un excelente
instrumento de ejercicio profesional o de
un desenvolvimiento de una mente más
científica.
Criticas
Exige un conocimiento profundo y
amplio de diversas áreas relacionadas con
la voz. Tal como la comunicación,
psicológica y medicina.
Los terapeutas inexpertos se
pueden sentir perdidos por las pocas
condiciones de una actuación satisfactoria.
El paciente se puede sentir
bombardeado de procedimientos tentativos
por parte del terapeuta más otras facetas
del problema.
Preguntas peculiares a un caso
pueden ser colocadas a un segundo plano.
Indicación
Para una mejor orientación los
casos complejos de disfonía orgánico-
funcional multifactorial, como por ejemplo,
los nódulos vocálicos y granulomas de la
laringe.
ABORDAJES DE TERAPIAS
MODERNAS
La literatura disponible muestra
distintos abordajes terapéuticos con
enfoques variados tratamientos de
problemas de la voz. En 1994, en centro
nacional para voz y habla de la universidad
de LOWA (NCVS) publicó un resumen de
diferentes abordajes terapéuticos, como
sugerencia de la bibliografía. Este resumen
fue recientemente revisado por Verdolini
(1998), con una mejor explicación de las
técnicas utilizadas en la terapia de voz
moderna. Estas son: terapia de voz
confidencial, terapia de resonancia, terapia
de fonación fluida, método de acentuación,
técnicas facilitadoras, ejercicios de función
vocal, método de Lee Silverman y masajes
laríngeos. Algunas técnicas son
específicas para determinadas situaciones
u otras presentan indicaciones más
amplias.
Terapias de Voz Confidencial
Este tipo de abordaje es utilizado
para pacientes con lesiones laríngeas
benignas, esencialmente derivados de un
comportamiento vocal alterado, que
poseen edema como modificación
histológica de base, tal como nódulos,
pólipos y diversos tipos de edemas de
cuerdas vocales. El abordaje de voz
confidencial, es por tanto, para pacientes
que necesitará eliminar el abuso o mal uso
vocal, permitiendo una producción vocal
minimalista.
Aunque los fundamentos de la
terapia de voz confidencial, en otras
palabras una reducción del esfuerzo de la
intensidad vocal, son procedimientos
tradicionales, en rehabilitación de paciente
con disfonía, un programa de este enfoque
fue elaborado y descrito por primera vez
por Colton & Casper 1990).
Este enfoque, el paciente debe
hablar sin esfuerzo, baja intensidad,
produciendo una voz bastante velada.
Comparar ésta voz que utiliza en
confidencial, surgiendo así el nombre del
programa. Es importante certificarse de
que el paciente no reduzca el movimiento
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de la articulación de los sonidos bajos de
frecuencia vocal al utilizar una voz
confidencial. Es importante certificarnos
también de que el paciente esté realmente
produciendo una voz con intensidad baja y
no susurrada. Una voz confidencial debe
ser utilizada en toda el discurso, durante 4
semanas, después un entrenamiento inicial
en salas de terapia. La autora describe que
son necesarias 4 sesiones y media, para
realmente capacitar al paciente y utilizar la
cualidad vocal deseada. Cuando también
deben ser discutidas y anticipadas
situaciones de frustración y problemas,
como hablar en ambientes ruidosos. Todo
discurso de alta intensidad, es eliminado
bruscamente y temporalmente. Otra
orientación importante y que también se
trabaja en éste periodo se refiere a la
modificación de las coordenadas
neumofonoarticulatorias, ya que será
utilizado un menor número de palabras por
respiración, debido a un mayor gasto de
aire. Se sugiere un aumento de
ingestación de líquidos, aconsejando al
paciente acarrear con él una botella de
agua, ya que uno de los efectos del
aumento del flujo de aire es la sequedad
mucosa translaríngea. Después de 4
semanas de utilización continua de la voz
confidencial, el paciente debe ser
nuevamente sometido a evaluación
otorrinolaringólogo para la verificación de
las modificaciones obtenidas de las
lesiones laríngeas en un mecanismo de
producción vocal, y enseguida abordar la
rehabilitación tradicional, como objetivo de
dar continuidad al tratamiento.
Este tipo de fonación ocurre una
disminución de movimiento de aducción de
las cuerdas vocales provocando un
impacto menor, de esta manera, reduce las
posibilidades de un trauma laríngeo. Colton
& Casper (1996) describen que durante la
realización de voz confidencial, la glotis
permanece brevemente abierta, con una
reducción de fuerza de contacto que le da
una compresión mediana a las cuerdas
vocales. En ausencia de la tensión
laríngea, una fase cerrada del ciclo glótico
y reducida. Puede haber una tendencia de
producir una voz velada, con una glotis
corta por posterior y una configuración
glótica. También que los pacientes pasan
fácilmente de voz una voz confidencial a
una vocalización aumentada, sin volver a
los patrones abusivos.
De esta forma, el abordaje de voz
confidencial puede ser entregada como un
procedimiento inicial en pacientes con
lesiones de masa benignas, pudiéndose
observar una reeducación de un 60% del
tamaño de la lesión posteriormente a un
mes de su aplicación.
Terapia de Resonancia
Una terapia de resonancia es un
abordaje holístico de la terapia de la voz,
utilizando el tratamiento de individuos con
hipo o hiperfunción vocal, llamada Método
Lessac o método Lesaac-Madsen de
resonancia.
Este abordaje es el resultado de
convergencia del conocimiento de la voz
de artes escénicas, particularmente del
teatro, sumado a un conocimiento de
ciencias físicas y cognitivas. La premisa
básica de una configuración laríngea
específica puede ser identificada y
ajustada voluntariamente, a fin de producir
una voz más fuerte y con menor esfuerzo
pulmonar, y que coincide como
reeducación no estresar el impacto entre
las cuerdas vocales. El resultado de una
voz con buen funcionamiento de
cualidades estéticamente agradables y que
puede ser oída en todos los ambientes,
más allá de presentar un menor riesgo de
comprometer los tejidos de la laringe, una
premisa paralela, mas igualmente
importante, es que la adquisición de
nuevas habilidades vocales e identificación
por atenuación sensorial durante el
entrenamiento, particularmente es un
efecto cinemático, y no por medio de
explicaciones verbales.
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Un método de resonancia es
recomendado como un método de
prevención de disfonías, para un
perfeccionamiento vocal, para pacientes
con disfonías funcional y para problemas
de educación de las cuerdas vocales. Dos
aplicaciones principales son los casos de
nódulos, que están invariablemente
asociados a los pliegues glóticos que
necesitan reducción y concentración de
esfuerzo de aducción. Y las parálisis que
necesitan una mejor educación.
Arthur Lessac, profesor de técnica
vocal de teatro, uno de los dos precursores
de resonancia, que empezó a ser
entrenada solamente a voz profesional, y
también a la clínica vocal. Este abordaje
consiste en dar énfasis a sensaciones de
vibración de la cara durante la fonación.
Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal
“i” asociados a sonidos nasales, como “m”,
“n” y “nh”. Pueden ser vocales nasales
utilizadas como una técnica de resonancia
que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como
facilitadores para promover sensación de
vibración en la cara.
Una propuesta original de teatro fue
adaptada para la clínica fonoaudiológica.
Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze &
Caldwell (1995) desenvolverán un
programa de rehabilitación vocal con 8
semanas de duración, como una fuente de
propuesta de terapia de resonancia, lo cual
son trabajados como sonidos nasales,
designados genéricamente como zumbido.
Después de desenvolver una sensación de
emisión resonante, se debe aplicar a ese
tipo de voz en conversación habitual o en
canto. Este programa pone más énfasis en
información sensorial relacionada con la
voz resonante de las explicaciones
fisiológicas de proceso de producción
vocal. Las cuerdas vocales, durante la
ejecución de esta técnica, tiende a
permanecer levemente separadas,
disminuyendo el impacto durante el cierre
glótico, es el mismo produciendo una voz
clara e intensa.
Comparando una terapia de
resonancia con una terapia de voz
confidencial para el tratamiento de nódulos
vocálicos, Verdolini- Marston, Buerke,
Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye
que dos métodos de rehabilitación que
promueve beneficios para los pacientes, de
que una técnica se desarrolla
generalmente en las actividades diarias del
uso de la voz; fueron atestiguados por la
evaluación perceptivo auditivo vocal,
medidas de esfuerzo fonatorio e imagen
laríngea, teniendo modificaciones de un
grupo control. En un estudio posterior,
Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998)
verifican que tanto individuos con nódulos
como aquellos con laringe normal
consiguen producir una voz resonante con
este método, con una configuración
laríngea levemente abducida o levemente
aducida, diferente el ajuste observado en
una producción de voz comprimida a
velada.
Tal abordaje es bastante útil y
ofrece un ajuste laríngeo saludable.
Terapia de Fonación Fluida
Sundberg & Gauffin (1989)
idealizaron y describieron este abordaje
como una forma de obtención de una
buena voz de modo general. Los autores
no especificaron el tipo de patología debe
ser entregada, presente en el centro
nacional de habla sugiere las mismas
indicaciones de terapia de resonancia.
Una voz fluida representa una etapa
de contracción glótica intermediaria entre
unas voces neutras y veladas. Posterior en
vista de lo auditivo, una emisión bonita,
suelta y relajada.
Una producción de la voz fluida
ocurre con una mayor amplitud posible
vibración de las cuerdas vocales a cada
ciclo de la laringe permanece baja. Una
voz fluida, cuando es comparada con una
voz comprimida, presenta una menor
compresión media de las cuerdas vocales
encontrándose levemente abducidas.
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Los autores proponen una utilización
de monitoreo con filtración inversa para
demostrar un padrón vibratorio de las
cuerdas vocales, que acredita ser similar
en una observación de una técnica de
resonancia, con una reducción de aducción
de las cuerdas vocales. Sin embargo, no
hay estudios que comprueben esa
hipótesis.
También consideramos un abordaje
de voz fluida excelente cuando un
individuo cuando un individuo debe usa la
voz continuamente. Por un largo periodo,
como ocurre en el desenvolvimiento diario
de los cursos diarios de entrenamiento
personal, en unas actividades que duren
un semestre, puede esta cualidad vocal es
extremadamente saludable y aumenta la
resistencia vocal. Segundo o el mismo
raciocinio, se puede considerar un
abordaje de voz fluida como una
alternativa de casos en que se elegiría en
casos de técnicas de voz confidencial, para
el paciente se puede utilizar una voz
soplosa y de baja intensidad, debido a las
demandas sociales y/o profesionales.
Método de Acentuación
Smith & Thyme (1976) describen un
método de acentuación, llamado el
método del acento, un abordaje que
generaliza una amplia variedad de
problemas vocales, que pueden ser
entregados también de fluidez y lenguaje.
El método enfatiza un entrenamiento
rítmico durante el habla. Básicamente, un
método envuelve un entrenamiento que
utiliza la producción vocal fácil, con
movimientos que se alteran entre
contracción y relajación de la musculatura
abdominal, en donde la laringe y las
cuerdas vocales estén relajadas, es
esencial el desenvolvimiento de una
respiración diafragmática-abdominal como
base de jerarquía del método. Son
utilizados los movimientos rítmicos como
un todo o en el cuerpo para favorecer la
producción vocal relajada y al mismo
tiempo en que son producidas las sílabas
con significados. Como marcadores
auxiliares del ritmo pueden ser marcadas
con las palmas o tambores. Los objetivos
de este método son: aumento del
rendimiento respiratorio, reeducación del
escape glótico, reeducación de la tensión
muscular excesiva durante la fonación.
(Koschkee, 1993).
Segundo los autores, los ejercicios
rítmicos promueven una alternancia de
sensación de tensión y relajamiento.
Resultando un cierre rápido y completo de
las cuerdas vocales mejorando la
producción de los armónicos de la voz.
Como una evolución de entrenamiento.
Son introducidas palabras, frases y
finalmente una conversación a medida en
que van disminuyendo los movimientos
asociados.
Pegoraro-Krook (1990), en nuestro
medio, investigó los cambios ocurridos en
12 individuos con voces normales,
entrenados por el método de acentuación;
los resultados demostraron que la
formación propuesta produjo un aumento
en extensión de frecuencias e
intensidades, así como en la modulación y
entonación, con la disminución en el
tiempo de abertura de glotis en la
electroglotografía, lo que indica una mejor
captación glótica.
Kotby, El-Sady, Basiouny, Abou-
Rass Hegazi (1991) estudiaron pacientes
con lesiones de cuerdas vocales, con
disfonías funcionales con disminución del
movimiento de cuerdas vocales,
empleando un método de acentuación. Los
autores obtuvieron una mejora de la
calidad vocal y disminución de quejas
iniciales. Fueron observados
particularmente una reducción en el
tamaño de dos nódulos vocales y un
aumento en número de harmónicos en el
espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano
(1994) realizaron n análisis acústico con
diez pacientes antes y después de la
aplicación del método de acentuación,
mostrando resultados positivos como ese
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abordaje. Hubo una reducción de las
medidas de perturbación (jittter y shimmer)
y el ruido glótico (ERG), para pacientes de
ambos sexos, siendo que las mujeres
también han regularizado la frecuencia
fundamental.
Técnicas Facilitadoras
Las técnicas facilitadoras son
indicadas para pacientes con hiperfunción
vocal, más pueden ser utilizadas en casi
todos los casos de disfonía. Estas técnicas
no constituyen un programa o método
porque pueden ser usadas de forma
aislada o en combinación con otros
abordajes.
Las técnicas más conocidas y
utilizadas por diferentes autores fueron
compiladas por Boone (1971), habiendo
sido actualizadas en ediciones
consecutivas de este libro (Boone &
Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor
fuente de consulta de fonoaudiólogos en
busca de soluciones prácticas para un
entrenamiento vocal.
Las 25 técnicas facilitadoras
descritas por autores incluye; cambio de
postura de lengua; cambios de intensidad
de voz en canto de salmos; orientación
vocal; manipulación digital; entrenamiento
auditivo; eliminación de abusos vocales;
eliminación de ataque vocal brusco;
establecimiento de una nueva frecuencia;
orientación vocal; monitoreo auditivo; tono
basal; deglución incompleta sonorizada;
cambio de postura de cabeza; análisis
jerárquico; fonación inspiratoria;
enmascaramiento auditivo; sobre-
articulación; variación de frecuencias;
colocación de voz en la máscara; técnicas
de empuje; relajación; entrenamiento
respiratorio; descolocación lingual; técnica
de bostezo-suspiro.
Una lista presentada no pretende
ser completa y excluyente en muchas
técnicas, como las maniobras de
sonorización facilitada por funciones
reflejo-vegetativas, como toser o reír,
empleadas como éxito en casos de afonía
funcional. Dentro de las técnicas arriba
citadas, no existe un mecanismo único que
explique los beneficios propiciados a partir
de empleo de cada una de ellas.
Varias de esas técnicas tuvieron su
aplicación analizada científicamente. Por
ejemplo, los resultados de análisis de
técnicas de bostezo-suspiro indican que
un bostezo tiende a bajar la laringe y
aumentar el espacio entre las cuerdas
vocales, ofreciendo una mayor dimensión
posible de la faringe, comprobada por
imágenes radiográficas (Boone &
Mcfarlane, 1993); esta técnica es
considerada una poderosa estrategia para
la reducción de hiperfunción vocal (Boone
& Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la
eficacia de la técnica de manipulación
digital de laringe ocurre una mejora
significativa en parámetros de ronquera,
presente en algunos pacientes con disfonía
funcional.
Muchos de esos abordajes, más allá
de otras no apuntadas en esta lista, será
descritas en el ítem 6.
Ejercicios de Función Vocal
Briess (1970) fue un precursor de la
descripción de técnicas terapéuticas
basadas en ejercicios específicamente,
desenvolviéndose para contemplar
determinados aspectos de fisiología
laríngea, pudiendo ser considerado la línea
parental fisiológica de rehabilitación vocal.
Más recientemente, Stemple, Lee, damico
& Picup (1994) presentaron un programa
específico de ejercicios laríngeos,
formalmente denominados ejercicios de
función vocal. Los autores desarrollaron un
estudio con 35 mujeres adultas sin disfonía
o alteración laríngea, divididas en tres
grupos, control, placebo y experimental,
utilizando un programa de ejercicios
elaborado para un desarrollo de control
laríngeo, aplicado por 4 semanas. Los
resultados objetivos acústicos
aerodinámicos y video-estroboscópicos
demostraron que los cambios fueron sólo
en el grupo experimental, encontraron
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cambios estadísticamente significativos en
los grupos placebo y control.
Un abordaje de ejercicios de función
vocal es indicado para cualquier tipo de
problema de voz en que hay hiperfunción
vocal, hipofunción vocal o desequilibrio
muscular. La acción de los ejercicios
ocurre en grupos musculares específicos.
El programa básico consiste en ejercicios
de sustentación máxima de vocales, en
cinco diferentes notas, repetidas veces,
pasándose a una ejecución de glisandos,
ascendentes y descendentes, también en
tiempo máximo de fonación. La práctica de
prolongamiento máximo de vocales mejora
la fuerza y la resistencia de las cuerdas
vocales, más allá de desenvolver la
coordinación entre los músculos laríngeos
y respiratorios. Los ejercicios de glisando
ascendente, alanzando altas frecuencias,
requieren una contracción no sólo del
propio músculo de la cuerda vocal, o
tiroaritenoideo, más principalmente del
cricoaritenoideo, particularmente de las
frecuencias más agudas. Una activación
del cricoaritenoideo provoca un movimiento
de báscula del cartílago tiroideo sobre el
cricohioídeo, aproximando y tensionando
las cuerdas vocales, y haciéndolas vibrar
más rápidamente. Por otro lado, los
glisandos descendentes, que alcanzan
frecuencias bajas, apenas activan el
músculo tiroaritenoideo. La práctica del
ejercicio de glisando ascendente y
descendente, alterando la contracción de
dos músculos, aumenta la fuerza y masa
muscular y, muchas veces, la propia
resistencia del músculo.
De esta forma el protocolo básico se
resume en:
1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/
sostenida, en baja intensidad y lo
más largo posible, la frecuencia
habitual del individuo es
determinada por el terapeuta.
2. Para la extensión vocal: glisando
ascendente, utilizando la vocal /o/
de la palabra “objetivo”.
3. Para contracción vocal: glosando
descendente, utilizándose
nuevamente el apoyo de la palabra
“objetivo”, llegando a tonos muy
graves, sin embargo, evitando el
registro basal.
4. Para mejorar la aducción: emitir la
vocal /o/, lo más largo posible, en
notas seleccionadas.
Se acredita que este tipo de terapia
funcione como cualquier técnica de
acondicionamiento físico, con una
respuesta muscular ocurriendo después de
varias series de repeticiones, realizadas
dos veces por día.
La eficiencia del programa de ejercicios
de función vocal, ha sido comprobada por
Stemple, Lee, D’amico & Pickup (1994),
por medio de la mejora de parámetros
vocales seleccionados después de la
aplicación del programa, a saber: tiempo
máximo de fonación, extensión vocal y flujo
aéreo. Es un método fácil, simple, objetivo
y fisiológicamente fundamentado.
Recientemente una comparación de
resultados del tratamiento con los
ejercicios de función vocal e higiene vocal,
en profesores con disfonía, mostró una
superioridad de este procedimiento activo
de ejercicios sobre un abordaje de cambio
de comportamiento, aunque los autores
admitan que una modificación de hábitos
vocales sea probablemente más difícil y
exija más tiempo para que los resultados
sean observables (Roy, Grey, Simon,
Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
Método Lee Silverman
El método Lee Silverman (LSVT-Lee
Silverman Voice Treatment) es amplia y
mundialmente divulgado por la
fonoaudióloga Lorraine Ramig, una de sus
creadoras, y fue descrito con detalles por
Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994).
Este método es aplicado principalmente en
el tratamiento de trastornos motores del
habla, como la enfermedad de Parkinson,
cuya eficacia ha sido profundamente
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investigada (Ramig, Countryman, O’Brian,
Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes,
en general, presentan una perturbación
fono-articulatoria, con producción del habla
con voz de débil intensidad, emisión
monótona e inestable, más allá de
reducción de la inteligibilidad del habla en
razón de una respiración dificultosa,
ronquera, temblor vocal e imprecisión
articulatoria.
El método Lee Silverman es
centrado en el control de la válvula
fonatoria, en otras palabras, en la
captación glótica. Los objetivos principales
del método son: aumentar la intensidad y
reducir las dificultades respiratorias por
medio de una mejor aducción de las
cuerdas vocales; mejorar la inflexión a
través del aumento de la actividad del
músculo cricotiroideo; y mejorar la calidad
vocal por medio de una mayor estabilidad
de la vibración de las cuerdas vocales.
Sólo los fonoaudiólogos certificados
pueden aplicar este método.
Como el foco de la terapia es
aumentar la intensidad, los pacientes son
orientados y entrenados para utilizar una
voz fuerte, recordando siempre la frase
“hable fuerte, piense fuerte” (Figura 13-1).
En este método la terapia es
intensiva (4 sesiones semanales, durante 4
semanas), para que el paciente de
acostumbre a una nueva intensidad de
voz, y según los autores, para que el
enfoque de la fonación favorezca la mejora
de la articulación y proyección vocal.
Los ejercicios usados en todas las
sesiones tienen el objetivo de aumentar el
tiempo máximo de fonación, asociando la
estabilidad en calidad vocal; de usar una
fonación con variaciones de frecuencia,
Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un
paciente con la enfermedad de Parkinson que
se sometió a rehabilitación con el método
Silvermann Lee (archivo CLINCEV)
expandiéndose la extensión vocal; y de
aumentar el esfuerzo fonatorio en frases
seleccionadas y durante una conversación.
Una terapia también tiene como objetivo
calibrar la intensidad adecuada de voz que
un paciente está usando, porque, muchas
veces, en razón de una limitación en el
control sensorial, los pacientes tienen una
sensación de que están hablando
demasiado fuerte, cuando en realidad
están dentro de lo esperado. El cambio en
la intensidad produce un impacto global en
la comunicación oral, con mejoras
inducidas secundariamente a la
coordinación entre la respiración, la
articulación de los sonidos del habla y la
inteligibilidad de la voz, los cuales son
fácilmente constatados por análisis
acústico de la emisión (Figura 13-2 A y B).
Recientemente fue realizado un
estudio sobre los correlatos neurales de
hipofonía en pacientes con enfermedad de
Parkinson, antes y después de tratamiento
vocal con el método LSVT, utilizando
análisis por PET SCAN (Liotii, Ramig,
Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003).
Los resultados indicaron que la mejora
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Fig. 13.2 Análisis espectrográfico de la emisión de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitación vocal con el método de Lee Silverman
(contando números 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisión con intensidad reducida, pocos
armónicos, y modulación limitada y subarticulación. B. Post fonoterapia: se observa una emisión con
mayor intensidad y mayor número de armónicos, además de la modulación variada y marcada
articulación, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (archivo CLINCEV)

generalmente no limitan su aplicación con

vocal obtenida fue acompañada por una
reducción de la activación cortical de las
áreas motoras y pre-motoras del cerebro,
lo que sugiere una modificación de una
actividad cerebral anormal y con esfuerzo
(cortex pre-motor) para una actividad más
automática (ganglios basales e ínsula
anterior) con el tratamiento por el método
LSVT. Tales resultados son alentadores,
no solamente para comprobar la eficacia
del método en sí, pero también como un
modelo de investigación para comprobar la
eficacia de la propia terapia de voz.
Como se puede fácilmente
desprender los ejercicios del Método Lee
Silverman, tienen una base fisiológica bien
definida y pueden ser teóricamente
empleados en las disfonías hipocinéticas
en general con especial valor en las
parálisis unilaterales de laringe inferior y la
presbifonía. Así, el uso de LSVT tiene que
ser ampliado más allá del tratamiento
original para la enfermedad de Parkinson,
siendo empleado con éxito en otros
trastornos neurológicos progresivos, como
por ejemplo la ELA y la miastenia gravis
(Countryman, Ramig & Pawlas, 1994).
Debido a la simplicidad de este método,
posibles limitaciones cognitivas
efectividad. La aplicación de este método
en otras alteraciones vocales, como
presbifonía, parálisis de cuerda vocal, y
grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser
realizada, en casos cuidadosamente
seleccionados, pudiéndose obtener
óptimos resultados.
Masaje manual laríngeo
El masaje laríngeo, es un masaje
manual circunlaringeo, la cual fue descrita
por Aronson (1990), y considera mucha
importancia después de la publicación de
Morrin & Ramage (1993), pudiendo ser
utilizada para cualquier problema de voz
que desate tensión en la región de la
laringe. El masaje laríngeo es una técnica
específica de manipulación de laringe,
bautizada por Roy & Leeper (1993), que
comprobaría la efectividad de la maniobra
para la reeducación de la tensión
muscular, principalmente en la musculatura
supra-hioidea y la membrana tiroioidea. Un
músculo muy tenso se encuentra muy
contraído y acortado, puede ser observado
con cierta facilidad y palpación de la
membrana tiroidea. Con ayuda de dos
dedos de las manos, se inicia la
manipulación de la musculatura
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paralaríngea, que puede ser facilitada por
medio de movimientos digitales
descendentes, desde la barbilla hasta el
hueso externo, aplicando una presión en la
región lateral de la laringe, por medio de
pequeños desplazamientos laterales por
todo el cuerpo de la laringe, con pequeños
movimientos rotatorios de la membrana
tiroioideo, con ayuda del pulgar como
indicador. Durante esa maniobra, se puede
pedir al paciente que emita vocales cortas,
como bostezar, observando las cualidades
vocales.
Los efectos inmediatos de la
manipulación laríngea, se observa
generalmente, en casos de prueba de
terapia positiva, una voz más relajada, con
disminución de tensión laríngea, y con
frecuencia fundamental más grave. El
masaje es efectivo tanto en reeducación de
tensión muscular laríngea quedando una
tensión general y una tensión de las
articulaciones.
La eficacia de la técnica fue
demostrada en un estudio realizado por
Roy, Bless, Heisey & Frod (1997), en el
que 25 pacientes con disfonía presentaron
mejora de la voz solamente con la técnica
de masaje laríngeo.
Recientemente, Morrison & Gagnon
(2002) detallan la técnica de palpación de
laringe para la evaluación del
envolvimiento muscular en una disfonía,
incluido también los criterios empleados
para la gradación de tensión muscular
extralaríngea. Los músculos identificados
como tensos deben ser específicamente
trabajados, se asocia una vocalización
suave y una manipulación digital, como se
describió anteriormente.
Principalmente la estrategia de
palpación de musculatura paralaringea, así
como los criterios de gradación de
envolvimiento muscular se encuentra en el
cuadro 13-1.
ABORDAJE GLOBAL DE LAS
DISFONÍAS
Los trabajos de identificación,
diagnóstico y tratamiento de disturbios de
la voz, es el denominado abordaje global
(Behlau & Pontes, 1995), que corresponde
a un abordaje de naturaleza eclética, se ha
utilizado una terminología más actual, de
naturaleza holística. La terapia vocal
holística es definida por Stemple (2000)
como un programa terapéutico que integra
el trabajo de respiración, fonación y
resonancia para la rehabilitación de
pacientes con trastorno vocal. Realmente,
holísitco significa una tendencia de
“sintetizar unidades en totalidades
organizadas” (Ferreira, 1986) y, de esta
forma, comprenderemos la terapia holística
en rehabilitación del paciente disfónico en
na dimensión más abrazadora es definida
por Stemple (2000). Una terapia de
naturaleza holística no debe utilizar
solamente sintetizar diferentes
subsistemas del aparato fonador, integra
también más dimensiones biológicas,
psicológicas y emocionales del individuo,
que a su vez, integra al propio individuo en
sus relaciones de comunicación con el
mundo.
Dado lo anterior, se propone un
abordaje global para la rehabilitación vocal
que se basa en procedimientos de la
comprensión de la disfonía como un
disturbio de comunicación, analizando sus
causas, identificando los parámetros
vocales alterados, definiendo las
configuraciones laríngeas fonatorias y no
fonatorias, considerando lo histórico
emocional y la psicodinámica vocal de la
disfonía, así como los diferentes papeles
de la comunicación desempeñados por el
individuo.
De esta forma, aunque el abordaje
global considere todo el proceso de
producción de la voz, desde sus aspectos
emocionales ante la dimensión más
puramente mecánica, la actuación
fonoaudiológica representa gran parte de
su foco en producción de una cualidad
vocal más adecuada y eficiente,
principalmente por medio de pruebas
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terapéuticas que favorecen una muda
vocal inmediata.

Cuadro 13.1. Evaluación laringológica pre y post aplicación del método LSVT en un paciente
profesor, 45 años de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osíris Brasil).

A pesar de que la naturaleza global espasmos laríngeos de naturaleza

de la rehabilitación vocal, tiene 2
situaciones específicas en cuanto a la
actuación Fonoaudiológica asume un perfil
particular: la terapia diagnóstica y la terapia
exploratoria. La terapia diagnóstica se
basa en el conocimiento del
comportamiento diferencial de
determinadas alteraciones, pudiendo
resumirse en una sesión o llegar a 4-6
atenciones. La terapia diagnóstica consiste
en una sesión en donde se entrega:
abordaje, técnica y ejercicios con
resultados óptimos. Se puede realizar cada
sesión con acompañamiento médico para
verificar las modificaciones de los ajustes
laríngeos y las lesiones encontradas,
generalmente en el término del periodo
que se hace la nueva aplicación
laringológica. Ejemplos de situaciones que
se entrega en una terapia de naturaleza
diagnóstica son un diagnóstico diferencial
entre quistes y nódulos, o entre cuadros de
psicológica o neurológica. A veces los
datos recolectados en la evaluación no son
suficientes para definir un cuadro con
seguridad, sin embargo con apariencia
clínica demuestra que la atención en si
puede ofrecer una importante combinación
de diagnóstico de un problema a una
terapia exploratoria fue propuesta por
Weiss (1971), para aquellas situaciones en
donde no se consigue identificar la causa
orginal del disturbio y, así mismo, se puede
desenvolver una terapia satisfactoria, con
base en la evaluación de aspectos
funcionales de la voz. En sus propias
palabas, el autor aclara que “esto no quiere
decir, entretanto, que no precisamos de un
buen diagnóstico, cuando sea posible. Sin
embargo, no debemos sentirnos perdidos
si un diagnóstico es dudoso o de valores
cuestionables (…) la principal pregunta
reside en saber si la alteración es orgánica
y progresiva o estacionaria. En esta última
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situación se puede actuar de manera esos tres trabajos, la orientación y la
segura”. Así el autor asume una eventual psicodinámica- denominado trabajo de
dificultad diagnóstica.
El abordaje global consta de tres
trabajos interligados: orientación vocal,
psicodimánica vocal y entrenamiento vocal.
Siempre que sea posible, deben ser
incluidos en el entendimiento del paciente
Técnica de palpación (Morrison & Gagon, 2002)
Músculos supra hioideos
Palpación del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la línea media.
Observar:
1. Tensión en reposo
2. Contracción durante la emisión de la vocal “a” en frecuencia grave seguida de una vocal “u”
en frecuencia aguda.
Músculos tiro hioideos
Palpación de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo índice
Observar:
1. Tensión en reposo
2. Contracción durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave
Músculos cricotirohioideo
Sentir el espacio cricotirohioideo en la línea media con la punta del dedo índice
Observar:
1. Posición del arco cricoides en relación con el cartílago tiroides
2. Tamaño de espacio en reposo
3. Apertura y cierre del espacio en fonación de frecuencias graves y agudas
Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores)
Rotación de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartílago tiroides con el dedo índice,
moviéndolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartílago cicoides con el dedo medio y el
dedo anular
Observar:
1. Tensión en músculos laríngeos
2. Movimientos asociados de los cartílagos aritenoides con la contracción de los músculos
cricoaritenoides posteriores durante sniff
Criterios para la clasificación de tensión muscular extra laríngea
Músculos supra hioideos
0= blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonación
1= blandos en reposo, contracción en las frecuencias discretamente graves y moderadamente
agudas
2= un poco de tensión en reposo, tensos con protrusión de mandíbula en fonación
3= tensos todo el tiempo, tensión máxima en fonación
Músculos tiro hioideos
0= no hay ninguna contracción muscular en reposo, contracción discreta en fonación
1= espacio tiroideo suave al ralentí en reposo, alguna contracción en fonación
2= músculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contracción moderada den fonación
3= músculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento
Músculos cricotiroideos
0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonación
1= espacio cricotiroideo reducido en reposo, algún movimiento en fonación
2= desplazamiento anterior de cartílago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en
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reposo, con cierre del espacio en fonación
3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento
Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores)
0= músculos de la laringe blandos y fáciles de rotar en 90 grados y la palpación de los cartílagos
aritenoideos posteriores y cartílago cricoaritenoideo durante movimiento durante
1= Músculos levemente tensos, no es posible la palpación de los músculos cricoaritenoideos
posteriores durante sniff
2= músculos moderadamente tensos, difícil rotación de la laringe, sin embargo todavía se puede
palpar el margen posterior del cartílago tiroides
3= músculos muy tensos, imposible realizar la rotación de laringe

fundamento o de base- o de entrenamiento Pacientes que usan la voz

vocal. No hay dudas en cuanto a la
importancia del trabajo de base, pero
algunos grupos defienden un abordaje
analítico de los trastornos de las preguntas
del entrenamiento de la voz por sus
características mecánicas. Es importante
comprender que el entrenamiento vocal es
una repetición mecánica de ejercicios pre-
concebidos, y si la exploración de un gesto
motor que favorezca una mejor producción
vocal (Behlau & Ponte; 1995).
Orientación vocal
La orientación vocal incluye
esclarecimientos sobre la fonación y la
salud vocal. Explicaciones correctas y
simples sobre el mecanismo de producción
de sonidos, además de enseñar las
normas básicas de higiene vocal de uso
correcto de la voz auxiliar en proceso de
concientización del paciente, ayudando a
evitar crisis disfónicas y controlar el abuso
vocal (Behlau &Ponte, 1999). Un plazo de
higiene vocal fue utilizado por primera vez
por Froeschels (1943) para referirse a un
uso adecuado de la voz para prevenir una
hiperfunción vocal y el uso excesivo de
tensión musculoesquelética. La utilización
de programas de higiene vocal se basan
en la asunción progresiva de problemas.
Varios relatos en la literatura indican que
los programas de higiene vocal son
efectivos para prevenir y eliminar abusos
vocales, asimismo como para mejorar las
voces de alumnos y profesores.
profesionalmente, como profesores,
cantantes y actores, en general
demuestran mayor interés por la
orientación vocal: para esto se puede inclur
una orientación del uso de fotos o registros
en cintas de cassete o videocasete. Se
debe desmitificar la producción vocal, se
explica en términos simples, la mecánica
del aparato fonador. Sugerimos una
secuencia presentada en caídas a seguir,
simplificada, para explicar cómo se
produce en la voz.
La explicación puede ser encerrada
como un esclarecimiento de cómo se
diferencian los sonidos en el discurso con
la articulación de la boca, la importancia de
la precisión de los movimientos para que
sea una producción clara e inteligible, con
el fin de transmitir un mensaje. Ese
conjunto de información es suficiente para
que el paciente comprenda, en líneas
generales, como se da la producción
normal de la voz y de qué manera su voz
está alterada.
“El proceso de producción de la voz
se inicia en el cerebro, que envía impulsos
a la laringe, el órgano que produce la voz.
La laringe se localiza en la región anterior
del cuello, con la forma de un tubo,
pudiendo palparse con los dedos. Y dentro
de este tubo se encuentran los pliegues
vocales, popularmente conocidos como
cuerdas vocales. El nombre de cuerdas
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vocales esta errado, pues no se trata de
cuerdas, mas si de dos pliegues de tejido,
paralelas al suelo, que vibran con el paso
del aire desde los pulmones. Se puede
sentir la vibración de estas estructuras al
emitir cualquier sonido con la mano en la
laringe, como una “a” prolongada. De esta
forma, para producir la voz es necesario el
comando del cerebro y el aire haciendo
vibrar los pliegues vocales. El aire es el
combustible para la producción de la voz.
Cuando se inspira, el aire entra a los
pulmones y, para eso, los pliegues vocales
se alejan. Para hablar, el aire sale de los
pulmones, los pliegues vocales se
aproximan y vibran. Cualquier desequilibrio
en ese mecanismo como forzar demasiado
el aire, puede acarrear un problema de
voz. Si el aire de los pulmones es
excesivo, la voz va a ser soplada y se oirá
aire en el sonido; si, por el contrario, la
fuerza muscular es mayor a la necesaria,
el sonido será comprimido en poco aire y la
voz sonara tensa y ronca.
El sonido generado por la laringe no
es la voz que oímos en el ambiente. El
sonido de la laringe se asemeja al ruido de
una afeitadora eléctrica. Ese sonido básico
pasa por un altavoz natural formado por la
laringe, boca y nariz, donde es amplificado.
Estas estructuras también modifican el
sonido básico y, principalmente por
movimientos de la lengua y los labios, y así
son producidas las vocales y consonantes
para la formación de las palabras.
En cuanto a la higiene vocal, es
importante que el paciente siga algunas
orientaciones básicas que ayuden a la
prevención de la salud vocal y la
prevención de aparición de alteraciones y
enfermedades (Behlau & Pontes, 1993;
Behlau & Pontes, 1999). El concepto de
salud vocal es representado por la
capacidad del individuo de variar la voz en
calidad, frecuencia, intensidad y ambos grupos, aunque las mejoras
modulación, de acuerdo al ambiente, a
situaciones y contextos de comunicación.
A partir principalmente de la década
de 1990, la importancia de una hidratación
adecuada como una medida de higiene
vocal ha sido referida como un excelente
co-ayudante en la terapia de voz. El
tratamiento por hidratación incluía una
serie de medidas, tales como la
humidificación del ambiente, inhalación
directa de vapor frio o caliente, vía oral o
nasal, aspiración de gotas de agua y la
administración de drogas mucolíticas
(guaifenesina) para diluir las secreciones
(Mcfarlane & Wate son, 1990; Verdolini-
Marston, Sandage & Titze, 1994).
Tambéen han sido sugeridas medidas de
control de situaciones de deshidratación,
como evitar ambientes muy secos, fumar,
alcohol, cafeína y otros agentes diuréticos,
medicamentos anti-histamínicos, sprays y
descongestionantes nasales y respiración
bucal. Generalmente sugerimos para
hidratación sorbos de agua a lo largo del
día (mejor que vasos de agua de una sola
vez), principalmente cuando se hace un
uso continuado del habla, pudiendo utilizar
las botellas de ciclista que poseen
boquillas muy convenientes para su uso en
transporte. Otra estrategia bastante útil es
aspirar por la nariz gotitas de agua de una
gasa o un trozo de papel grueso,
previamente mojado en agua filtrada o
destilada; la aspiración va directamente a
la laringe y las gotas promueven una
lubricación instantánea, ayudando a
reducir la viscosidad del moco.
Evidentemente, el paciente debe estar con
las vías aéreas permeables, sin procesos
alérgicos, inflamatorios o infecciosos para
hacer hidratación por aspiración de agua.
A pesar del acuerdo general de que
la hidratación es beneficiosa, en un estudio
doble ciego con placebo, con la
participación de seis mujeres con nódulos
o pólipos (Verdolini-Marston, Sandage y
Titze, 1994), los autores verificaron que
hubo mejoras vocales y laríngeas en
obtenidas con hidratación tendieron a ser
mayores. En nuestro medio, Crivelenti &
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Behlau (2001) estudiaron a operadoras de
telemarketing pre y post un periodo de
trabajo, con y sin hidratación, verificando
que las únicas diferencias encontradas con
el grupo no hidratado se referían a una
menor intensidad vocal después de la
jornada de trabajo, probablemente
indicando una condición vocal anterior. Los
parámetros utilizados en estos estudios
pueden no haber sido lo suficientemente
sensibles a las mejoras vocales atribuidas
generalmente a la hidratación. Estudios
más amplios, con evaluación de múltiples
factores y con diversos tipos de pacientes,
necesitan ser realizados. De esta forma, en
el momento actual, sugerimos orientar al
paciente en cuanto a una hidratación
adecuada, evitando tanto las condiciones
resecantes como la hidratación excesiva,
que puede inclusive empeorar las
condiciones vocales por disminución de
sales minerales en el organismo.
Las explicaciones básicas sobre
higiene vocal deben incluir informaciones
que ayuden a preservar la salud vocal y la
prevención de aparición de alteraciones y
enfermedades. A pesar de la importancia
de desarrollar con el paciente un programa
de higiene vocal, si la información fuera
dada de forma agresiva e insistentemente,
el paciente podrá creer que su laringe es
un órgano frágil, que sucumbe a cualquier
impacto negativo, pudiendo crear,
principalmente en los niños, una población
fonofóbica (Sander, 1989). El paciente
debe ser informado sobre los principales
factores de riesgo, a saber: fumar, alcohol,
contaminación, drogas, alergias, hábitos
vocales inadecuados, uso de aire
acondicionado, alimentación inadecuada,
falta de reposo adecuado, vestuario
incorrecto, deportes abusivos, alteraciones
hormonales y medicamentos.
Fumar
El humo agrede todo el sistema
respiratorio, principalmente los pliegues
vocales, pudiendo causar irritación, edema,
tos, aumento de secreciones e infecciones.
Además, el humo provoca el resecamiento
de los pliegues vocales, dificultando su
vibración. El fumar es considerado uno de
los factores desencadenantes del cáncer
de laringe y pulmón, justamente por la gran
irritación que provoca en estos órganos. El
individuo no fumador que vive expuesto al
humo de cigarro puede también presentar
alteraciones y, por lo tanto, no fumar en
ambientes cerrados es una cuestión de
respeto hacia la salud de los demás. La
conducta fonoaudiológica es orientar al
paciente en relación a los efectos nocivos
del cigarro y del humo en el aparato
fonador, estimulándolo a interrumpir
definitivamente el hábito de fumar. En
algunos casos es indicada la derivación a
otros profesionales que pueden ayudar en
este proceso.
Alcohol
El consumo de bebidas alcohólicas,
especialmente las destiladas, causan una
irritación del aparato fonador semejante a
la producida por el cigarro, pero con una
acción principal de inmunodepresión, o
sea, reducción de las respuestas de
defensa del organismo. Esto ocurre porque
hay una liberación inicial del control cortical
del cerebro en las primeras dosis, lo que
hace al individuo sentirse más suelto.
Ocurre, también, una leve anestesia en la
faringe y, con la reducción de la
sensibilidad de esa región, una serie de
abusos vocales pueden ser cometidos sin
ser percibidos. Las consecuencias de
estos abusos sólo serán evidentes
posterior al efecto de la bebida.
Las bebidas destiladas, whisky,
vodka, ron y aguardiente, son peores para
la salud vocal, irritando más intensamente
los tejidos, principalmente cuando son
mezcladas con bebidas fermentadas, como
cerveza, champagne y vino. Existe una
fuerte asociación entre consumo excesivo
de bebidas alcohólicas destiladas y cáncer
de laringe.
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El daño del alcohol y el cigarro varían de
acuerdo con la ingesta, mas hay otros
factores que contribuyen a la extensión y
gravedad de la enfermedad, como
características individuales,
constitucionales, genéticas y familiares.
Finalmente, el habito de algunos
cantantes de realizar gárgaras y/o ingerir
bebidas alcohólicas para “calentar la voz”
no es bueno, visto que el efecto de del
alcohol en la superficie de la boca y faringe
es el de una anestesia temporal, lo que
hace que las sensaciones desagradables
realmente permanezcan minimizadas. Así,
el esfuerzo necesario para hablar o cantar
no es percibido, y las consecuencias luego
de que los efectos del alcohol han pasado
pueden ser irritación en el aparato fonador
o un empeoramiento de la calidad vocal.
La conducta fonoaudiológica debe
orientar al paciente en relación a los
efectos del alcohol en cuanto a los
perjuicios personales, familiares, y sociales
derivados de la ingesta indiscriminada. El
fonoaudiólogo debe apoyar al paciente a
reducir su consumo, principalmente frente
al uso profesional de la voz. En caso de
continuar con el uso indiscriminado, deben
ser abordados límites terapéuticos,
principalmente en casos de lesiones
malignas, como el carcinoma laríngeo.
Contaminación
La contaminación puede producir
alteraciones vocales y laríngeas agudas o
crónicas. Las situaciones más extremas
involucran accidentes con fuego, humo y
derrame químico que pueden dañar todo el
tracto respiratorio. El uso de hielo seco y
de fuegos artificiales, en situaciones de
shows y presentaciones, también provoca
irritación en el tracto vocal y así mismo
lesiones en la laringe, habiendo mayor
queja de síntomas respiratorios en artistas
que trabajan con humo teatral (Herman &
Rossol, 1997).
No es fácil probar la relación entre
la contaminación y los trastornos de la voz,
pues esta relación es compleja y no
necesariamente directa: algunos
contaminantes llegan directamente a
nuestro organismo mediante depositación
por inhalación, mas otros llegan de forma
indirecta, por la corriente sanguínea.
Estudios recientes indican mayor
incidencia de cáncer en las vías aéreas
respiratorias en personas que trabajan en
donde hay toxinas y contaminantes en
aerosol, tales como insecticidas.
Los síntomas vocales y laríngeos
incluyen ronquera, sensación de irritación
en la garganta, tos, dificultad para respirar
e irritación de dos tercios de la boca,
lengua, nariz y tracto respiratorio.
La exposición a ambientes ruidosos,
a contaminación acústica, puede colocar
en riesgo no solo la audición sino también
la voz. En ambientes bulliciosos, por un
comportamiento reflejo, elevamos la voz en
un esfuerzo de comunicación, intentando
vencer el ruido de fondo – efecto Lombard.
La conducta fonoaudiológica debe
orientar al paciente frente al impacto vocal
de las diversas formas de contaminación
existentes, tanto las sonoras como las
ambientales, buscando alternativas para
procurar minimizar los efectos negativos,
ya que no siempre es posible modificar el
ambiente en el que el paciente vive o
trabaja. O sea, en caso de ambiente con
reducida humedad y niveles alarmantes de
contaminantes dispersos por el aire, el
paciente es orientado a aumentar el
consumo de agua y a respirar siempre que
sea posible por la nariz; ya en casos de
exposición a ruidos intensos, orientarlo a
limitar el uso de su voz, usando la
sobrearticulación y disminuyendo la
distancia en relación con los oyentes, a fin
de no colocar en riesgo la salud vocal.
Drogas
El uso de drogas inhaladoras o
inyectables tiene una acción directa sobre
la laringe y la voz, además de
innumerables efectos nocivos conocidos,
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tales como alteraciones cardiovasculares y
neurológicas.
En cuanto a marihuana, su acción
es extremadamente perjudicial, irritando la
mucosa no solamente por la agresión de
fumar, sino también por las toxinas de la
quema del papel en el que la hierba esta
enrollada. Además de eso, el acto de
fumar apretando el cigarro con los dedos y
entre los dientes provoca una gran
elevación de la temperatura del humo,
lesionando los tejidos del tracto vocal.
Además la voz permanece más grave, el
individuo puede presentar imprecisión
articulatoria y alteraciones en ritmo y
fluidez del habla.
La aspiración de cocaína en polvo
puede lesionar directamente la mucosa del
tracto vocal por medio de un efecto de
irritación y acentuada vasoconstricción.
Son comunes las lesiones perforando el
septo nasal y las ulceraciones de la
mucosa de los pliegues vocales. El uso de
cocaína también puede alterar la
percepción y el control sensorial y, de esta
forma, reducir el control de la voz e inducir
al abuso vocal. La cocaína inyectable
provoca hipotonía muscular, produciendo
fatiga vocal, generando dificultad para la
mantención de una comunicación
adecuada y eficiente, particularmente en el
uso profesional.
La conducta fonoaudiológica es
explicar los efectos nocivos en la voz y la
vida del paciente, apoyando fuertemente la
interrupción del consumo de drogas, con el
riesgo de no obtener los efectos
terapéuticos esperados, pudiendo,
inclusive, agravar el cuadro laríngeo
existente.
Alergias
La alergia es un estado biológico
alterado, individual, que ocurre después de
la exposición de un individuo alérgico a un
agente alérgeno específico. Las reacciones
alérgicas dependen de un grado individual
de inmunidad y de hipersensibilidad a
determinadas sustancias. Las
manifestaciones más comunes incluyen
espiros, obstrucción nasal y edema.
Durante las crisis alérgicas, pueden ocurrir
síntomas como trastornos del sueño,
mañana secundaria e irritación de
rinofaringe.
Individuos con reacciones alérgicas
manifestadas en vías respiratorias son más
propicios a desarrollar problemas de voz,
una relación directa con el grado de
alergia. Existe una tendencia al edema de
mucosas respiratorias, lo que dificulta la
vibración libre de los pliegues vocales y la
presencia constante de secreciones puede
llevar a una irritación directa de la laringe.
La obstrucción nasal y el edema
constante, derivados de cuadros de
alergia, perjudican potencialmente la
resonancia nasal, dificultando la
proyección de la voz en el espacio. Esta
dificultad puede, a su vez, ocasionar un
esfuerzo vocal compensatorio,
especialmente en niños y profesionales de
la voz. Por consiguiente, individuos
alérgicos, principalmente los profesionales
de la voz, deben seguir correctamente las
orientaciones medicas en un intento por
evitar las crisis. Los efectos de la alergia
son más limitantes para los cantantes, que
pueden presentar dificultades en las notas
agudas, quiebres de sonoridad y menor
agilidad vocal.
Un problema adicional se refiere al
uso de medicamentos como
descongestionantes y anti-histamínicos,
que presentan un efecto resecante,
perjudicando la producción vocal. Es
importante que la alergia sea controlada y,
en lo posible, que el agente gatillador sea
identificado. El control ambiental es una
gran arma, sin efectos secundarios
adversos.
La conducta fonoaudiológica, en
presencia de una crisis alérgica, es orientar
al paciente para que restrinja el uso de la
voz a lo necesario, aumentando
concomitantemente la hidratación, con el
fin de diluir las secreciones y mejorar las
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condiciones de vibración de la mucosa. En
caso de resecamiento exagerado y
necesidad de uso profesional de la voz, se
sugiere, además de hidratación con
ingesta de líquidos, la hidratación tópica,
con uso de inhaladores de vapor de agua,
vía oronasal, o la aspiración activa de
gotitas de agua filtrada, vía nasal, a partir
de una gaza embebida y colocada en la
palma de la mano, cercana a las narinas,
antes de uso intenso de la voz.
Medicamentos
Los medicamentos son complejos
químicos que pueden comprometer
decisivamente la producción vocal, al ser
administrados incorrectamente. Remedios
inadecuados o remedios adecuados
tomados de modo incorrecto pueden
representar una amenaza a la voz.
Los efectos de los medicamentos y
las reacciones colaterales varían
enormemente en función de cada
individuo. Es necesaria una atención
especial para tomar el medicamento
correcto, así como la dosis correcta para la
situación específica, procurando controlar
los efectos colaterales indeseados.
Los principales remedios que deben ser
evitados, por presentar efectos
secundarios negativos a la voz (Behlau &
Pontes, 1999), son descritos
resumidamente a continuación:
 Analgésicos: evitar medicación que
contenga acido acetilsalicílico, pues
puede provocar hemorragia de
pliegues vocales.
 Sprays nasales: usados en exceso
pueden provocar resecamiento y
edema.
 Mediciones
antitosígenas:
altamente irritantes, podemos
provocar resecamiento del tracto
vocal.
 Descongestionantes,
ani-
histamínicos y corticoides:
provocan disminución de
secreciones del tracto respiratorio y
resecamiento, además de insomnio,
irritabilidad, irritaciones gástricas y
temblores.
 Antidiarreicos: también reducen
secreciones y provocan
resecamiento de las mucosas.
 Diuréticos: provocan reducción de
secreciones, un moco viscoso y
carraspeo persistente.
 Vitamina C: en altas dosis puede
provocar resecamiento del tracto
vocal.
 Hormonas: podemos causar
profundas modificaciones de la
cualidad vocal produciendo
virilización de la voz.
 Tranquilizantes, calmantes e
inductores del sueño: podemos
interferir en el control neural en la
producción de la voz hablada,
alterando el control de la emisión y
el ritmo.
La conducta fonoaudiológica explora
el efecto vocal de los medicamentos
prescritos por el médico, procurando
contrabalancear el impacto negativo,
por medio de hidratación y de ejercicios
específicos. Por otro lado, una
automedicación puede representar un
riesgo de enormes dimensiones,
debiendo orientar al paciente que
abandone tal práctica, tan común en la
sociedad brasilera. Por ejemplos
muchos pacientes toman
indiscriminadamente una o dos
aspirinas diarias, porque se enteraron
de los efectos positivos que deja en la
sangre; se sabe que el ácido
acetilsalicílico puede promover la
hemorragia de tejidos, podemos
provocar hemorragias submucosas en
el pliegue vocal, úlceras de contacto o
pequeños sangramientos, además de
ser causa conocida de irritación
gástrica y úlceras. Otra situación
bastante común en aristas, actores o
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cantantes, que se inyectan corticoides
en una cuadro agudo, que
desencadena el hábito de inyecciones
mensuales, o frente a cada mínima
alteración vocal, que puede provocar
daños irreversibles en la laringe,
inclusive produciendo atrofia de la
mucosa de los pliegues vocales. El
paciente debe interrumpir la
automedicación y procurar un médico.
Es importante que el fonoaudiólogo
conozca los efectos de los
medicamentos en la calidad vocal para
que pueda orientar a su paciente
adecuadamente.
Hábitos vocales inadecuados:
carraspear, toser, gritar o susurrar
Hay innumerados hábitos inadecuados, de
los que podemos detectar un uso frecuente
de carraspeo, tos, gritar o susurrar.
Carraspear y toser constante son hábitos
generalmente encontrados en individuos
con problemas de voz. Los hábitos
inadecuados pueden contribuir en el
aparecimiento de alteraciones en el pliegue
vocal por causa de fricción que provoca
irritación y descamación de tejido.
Cuando la secreción y la necesidad de
eliminarla persisten, el fonoaudiólogo
puede recomendar al paciente que inspire
profundamente por la nariz y degluta luego,
ayudando a la secreción del área vibratoria
de los pliegues vocales. El carraspeo
persistente y el moco viscoso son señales
de hidratación insuficiente, para la cual
nada mejor que hacer una respiración
natural, en otras palabras, crear el hábito
de ingesta de agua y de mecanismos de
hidratación citados anteriormente.
Cuando los hábitos de gritar
constantemente o utilizar voz susurrada en
emisión habitual, debería orientar al
paciente que estas emisiones las
efectuaran eventualmente, en situaciones
donde son específicamente requeridas.
Gritar constantemente favorece el
aparecimiento de lesiones de masa, y
hablar susurrado puede parecer
absolutamente inocuo, también debe ser
evitado, porque generalmente representan
un esfuerzo mayor que lo necesario para la
producción natural de la voz. Es
aconsejable que se mantenga una
intensidad vocal en un nivel moderado,
modulada dentro de una extensión
fonatoria media, de acuerdo con la
situación o el contexto de comunicación.
Habla en una fuerte intensidad bajo ruido
ambiental excesivo también debe ser
puntuada con el paciente una vez que esté
constituido un hábito constante y
desapercibido.
Aire acondicionado:
El límite de resistencia al aire
acondicionado es individual, mas, de modo
general, ocurre una agresión a la mucosa
del pliegue vocal, por un enfriamiento del
aire y acompañado de una reducción de
unidad de aire, que provoca resecamiento
del tracto vocal, induciendo a una
producción vocal con mayor tensión y
esfuerzo.
Medidas como colocar baldes de agua
o plantas acuáticas en ambientes con aire
acondicionado son ineficaces, una vez que
se ha evaporado el agua la temperatura
ambiental baja mucho, aunque puede traer
alguna confortación psicológica. El uso de
aire acondicionado es inevitable, como los
edificios de oficinas o los carros en
grandes ciudades, aconsejando que los
aparatos sean regulados y los filtros sean
limpiados periódicamente, y que el ingreso
de agua en la temperatura ambiente sea
aumentada. Algunos individuos que
inicialmente presentaban impacto vocal
negativo, en ambientes de aire
acondicionado, desarrollan resistencia a
este tipo de tratamiento del aire, asociado
con el uso de hidratación.
La calefacción o la estufa provocan el
mismo efecto de resecamiento. En este
caso, pequeños contenedores con agua
pueden auxiliar la mejora de humedad
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relativa de aire, además de la hidratación
oral.
Alimentación inadecuada
Los alimentos pesados y con muchos
condimentos lentifican la digestión y
dificultan el movimiento libre del músculo
diafragmático, esencial para la respiración.
Gran parte de nuestra energía corporal
pasa a ser utilizada en el proceso
digestivo, por tanto, la función vocal es
perjudicada. Además de esto, el exceso de
condimentos favorece al reflujo
gastroesofágico, principalmente la ingesta
nocturna, podemos ocasionar irritación de
la mucosa de los pliegues vocales y el
aparecimiento de lesiones en la región
posterior de la laringe.
Debe orientar al paciente para ingerir
alimentos livianos, frutas y verduras bien
masticadas, y además los nutrientes
adecuados que ofrecen, relajan la
musculatura de la mandíbula, de la lengua
y de la faringe, mejorando la dicción y
dando sensación liviana al cuerpo. Sugiere
evitar chocolate, leche y derivados antes
del uso intenso de la voz, porque estos
alimentos aumentan la secreción de moco
en el tracto vocal, perjudicando la
resonancia e induciendo la producción del
carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la
flatulencia, perjudicando el control de la
voz; por tanto, debieran ser evitadas.
Ahora se debe también evitar acostarse
después de las comidas, reservándose un
intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas
antes de hacerlo.
Varias pastillas y spray locales pueden
atenuar sensaciones desagradables, sin
embargo terminar enmascarando el dolor
del esfuerzo vocal, perjudicando aun más
el estado de las mucosas.
Los jugos cítricos, particularmente de
naranja y limón, ayudan a la absorción de
secreción, pero deben ser consumidos en
exceso para evitar el reflujo
gastroesofágico.
Bebidas y alimentos muy helados
pueden ser perjudiciales por el choque
térmico que causa una descarga inmediata
de moco y edema en los pliegues vocales;
sin embargo, algunas personas son más
sensibles que otras, lo que debe ser
considerado. De esta forma los primeros
golpes helados deber ser mantenidos en la
boca por algunos segundos antes de ser
deglutidos, evitando el brusco cambio de
temperatura en los pliegues vocales.
Vestuario inadecuado
El vestuario puede interferir de tres
modos negativos en la producción de la
voz: por compresión, por producción de
alergias y por favorecimiento de una
postura inadecuada.
La compresión de la región del pecho y
abdominal son causas de tensión vocal;
por eso, deben ser escogidas ropas
livianas y delgadas, que permitan un
movimiento libre del cuerpo. Recomiendan
el uso de accesorios de pecho y de cintura.
Algunos individuos tiene alergia a
determinadas fibras, jabones y detergentes
empleados en el lavado de la ropa también
puede provocar reacciones alérgicas en la
piel, con manifestaciones en la mucosa
respiratoria.
Una postura corporal inadecuada
también favorece una producción vocal
alterada.. Por eso los zapatos deben ser
preferencialmente bajos y de material
natural, como el cuero. Zapatos altos
provocan una postura tensa para mantener
el cuerpo erecto, consecuentemente
enrijesen la postura corporal,
particularmente al diafragma, dificultando
la emisión.
Deportes
Algunos deportes favorecen más a la
producción vocal que otros. La natación y
el caminar son más indicados, activan la
circulación y el cuerpo como un todo,
mejorando la respiración. Los ejercicios
contraindicados son aquellos que exigen
movimientos violentos y concentran la
tensión muscular en la región del pecho,
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espalda, los hombros y el tórax y acaban
por aumentar la presión en la laringe,
favoreciendo una producción vocal
comprimida y tensa. Algunos son: boxeo,
tenis, voleiball, y pesas.
Deben orientar al paciente para realizar
ejercicios de elongación, que favorezcan la
flexibilidad y el control de la musculatura
corporal.
Los ejercicios de esfuerzo muscular no
deben ser realizados de modo asociado a
la producción de la voz y el habla, o el
canto, como ocurre en muchas academias
de gimnasias, provocando una sobrecarga
en el aparato fonador.
El productor de la academia o el
profesional de alto riesgo vocal, pueden
dar las instrucciones de los ejercicios en
cuanto los realiza, generalmente teniendo
que elevar la voz compitiendo con una
música de elevada intensidad. Se sugiere
que primero explique con palabras lo que
hacer, de preferencia con un volumen
musical bajo, demostrando los ejercicios
físicamente y dando el ritmo por medio de
palmas o pitadas. De esta forma, la voz no
se usa cuando se ejecutan las maniobras
físicas.
Alteración hormonal
La influencia de las hormonas en
nuestra voz es inevitable, aunque complejo
y no totalmente comprendido. Nuestra voz
cambia durante toda la vida y las
hormonas tienen gran participación en este
cambio.
La voz de crianza a la muda en la
adolescencia, está más acentuado en los
jóvenes, de alrededor 13 años 6 meses.
Esta muda, llamada muda vocal ocurre en
función del crecimiento de nuestra laringe.
Problemas relacionados con la muda vocal
pueden ser iniciados por una alteración en
el crecimiento o pueden estar relacionados
a factores emocionales.
Durante la menopausia, que caen las
hormonas femeninas podrá producir una
voz más grave en las mujeres. Los
hombres de la tercera edad sufren una
tendencia a presentar un aumento de la
frecuencia fundamental. Individuos en
buena forma física, o que poseen voces
entrenadas, presentan tendencia a
mantener sus voces joviales y saludables.
Disturbios vocales también pueden ser
observados de forma repetida en el
período pre-menstrual, en los primeros
días de la menstruación, la gestación y
mediante el uso de pastillas
anticonceptivas. Las pastillas
anticonceptivas generalmente te elevan la
dosis de progesterona y, aunque
generalmente, no producen efectos
virilizantez en la voz, algunas mujeres
refieren alteraciones vocales temporales
con su uso.
Mujeres que presentan tensión pre-
menstrual demostraron mayor probabilidad
de presentar signos vocales relacionados
con el ciclo menstrual, tales como: discreto
ronquido, voz gruesa, cansancio vocal o
pérdida de potencia vocal, en
consecuencia de edema y alteraciones
hormonales.
Al final de la gestación o en los
primeros días después del parto, es común
encontrar incoordinación respiratoria. Una
voz más grave, ronca, cansada y con
tiempos de emisión acortados pueden ser
encontrados. Mujeres que usan la voz
profesionalmente deben organizar su
agenda para respetar ese periodo de
limitación vocal.
Como en todas esas situaciones de
desequilibrio hormonal ocurre una
reducción de la eficiencia vocal, es
necesario que el paciente sea orientado
sobre las limitaciones de su uso y procure
controlar el uso de la voz, evitando
emisiones continuas por largos periodos.
Falta de reposo adecuado
La energía necesaria para colocar a las
cuerdas vocales en vibración y producir el
habla muy fuerte, puede ocurrir fatiga vocal
después de su uso excesivo de la voz o el
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uso de grandes intensidades. La fatiga
puede ser tan intensa que puede incluir un
cansancio corporal.
Generalmente, después de una noche
bien dormida, los síntomas de fatiga vocal
desaparecen y al día siguiente la voz
retorna a las condiciones normales. Una
mala noche puede traer una voz ronca,
débil y con soplosidad durante la mañana.
Se recomienda reposo adecuado,
principalmente en el caso de un uso
intenso de la voz al día siguiente.
Más allá del reposo corporal, debemos
considerar un reposo vocal. Después de un
uso intenso de la voz, es ideal un periodo
de descanso o de uso limitado, con la
misma duración en el cual la voz fue
utilizada. Se recomienda un uso de la voz
relativo, en otras palabras, restringir el
habla y evitar las fuertes intensidades.
Un reposo vocal absoluto pasa a ser
obligatorio en situaciones muy especiales,
como las laringitis agudas infecciosas,
donde la producción vocal es muy
dolorosa, en los cuadros gripales severos y
en los post operatorios de las lesiones de
laringe. Puede también ser empleado, de
modo absoluto o modificado, por medio de
emisiones de bajas intensidades, frases
cortas y periodos de descanso vocal,
después de situaciones de abuso, con el
fin de favorecer una recuperación rápida
de la mucosa laríngea.
Es importante recordar que el reposo
vocal y el tratamiento de voz son indicados
en situaciones especiales. El tratamiento
vocal incluye todo un proceso de cambio
del comportamiento vocal y de aprendizaje
de técnicas correctas de emisión.
El uso correcto de la voz, sin abusos
frecuentes, es una mejor garantía para su
salud vocal. Comportamientos vocales
negativos llamados abuso y mal uso de la
voz, colocan en riesgo la integridad vocal.
El fonoaudiólogo debe saber identificar y
diferencias los comportamientos abusivos
de aquellos de mal uso vocal.
Las normas de higiene vocal deben ser
seguidas por todos y particularmente por
aquellos que utilizan la voz en sus
profesiones o que presentan tendencias a
alteraciones de la voz. Es muy importante
recordar que el paciente no es un
especialista en voz y que hechos muy
simples para nosotros puede ser
totalmente desconocidos para ellos. La
orientación, por tanto, debe ser
considerada un verdadero asesoramiento
vocal. El tratamiento de algunas disfonías,
principalmente aquellas que están
relacionadas con profesiones donde
utilicen la voz, depende en gran parte de
un asesoramiento vocal bien realizado.
El cuadro 13-2 presenta una lista de
abusos vocales o de otros abusos con
impactos negativos en la producción de la
voz, generalmente observados en la
atención fonoaudiológica. La columna de la
derecha presenta sugerencias de control o
soluciones a esas situaciones, que deben
ser exploradas individualmente con
pacientes disfónico o con sujetos que
utilizan la voz profesionalmente. Otras
soluciones pueden ser encontradas con
ayuda del propio paciente, analizando las
ocurrencias específicas del abuso, las
situaciones y los motivos por los cuales
aparece.
Psicodinámica Vocal
La evaluación de la psicodinámica
vocal y la descripción del impacto
psicológico producido por la calidad vocal
del individuo, considerando desde los
aspectos fonatorio, propiamente dichos,
hasta elementos de velocidad y de ritmo
del habla. El estudio clásico de Moses
(1948,1954) es la guía principal de
orientación para este análisis. El trabajo de
la psicodinámica vocal consiste en utilizar
la interpretación obtenida en la evaluación
y aprovechar esos datos para desarrollar a
conciencia del paciente sobre sus propios
patrones de comunicación y como estos
interfieren en el juicio que el interlocutor
hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo
del trabajo de la psicodinámica vocal es
llevar al individuo a reconocer los
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elementos de su calidad vocal que fueron
condicionados durante su vida y que
producen impactos específicos, a veces,
independientes del mensaje. Por medio de
la conciencia de estos factores, el
paciente podrá realizar los cambios
necesarios hasta redescubrir una
expresión vocal espontánea y más
adecuada a la persona que es hoy. Por lo
tanto, el trabajo de la psicodinámica vocal,
actualiza la comunicación del individuo,
reduciendo las fallas de la transmisión del
mensaje por el uso de parámetros
inadecuados.
Con el desarrollo del trabajo de la
psicodinámica vocal, el paciente al estar
consciente de la información que contiene
su calidad vocal evalúa los efectos de
diversos parámetros (calidad vocal,
frecuencia, intensidad, resonancia, etc.)
producidos por el oyente. Así mismo, el
paciente comprende que aunque haya
nacido con determinadas características
anatómicas que favorecen la producción
de un cierto tipo de voz, a lo largo de su
vida va formando una identidad vocal, a
partir de su historia personal y de la
manera en que se comunica con los otros.
Tal configuración de parámetros puede no
ser la conveniente en el presente
momento.
Algunas personas tienen una
imagen relativamente fiel sobre su voz y el
impacto que esta ejerce sobre el oyente.
Otras nunca se han detenido para pensar
en el asunto y en observar la reacción de
los otros sobre su modo de comunicarse.
De cualquier forma, conscientes o no,
influenciamos a otros con nuestras voces y
somos influenciados por las voces de las
personas con quien contactamos.
El trabajo de la psicodinámica vocal
deberá ser realizado de forma cuidadosa,
con la misma precaución con la cuál ha
sido realizada la evaluación de la
psicodinámica vocal, considerando todos
los aspectos de la comunicación del
paciente y no solo un parámetro aislado,
de ocurrencia eventual. Las principales
relaciones de psicodinámicas de diferentes
parámetros vocales son apuntadas en
otras publicaciones (Behlau & Pontes,
1995; Behlau, 2001).

Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la producción de la voz, con las
principales sugerencias de control, reducción o modificación.

Hablar con fuertes intensidades (hablar Reducir la intensidad al hablar.

fuerte)
Hablar durante mucho tiempo
Hablar muy agudo (muy fino)
Hablar muy grave (muy grueso)
Hablar susurrando
Hablar con los dientes cerrados
Hablar con esfuerzo
Hablar sin respirar
Utilizar el aire hasta el final
Hablar demasiado rápido
Introducir pequeños intervalos de reposo vocal, usar
fonación fluida o modular la frecuencia
Procurar hablar en frecuencias más graves
Procurar elevar las frecuencias al hablar
Aumentar las intensidades de emisión, sonorizando
siempre la voz
Abrir la boca y articular bien los sonidos
Soltar la emisión y mantener una sensación de
relajación mientras se habla
Hacer pausas respiratorias constantes y utilizar el
final del aire
Hacer frases más cortas y aumentar el número de
recargas respiratorias.
Desarrollar una velocidad variada, reducir la
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Hablar al mismo tiempo que otros
Hablar mucho tiempo sin hidratarse
Hablar sin descansar
Articular exageradamente las palabras
Hablar mucho por teléfono
Hablar mucho al aire libre
Hablar mucho en el auto, metro o bus
Aclararse la garganta constantemente
Toser demasiado
Reír demasiado
Llorar demasiado
Gritar demasiado
Trabajar en un ambiente ruidoso
Vivir en un ambiente familiar ruidoso
Vivir con personas con problemas de audición
o comunicación
Tener la radio o la televisión mientras se
habla, cuando se hacen las tareas con los
niños, en las reuniones familiares o cuando se
habla por teléfono
Imitar voces de otros o sonidos
Usar la voz en posturas corporales
inadecuadas
Hablar o gritar mientras se practican deportes
Frecuentar competencias deportivas
Participar de grupos religiosos con uso
intensivo de la voz
Hablar durante crisis alérgicas
Usar la voz normal mientras se está resfriado
Tomar poco agua
Usar aire acondicionado
velocidad por el prolongamiento de las vocales
Respetar cambio de turno entre interlocutores,
aguardar su turno para hablar
Habituarse a ingerir líquidos
Hacer pequeñas pausas durante una exposición
vocal larga e hidratarse
Reducir el patrón exagerado
Restringir la duración de las llamadas
Usar frases cortar y evitar los excesos
Evitar conversaciones largas en esas situaciones
Concientizarse sobre este hábito y reducirlo,
hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover
la secreción
Procurar visitar al médico, identificar y tratar la
causa, si es emocional, tratar de controlarla
Evitar fuertes intensidades y una risa tensa
Evitar fuertes intensidades y una emisión con rabia
durante el llanto
Controlar la intensidad, solo utilizarlo en situaciones
de emergencia, usar gestos, silbidos y opciones
similares
Mejorar condiciones acústicas, si es posible
cerrando puertas y ventanas, reducir el uso continuo
del habla en algunas situaciones, usar señales
vocales kinestésicas
Desarrollar hábitos de una comunicación saludable,
concientizar a los otros
No gritar, desarrollar buena articulación, usar frases
cortas y mensajes claros
Valorizar esos momentos, desligándose del ruido o
sonido
Asegurarse de que no exista un abuso vocal
importante durante la imitación
Controlar la postura, manteniendo la columna recta
y el cuerpo libre de tensiones
Limitar el uso de la voz a lo esencial
Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades
No gritar, manifestar su devoción por medio de
vocalizaciones o el canto
Reducir el uso de la voz en esas situaciones,
hidratarse adecuadamente
Restringir el uso, cuidarse
Aumentar habitualmente la ingesta de líquidos
Aumentar la hidratación y verificar las condiciones
de limpieza del filtro
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Vivir en ciudades con aire muy seco
Vivir en ciudades con mucha contaminación
Permanecer un ambientes polvorientos, con
poca ventilación
Exponerse a cambios bruscos de
temperaturas
Tomar bebidas heladas constantemente
Tomar café o té en exceso
Comer alimentos grasos o con excesivo
condimento
Consumir chocolate en exceso
Fumar
Vivir en un ambiente de fumadores
Tomar bebidas alcohólicas destiladas
Usar drogas
Automedicarse
Dormir poco
Cantar demasiado
Cantar fuera de su extensión vocal
Cantar con varias voces
Usar ropas apretadas en la región del cuello,
tórax y cintura
Presentar acides constante, mala digestión o
reflujo gastroesofágico
Tener vida social intensa y constante
Vivir sobre estrés constante
Como ejemplos podemos nombrar que
conversaciones en situaciones de alegría,
son acompañadas de tonos más agudos,
palabras y frases con mayor énfasis y
Aumentar la hidratación
Aumentar la hidratación, respirar por la nariz
siempre que sea posible
Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de
limpieza de la ventilación; usar mascarillas en las
situaciones más drásticas
Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en
la boca antes de tragar
Controlar el exceso de cafeína, hidratarse, sustituir
el té por frutas
Evitarlos, desarrollar hábitos alimenticios más
saludables
Reducir el consumo de estos alimentos
Terminar definitivamente con estos hábitos, si es
imposible, reducir el consumo
Solicitar que no se fume en su presencia,
principalmente en ese cuarto, definir los lugares
donde esta permitido para fumar
Reducir el consumo e hidratarse mas
Interrumpir definitivamente el consumo, no hay
negociación
Nunca auntomedicarse, las consecuencias pueden
ser enormes
Establecer una rutina que incluya un mínimo de 7
horas de reposo
Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz,
hidratarse, no cantar cuando no se este preparado y
reposar la voz
Conversar con su profesor de técnica vocal, evitar
forzar la voz
Limitarse a cantarse con su voz
Utilizar la ropa de tamaño correcto
Procurar ver a su médico, cuidar la alimentación
Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz
en exceso en ambientes negativos
Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias
rápidas y directas de control y reducción de tensión
mayor gama tonal. Por otro lado, la tristeza
y la melancolía son siempre transmitidas
en tonos más graves e intensidades
reducidas. En cuanto a los aspectos de la
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personalidad, individuos autoritarios, por
ejemplo, tienden a usar voces de
frecuencias mas graves que individuos
frágiles o sumisos; de modo semejante,
personas extrovertidas generalmente usan
mayor intensidad vocal que las
introvertidas.
El trabajo fonoaudiológico de
psicodinámica implica la identificación por
parte del paciente del impacto causado por
el desvío vocal presentado. Se le solicita al
paciente que trate de describir su
percepción y la percepción de los otros
frente a su voz, identificando los aspectos
positivos y negativos de la psicodinámica.
Esta tarea no es siempre fácil para el
paciente disfónico y, siendo así, se pueden
entregar varias estrategias para auxiliar
este proceso. Por ejemplo, se le puede
solicitar al paciente que escriba nombres
de personas públicas con voces que le
gusta, así como seleccionar las voces que
no le gustan, trabajando sobre el impacto
psicodinámico de las voces de los
individuos seleccionados. Este ejercicio
hace que el individuo perciba de forma
más directa, como ciertas características
del cuerpo, de la personalidad, de la
profesión. De las situaciones y del contexto
del discurso se manifiestan en los
diferentes parámetros vocales. Otra
estrategia interesante es pedir al paciente
que identifique cuantas voces diferentes el
usa en su día a día, por ejemplo: en la
casa, en el trabajo, con sus subordinados,
con figuras de autoridad, en diferentes
situaciones, dando nombre a esas voces
(voz de padre, voz de jefe, voz de
autoridad, voz de cansancio, etc.) en estos
ejemplos es posible explorar, junto al
paciente, las diferentes cualidades vocales
que todos presentamos y el impacto
específico causado por cada una de ellas,
pudiéndose comprender mejor las
diferentes funciones vocales del individuo,
tornándose más claro lo que incomoda y
las características vocales que debieran
ser modificadas en la terapia.
El trabajo de la psicodinámica vocal puede
ser ayudado además por el análisis de los
diez términos relativos de selección de voz
del paciente, escogidos por el mismo.
Boone (1991) propone una lista de cien
palabras descriptivas de atributos vocales,
presentadas en orden alfabético, que fue
adaptada a la lengua portuguesa y
ampliada a 172 términos por los
participantes del “Clube do Livro da Voz do
CEV”, publicada por Behlau y Pontes
(1995). En esta adaptación, nuevos
términos fueron introducidos a partir de los
registros médicos de los pacientes
disfónicos y los testimonios de las
impresiones personales y de otros sobre
sus voces. En este abordaje el paciente
debe seleccionar diez términos que se
refieran a su propia voz, señalando de
acuerdo a su juicio personal, cuales
considera positivos y cuales negativos,
para reflexionar con el terapeuta. Una
variante de este análisis es solicitar que el
paciente señale cuales son los términos
que representan como le gustaría que
fuese su voz, o sea, su fantasía vocal. Este
ejercicio siempre ofrece un material rico
para el trabajo psicodinámico,
evidenciando la percepción del individuo
sobre el impacto de sus emisiones, sobre
sus posibilidades y limitaciones vocales,
además de ayudar a los individuos que
tienen dificultades para lidiar con
problemas emocionales. La adaptación de
la lista de Boone (1991) se encuentra en el
Cuadro 13-3. Corresponde resaltar que la
lectura de la psicodinámica del paciente
debe ser realizada considerando todos los
aspectos de la comunicación, inclusive la
situación de contexto del discurso. Los
datos de la psicodinámica vocal dependen
de patrones sociales, culturales y del
sistema de valores individuales y, luego,
tanto la lectura vocal como el trabajo de la
psicodinámica no deben considerar ningún
aspecto de forma aislada.
ENTRENAMIENTO VOCAL
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Por entrenamiento vocal se entiende la
realización de ejercicios seleccionados
para fijar los ajustes motores necesarios
para reestructurar los patrones de fonación
alterados, para mejorar las estrategias
musculares, para actuar sobre las
interacciones entre fuente y filtro del tracto
vocal y para demostrar al paciente las
numerables posibilidades de ajustes
motores en la producción vocal.
Los ejercicios son solo sugerencias de
trabajo que enfatizan y privilegian
determinados parámetros vocales; la voz,
sin embargo, es un todo y cualquier
división es siempre una simplificación
didáctica. Además, la voz es un producto
mecánico solo en su producción muscular;
hay un proceso existencial complejo
relacionado a la producción del sonido, que
actúa antes, durante y después de la
emisión vocal.
El entrenamiento vocal está compuesto por
numerosos abordajes, algunas de las se
enfocan en las cualidades vocales como
un todo – las llamadas técnicas
universales, y otras favorecen cambios
laríngeos específicos. Las técnicas
universales pueden ser aplicadas en casi
todos los pacientes, mejoran globalmente
la producción global y ocupan buena parte
de nuestra terapia; las técnicas específicas
dependen en gran parte de la evaluación
otorrinolaringológica dirigida a fonoterapia
y objetivan el trabajo de grupos musculares
específicos. Consideradas las cuestiones
relativas al comportamiento vocal, el uso
de pruebas terapéuticas también
contribuye de forma significativa en la
ayuda de la selección de abordajes
adecuados para el paciente. El uso de
pruebas terapéuticas en la rutina clínica es
una estrategia directa activa y practica en
su propio tratamiento.
Prueba terapéutica puede ser definida
como un test realizado con un determinado
recurso para observar una probable
alteración en la voz y las sensaciones
relacionadas con su producción. Pueden
ser consideradas pruebas terapéuticas
todas y cualquier maniobra, técnica,
ejercicio, abordaje o modificaciones de
comportamiento empleados para explorar
la respuesta vocal del paciente. Las
pruebas terapéuticas deben ser
registradas, de preferencia en grabaciones
de audio (mini-disc, CD-ROM) o en video,
siendo muchas veces realizadas durante la
endoscopia del paciente, lo que debe ser
grabado para para el análisis detallado a
posteriori. Se solicita que el paciente emita
una vocal prolongada y, cuando es posible,
contar números del 1 al 10; realizándose,
entonces, el ejercicio correspondiente a la
técnica seleccionada, de 1 a 3 minutos;
repita la grabación del mismo material de
discurso y compare tanto el registro como
las impresiones del paciente.
Pueden ser utilizadas como pruebas
terapéuticas del diagnóstico las propias
técnicas de entrenamiento vocal que
después serán utilizadas como ejercicios
de terapia, más allá de la producción vocal
de diferentes registros, variaciones de
frecuencia e intensidad, modulación vocal
y tareas no fonatorias de laringe, como
pruebas de respiración y de deglución y
tareas reflejas como toz, llanto y risa.
Una prueba terapéutica puede ser positiva,
negativa o neutra, siendo considerada
positiva cuando ocurre reducción de la
disfonía, o mayor facilidad de la emisión a
pesar de un aparente empeoramiento de la
calidad vocal, que ocurre en los casos en
que la técnica entregada en la prueba
terapéutica elimina los mecanismos
compensatorios que enmascaran la real
producción de la voz. En esta situación, a
pesar de que la voz se presenta
cualitativamente más disfónica después de
la prueba, el paciente refiere mayor
facilidad al hablar, o indica que la
producción está siendo generada con
mayor confort y alivio. Si la voz permanece
igual, y no hay reducción de las discinesias
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asociadas, la prueba terapéutica se Las pruebas terapéuticas, más allá de
considera neutra, o sea, el enfoque ayudar a definir una conducta de
entregado no debe ser utilizado, por lo tratamiento, puede contribuir en la decisión
menos no en aquel momento. diagnóstica transformándose en pruebas
de diagnóstico (Behlau, Gonçalves &
Pontes,1991)

Cuadro 13-3 términos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.

Señale con un círculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz

Abierta Constreñida Gruesa Perforada
Adecuada Convincente Gutural Pobre
Afectada Cortante Harmoniosa Poderosa
Agitada Crepitante Hesitante Pulida
Agradable Cruel Hueca Puntuda
Agresiva Chata Inmadura Potente
Aguda Chillona Imponente Plateada
Afeminada Débil Impotente Perezosa
Alegre Desafinada Inadecuada Profunda
Alta Desagradable Inaudible Quebrada
Amable Descontrolada Incisiva Quemada
Amenazadora Deteriorada Inconfundible Rayada
Animada Dirigente Inexpresiva Radiante
Antipática Dócil Infantil Rápida
Apagada Dorada Infantilizada Rara
Apretada Dura Insegura Raspada
Arrogante Dulce Inestable Redonda
Artificial Encantadora Instrumental Relajada
Áspera Encubierta Irregular Resonante
Autentica Efervescente Irritante Rica
Autoritaria Enojada Jovial Ronca
Aterciopelada Entrecortada Lena Ruda
Baja Estable Leve Ruidosa
Buena Estrangulada Limitada Ruin
Bonita Estresada Limpia Seca
Blanca Estridente Lisa Sedosa
Blancuzca Expresiva Llorosa Seductora
Brillante Falsa Madura Sexy
Bruta Fea Masculina Simpática
Cansada Femenina Melodiosa Silbada
Clara Fina Melosa Sofisticada
Colorida Fluctuante Metálica Sorda
Cálida Forzada Meticulosa Suelta
Con color Fuerte Monótona Suave
Comprimida Frágil Muerta Sumisa
Común Fría Nasal Sucia
Confinante Fúnebre Ofensiva Temida
Conflictuosa Gangosa Oscilante Temerosa
Gustosa Oscura Tensa
Grande Pastosa Tímida
Grave Pequeña Transparente
Gritante Pesada Trémula
Triste
Vieja
Vigorosa
Velada
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Transcriba las seleccionadas y comente:
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ABORDAJE DE ENTRENAMIENTO Muchos de esos aspectos pueden ser

VOCAL Y SUS APLICACIONES:
MÉTODOS, SECUENCIAS, TÉCNICAS Y
EJERCICIOS
Los enfoques del entrenamiento vocal se
presentan habitualmente como una serie
de ejercicios con finalidades específicas,
ya sea para contribuir en el cambio del
resultado vocal o favorecer un nuevo
ajuste muscular.
Antes de la presentación de los diversos
métodos de tratamiento para las disfonías
es importante comprender la práctica del
entrenamiento vocal, sus diversos
aspectos, y saber que es uno de los
aspectos más raramente abordados en
textos de esta área, a pesar de representar
uno de los puntos más discutidos en
supervisión clínica.
Práctica del entrenamiento vocal
El entrenamiento vocal es apenas una
parte del proceso de rehabilitación de un
individuo, sin embargo, es una práctica
esencial que requiere del conocimiento de
métodos, de secuencias, de las técnicas y
los ejercicios relacionados, para su
administración concientizada y racional. El
objetivo de esta sección es discutir algunas
de las principales preguntas que deben ser
consideradas en la elaboración del
entrenamiento vocal.
Exploraremos, a continuación, los
siguientes aspectos: a. Criterios de
selección de ejercicios, b. Frecuencia de la
terapia de ejercicios, c. Importancia de la
corrección y de la actualización de las
técnicas, d. Identificación de la limitación o
fracaso terapéutico, e. Influencia de la
relación paciente-clínico en el proceso
terapéutico.
analizados o predeterminados, sin
embargo ninguna información sustituye el
conocimiento y la experiencia de un clínico.
La experiencia clínica y las preferencias
individuales pueden acrecentar otras
observaciones, de esta forma en el
tratamiento de estos ítems, estamos
apenas expuestos a una determinada
realidad clínica, que seguramente no es
representativa de la experiencia común. No
existe una norma de frecuencia o de
selección de ejercicios, por lo tanto aliar el
conocimiento, racionalidad, experiencia, en
general garantiza un planeamiento
terapéutico adecuado.
Criterios de selección del abordaje
Los criterios de selección del abordaje son
altamente individuales, pudiéndose
considerar algunos aspectos básicos, tales
como diagnóstico y evaluación del caso, el
objetivo de la terapia, la eficiencia conocida
de la técnica seleccionada, las
características de la personalidad del
individuo, y la familiaridad del terapeuta
con el método o técnica en cuestión.
En cuanto a la evaluación el caso, el
diagnóstico médico y la evaluación
fonoaudiológica son fundamentales en la
definición del programa de rehabilitación.
Por ejemplo, Si el diagnóstico incluye una
mucosa excesivamente rígida y tensa, se
deberá dar énfasis en ejercicios que
liberan la mucosa, como la técnica de
vibración; en los casos de lesión de masa,
uno de los focos principales será la
reducción de la fricción sobre la lesión y su
reabsorción, pudiendo utilizarse las
técnicas de sonidos nasales. Si el
diagnóstico médico es de hiatus glótico,
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dependiendo del tipo, el objetivo será
estimular la vibración de la mucosa para
ayudar el cierre glótico, o dependiendo del
diagnóstico etiológico, deberán ser
incluidos ejercicios de mayor esfuerzo
vocal para facilitar la aposición de los
pliegues vocales. En caso de tensión
excesiva del aparato fonador o de
mecanismos compensatorios negativos,
también el abordaje seleccionado deberá
enfatizar la mejoría de estos aspectos.
De esta forma, el diagnóstico médico,
aislado y exclusivamente, va a definir el
abordaje fonoaudiológico. Un mismo
diagnóstico médico podrá llevar a caminos
diferentes, porque el comportamiento
vocal, las compensaciones musculares y
los aspectos asociados al cuadro principal,
pueden requerir decisiones terapéuticas
diferentes, que inclusive pueden ser
modificadas en el transcurso del
tratamiento.
Por ejemplo, dos pacientes con el mismo
diagnóstico médico de nódulo vocal
pueden presentar dos evaluaciones
fonoaudiológicas diferentes, una de ellas
con voz mas aguda por predominancia de
la tensión laríngea y bloqueo articulatorio,
mientras la otra puede presentar una voz
más grave, por la gran masa del nódulo
con un ataque vocal duro e incoordinación
fonorrespiratoria. Ciertamente ambos
serán beneficiados con ejercicios
vibratorios, pero habrá variaciones en los
demás ejercicios en función de las
diferentes manifestaciones. Si en éste
último caso tuviéramos la información
adicional de la presencia de contracción
laríngea supraglótica mediana, esto es
determinante para la selección de la
terapia. Por lo tanto, relacionar las
alteraciones encontradas con la probable
acción de una determinada técnica es
esencial.
Otro aspecto es que seguramente la
terapia de voz no ofrece resultados
similares para disfonías de diferente
etiología, a pesar de esto, aún no se sabe
hasta qué punto la etiología influencia en la
efectividad de la terapia fonatoria (Colton
&Casper, 1996). Sin embargo, la
experiencia clínica demuestra que no se
obtienen los mismos resultados para
nódulos y quistes, dos lesiones de la
lámina propia, y para hiatos fusiformes de
naturaleza funcional y estructural tampoco,
aunque ambas presenten una falta de
cierre glótico con la misma imagen de
configuración laríngea.
En cuanto al objetivo de la terapia se debe
procurar separar la expectativa del
paciente de los objetivos del pronóstico del
terapeuta, que no siempre coinciden.
Por lo tanto, evaluar el impacto de la
disfonía por la percepción del propio
paciente, por medio de un protocolo como
QV o IDV (Belhau, 2001) va a ser bastante
útil. El terapeuta debe desenvolverse de
manera sensible para comprender los
anhelos del paciente, Por ejemplo, un
paciente puede estar interesado en
obtener mayor confort fonatorio y reducir la
fatiga vocal, mientras el terapeuta puede
que esté más preocupado en desarrollar
una mejor calidad vocal. En muchos casos,
las limitaciones en cuanto al pronóstico se
deben a aspectos anatómicos que
difícilmente pueden ser totalmente
compensados, como en casos de
cordectomías o retracción de mucosa. Es
importante que el paciente este consciente
del impacto vocal de determinados cuadros
etiológicos y los límites terapéuticos. Este
esclarecimiento puede evitar que el
paciente desarrolle expectativas muy altas
en relación al procedimiento y al éxito de la
terapia que no siempre será posible
alcanzar. Por lo tanto, los criterios de
selección de ejercicios deben considerar
también este aspecto de elegir los
ejercicios directamente relacionados con el
objetivo propuesto y discutido con el
paciente.
En lo que se refiere a la eficiencia conocida
de la técnica seleccionada, obviamente
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una técnica no es indicada para todos los
casos, aunque los estudios pueden
demostrar su acción genérica positiva. Por
lo tanto, hay que resistirse a la tentación de
insistir en una determinada técnica porque
tal técnica fue eficiente para un caso
semejante, o con el mismo diagnóstico.
Las pruebas terapéuticas son
fundamentales en la evaluación del efecto
de las técnicas y como deben ser
entregadas. Recordemos que un ejercicio
o una técnica con respuesta negativa hoy,
podrá presentar una respuesta positiva en
dos meses más y viceversa. Considere
también el valor transitorio del resultado de
una prueba terapéutica. Es importante
mencionar que, en muchos casos, no
observamos una mejora inmediata con la
técnica seleccionada, en otras palabras, si
grabamos pre y post ejercicio en una
misma sesión, es posible que la diferencia
no sea exactamente en la calidad vocal, si
no que en la facilidad y confort fonatorio,
con reducción de la fatiga vocal. En estos
casos, se considera una prueba
terapéutica positiva. Lo ideal sería que
utilizáramos sólo técnicas de eficacia
comprobada (Ramig & Verdolini, 1998;
Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios
disponibles en el área, y muchas veces, se
investiga para comprobar una práctica
clínica establecida.
De esta forma, a pesar de la seguridad que
la experiencia nos proporciona para la
utilización de determinadas técnicas que
se han estudiado en estudios científicos,
es importante que quede claro cuáles son
los riesgos que corremos al aplicar un
procedimiento sin fundamento y evidencias
científicas.
Por otro lado, por más que la efectividad
de un tratamiento haya sido escrita, las
determinadas características de la
personalidad del paciente pueden
contribuir positiva o negativamente en el
resultado obtenido. Por ejemplo, un
paciente con enfermedad de Parkinson,
más intelectualizado y sin compromiso
cognitivo, puede sentirse aburrido por tener
que realizar todas las repeticiones
requeridas por el método Lee Silverman
(LSVT) de eficiencia comprobada. Otro
ejemplo es el de pacientes más formales,
que pueden sentirse constreñidos
ejecutando las maniobras del llamado
método masticatorio, uno de los primeros
métodos descritos para la terapia de voz,
que pueden ser aplicados sin ningún
constreñimiento en actores de teatro.
Algunas de las técnicas descritas en la
literatura pueden tornarse enemigas del
proceso de rehabilitación cuando son
aplicadas de manera errada, con tensión,
timidez, constreñimiento, o sensación de
ridículo. Explicaciones excesivas sobre la
importancia de una determinada técnica
también pueden producir frustración en el
paciente si no logra ejecutarla, o si una
prueba terapéutica revela un resultado
negativo. Supongamos que la técnica
seleccionada ha sido según el tono base
del paciente para que consiga entrar
correctamente en ese registro,
presentando tensión de pliegues
vestibulares, emisión comprimida, y por
tanto, en este caso, la técnica no sería la
aplicada. En el intento de realizar
correctamente el ejercicio, el paciente
podrá entrenar en casa y forzar en exceso
todo el aparato fonador, empeorando el
cuadro inicial.
Otro aspecto, esta vez focalizándonos en
el propio terapeuta, se debe respetar la
familiaridad del clínico y sus experiencias
previas con un determinado método.
Naturalmente, desarrollamos preferencias
personales por la utilización de
determinadas técnicas de terapia. Una
mayor familiaridad con algunas de esas
técnicas desarrolla también una mayor
habilidad del terapeuta en aplicarlas de
forma correcta. Por lo tanto, se torna
automáticamente más fácil la identificación
de un aspecto positivo o negativo en el
resultado de la técnica, así como es más
inmediata la percepción de un probable
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error en el mecanismo y de su corrección.
Por ejemplo, uno de los sonidos más
positivos para suavizar la emisión de la voz
es la técnica de los sonidos nasales; sin
embargo, algunos pacientes refieren
sensación de ardor e irritación durante el
ejercicio.
Tales sensaciones no son naturales en la
técnica y no deben ocurrir; decirle al
paciente que debe continuar realizando
esos ejercicios con la misma técnica, hasta
que lo incómodo pase, es un error de
ejecución de la terapia. Es importante
poder variar e innovar, sin embargo, se
debe tener certeza de su propio dominio
sobre la utilización de nuevas técnicas que
no forman parte de su día a día. En caso
de dudas, busque orientación, consultando
a un colega con más experiencia.
Finalmente, vale la pena comentar sobre lo
aprendido en cuanto a la jerarquía
secuencial de los ejercicios de voz.
Aunque, muchas veces, los libros clásicos
apunten a una secuencia didáctica que
comienza con relajación, respiración,
ataque vocal, resonancia, etc., tal
indicación es apenas didáctica y no indica
una fórmula de trabajo específica y no
aísla los sub sistemas de la producción
vocal.
El proceso de modificación de la calidad
vocal es un proceso coordinado con
aprendizaje interdependiente y paralelo en
el control de los diversos parámetros. Así
varios ejercicios entrenan conjuntamente
varios aspectos. La elección debe ser
criteriosa y siempre debe estar sujeta a
modificaciones y reformulaciones, siendo
raramente definida a priori. Identificar el
objetivo de la utilización de los ejercicios
orienta al terapeuta, que se siente más
preparado para comprender y controlar los
procesos de rehabilitación vocal,
adaptándose a las necesidades del caso
en cuestión.
Frecuencia de terapia y de ejercicios
Una pregunta frecuentemente discutida
entre fonoaudiólogos es la clásica
“¿Cuántas veces al día el paciente deberá
hacer el ejercicio, y por cuánto tiempo cada
vez?”. Así como no existe una norma de
cuantos abdominales son suficientes para
fortalecer la musculatura abdominal, o de
cuantos kilómetros se debe recorrer para
mantenerse en forma, no es posible
determinar cuántas veces al día y por
cuánto tiempo el paciente deberá realizar
los sonidos vibratorios o sonidos nasales, o
cualquier otro abordaje. Una base racional
es la experiencia clínica, aliada al
conocimiento de la fisiología del ejercicio y
la misma observación de los efectos en el
paciente, tanto en relación a los signos
(voz más limpia, resonancia más
equilibrada, menos esfuerzo visible, etc.)
como los síntomas (mas fácil hablar, fatiga
reducida, etc.)
Otra pregunta similar es ¿Cuántas
sesiones por semana son necesarias para
una rehabilitación adecuada? Aunque la
mayor parte de los estudios no presenta
explícitamente un número de sesiones por
semana y la duración de cada sesión de
terapia, se encontró una variación de 4
sesiones (Aaron & Madison, 1991) a 51
sesiones de terapia (Mcfarlane &
Waterson, 1990) en el tratamiento de
problemas de voz; En cuanto a la duración
de las sesiones de terapia, la variación
relatada en la literatura va de 30 minutos a
1 hora y 30 minutos, o 4 horas (Robertson
& Thomson, 1984). Además, la
periodicidad del tratamiento varía de una
atención diaria intensiva, con cinco
sesiones por semana (Verdolini- Martson,
Sandage & Titze, 1994) a un esquema
usual de dos veces por semana, pudiendo
llegar a un control más espaciado, con
seguimiento cada 3 a 7 meses
(Yamaguchi, Yotsukure, Sata, Watanabe,
Hirose, Kabayashi & Bless, 1993).
Varias de estas preguntas se van a tener
en cuenta ya que interfieren en la
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definición de la frecuencia de la terapia de
los ejercicios de rehabilitación vocal.
Algunos aspectos relativos a la frecuencia
de la terapia, la periodicidad, frecuencia de
ejercicios, y evolución del tratamiento van
a depender de la disponibilidad del
paciente.
La definición de la periodicidad de la
terapia es un tema poco abordado en los
libros técnicos. Tradicionalmente, las
sesiones fonoaudiológicas se realizan dos
veces a la semana, sin embargo no hay
estudios que comprueben la eficacia de
esta o de otra fórmula alternativa.
Recientemente, el Método Lee Silvermann
introdujo un sistema nuevo de
administración del tratamiento
fonoaudiológico con enfermedad de
Parkinson, de modo intensivo con cuatro
sesiones por semana, por un periodo de 4
semanas, o sea un total de 16 sesiones en
un mes, el esquema se basa en las reglas
de aprendizaje. Generalmente los
pacientes en el inicio del tratamiento deben
ir con mayor periodicidad, dos o tres veces
por semana, pudiendo espaciar las
sesiones al cabo del primer mes, a una vez
por semana, o aún con menor periodicidad,
dependiendo de la evolución del
tratamiento. Ejemplos de situaciones que
pueden requerir atención de dos a tres
veces por semana son pacientes con post-
operatorio inmediato, la necesidad de
control de abuso vocal, o la aplicación de
métodos específicos, como el
arrancamiento de un granuloma.
Especialmente en casos de cirugía con
alteraciones estructurales mínimas,
particularmente el sulcus vocal, sabemos
que la no realización de por lo menos 3
sesiones por semana en post operatorio
inmediato podría poner en peligro la
recuperación de la calidad vocal, y
consecuentemente, el resultado de la
cirugía. En casos de disfonía infantil,
donde el vínculo con la es la base de todo
el proceso, la frecuencia será sin duda muy
importante. Difícilmente la disfonía infantil
podrá ser atendida con periodicidad menor
a dos veces por semana, con riesgo de no
establecer el vínculo necesario con la
evaluación del caso. Algunas situaciones
pueden aún requerir sesiones diarias con
duración aumentada a una o dos horas,
como las disfonías de conversión; en esa
situación el tiempo que transcurre entre las
sesiones puede producir consecuencias
desastrosas como la fijación del ajuste
conversivo. Sin embargo, algunos
pacientes dedicados y conscientes
consiguen buenos resultados con un
tratamiento espaciado(con mayores
tiempos entre sesiones), con control
quincenal o mensual, dependiendo de la
adherencia al programa de tratamiento y el
tipo de disfonía.
La dosis y la variación de periodicidad de
los ejercicios es siempre una cuestión en
duda al inicio de la práctica clínica. La
selección de los ejercicios debe ser
criteriosa, y aquellos que son considerados
negativos obviamente no deben ser
utilizados. Sin embargo, si muchos
ejercicios se enseñan de una sola vez, va
a ser prácticamente imposible identificar
sus efectos, pudiendo por otra parte,
confundir al paciente, no favorecer el
aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga
vocal. Por lo tanto, principalmente en el
inicio del proceso terapéutico, cuando no
se sabe el efecto de las técnicas en aquel
caso específico, es importante que sean
utilizados pocos ejercicios por vez, para
que el paciente haga en su casa. Así, en
caso de haber uno o dos que sean
considerados negativos, va a ser
relativamente fácil identificar cual deberá
ser corregido o removido.
En la sesión de terapia pueden ser
utilizadas diversas técnicas con la misma
finalidad, seleccionando las de mejor
efecto o comodidad, para ser repetidas en
casa. Solicitar la ejecución de los ejercicios
en casa es uno de los modos más
efectivos de crear concientización vocal,
fijar el aprendizaje y garantizar su
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realización; de esta forma el paciente debe
ser estimulado a hacer los ejercicios fuera
de la sala de terapia, que los haga cuando
se toma un baño, o cuando va a al trabajo,
cuando sea posible. Cada ejercicio debe
ser repetido de tres a cinco veces
consecutivas. En el inicio del proceso
terapéutico, sugerimos la restricción de los
ejercicios solicitados para la casa, variando
entre dos y cinco, como máximo, deben
ser ejecutados por una media de 3 veces
en el día, nunca pasando los 10 minutos
continuos de entrenamiento. Por otro lado,
en situaciones específicas, como post
operatorio de lesiones laríngeas con
posibilidad de retracción cicatricial, cuando
se quiere aumentar la resistencia vocal, o
cuando es esencial modificar un parámetro
constante, como por ejemplo, en el caso
de un ataque vocal, la ejecución de un
ejercicio en casa puede ser aumentada,
tanto el número de repeticiones
consecutivas como la periodicidad de la
ejecución a lo largo del día. Sin embargo,
cada situación debe ser evaluada de
acuerdo al tipo de disfonía, la involucración
y fijación de los ajustes musculares (que
pueden producir una disfonía constante o
fluctuante) y las características individuales
del paciente, de esta forma, para un
individuo con un hiato triangular medio
posterior, se recomendaría ejercicios tres
veces al día de 5 a 10 minutos, en cambio
para un paciente con disfonía vestibular,
con vibración de bandas ventriculares,
ejercicios de algunos minutos cada una
hora será lo mínimo necesario para
desactivar la participación supraglótica.
Otro aspecto importante es la postura
corporal durante los ejercicios.
Generalmente lo ideal es mantener la
columna recta, o el cuerpo bien apoyado
en la cadera, con movimientos de cabeza
direccionados para los determinados
objetivos. Algunos ejercicios dinámicos,
que incluyen movimientos del cuerpo,
también requieren orientación sobre la
posición de los pies, hombros y cabeza,
para que se controlen otras posibles áreas
de tensión. A pesar de siempre solicitar
ejercicios fuera de la sala de terapia,
inclusive para trabajar la concientización
vocal del paciente, es importante analizar
las situaciones en que son realizadas. En
razón de que pocas personas tienen
tiempo para dedicar al entrenamiento,
muchos ejercicios son realizados en el
auto, en la casa, en la ducha, en el
escritorio, antes de las reuniones o en la
trayectoria de una sala a un aula. Esto
puede ser o no factible, por lo que debe ser
cuidadosamente analizado.
Aunque la definición de periodicidad de la
terapia deja dos aspectos importantes para
el éxito, debe haber una flexibilidad
suficiente para adaptar el tratamiento en
casos de tener una limitación de
disponibilidad por parte del paciente, por
motivo de distancia, viajes, o
incompatibilidad de horarios. En este caso,
la motivación para los cambios requeridos
y la posibilidad de realizar los ejercicios en
casa adquieren un valor especial, pudiendo
intentar una disminución en la frecuencia
de la terapia, llegando a ser por teléfono o
por correo. El éxito de este procedimiento
está directamente relacionado con el grado
de interés y empeño del paciente, además
de ser mostrado en casos específicos. En
los casos en que se puede comprometer el
diagnostico, tal reformulación es inviable.
Así, esta adaptación no puede ser usada
en casos de disfonía infantil, en un post
operatorio inmediato en las disfonías
conversivas, independientemente de la
motivación y del interés del paciente.
El tiempo total de terapia debe ser
estimado por el terapeuta, considerando
las características del cuadro del paciente,
su motivación y su disponibilidad, más allá
de los resultados de las pruebas
terapéuticas. Es posible, salvo por raras
excepciones, estimar el tiempo aproximado
de rehabilitación. Por ejemplo, lesiones
benignas presentan una evolución evidente
en los dos primeros meses de tratamiento,
incluso cuando hay alteraciones
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estructurales mínimas asociadas, el
resultado anda más rápido; casos de muda
vocal incompleta o una mutación de
falsette evoluciona rápidamente entre dos
a cinco sesiones; disfonías
conversacionales pueden ser tratadas en
apenas una sesión y en una semana de
entrenamiento; parálisis unilateral de
cuerdas vocales puede ser tratada en dos
o tres meses de entrenamiento; finalmente
un paciente que desenvuelve una voz
esofágica de cualidad superior puede
presentar una emisión de frases fluentes al
primer mes de terapia. Una situación
particular envuelven las disfonías
neurológicas por problemas centrales, que
pueden requerir un trabajo más largo con
un acompañamiento periódico por varios
años, así como las alteraciones de voz en
individuos portadores de fisura labio
palatina y de deficiencia auditiva; con todo
esto, los cuadros comportamentales son
generalmente pasivos de definición de
tiempo de terapia. Así, los casos de
evolución limitada o diferente da
inicialmente una espera fonoaudiológica y
médica, debe proceder a una
revalorización multidisciplinar completa,
con una conducta nueva.
Lo más alto del habla, debe considerar un
diagnostico medico y fonoaudiológico, la
evolución del tratamiento y la posibilidad
de controlar el comportamiento vocal como
propósito del paciente. Se puede optar por
una alta relación, efectuándose las
periódicas revalidaciones, para verificar la
manutención del resultado obtenido, o las
identificaciones de las mejoras
complementarias. En definitiva no
necesariamente indica una voz sin
desvíos, mas sin la mejor adaptación
obtenida. Dicho esto, una alta médica
referente, por ejemplo, una reabsorción de
una lesión de masa, no necesariamente
indica una alta fonoaudiológica, que se
refiere también al comportamiento vocal
del individuo.
Finalmente, la definición del planeamiento
terapéutico general, todas las
informaciones individuales deben ser
consideradas: sexo, edad, cultura,
profesión, salud general, disponibilidad de
terapia, diagnostico, uso de voz
profesional, objetivos de fonoterapia y las
limitaciones de cada caso.
Importancia de la corrección y del
aprimoramiento
El tratamiento de rehabilitación vocal se
resume en la repetición mecánica de
ciertos ajustes, bastaría que se pasase una
lista al paciente con ejercicios indicados
para cada caso, acompañado de un audio
o un video, verificándose el resultado
obtenido en algunos meses. El proceso de
rehabilitación vocal es mucho más
complejo, basándose en el vínculo clínico-
paciente y envuelve varias etapas
fundamentales que incluyen corrección y
aprimoramiento en la ejecución de los
ejercicios.
La correcta ejecución de un ejercicio y la
condición básica para la verificación de sus
efectos. Un ejercicio debe ser ejecutado,
repetido, corregido, modelado por el
terapeuta y aprimorado por el paciente. La
repetición de un ejercicio generalmente
mejora su calidad de ejecución, lo más
importante es que este proceso sea
modelado por un terapeuta con
experiencia. La tarea de corregir un
ejercicio es fundamental a la hora de
seleccionar una técnica y adaptarlos a las
necesidades del paciente. Existe una
tendencia por parte del paciente en
reproducir el patrón alterado de su emisión
habitual durante el ejercicio; en tales
situaciones el papel del terapeuta es guiar
adecuadamente al paciente. Se debe
considerar que si el paciente tuviese
condiciones de identificar el esfuerzo vocal
en los ejercicios, probablemente también lo
haría en su habla y no seria disfónico.
Los ejercicios no deben producir
sensaciones desagradables, o malestar
vocal; cuando esto ocurre en la selección
de la técnica los modos de ejecución
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deben ser revisados. Un paciente sin
orientación suficiente puede querer
dedicarse tanto a la rehabilitación que
realiza los ejercicios de modo excesivo, lo
que puede finalizar en una fatiga vocal,
acreditando que con eso podrá evolucionar
más rápidamente. La utilización de pistas
visuales, auditivas y propioceptivas pueden
contribuir a aumentar la concientización del
paciente, así como la reproducción de
registros de audio de su propia voz. Es de
total responsabilidad del terapeuta orientar
al paciente en este proceso.
La identificación del fallo terapéutico o
limitación
Muchas pueden ser las causas de
limitación o fracasos terapéuticos, que
pueden envolverse en los dos siguientes
aspectos: limitaciones anatomofuncionales,
diagnóstico médico o fonoaudiológico
imprecisos o equivocados, abordajes
terapéuticos inadecuados, tiempo de
duración de síntomas vocales, la no
valorización de factores de manutención de
la disfonía, como alergias o reflujo
gastroesofagico, utilización de voz como
única válvula de escape emocional o
resistencia al tratamiento. Estos aspectos
deben ser debidamente explorados para
que se tenga la oportunidad de revertir el
cuadro. Es importante considerar que, en
muchos casos, no es posible revertir
determinados agentes causantes del
mantenimiento de la disfonía vigente. En
este caso es necesario que se converse
con el paciente sobre las limitaciones
terapéuticas.
Algunas de las limitaciones
anatomofuncionales son respecto a los
hiatos glóticos y la rigidez de los tejidos;
los hiatos glóticos producen un límite para
la compensación muscular, pudiendo, en
algunos casos, inducir o establecer una
fonación supraglotica; en los casos de
rigidez, las limitaciones de la calidad vocal
resultante, así como un prolongamiento
mayor del tiempo de terapia, pudiendo
llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que
evolucionen muy rápidamente y que nos
ofrecen excelentes resultados vocales en
algunos días o semanas, son los que están
publicados en libros o presentados en los
congresos. En la práctica clínica, es común
que el paciente permanezca por más
tiempo, sin que eso indique
necesariamente, un fracaso en la terapia
por abordaje terapéutico inadecuado. En
los casos de duda, procure discutir el caso
con sus colegas para su mayor
esclarecimiento.
Cuando el diagnostico médico o la
evaluación fonoaudiológica sea imprecisa,
en las situaciones donde, por más que se
procure definir el cuadro, ciertos aspectos
inherentes a la alteración no son
susceptibles para una conclusión
inmediata; de esta forma, la terapia asume
también una característica diagnostica o
exploratoria, en que cada técnica
entregada tenga la función de reunir datos
sobre la dinámica vocal del paciente,
contribuyendo para la elucidación del
problema y, así, para una mejor dirección
de la conducta.
La utilización de abordaje terapéutico
inadecuado y un factor limitante importante
son los resultados; así la valorización de
varios síntomas negativos asociados a una
direccionamiento fonoaudiológico
incorrecto, el terapeuta debe prever su
abordaje siempre que los resultados
obtenidos estén dentro de lo esperado y
tengan una experiencia previa con casos
similares.
Respecto al tiempo de duración de los
síntomas vocales, se admite que el
pronóstico esta mejor cuanto más
precozmente un disturbio vocal sea
identificado y tratado; con todo, faltan
estudios que controlen esa variable. En
general, cuanto más precozmente el
paciente sea atendido, mejor es la fijación
de los ajustes musculares negativos y más
fácilmente se puede obtener una
resolución del problema. Esto ocurre desde
casos puramente funcionales, como la
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rehabilitación de pacientes con nódulos
vocales, hasta rehabilitación de problemas
orgánicos, como la adquisición de voz
esofágica después de una laringectomía
total. Específicamente con un paciente
laringectomizado, sabemos que, cuanto
antes se encamine para la rehabilitación,
mejores son las oportunidades de
adquisición de una voz esofágica de buena
calidad.
Los factores de manutención de una
disfonía, como por ejemplo, el reflujo
gastroesofagico (que puede inclusive ser la
causa de la alteración vocal) y la alergia
nasal, deben ser cuidadosamente
controlados por el médico, siendo que el
fonoaudiólogo puede auxiliar al paciente a
comprender la relación entre esos
problemas con la disfonía, así como lo
ayuda a adquirir las orientaciones
recibidas.
La relación entre emisión vocal es
reconocida y explorada desde la
antigüedad. Algunos pacientes refieren
espontáneamente la influencia de las
emociones y de estrés en la voz, mas no
perciben que algunas medidas simples
pueden ser tomadas para minimizar ese
impacto y contribuir para la salud vocal. En
este sentido, el fonoaudiólogo puede
sugerir y verificar la posibilidad de
pequeños cambios, identificando
inicialmente que el impacto de la emoción
en la comunicación se expresa por medio
de manifestaciones corporales generales y
específicamente sobre la voz.
Las manifestaciones de naturaleza más
física, se puede sugerir que el individuo
realice algunos de los dos siguientes
movimientos, para diluir el impacto por
estrés:
 Respirar profunda y calmadamente,
por lo menos por tres ciclos, para
quebrar la tensión corporal.
 Rodar lentamente la cabeza, así
como los hombros, de frente para
atrás, para liberar la tensión de la
cintura escapular.
 Estirar y elongar los brazos, como si
se estuviera extendiendo.
 Particularmente en los periodos de
estrés elevado, procurar dormir
adecuadamente, alimentarse
adecuadamente, con cantidades
suficientes de proteínas y hacer
ejercicios físicos para liberar
tensiones.
Las manifestaciones de naturaleza
más vocal, verificar si es posible
 Retrasar la reunión para un
momento más adecuado en que el
flujo de emociones, de estrés y de
cansancio estén más controlados.
 Procurar hablar pausadamente.
Alargando las vocales y realizando
recargas respiratorias constantes, lo
que es un recurso para reducir la
velocidad del habla.
 Articular con precisión los sonidos
del habla y hacer pausar
respiratorias, evitando el uso de aire
hasta el final, o que aumenta aun
más en la tensión interna.
 Monitorear la producción vocal,
auditiva y propioceptivamente, no
ignorando los signos de tensión
vocal.
 Reducir la intensidad y la frecuencia
de la voz, que generalmente se
modifican en la situación de tensión,
emoción y estrés.
 Observar si la mandíbula no está
trabada.
 Evitar todo y cualquier recurso de
reducción de tensión que pueda
perjudicar aun más la producción
vocal, tal como gritar, fumar, e
ingerir bebidas alcohólicas.
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 Procurar no ser pesimista, por causa
de problemas, y no descontar la
tensión de la voz.
Es necesario aún reconocer cuando el
paciente tiene dificultades reales de seguir
las orientaciones propuestas, o cuando
muestra signos de resistencia a la terapia,
tales como: faltar constantemente en
horario y día a las sesiones, llegar siempre
atrasado, nunca realizar los ejercicios o
que siga recomendaciones, quejarse
constantemente de problemas de voz y de
la naturaleza de la terapia, mostrarse
incrédulo ante los resultados y no
reconocer las mejoras obtenidas. Tales
situaciones deben ser expuestas
cuidadosamente al paciente para que
reconozca la importancia de su
colaboración legítima. De lo contrario, el
tratamiento debe ser suspendido.
Influencia de la relación médico-
paciente en el proceso de rehabilitación
En general se acepta que cualquier
proceso de tratamiento que incluya la
comunicación de dos personas, en el caso
específico de la disfonía, el profesional de
voz y el paciente, parte de la premisa
básica de la creación de una relación
profesional de la salud es que se
caracteriza por la cordialidad, respeto
mutuo y confianza. En el proceso de
rehabilitación vocal, estas características
son fundamentales, ya que la terapia va
más allá de la producción vocal, mejorando
las habilidades de comunicación del
paciente. La participación activa del
paciente y del profesional de voz en el
proceso de rehabilitación es muy
importante, porque la modificación del
comportamiento vocal exige adhesión de
parte del paciente y dedicación mutua.
El terapeuta debe ser un modelo
positivo de comunicación y tener
competencia comunicativa. Él debe saber
hablar y escuchar, respetar cambios de
turnos, mostrarse sensible ante las
dificultades del paciente, valorizar los
aspectos emocionales demostrados en la
sala de terapia, demostrar los ejercicios
con paciencia y usar un modelo vocal
correcto, apoyar al paciente en los cambios
que debe realizar y contribuir en la
aceptación de sus limitaciones, cuando es
necesario. Es importante que el profesional
de la voz tenga mucho cuidado al
momento de dar el patrón como modelo
para la realización de las técnicas de
ejercicios seleccionadas, porque un patrón
tenso pasado por el terapeuta puede ser
rápidamente asimilado por el paciente y no
sólo mantener una disfonía sino que
también empeorarla. Aunque este cuidado
suene obvio para el lector, no siempre lo
es, porque en muchos casos el terapeuta
no percibe lo que le está pasando al
paciente o cuales ejercicios indicar para
cada caso, de forma más tensa. Las
causas de esta tensión pueden ser, según
Andrew (1991a-1998), la relación
terapeuta-paciente, que puede estar
comprometida por innumerables motivos.
Identificar las posibles causas y procurar
solucionarlas puede ser la única salida
para garantizar la eficacia de la terapia. Si
esto no es posible, puede ser necesario
derivar al paciente a un colega. El cuidado
de la relación profesional es uno de los
atributos más altos de clínica.
El pronóstico terapéutico y las
limitaciones del caso, deben ser
presentados al paciente poco después de
iniciar la terapia vocal. Los objetivos de la
fonoterapia y el paciente deberán, por lo
tanto, ser abordados para evitar falsas
expectativas. No siempre esta evaluación
se podrá hacer al inicio del proceso, pero
debe ser considerada en cuanto haya
condiciones y oportunidades.
Influencia del género en los resultados
La laringe masculina es muy diferente a la
femenina, tanto en lo que respecta al
tamaño de las estructuras, como en sus
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relaciones musculares y cartilaginosas,
como también en ajustes en la fonación.
Aunque generalmente el género no se
especifica cuando se considera la
efectividad de la terapia, los trabajos de
Koufman & Blalock (1988) evaluaron los
efectos de tratamientos en hombres y
mujeres, concluyendo que los resultados
son mejores para el género femenino. No
hay estudios sistemáticos y controlados,
sin embargo, los pocos trabajos que
analizan hombres y mujeres apuntan a la
posibilidad de que el efecto de al menos
algunas técnicas dependen no sólo de la
lesión o el comportamiento vocal, sino
también del género del hablante. Por
ejemplo, la técnica de vibración de la
lengua demostró tener efectos más
evidentes con menor tiempo de ejecución
en mujeres más que hombres (Menezes,
1999) y la técnica de la “b” prolongada
produjo modificaciones en los parámetros
acústicos como reducción de la frecuencia
fundamental y aumento del tiempo máximo
de fonación sólo en las mujeres (Castro,
1999).
Categorías de abordajes para la terapia
de voz
Behlau & Pontes (1990 a 1995)
presentaron los principales abordajes en la
terapia vocal clasificadas en cinco grandes
categorías, a saber: sonidos facilitadores,
técnicas de cambios de postura, técnicas
de asociación de movimientos de órganos
fonoarticulatorios y funciones
reflexovegetativas, en emisión, técnicas
con utilización de habla continua y técnicas
de favorecimiento de la coaptación de los
pliegues vocales. Una descripcion
detallada de estos procedimientos se
encuentran en una publicación de Behlau
& Pontes (1995), libro de texto dedicado a
los estudiantes graduados en
fonoaudiología. Tal clasificación, aunque
útil para fines didácticos, merecia una
nueva organización por la propia evolución
de conocimientos ocurrida en este período
, luego de una década de la publicación de
los autores originales. Una reorganización
inicial de este material, conformada por
artículos, fue tomada en otra publicación (
Behlau 1996), con el objetivo de ayudar a
los fonoaudiólogos iniciantes para acceder
de modo mas rápido y practico a los
diferentes recursos de entrenamiento
vocal. Sin embargo, una revisión más
profunda se llevó a cabo recientemente, a
partir de discusiones producidas con
fonoaudiólogos participantes del Grupo
RACC de CEV ( Reciclaje y Actualización
Clínico- Científica en Voz, 2001 y 2002),
que tenia por objeto adaptar las
asignaciones de los abordajes empleados
en la terapia de voz (cuadro 13-4), lo que
fue compartido en un encuentro con la
profesora Leslie Picollotto Ferreira, PUC-
SP.
Por lo tanto, después de una revisión
sobre la terminología empleada en la
denominación de métodos, técnicas y
ejercicios, Behlau (2002) propone una
nueva clasificación de abordajes para el
entrenamiento vocal en 7 categorias
genéricas, a saber: I. Metodo corporal; II .
Método de órganos fonoarticulatorios; III.
Metodo auditivo; IV. Método de habla
continua; V. Mtodo de sonidos
facilitadores; VI. Metodo de competencias
fonatorias; y VII. Metodo de activación
vocal (Cuadro 13-4).
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Cuadro 13-4. Clasificación de las categorías de los abordajes habituales de la terapia
fonoaudiológica en disfonías, con sus principales técnicas o secuencia de ejercicios
(Behlau, 2002, modificada)

Categorías de Abordajes Secuencias o Técnicas

I. Método corporal
El tratamiento de voz se basa en técnicas que
involucren movimientos corporales, ya sea
global o por medio de acciones específicas
sobre el esqueleto laríngeo.
a. Técnica de movimientos corporales con
sonidos facilitadores
b. Técnica de cambios de posición de
cabeza con sonorización
c. Técnica de masaje en la cintura
escapular
d. Técnica de manipulación digital de
laringe
e. Técnica de masaje asociado a
sonorización glótica
f. Técnica de movimientos cervicales
g. Técnica de rotación de hombro

II. Método de órganos fonoarticulatorios a. Técnica de desplazamiento lingual

El tratamiento de voz es realizado por medio b. Técnica de rotación de lengua en
de técnicas de manipulación de los órganos vestíbulo
fonoarticulatorios participantes en la c. Técnica de chasquido de lengua
producción vocal. asociado a sonido nasal
d. Técnica de bostezo-suspiro
e. Técnica masticatoria
f. Técnica de abertura de boca

III. Método auditivo a. Técnica de repetición auditiva

El tratamiento de voz se basa en la b. Técnica de amplificación sonora
modificación al escuchar su propia voz y su c. Técnica de enmascaramiento auditivo
consecuente impacto en la calidad vocal. d. Técnica de monitoreo auditivo retardado
e. Técnica de desplazamiento de
frecuencia
f. Técnica de marca-paso o ritmo

IV. Método de habla continua a. Técnica de voz salmodiada

El tratamiento de voz se basa en la
modificación de la producción del discurso para
facilitar la producción vocal.
b. Técnica de monitoreo por múltiples vías
c. Técnica de modulación de frecuencia e
intensidad del habla
d. Técnicas de lectura sólo en vocales
e. Técnica de sobrearticulación
f. Técnica de habla masticada

V. Método de sonidos facilitadores a. Técnica de sonidos nasales

El tratamiento de voz es realizado con el b. Técnica de sonidos fricativos
empleo de sonidos seleccionados que c. Técnica de sonido vibrantes
proporcionan una producción vocal más d. Técnica de sonidos explosivos
equilibrada. e. Técnica de sonido basal
f. Técnica de sonido hiperagudo
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VI. Método de competencia fonatoria
El tratamiento de voz se basa en diversos
ajustes musculares laríngeos para favorecer
una captación glótica adecuada y suficiente.
VII. Método de activación vocal
El tratamiento de voz se basa en técnicas
variadas para provocar la sonorización
necesaria para una producción vocal glótica o
vicaria
Tomando como base esa nueva
clasificación los procedimientos fueron
renombrados y trasladados. Verificándose
también que algunas veces el método de
entrada, la técnica y los ejercicios, estaban
siendo utilizados inadecuadamente o de
manera indiferenciada como sinónimos.
Luego se procedió a una reorganización de
ese material, considerándose definiciones
básicas de esos verbos desarrollados
sobre la base de la zona especifica de la
voz para el momento en que estos
términos puedan ser utilizados en
diferentes situaciones.
Aunque a menudo el diccionario
apunta a que el método y la técnica son
sinónimos, los conceptos subyacen a estas
palabras que son muy diferentes, así como
la técnica está relacionada con el ejercicio
y el método es más ligero. Más allá de
esas tres designaciones, podemos también
utilizar la secuencia de entrada, bastante
común en la fisioterapia, pero poco
empleada en la fonoaudiología.
a. Técnica de fonación inspiratoria
b. Técnica de susurro
c. Técnica de ataques vocales
d. Técnica de emisión en tiempo máximo
de fonación
e. Técnica de messa di voce
f. Técnica de escalas musicales
g. Técnica de esfuerzo (empuje)
h. Técnica de deglución incompleta
sonorizada
i. Técnica de firmeza glótica
j. Técnica de “b” prolongado
k. Técnica de estornudo
l. Técnica de soplo y sonido agudo
m. Secuencia de constricción labial
n. Secuencia de retirada
a. Técnica de sonidos disparadores
b. Técnicas de maniobras musculares
c. Secuencias de adquisición de voz
esofágica
De modo simplificado para el área de la
voz se puede conceptualizar el método, la
secuencia, la técnica y el ejercicio de la
siguiente forma:
Método: En un conjunto sistemático de
ideas, reglas y principios normativos, tiene
como objetivo alcanzar una mejor
producción vocal; este método se basa en
una determinada concepción fisiológica,
que puede o no estar formalmente
identificada. Un ejemplo más inmediato es
el método de Lee Silverman, que tiene
como principal idea la concepción
fisiológica que da tratamiento a la disartria
Hipocinética del Parkinson el cual debe ser
basado en un trabajo de captación glótica,
realizado a partir de una serie de reglas y
principios normativos: 16 sesiones, 4 por
semana, ejercicios de exigencia
progresiva, repetidos por un número
mínimo de veces, etc, como objetivo de
alcanzar una voz más clara y fuerte. A
pesar de denominar esas categorías
sugeridas no todas tienen sus reglas y
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principios normativos identificados y
descritos completamente. A pesar de eso,
se puede reconocer que las técnicas
incluidas en las diferentes categorías
presentan principios comunes, que nos
permiten tal clasificación didáctica.
Secuencia: Es una serie de
procedimientos y ejercicios organizados,
con una ordenación temporal
predeterminada, para un fin específico.
Como ejemplo, podemos citar la secuencia
de extracción del granuloma, que consiste
en una serie de ejercicios con un orden
preestablecido, cuyo objetivo es la
eliminación de la lesión, a través de la
creación de un pedículo en el área
isquémica para su posterior expulsión.
Aunque este concepto de secuencia se
utiliza ampliamente en la terapia física, es
poco utilizada en la rehabilitación vocal, sin
embargo: algunos de los procedimientos
empleados, pueden ser interpretados como
secuencia de tratamiento; como la
secuencia de extracción del granuloma, la
secuencia de constricción labial para la
desactivación de la disfonía vestibular, la
secuencia de calentamiento y enfriamiento
vocal y por último la secuencia de
adquisición de voz esofágica.
Técnica: Es un conjunto de modalidades
de aplicación de un ejercicio vocal,
utilizado de modo racional, para un fin
especifico. La técnica se basa en un
método de datos anatomofuncionales de
un individuo. Como por ejemplo, podemos
citar la técnica de vibración, que presenta
varias modalidades de ejercicios tales
como; vibración de labios, de lengua en un
solo tono, en la modulación y en las
escalas musicales, entre otras.
Ejercicio: Es cualquier estrategia para
corregir o mejorar una habilidad vocal o
parámetro de voz: los ejercicios se basan
en las necesidades de cada individuo.
Podemos citar los ejercicios en base a
intensidades o cualquier ejercicio de
técnica de vibración, como vibración de
cuerdas vocales, vibración de cuerdas en
escala, etc.
A pesar de esas definiciones que parecen
ser bien individualizadas, en la practica
observamos algunas técnicas,
dependiendo de su empleo, pueden ser
transformadas en secuencias
predeterminadas de ejercicios. Por otra
parte, existen diferentes ejercicios de
métodos que pueden ser organizados en
una nueva secuencia, para una finalidad
específica, como ejercicios de técnica de
vibración, ejercicios nasales y de
manipulación de la cintura escapular
organizados en una secuencia de
calentamiento y enfriamiento vocal. (Ver
capitulo 12).
Sin embargo esa tarea de clasificación de
enfoques es también dificultada por falta
de información sobre actividades de
tratamiento vocal. Si bien se reconoce que
se trata de uno de los tipos más difíciles de
investigación que se lleva a cabo. Los
resultados dependen de tantas variables,
relacionadas con el paciente, tanto en lo
clínico como en las técnicas en general, ya
que es casi imposible desencadenar un
procedimiento que contemple
adecuadamente todas las reglas de la
metodología científica. En la literatura
están disponibles algunas técnicas más
organizadas que poseen datos científicos
que apoyan su explicación, en cuanto a
otras que son menos formales en sus
principios que no están completamente
descritos y comprobados. Es importante
que lo clínico tenga conciencia de este
hecho antes de optar por su aplicación.
Aunque la clasificación en siete métodos
no es en absoluto cómoda, representa un
avance en la comprensión de la naturaleza
de la terapia fonoaudiológica del habla en
el tratamiento de trastornos de la voz.
Método corporal para el tratamiento de
disfonías.
El cuerpo del método sugiere que la
producción vocal equilibrada se pueda
obtener a través de una serie de técnicas
que implican movimientos corporales, que
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pueden ser globales o especificas en el preparatorios para el uso profesional de la
esqueleto laríngeo. De esta forma se voz, el teatro, el canto y también para
utilizan movimientos y cambios de presentaciones orales. El método corporal
posturas, que, por acción indirecta sobre el es una ventaja de desarrollar una
aparato fonador, buscan la armonía entre conciencia del cuerpo en relación a la
la voz y el cuerpo. Las técnicas de acción producción vocal. Describamos aquí las
indirecta involucran movimientos de todo el siete técnicas con sus aplicaciones y
cuerpo, pudiendo tener reflejo directo o variaciones, sin embargo, son
indirecto en la emisión vocal; las técnicas innumerables las posibilidades de trabajo.
de acción directa involucran los músculos
del propio aparato fonador que están Técnica de movimientos corporales
estrechamente relacionados con ese asociados a emisión de sonidos
sistema y producen efectos más facilitadores:
inmediatos. Por medio de este método se La técnica de movimientos corporales
busca quebrar la norma muscular habitual asociados a la emisión de sonidos
y ofrece a los pacientes la posibilidad de facilitadores implica innumerables
un nuevo ajuste. Sonidos innumerables ejercicios corporales, que también pueden
pueden ser asociados a abordajes de ser adaptados a técnicas de elongación, de
cambios de postura, o que las tornan más ejercicios de relajamiento dinámico, y
fáciles para ser ejecutadas por el paciente, yoga. Puede ser involucrada a
muchas veces más eficaz. Una evaluación movimientos de todo el cuerpo y de partes
postural individual debe servir de base en más específicas como el cuello, hombros,
la aplicación de este método. Sin dejar de siendo que la experiencia del terapeuta es
reconocer la relación de un cuerpo relajado fundamental en la determinación del éxito
y voz equilibrada. Sin dejar de considerar del trabajo.
que no siempre una voz tensa se asocia a Esta técnica posibilita al paciente
un cuerpo tenso. Por otra parte un cuerpo desarrollar una expresión corporal
relajado puede estar asociado a una voz asociada a una voz equilibrada. Por una
hipofónica, débil, que no son compatibles parte las técnicas clásicas de relajación
con el uso profesional. Algunas reglas son poco efectivas para pacientes
básicas de este método consisten en disfónicos, las técnicas de relajación
verificar limitaciones físicas del cliente para dinámica son más efectivas para ser
la ejecución de técnicas propuestas, y ejecutadas y ayudar al paciente a
tener observaciones suficientemente identificar los estados de hipercontracción
desarrolladas para poder identificar indeseables, aumentando su consciencia
movimientos anormales; contracciones, corporal, pudiendo anteceder a los
tensiones excesivas e innecesarias. ejercicios específicos de calentar la voz
Algunos de esos trabajos pueden exigir para los profesionales de la voz.
formaciones específicas y varios cursos de  Procedimiento básico:
técnicas corporales como elongación, - Movimientos amplios del cuerpo
biodanza, Reike, yoga y masajes, ofrecen asociados a sonidos facilitadores
una buena experiencia para los  Objetivos:
fonoaudiólogos que quieren trabajar en - Relajación dinámica
una línea corporal con pacientes - Mejor integración del cuerpo y voz.
disfónicos. Innumerables técnicas de esa  Aplicaciones principales:
disciplina pueden ser adaptadas y - Voz profesional
utilizadas como ejercicios en la terapia de - Disfonías por tensión muscular
voz y perfeccionamiento vocal, también - Disfonía infantil
pueden ser empleados como ejercicios
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 Variaciones:
- Movimientos de cuerpo con emisión de
pequeños textos
- Movimientos de cuerpo asociado a emisión
de vocales proyectadas, sonidos de paso a
través de entidad o vocales aumentadas.
 Observaciones:
- Verificar si hay alguna limitación de
movimientos corporales asociada a
ejecución de esos ejercicios.
Técnica de cambio de posición de
cabeza con sonorización:
Las técnicas de cambios de posición
de cabeza, son particularmente indicadas
en casos de asimetría de tamaño, masa,
forma, vibración y tensión de pliegues
vocales debido a inadaptación fónica,
malformación congénita o cirugías de
laringe, siendo también utilizados en casos
de disfonía en alteraciones neurológicas.
Se debe mirar la posición de cabeza del
paciente para que presente una mejor
producción vocal. El objetivo es que el
paciente posteriormente consiga una
buena calidad vocal sin un recurso de
postura específica.
Las posiciones evaluadas
perteneces al plano horizontal o vertical. El
desplazamiento en el plano horizontal es
un trabajo clásico en la parálisis y paresia
laríngeas y consiste en ejercicios de
rotación de cabeza hacia los lados, y de
inclinación de cabeza hacia los hombros.
El trabajo de rotación de cabeza hacia el
lado tiene como objetivo tanto la
compensación de una cuerda vocal sana, y
en casos de parálisis unilateral definitiva,
como estimulación de cuerda vocal
paralizada, cuando hay posibilidades de
que la función vuelva. Cuando se tiene
certeza de que la parálisis es irreversible,
como ocurre en los casos de resección
quirúrgica, la estimulación debe ser
realizada rotando la cabeza
ipsilateralmente hacia el lado paralizado,
para estimular la sobre estimulación de la
cuerda vocal sana. Cuando hay
posibilidades de que la cuerda vocal vuelva
a su función normal, la estimulación debe
ser realizada rotando la cabeza
contralateralmente al lado paralizado.
Los ejercicios de cabeza inclinada hacia
los hombros, siguen la misma estructura,
siendo particularmente utilizado cuando
hay desnivel vertical entre las cuerdas
vocales.
Una vez más la evaluación
fonoscópica es muy valiosa para observar
mediante una respuesta inmediata la
parálisis, una serie de compensaciones
que puede tener la cabeza, que pueden
ser insuficientes para el trabajo de
compensación, debiendo probar técnicas
más agresivas como la deglución
incompleta sonorizada.
Ya está en acción el desplazamiento
vertical de cabeza que consiste en tres
variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves
&Rodrigues, 1993) emisión con cabeza
hacia abajo, para estimular la liberación de
las contracciones vestibulares; emisión con
cabeza y tronco hacia abajo, para
favorecer la difusión de resonancia.
Plano horizontal
Procedimiento básico:
- Desplazamiento horizontal de la cabeza
rodada para la derecha o izquierda,
mientras se realiza una emisión
seleccionada y controlada
Objetivo:
- Mejorar la aproximación de las cuerdas
vocales a la línea media
- Reducir la ronquera o la soplosidad
- Reducir la bitonalidad
- Estabilizar la calidad vocal
Aplicaciones principales:
- Disfonías neurológicas.
- Sobre excursión de la cuerda vocal.
- movilización homolateral al lado
paralizado
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- Estimulación de la cuerda vocal
parética - movilización contralateral al
lado paralizado
- Inadaptación fónica
- Desnivel de cuerda vocal con cabeza
inclinada presenta mejores resultados
Variaciones:
- En vez de usar rotación de cabeza se
puede usar inclinación, para la derecha
o la izquierda, en dirección de los
hombros, o las veces que favorece
particularmente la bitonalidad de los
cuadros con las cuerdas vocales
desniveladas, por inadaptación laríngea
o alteraciones neurológicas.
- Usar emisiones en los extremos de los
movimientos o iniciar una emisión en la
posición extrema y mantenerla durante
todo el retorno de la movilización.
- Asociar los sonidos facilitadores, como
los nasales o los fricativos prolongados.
- Grabar las emisiones en las diferentes
posiciones y mostrárselas al paciente.
- Usar esta técnica como monitoreo de la
evolución del tratamiento.
Plano vertical
Hay tres variantes:
1. Cabeza para atrás
- Grietas fusiformes de naturaleza
orgánica.
- Grietas irregulares por retracción
cicatrizal.
- Post laringectomías parciales
Variaciones:
- Las mismas utilizadas en el ítem anterior
- Sustituir los sonidos explosivos por
sonidos nasales sustentados, aislados o
antecediendo los explosivos,
principalmente en las grietas glóticas
fusiformes.
- Sustituir los sonidos explosivos por
vocales cuando ocurre una solicitud no
deseada de las cuerdas vestibulares.
2. Cabeza para abajo
Procedimiento básico:
Emisión con la cabeza inclinada en
dirección al pecho, asociada a sonidos
nasales, sustentados en sílabas
Objetivos:
- Suavizar la emisión
- Eliminar la interferencia de las cuerdas
vestibulares.
- Elevar el foco de resonancia
Aplicaciones principales:-
- Disfonía vestibular
- Disfonía por tensión muscular

Procedimiento básico: Variaciones:

Emisión con la cabeza para atrás, los - Las mismas del item anterior
sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en
sílabas repetidas. 3. Cabeza y tronco para abajo

Objetivos: Procedimiento básico:

- Aproximación mediana de las - Plegar el tronco (de pie o sentado),

estructuras a nivel glótico y/o emitir el sonido facilitador eleccionado
supraglótico. mientras se sube el tronco
- Favorecimiento de la constricción paulatinamente.
anterio-posterior.
Objetivos:
Aplicaciones principales:
- Vibración de la mucosa a favor de la
fuerza de gravedad
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- Disipar la energía en el tracto vocal ser utilizados antes del masaje
- Mover las cuerdas vestibulares propiamente tal. El fonoaudiólogo que
desea actuar con procedimientos de
Aplicaciones principales: masajes debe buscar información
- Resonancia laringofaríngea complementaria.
- Edema de Reinke El uso de masajeadores eléctricos o
- Disfonía por cuerdas vocales masajeadores de caucho, e incluso rodillos
vestibulares deslizantes, son importantes
- Voz profesional conjuntamente en la reducción de la
hipertonicidad de esta región y, muchas
Variaciones: veces, son más bien aceptados por los
- Las mismas utilizadas en el ítem anterior- pacientes que presentan dificultades en
recibir toque o manipulación terapéutica.
Observaciones: Es importante considerar, el grado
- En todas las variantes de modificación de disconfort y dolor generado por lo que
postural, verificar siempre las se opta por mantener o suspender la
limitaciones musculoesqueléticas, administración de la técnica. Muchas veces
articulares y del laberinto. el paciente presenta una musculatura muy
- En los casos de ejercicios prolongados tensa e inicialmente no refiere dolor al
en una sola posición, hacer una tacto, lo cual puede ser relatado después
compensación muscular al lado de algunas sesiones de terapia y debe ser
contrario, sin el uso de sonidos vocales considerada como respuesta positiva al
- En los casos de edema de Reinke procedimiento. El paciente debe ser
severo, observar si el paciente no está orientado e inducido a mantener una
con restricción respiratoria con la respiración libre y emisiones suaves y
cabeza para abajo. moduladas, durante la manipulación, con
- Cuando se realizan ejercicios con la ayuda del modelo dado por el terapeuta.
cabeza y el tronco para abajo, hay que
verificar el equilibrio del paciente y, en Procedimiento básico:
los casos de uso de saltos altos,
principalmente en la plataforma, hacer - Movimientos de toque, presion,
la maniobra con el paciente descalzo, estiramiento y masajes en la
para que el paciente no se caiga. musculatura cervical, las costillas y los
hombros.
Técnica de masaje en la cintura - Ejercicios corporales globales o
escapular ejercicios de organosfonoarticulatorios
- Masajeadores eléctricos, calor húmedo
La técnica de masaje en la región de la o bolsas términas en las regiones antes
cintura escapular actúa directamente en la mencionadas.
musculatura cervical, comunmente
contraída, en un intento de compensar la Objetivos:
discapacidad en la producción de la voz. - Reducir hipercontracción de la
Pueden ser utilizados varios movimientos, musculatura de la cintura escapular
como de toque, presión estiramiento,
pequeños latidos o un masaje propiamente Aplicaciones principales:
tal. Si el paciente siente mucho dolor, las
estrategias como calor local, ejercicios de - Disfonía por tensión muscular
apertura bucal, técnica de bostezo-suspiro - Hiato triangular medio-posterior
y ejercicios corporales globales, pueden
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- Hipertonicidad secundaria a cuadro de la masa de las cuerdas vocales, siendo
orgánico de base esta forma, muy indicada en los casos
psicogénicos y en la muda vocal
Variaciones: incompleta.
Aunque los autores no describan
- Masaje después de la aplicación de una posición para la aplicación clínica de
calor esta técnica, es recomendable hacer la
- Masaje y sonoridad inducida manipulación colocándose de pie, atrás del
paciente sentado, con las dos manos en la
Observaciones: laringe, o una de las manos en la laringe y
- No usar este abordaje cuando el la otra apoyándola levemente sobre la
paciente rechaza el tacto o se siente en cabeza del paciente, para ofrecer más
disconfort con el masaje. confort y control para el terapeuta, además
de desinhibir al paciente, que no es cara a
Técnica de manipulación digital de la cara con el terapeuta en la situación de
laringe tacto y manipulación.
Pacientes con disfonías
Esta técnica consiste en masajear la organofuncioanles, particularmente con
musculatura paralaríngea, principalmente nódulos en las cuerdas vocales, son
en un intento para relajar la musculatura buenos candidatos en el trabajo de
suprahioídea y la membrana tiro-hioídea, manipulación digital de la laringe (Fig, 13-
comprometidas en los casos de disfonía 4A y B).
asociada a síndrome de tensión musculo-
esquelético, siendo también llamada: Procedimiento básico:
técnica de masaje circunlaríngea. - Masaje en la musculatura perilaríngea
Fue descrita inicialmente por con movimientos digitales
Aronsos(1990) y posteriormente descendentes y pequeños
modificada y ampliada por varios autores deslocamientos laterales en el
(Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper, esqueleto de la laringe, adempas de
1993). La manipulación básica consiste en movimientos circulares en la membrana
la realización de movimientos digitales tiro-hioídea.
descendentes, la barbilla hacia el hueso - Presión anteroposterior sobre la laringe
externo, ejerciéndose una presión en los - Durante la realización de los
contornos laterales de la laringe, o por movimientos pueden participar
medio de pequeños deslocamientos vocalizaciones durante o después de la
laterales en toda la laringe, o incluso manipulación
pequeños movimientos rotatorios en la
membrana tiro-hioidea. Durante las Objetivos:
maniobras, se le solicita al paciente que - Reducir hipertonicidad laríngea
emita vocales cortas y relajadas; - Bajar levemente la frecuencia
comunmente se observa una voz más fundamental
grave y más limpia post-manipulación. - Reducir la sensación de "bolo" en la
Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se laringe
realice una leve presión digital, en la región
anterior del cartílago tiroide, mientras el Aplicaciones principales:-
paciente sustenta una vocal; en este caso, - Disfonía por tensión muscular
se obtiene una frecuencia fundamental - Muda vocal incompleta
más grave, por la disminución de la - Falsete en mutación o en conversación
longitud, relajación de la tensión y aumento - Hiato vocal
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- Disfonías tensionales secundarias a
post-operación con rigidez de mucosa

Fig. 13-4 Imagen de disfonía laríngea, profesor de gimnasia. A. Pre-fonoterapia. Se observa

una laringe elevada, presencia de nódulos de contacto y hiatus cómo reloj de arena. B. post-
fonoterapia, empleando preferencialmente la técnica de manipulación digital; se observa la
laringe en menor posición vertical, una reducción de masa en los dos nódulos y un mejor
cierre glotal. (Expediente Paulo Pontes).
o una vocal prolongada. La vibración del
Variaciones: aparato tiende a suavizar la emisión del
 Masajes después de aplicación de calor paciente, puede ser utilizada junto a una
local. manipulación digital de la cintura escapular
 Masajes asociados a la inducción de y, algunas veces, sirve como recurso
sonido relajado. auxiliar facilitador de la producción de
 Masajes asociados a la emisión de sonido sonido basal.
nasal o bostezos.
Procedimiento básico:
Observaciones:  Poner el masajeador sobre la quilla del
Nunca utilizar este abordaje cuando el cartílago tiroides y producir un sonido nasal
paciente demuestra rechazo al examen en o una vocal prologando.
la región de la laringe, pudiéndose
substituir por masaje en la nuca u Objetivos:
hombros.  Suavizar la emisión y relajar la musculatura
laríngea.
Técnica de masaje asociado a sonido  Reducir la grieta triangular media-posterior.
glótico  Aumentar la propiocepción del sonido.

Esta técnica, utiliza un masajeador Aplicaciones principales:

a batería o eléctrico, levemente
posicionado sobre la quilla del cartílago
tiroideo, pudiendo inclusivamente provocar
un discreto desplazamiento posterior de la
laringe. Con el masajeador accionado, se
le solicita al paciente que realice una
emisión, de baja intensidad y de modo
relajado, cómo un sonido nasal (“mmm…”)
 Disfonía con tensión muscular.
 Rigidez de la mucosa.
 Ayudar en la producción de sonido basal.
 Falsete mutacional o de conversación.

Muda vocal incompleta.
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Variaciones azulejos mejora la resonancia aumentando
 Utilizar el masajeador en la frente o en el el control de la calidad de voz.
cráneo.
 Objetivos:

Utilizar diferentes consonantes
prolongadas, nasales o fricativas, sonoras, Suavizar ataques vocales.
emitidas individualmente o con vocales.  Reducir la compresión medial de las
cuerdas vocales.
Observaciones:  Aumentar el tiempo máximo de fonación
 No usar este abordaje cuando el paciente  Propiciar resonancia difusa.
se siente incómodo con el masajeador, se
puede pasar a manipulación digital. Aplicaciones principales:
 Disfonías con tensión muscular.
Técnica de movimientos cervicales  Nódulos en cuerdas vocales
Esta es una de las técnicas más  Disfonías hipercinéticas.
conocidas en la terapia de voz  Eliminación de compensaciones negativas
(Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios en la parálisis laríngea
ejercicios cervicales, asociados o no a  Voces profesionales.
sonidos, que convierte la emisión más
flexibles. Evidentemente, si un paciente Variaciones:
presenta limitaciones reumáticas, desvíos En la primera parte del paciente debe
de columna o problemas de laberinto, el inspirar y en la segunda parte podrá utilizar
empleo de estos ejercicios debe ser una de las siguientes opciones o toda la
evaluado cuidadosamente, sobre todo los secuencia:
ejercicios de rotación de cabeza. - Emisión de un sonido facilitador escogido,
Aunque simples movimientos de la prolongado durante toda la segunda
cabeza ayuda a la relajación de la laringe, etapas de movimiento.
los ejercicios clásicos de relajación de la - Emisión de un sonido facilitador escogido,
cintura escapular, serán más efectivas si prolongado hasta el final de la respiración
se asocian con sonidos facilitadores. mientras realiza el movimiento cervical
Los movimientos cervicales deben repetidamente.
ser realizador lentamente y la emisión - En la primera etapa emitir un sonido
debe ser suave y controlada. facilitador y pasar a una vocal, en la
segunda etapa, movimientos.
Procedimiento básico:

- Emisión de una vocal prologada durante
Emisión con movimientos de cabeza y toda la segunda etapa de movimientos.
cuello, cómo: “si” (cabeza hacia adelante y
hacia atrás), “no” (cabeza de un lado para Observaciones:
otro), “tal vez” (cabeza de un hombro para - Verificar si el paciente presenta alguna
otro) o en “círculos” (rotación amplia de contraindicación para movimientos
cabeza), incluso también ejercicios de cervicales, principalmente en individuos
rotación de hombros; asociados a ancianos, que pueden presentar
emisiones de vocales o sonidos restricciones articulares, musculares o de
facilitadores seleccionados.

laberinto.
Los movimientos solicitados deben ser - Controlar la postura general del paciente,
realizados lentamente.

tanto tronco como hombros, que pueden
Estos ejercicios se pueden realizar en la estar girados hacia adelante, caídos o
ducha, donde el calor del agua ayuda en la tensos y elevados, o siguiendo en bloque
relajación muscular y la reflexión de los el movimiento del cuello: se pueden poner
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los brazos hacia atrás, uniendo fuerzas Variaciones:
para ofrecer una mayor firmeza en la  Asociación a técnicas de vibración lingual o
posición correcta de los hombros. labial.
- Controlar el “bloqueo” mandibular  Asociación con técnicas de movimientos
sugiriendo que la cabeza esté levemente de órganos fonoarticulatorios y emisiones-
baja evitando así una tensión mandibular  Emisión con boca abierta.
adicional.
Observaciones:
Técnica de rotación de hombros Verificar si hay limitaciones de
Los movimientos de hombros movimientos o dolor en los hombros.
permiten una expansión torácica,
proporcionando una emisión más Métodos de órganos fonoarticulatorios
equilibrada. Se solicita que un individuo
gire los hombros de adelanta y atrás, en Los órganos fonoarticulatorios
sentido horario, realizando una emisión participan en diversas funciones además
prologada de un sonido facilitador, como de la producción de la voz: succión,
son los sonidos nasales, o incluso vocales masticación, deglución y respiración, así
prolongadas, o que permitan una como de movimientos reflejos, tales como
expansión torácica, facilitando la el bostezo. Siento la producción vocal la
coordinación penomofónica. La rotación función más reciente en la evolución del
sonorizada es siempre realizada en sentido hombre, producida en forma superpuesta,
horario, en otras palabras, girando los se pueden emplear movimientos más
hombres de adelante para atrás; con estables y funciones más antiguas para
embargo, puede ser alternada con equilibrar la función más reciente. En este
movimientos de hombros en sentido anti- precepto se basan el uso de las técnicas
horario, no sonorizado, para relajar el de este método. Por lo tanto, la asociación
trapecio. de movimientos o las funciones de los
órganos fonoarticulatorios productora de la
Procedimiento básico:

voz utiliza el encadenamiento de dos o
Emisión con rotación de hombros en más dinámica (fonatoria, articulatoria y/o
sentido horario, de adelante hacia atrás, neurovegetativa), en diversas técnicas o
bilateralmente o alteradamente, asociado a ejercicios. Tal método permite aprovechar
emisiones de vocales o sonidos una serie de procedimientos habituales de
facilitadores. la zona de motricidad oral, como ejercicios
de labios, lengua, mejillas, mandíbula y
Objetivos:

musculatura faríngea, asociados a la
Reducir la tensión muscular de la cintura emisión de diversos sonidos facilitadores
escapular y cuello. seleccionados, de acuerdo con el objetivo.
En algunos casos, se observa
Aplicaciones principales: desviada más de una función, como
 Disfonías por tensión muscular presencia de disfonía y deglución atípica, o
 Nódulos vocales disfonía y disturbio articulatorio. En estas
 Reducción de compensaciones negativas situaciones, los ejercicios pueden ser
por parálisis laríngea. utilizado tanto en alteraciones específicas,
 Voces profesionales dando prioridad a algunos parámetros
 Laringectomías totales. básicos. Este método sigue siendo regla
de análisis para los desequilibrios
musculares y articulatorios que impiden la
ejecución de ciertos ejercicios, como la
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técnica de masticar en personas con
limitación de la articulación temporo-
mandibular. Se presentan seis técnicas,
algunas de las cuales son más específicas,
como el desplazamiento lingual, y otras
más universales, como la técnica
masticatoria y la técnica de apertura bucal.
Técnicas de desplazamiento lingual
La técnica de desplazamiento
lingual se compone de 3 maniobras
básicas: posteriorización, anteriorización y
exteriorización de la lengua. Debe ser
empleado de modo específico durante la
realización del ejercicio, con el fin de
desactivar el ajuste motor inadecuado y
cambiar la voz por defecto. Por lo tanto el
paciente debiera adquirir el hábito de
hablar de esta manera.
Antes de la realización de estos
movimientos, es interesante relacionar la
musculatura lingual, especialmente la de
inserción directa a la laringe, con simples
maniobras de posicionamiento de la
cabeza hacia atrás y abrir y cerrar la boca,
movimientos en general, varias veces,
luego llevar la cabeza a una posición recta
y a continuación realizar el ejercicio de
despliegue lingual propuesto.
Procedimiento básico:

Porteriorización, anteriorización y la faringe, aumentando la resonancia oral.
exteriorización de la lengua.
Objetivos:

Área circular longitudinal del tracto vocal
uniforme.

Posteriorización: mayor uso de la
cavidad oral.

Anteriorización: liberación de la faringe.

Exteriorización: apertura superior de la
laringe y su elevación.
Aplicaciones principales:
 Posteriorización: fonación delgada, voz
infantilizada y alteraciones de la
resonancia.
 Anteriorización: resonancia
posteriorizada.
 Exteriorización: disfonías hipercinéticas
con constricción mediana o vibración de
pliegues vestibulares.
Variaciones:
 Desplazamiento lingual con sonoridad
asociada.
 Desplazamiento lingual con movimientos
de la musculatura periorbicular y cuello.
Observaciones:
 Todas las maniobras pueden activar el
reflejo nauseoso, de ser así se debe
cambiar el ejercicio por otro, como la
técnica de bostezo-suspiro.
 Algunos pacientes se sienten obligados
a realizar la exteriorización de lengua, en
esos casos, se debe procurar una
alternativa.
 Cuando está acentuada la disfunción de
la articulación temporo-mandibular, la
exteriorización de la lengua puede causar
dolor, por lo que se debe evitar.
Técnicas de rotación de lengua en
vestíbulo oral
La técnica de rotación de lengua en
vestíbulo oral, asociada o seguida de
emisión vocal, es empleada para reducir
las constricciones del tracto vocal,
reposicionar la lengua y la laringe y ampliar
Procedimiento básico:

Emisión con rotación de lengua en
vestíbulo oral, lentamente, con los labios
juntos, dos veces en cada sentido,
aumentando el número de rotaciones en
cada serie. Asociar las rotaciones de la
lengua a la emisión del sonido nasal “m”,
prolongarlo, juntar la saliva y deglutir.
Inspirar profundamente y emitir vocales
con bostezo.
Objetivos:
 Reducción de las constricciones del
tracto vocal.
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 Reposicionamiento de la lengua y de la segundo ejercicio está asociado a la
laringe. producción de un sonido nasal (“n…..”)
 Aumento de la faringe. cuyas propiedades son reducir el esfuerzo
laríngeo y difundir la resonancia en el
Aplicaciones principales: tracto vocal. La asociación de estos dos
ejercicios constituyen la técnica de
 Reorganización muscular fonoarticulatoria. chasquido de la lengua asociado a un
 Reducción de la tensión laringofaringea. sonido nasal, también conocida con el
 Voz con emisión laríngea o resonancia nombre de “técnica de coches y caballos”,
posterior. por la semejanza del sonido producido
durante este ejercicio.
Variaciones: Es interesante comentar que esta
 Sustituir el movimiento de rotación en técnica también se ha mostrado efectiva en
vestíbulo por el de “barrer el paladar”, los casos en que los pacientes presentan
hasta los dientes palatinos del velo, en una prueba terapéutica negativa con uso
ambos sentidos, también sonorizado. de un sonido nasal, sintiendo irritación o
 Asociar el ejercicio de rotación de ardor en la laringe.
hombros.

Procedimiento básico:

Grabar o comparar la emisión antes y
después de realizar esta técnica. Hacer sonido (chasquido) con la punta de
la lengua de modo constante y repetido,
Observaciones: asociado a emisión del sonido nasal “n”

prolongado. Puede iniciar tanto con un
Generalmente, el inicio de ese ejercicio da
chasquido como con la emisión nasal, de
sensaciones musculares dolorosas en la
acuerdo a como le sea más fácil al
lengua o más específicamente en la región
paciente.
posterior, esas sensaciones son esperadas
por la elevada movilización muscular; es
Objetivos:

importante en los pacientes mantener un
Relajar musculatura suprahioídea.
 Realizar un reequilibrio fonatorio.
ritmo respiratorio durante la realización del
 Movimiento vertical de la laringe.
ejercicio, para aliviar la sensación de dolor.


No realizar este ejercicio cuando los
Sintonía fuente-filtro
 Ayuda a anteriorizar la resonancia.
pacientes presenten lesiones en la boca,

 Disfagia discreta.
tales como el afta.
 El uso de aparatos ortodóncicos o prótesis
dentarias puede dificultar o bien impedir la
Aplicaciones principales:
 Tratamiento articulatorio.
realización de este ejercicio.

 Foco resonancial bajo o posterior.

 Disfonías por tensión muscular.
Técnica de chasquido de la lengua con
emisión nasal
 Disfonía de muda con laringe elevada.
Esta técnica se compone de dos
ejercicios básicos, hechos asociados de Variaciones:
manera simultánea. En el ejercicio de  Asociación de la técnica a rotación de
chasquido de la lengua la laringe se mueve hombros.
verticalmente en el cuello, favorece una  Asociación de la técnica a un cambio en la
mejor tonicidad de la musculatura postura de la cabeza.
paralaringea y, por tanto, dificulta la
mantención del foco resonancial bajo. El
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Observaciones: una posterior ejecución adecuada de los
 Verificar si hay tensión excesiva en la ejercicios de resonancia.
producción de los dos sonidos. El estudio de Boone &Mcfarlane
(1993) comprueba endoscópicamente el
Técnicas de Bostezo-Suspiro descenso de la laringe con esta técnica,
La técnica llamada de bostezo- con una ampliación de la faringe, ajustes
suspiro se originó del tratamiento vocal considerados excelentes para una buena
para el canto lírico. Brodnitz (1968) escribe producción vocal.
que el bostezo y el suspiro son funciones
naturales de la laringe capaces de liberar Procedimiento básico:
la constricción vocal.  Inspirar profundamente e imitar un
Se debe explicar al paciente como bostezo, con la lengua descendida y
ocurre el bostezo: después de una anteriorizada, sonorizando con una vocal
inspiración profunda la boca se abre abierta, aprovechar principalmente los
ampliamente, la laringe desciende, la bostezos naturales.
faringe se amplía, facilitando la emisión de
un sonido más suave, con una buena Objetivos:
calidad vocal. Como todo el tracto vocal  Reducción de ataque vocales bruscos.
está abierto, la resistencia a la salida del  Ampliación del tracto vocal y de la faringe.
aire es menor y las ondas sonoras son  Descenso de la laringe.
amplificadas más libremente.  Proyección vocal.
Los pacientes son orientados a  Sintonía fuente-filtro de resonancia.
provocar bostezos amplios y suspiros  Ajuste motos más equilibrado de las
prolongados y relajados. estructuras del aparato fonador.
Los pacientes deben ser
incentivados a aprovechar los bostezos Aplicaciones principales:
naturales, en las situaciones en que esto  Tratamiento articulatorio.
 Disfonías con foco resonancial faríngeo o
sea posible, sonorizando de modo relajado
y prolongado, sin procurar contener la
laringofaríngeo.
 Nódulos vocales.
apertura de la boca. Una variación de esta
 Disfonía por tensión muscular.
técnica, sugerida por Boone (1991) para
 Fonación vestibular.
nuestro desempeño en situaciones
 Hipercinesia laríngea.
públicas, después que ya se domina la

 Ayuda en la adquisición de voz esofágica.

ejecución tradicional y completa de la

 Como método preparatorio para mejor

técnica, es bostezar por dentro, no dejando
transpirar el ajuste internamente esperado,
manteniendo los labios unidos, los dientes
levemente separados y todo el tracto vocal
ampliado.
La técnica de bostezo-suspiro puede
ser empleada como una estrategia
preparatoria para la ejecución de la técnica
masticatoria, o para la liberación del sonido
basal. Cuando la emisión de los sonidos
nasales causa disconfort, como la
sensación de garganta raspando por
adentro, la ejecución previa de la técnica
de bostezo-suspiro frecuentemente
desactiva la tensión excesiva y propicia
ejecución de otras técnicas como sonido
basal y técnica de sonido nasal.

Enlentecimiento para la voz profesional.
 Fisura labiopalatina.
Variaciones:
 Provocar bostezos con todas las vocales.
 Bostezar con gran modulación de
frecuencias.
 Bostezar terminando en emisión con un
sonido “mmmm….”, prolongado y de
resonancia difusa.
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 Bostezos múltiples.
 Hacer bostezos silenciosos con los labios
unidos y soltando con la nariz, emitiendo
en seguida muaaaaaaa, mueeeee…
Observaciones:
 Verificar si hay limitaciones en la abertura
de la boca para la realización de esta
técnica.
 Dar instrucciones detalladas para que el
paciente no ocluya la salida del sonido
reduciendo la apertura bocal o los sonidos monótonos como "iam, iam,
posteriorizando la lengua.
 Puede causar un bostezo colocando la
boca como en la vocal "o" con la lengua
bajo haciendo que el aire entre y salga
rápidamente.
 Reemplace la técnica del sonido nasal si el
paciente se siente avergonzado al bostezar
frente al terapeuta.
Técnica masticatoria
La técnica masticatoria,
originalmente descrito con el nombre del
método masticatorio utiliza ejercicios
reflexovegetativos interrelacionados con
las funciones de succión, masticación,
deglución, voz y habla. Esta técnica es uno
de los métodos más rápidos y eficaces
para el tratamiento de trastornos de la voz.
La utilización de las mismas estructuras
para la fonación y para otras funciones
identificadas, ofrece la posibilidad de
utilizar los mecanismos anteriores de la
deglución también como un facilitador para
lograr una equilibrada fonación y una
articulación precisa de los sonidos del
habla.
En la descripción original de la
técnica se hace hincapié en que las
funciones de masticación es una de la más
natural del ser humano, que sirve como
apoyo para el equilibrio de la fonación, una
función superpuesta. Este método se basa
en observaciones del comportamiento que
podemos hablar y masticar al mismo
tiempo y que, de hecho, los pueblos
primitivos, las personas con poca
educación y sordos aún lo hacen, a veces
con las emisiones activas y variadas.
Solicite al paciente masticar con
normalidad, con los labios cerrados, sin
nada en la boca, y observe el movimiento
continuo de los labios, la lengua y la
mandíbula. Luego le pidió que masticara
activamente como un salvaje, abriendo su
boca con movimientos amplios y vigorosos
y emitiendo sonidos diferentes, evitando
iam..." Froeschels (1952) sugiere que la
repetición sonora sea 20 veces al día,
durante unos segundos, evitando hacerlo
de forma mecánica.
Este método considera un poderoso
recurso para el equilibrio de la producción
de la voz, modificando la calidad de voz
globalmente, siendo una técnica universal
en la terapia de voz. Su ejecución se
puede considerar embarazoso para
algunos pacientes, pudiendo utilizar una
variante de la goma de mascar real con
sonidos sonoros nasales, o asociados con
la emisión de secuencias automáticas,
conversación o lectura.
Una adaptación de este método ha
sido propuesta para pacientes
laringectomizados en la rehabilitación para
la adquisición de voz esofágica. El uso de
este método, combinado con un intento de
emisión de una secuencia
automáticamente, como números, puede
ayudar al paciente a desactivar una
fonación faríngea o mejorar la calidad de la
voz de una producción esofágica tensa.
Desde el momento en que esta técnica
requiere de un movimiento amplio,
dinámico y variable de la mandíbula, es
importante verificar si existen alteraciones
en la articulación temporomandibular que
puedan generar contraindicaciones, limite
o impida la ejecución.
Procedimiento Básico
Masticar activamente, con la boca
abierta y con movimientos amplio de los
labios, la mandíbula, la lengua y las
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mejillas, emitiendo una gran variedad de
sonidos y evitando que estos sean
monótonos como “iam, iam, iam…”.
Objetivos
 Técnica Universal
 Equilibrio entre calidad vocal
 Reducción de constricciones inapropiados
 Calentamiento vocal
 Aumento de resistencia vocal
 Déficit auditivo
Aplicaciones principales
 Disfonías por tensión muscular
 Foco resonancial bajo
 Calentamiento vocal

Mejorar la coordinación fono deglutoria

Mejorar el nivel articulatorio

Favorecer la protección vocal
Variaciones

Usar goma de mascar en los lados de la
boca, mientras que los sonidos emisores
de luz, no generen contraindicaciones para
los problemas de la articulación
temporomandibular y que limitan el tiempo
de realización del ejercicio.
 Hacer repeticiones de frases o lectura con
masticación salvaje.
 Variaciones
Contar los números con masticación
salvaje.
Técnica de Apertura de la boca
Esta técnica de apertura bucal era
anteriormente llamada técnica de emisión
de boca abierta y el foco de acción era el
aumento de la dimensión vertical de la
apertura de la mandíbula.
La apertura de la boca vertical
estándar debería ser preferida en la
emisión vocal y no el impostor llamado
sonrisa que reduce la proyección vocal
mediante el aumento de la resistencia de
salida del aire con sonido. La técnica de la
boca abierta de emisión se puede realizar
con las vocales y en el habla continua,
siendo útil para reducir la resistencia de
salida de la producción glotica. Es
oportuno recordar que esta técnica no solo
reduce la tensión en el nivel de la glotis,
sino que también promueve el volumen y la
proyección de la voz en el espacio, con la
resonancia adecuada. Y un excelente
recurso para los profesionales de la voz,
sobre todo cuando no es el uso habitual de
amplificación de sonido en el teatro y en la
mayoría de las actividades escolares.
Procedimientos Básicos
 Emisión de la palabra aislada en
secuencias de texto automáticas o lectura,
con la boca abierta tanto como sea posible.
Objetivos

Reducir las constricciones del tracto vocal

Ampliar las cavidades de resonancia

Mejorar la articulación
Aplicaciones Principales

Disfonías con tratamiento articulatorio

Baja resistencia vocal

Proyección y volumen vocal

Reducción de la fricción entre los pliegues
vocales

Uso profesional de la voz

Emisión con la boca abierta frente al
espejo
 Emisión con la boca abierta asociada a
ejercicios de rotación de hombros
 Emisión con la boca abierta trabajando los
sonidos nasales anteriores
Observaciones
Alteraciones de la articulación
temporomandibular pueden limitar la
apertura de la boca e imposibilitar la
realización de esta técnica; el paciente
debe ser enviado a un especialista cuando
la alteración tenga numerosas
repercusiones negativas.
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Método Auditivo
El sistema de control de audio
parece ser crucial en la vocalización
humana, es decir, la organización de la
producción vocal gobernado
auditivamente, aunque este sistema de
control y de las vías auditivas involucrados
son aún poco conocidos.
El método se basa en la audición y
la determinación de la calidad y el control
de la producción vocal. Las alteraciones
vocales de las situaciones competitivas,
ruidos vocales deteriorados y sin control de
audición son dos ejemplos de los efectos
directos de una modificación de la voz, ya
sea orgánico o circunstancia ambiental.
El paciente disfónico,
particularmente cuando se producen
alteraciones en el comportamiento vocal
involucrado en la estación base de la
disfonía, por lo general presenta una
imagen distorsionada de su producción de
la voz y rara vez se utiliza su propia
audición para el control de voz. Por lo
tanto, este método se basa en el impacto
inmediato que genera una modificación en
la propia voz sobre la producción vocal.
En este método, existen varias
técnicas y procedimientos que se pueden
utilizar tanto para el propósito de la
utilización de la audición como para
mejorar la producción vocal, que
representa el control para verificar las
consecuencias de su voz. Este método
produce un impacto global en la calidad de
la voz, pero ciertos aspectos pueden haber
favorecido su modificación como la
reducción de la tensión a través de la
técnica vocal de la amplificación auditiva.
El método presupone umbrales de
audición del oído anormal o pérdidas leves
a moderadas. Requiere la utilización de los
recursos tecnológicos, como grabador de
sonido, sistemas de amplificación,
reproducción, enmascaramiento o un
control ometrónomo. Los dispositivos  Grabar una frase corta, de preferencia con
específicos pueden ser utilizados (Fig. 13-
5) como facilitador desarrollado por FGO.
Dr. Daniel Boone, o programas
computarizados FONO TOOLS
desarrollado por fga. Dr. Mara Behlau. La
principal ventaja del facilitador (fig. 13-5A a
E) es ser un aparato independiente, que
puede ser utilizado por el cliente en varios
lugares, con la desventaja de ser másalto
en relación al costo, este dispositivo
permite los siguientes modos de
funcionamiento: repetición (llop),
amplificación, enmascaramiento, la
retroalimentación auditiva retardada y
marcapasos vocal. El impacto de la
transformación de la audición en el
discurso propio e inmediato se puede
comprobar fácilmente en el ejemplo
ofrecido.
Las ventajas de FONO TOOLS (Fig.
13-6) están incorporando un mayor número
de modos de funcionamiento, lo que
permite la visualización de la grabación y
guardar archivos, y tienen un costo más
bajo, pero conlleva al inconveniente de
necesitar una computadora para su uso;
los modos de funcionamiento del programa
incluyen: amplificación, retraso en el
monitoreo, por desplazamiento de
frecuencia, inversión, enmascaramiento, la
repetición y el ritmo.
Presenta seis técnicas que
funcionan de manera diferente en la
modificación de la propia voz en la
audición.
Técnica de Repetición Auditiva
La técnica de la audición de
repetición o gancho para la oreja, consiste
en la grabación y reproducción de voz
propia para aumentar la conciencia acerca
de la calidad de la voz en los parámetros o
en particular modificando y registrando la
emisión de nuevo para un segundo
ejercicio de escucha guiada.
Procedimientos básicos
los sonidos audibles para resaltar todos los
aspectos de la calidad vocal (ejemplos:
"Un hombre y una mujer vieron a un
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ángel", "una niña comía naranjas", "Hoy es importante que los pacientes
pedí un amanecer iluminado") y desarrollen la conciencia vocal adecuada.
reproducirlo a través de los auriculares en
el modo de bucle, es decir, la reproducción
continua (promedio de ocho réplicas), que
puede ser hecho usando el programa
FONO TOOLS o el facilitador o equipo.
 Un estudio reciente examinó el impacto de
la escucha de la voz en la propia
percepción de la calidad de la voz
destacando la contribución de esta simple
función para resaltar los parámetros
vocales generalmente inconscientes.

Objetivos
 Desarrollar una vigilancia auditiva
 Mejorar la conciencia vocal
 Identificar los parámetros vocales Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa
específicos computarizado FONOTOOLS (CTS),
desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que
presenta numerosas aplicaciones para el
Aplicaciones principales

tratamiento de trastornos de la comunicación
Disfonía comportamentales

oral ( simplificación, retraso, desplazamiento de
Voz profesional

frecuencia, inversión, enmascaramiento,
Disfonía por técnica vocal o modelo vocal repetición y ritmo), que pueden ser activados en
la barra de herramientas en la región superior
inapropiado

del programa.
Disfonías mono sintomática

Variaciones:
 Tratamiento con registro simple en
grabadora MD y de regreso a través del
fono o alto parlante.
 Tratamiento con muñecas o papagayos
que poseen sistema de grabación y
repetición del tramo del discurso.
 Repetición auditiva en las prácticas
negativas, es decir, el error se produce de
forma exagerada para aumentar la
conciencia del mismo.
 Repetición auditiva y visual con registro en
cualquier programa que permite analizar
en tiempo real, como el programa GRM (
RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA).

Observaciones:
 Algunos pacientes se incomodaron con la
repetición auditiva, ya que resalta los
efectos negativos de la voz, sin embargo,
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Fig. 13-5 . Dispositivo facilitador, desarrollado por el

Flgo. Daniel Boone y el impacto de los diversos
modos de operación, de emisión en el mismo tramo
de discurso. A. unidades y auriculares. B. emisión
bajo simplificación; percibir que la cualidad de voz
era más relajada. C. emisión bajo enmascaramiento,
notar en aumento de la intensidad y marcando la
consonante suena más aguda. D. emisión bajo
retroalimentación auditiva retardada; percibir que la
emisión fue más lenta y se produjo unas pocas
repeticiones de silabas. E. emisión bajo marcapaso
vocal; percibir que había una mejor organización
rítmica en el tramo de discurso.
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TÉCNICA DE AMPLIFICACIÓN SONORA amplificación en el rango de frecuencias de
0 a 7.800 Hz, con 26 dB de ganancia de
El efecto de la amplificación de la volumen máximo, que puede ser ajustado
voz del propio hablante es una reducción de acuerdo a las necesidades.
inmediata del volumen de la voz, y una
emisión mas fácil y con calidad menos Objetivos:
tensa. Así mismo, una pequeña  Reducir la tensión fonatoria excesiva
amplificación puede ser suficiente para  Desarrollar la retroalimentación auditiva
ayudar al individuo a focalizar los aspectos  Mejorar la conciencia vocal
auditivos de su propia producción vocal, o
que genere una voz más clara, más Aplicaciones principales:
estable y con tiempos máximos de  Disfonías por tensión muscular.
fonación más largos.  Voz profesional.
Aronson (1990) refuerza que e  Disfonías por técnicas o modelo vocal
retorno auditivo instantáneo es de mayor inadecuado.
importancia en la terapia vocal; comenta  Disfonías por uso de intensidad elevada.
además que una característica única en la
rehabilitación vocal es el hecho de Variaciones
conseguir una mejor producción vocal, a  Tratamiento con amplificación de la voz del
menudo en la primera sesión, en una paciente y del terapeuta.
 Practica negativa bajo emisión simplificada
pequeña emisión o frases, a pesar de la
 Reducción de cantidades de amplificación
inmediata identificación clínica, sin
embargo no es percibido por el paciente.
y busca de estabilidad en el control de la
En este sentido, el tratamiento bajo la
emisión vocal

amplificación ayuda al paciente y acelera
los resultados de la terapia. La imposibilidad de amplificación
La utilización constante de un inmediata, puede agravar la emisión del
paciente.
individual es una opción alternativa para  Utilizar como recurso auxiliar un grabador
sistema de amplificación sonora, portátil e

reducir los síntomas de disfonía en simple o programa Windows Mdia Player

profesores, mostrando resultados vocales
superiores, en algunos aspectos, cuando
se comparan los ejercicios de función
vocal, terapia de resonancia
entrenamiento respiratorio. De esta forma,
se obtiene un buen resultado con el uso
de la técnica de amplificación sonora en
de una unidad de amplificación en su  Algunos pacientes se incomodaron al oír
terapia. Se puede indicar al paciente el uso
del computador.

Trabajar con amplificación con fonos en el
computador, utilizando como recurso el
y programa GRAM y manteniendo los fonos
o altoparlantes activados durante la
grabación.
Observaciones:

trabajo, como auxiliar en el tratamiento o su voz amplificada, por lo tanto se debe

en situaciones de uso continuado de voz iniciar con una amplificación reducida, se
por largos periodos ( tratamiento en curso). puede aumentar la cantidad de
amplificación paulatinamente.
Procedimiento básico:
 Ejecutar tratamiento vocal, con
amplificación de la voz propia, recibida vía
fono de oídos por medio de cualquier
sistema para ese uso, como FONO
TOOLS o FACILITATOR que permite una
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TÉCNICA DE ENMASCARAMIENTO
AUDITIVO
El uso del enmascaramiento auditivo
es para producir una respuesta refleja que
fue introducido en 1911, por Lombard,
pasado a ser conocido como Efecto
Lombard.
De acuerdo con el relato de Weiss
(1971), el uso del enmascaramiento
auditivo bilateral data de la Primera Guerra
Mundial, cuando fue utilizado inicialmente
para el tratamiento con soldados con
afonía de conversión. Pronto se percibió
que la aplicación de este procedimiento era
más amplio que lo inicialmente propuesto,
sirviendo tanto como test diagnostico como
auxiliar en terapia vocal.
El tratamiendo vocal bajo
enmascaramiento auditivo consiste en
aplicar en ambos oídos un ruido blanco,
suficientemente intenso para impedir las
escucha de la voz propia y que se produce
en promedio a 100dB HL. El
enmascaramiento reduce el impacto
auditivo, que puede estar alterando
algunas disfonías, posibilitando una mejor
producción vocal.
Debemos recordar que la mayor
parte de las personas tiene percepción
auditiva y monitorean su voz para la
audición; cuando el control es suprimido,
existe, por lo tanto, la posibilidad de
resolver la emisión de voz natural. Un ruido
blanco puede ser aplicado por medio de
fonos de audiómetro; casete grabado
previamente y producido por los fonos al
paciente; puede ser grabado el ruido de
una emisora d televisión fuera del aire.
Opciones mas sofisticadas pueden ser
ofrecidas como el programa FONO TOOLS
(CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY
ELEMENTRICS), la opción de
enmascaramiento, que permite la
producción de un ruido blanco de larga
duración, de 100 a 8.000 Hz, con un
ganancia de hasta 26 dB, que al estar  Emisión
concentrada en el rango de expresión no
necesita ser tan intensa como un ruido
blanco o pinknoise, puede ser aplicado de
modo continuo activado por habla. Es
importante comentar que el aumento de
intensidad obtenido con la inclusión de un
ruido de enmascaramiento, en individuos
normales, fue producido por
modificaciones en los patrones
respiratorios.
Teóricamente, los trastornos vocales
de naturaleza psicoemocional ceden con
esta estrategia. En la practica, una prueba
terapéutica negativa apenas indica que los
pacientes no responden a este tratamiento,
pero no garantiza con certeza la naturaleza
del marco orgánico del cuadro.
Weiss (1971) sugiere los siguientes
pasos: aumento gradual de la intensidad
del enmascaramiento, bilateralmente,
hasta llegar a los 100 dB HL. Cuando el
paciente experimenta la intensidad del
ruido al que es sometido, se preguntan
cosas simples, como nombre, edad,
profesión, y como está oyendo la voz del
clínico, se debe mantener atento a los
movimientos de nuestros labios. Se puede
pedir al paciente contar los números, como
por ejemplo del 100 a 0, hasta tener la
certeza que lo está logrando
automáticamente. En ese momento se
pueden obtener las conclusiones del test.
En el área de las disfonías
psicogénicas, el uso del enmascaramiento
es uno de los abordajes más poderosos en
la eliminación de los síntomas de las
afonías de conversión, principalmente los
casos mas persistentes, contribuyen
también para la modificación de patrones
vocales atípicos mantenidos básicamente
por monitoreo auditivo .
Otra de las aplicaciones importantes
de enmascaramiento auditivo es para los
usuarios de la voz ocupacional o
profesional, que puede desenvolver mejor
el control vocal con este entrenamiento.
Procedimiento básico :
en lectura o secuencia
automática, bajo ruido blanco en ambos
oídos, suficientemente intenso para
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impedir la escucha de la propia voz, Esta técnica es muy útil como
alrededor de 100dB. prueba diagnóstica para diferenciar casos
de disfonías organicas neurológicas y
Objetivos: casos funcionales psicogénicos.
 Efecto Lombard. Aparentemente, el monitoreo
 Supresión de la retroalimentación auditiva auditivo retardado altera las habilidades del
en su voz. individuo para controlar la producción
 Aumento de retroalimentación vocal; este hecho, en individuos normales,
propioceptivo. produce una prolongación de las vocales
de las palabras y habla arrastrada, como
Aplicaciones principales: intoxicada o neurológica; en pacientes con
 Diagnóstico diferencial entre psicógenas y disfonías de origen psicológicas, puede
neurológicas haber regulación de la producción vocal,
 Disfonías a afonías de conversión por la interrupción del monitoreo auditivo;
 Disfonías hipocinéticas ahora en pacientes disfluentes, l reducción
 Control de competición sonora en voz de la velocidad del habla produce una
profesional emisión mejor organizada, mejorando la

cualidad global de su emisión.
Desarrollo de retroalimentación
Kalinowski y Struart (1996) define
propioceptiva
que un retardo de 50 ms parece ser el
intervalo mas pequeño necesario para
Variaciones:

producir una reducción en la frecuencia de
Grabar voz en enmascaramiento y
disfluencia en pacientes que tartamudean.
comprara emisión habitual de un paciente.

Como el monitoreo auditivo auditivo
Usar esta técnica para desarrollar la retardado produce una emision de mayor
retroalimentación y el control vocal intensidad, el uso de esta estrategia puede
cinestésico en situaciones de competencia mejorar la emisión de individuos con
sonora, direccionando la atención del parkinsonismo, presbifonía o disfonías
paciente para controlar las sensaciones hipocineticas. Greene y Mathienson (1989)
negativas durante la emisión. relatan el uso del MAR como un recurso
para reducir la velocidad del habla en
Observaciones:

pacientes con enfermedad de Parkinson.
Evitar el uso prolongado de intensidades Para presentar atraso en el MAR se
excesivas de enmascaramiento, para no puede emplear el aparato FACILITATOR (
elevar el nivel de contracción muscular.

KEY ELEMETRICS) o el programa FONO
Verificar que no se produce TOOLS (CTS) o un grabador con atraso,
desconfortauditivo . como MARANTZ (PDM 440). La extensión
del atraso producido puede variar de 0.01
TECNICA DE MONITOREO AUDITIVO a 0,5 segundos, con el FACILITATOR ,y
RETARDADO
de 0,6 a 0,130 segundos (depende del
El entrenamiento vocal bajo computador en cuestión) con uso de
retroalimentación o monitoreo auditivo FONO TOOLS.( Fig13-7). se pidió a los
retardado (MAR), simplemente, atraso del pacientes que siguieran hablando
monitoreo (delayauditoryfeedback – DAF ) se normalmente. Se colocan los fonos y se les
basa en el efecto Lee, con respecto a la acción hace algunas preguntas simples, para que
de habla de un individuo con estimulación el paciente entienda el procedimiento; a
auditiva de su propia voz, reproducido a sus continuación se pide que repita frases
oídos con un retraso de segundos o incluso seleccionadas o contar números, lectura
fracciones de segundos.
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de texto, mientras se aumenta el atraso del Aplicaciones principales:
monitoreo de la emisión.  Diagnóstico diferencial entre psicógenas y
Esta técnica es muy útil como neurológicas
prueba diagnóstica para diferenciar casos  Aumento del monitoreo propioceptivo
de disfonías orgánicas neurológicas, como  Voz profesional
la distonía focal laríngea, casos  Trastornos de fluencia del habla
funcionales psicógenos, como la fonación
vestibular o disfonía por sonoridad Variaciones:
intermitente. Especialmente en los casos  Usar la técnica para desarrollar el control
que presentan quiebres de sonoridad, vocal de forma independiente de monitoreo
espasmos de emisión y fonación auditivo, ampliando el monitoreo
comprimida, la técnica del MAR ha sido un propioceptiva. Se pide al paciente focalizar
recurso valioso para el restablecimiento de su atención en la articulación en los
una fonación constante y menos tensa. sonidos del habla y no en como suena su
voz.

Observaciones:
 En los caos psicógenos, grabar la emisión
bajo monitoreo retardado para q el
paciente se pueda oír después del
ejercicio.
 Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensión para ser
aliviadas.

Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operación de
retraso en la operación de seguimiento del
programa DONO TOOLS (CTS) en el que se
puede percibir, en la izquierda, los botones de
control del tiempo de atraso, la entrada de los
fonos y el micrófono; el progreso de la
precuencia e intensidad es mostrado en un
grafico, también existe la posibilidad de
reproducir el habla del paciente.
Procedimiento básico:

Emisión con monitoreo auditivo desfasado
en francciones de segundos.
Objetivos:

Efecto Lee

Fonación constante y menos tensa

Aumento del monitoreo propioceptivo

Reducción de la velocidad del habla
 Modificación del monitoreo habitual del
habla
TÉCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
FRECUENCIA
La técnica del desplazamiento de la
frecuencia consiste en registrar la voz del
paciente en una emisión habitual,
generalmente utilizando como material de
habla una secuencia automática (
números, días de la semana o meses del
año) y se reproduce con desplazamiento
de las frecuencias de habla en algunos
semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
procedimiento requiere la utilización de un
programa específico como FONO TOOLS
(CTS) un modo de operación frecuencial o
programas conocidos en el ámbito de la
edición musical como SOUNDFORGE o
PRO TOOLS, muy empleado
profesionalmente en la grabación y edición
de música. Esta técnica se puede mejorar
aunmas por el uso del programa SPEECH
PITCH ( VOICE TOOLS), sirve para ayudar
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al diagnostico o tratamiento de desvíos de Objetivos:
frecuencia vocal.
 Oír la propia voz más grave o más aguda.
Procedimiento básico :  Mejorar la conciencia de la emisión.
 Emisión habitual y reproducción con  Evaluar los posibles cambios de frecuencia
desviación en la gama de frecuencias. fundamental.

Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formación. A. barra emisión verde correspondiente al paciente, esto
cambió a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.
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función también se puede utilizar con los
Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales,
-disfonía de cambio de voz para aumentar el control en la producción de la
-disfonía por edema de reinke voz y el habla, así como la atención auditiva.
- disfonías endocrinas ( virilización vocal)
-voz profesional
-falsete paralizado, o la conversión de las
mutaciones

Variaciones:
-reproducir la emisión de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisión
desplazado después de escuchar las palabras
cambiaron

Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuico de graves y la
aceleración en aguda, con una pequeña
distorsión en la reproducción del tramo
Técnica vocal o ritmo de marca-pasos
Entrenamiento vocal con un
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que también implican
alteraciones en el ritmo del habla, como
algunos disartrofonias, principalmente de
origen cerebeloso. una guía ritmo producido
por cualquier sistema puede promover una
mayor tasa de expresión, como en los casos
de esclerosis múltiple, miastenia grave,
esclerosis lateral amiotrófica o trastornos del
movimiento posterior a la del habla en el
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisión oral en
general y la inteligibilidad del habla. Varias
estrategias se pueden utilizar para marcar el
ritmo de emisión, como aplaudir, marcan el
ritmo con un bolígrafo sobre la mesa, utilizar
un metrónomo o una opción más sofisticada,
use un marcapasos electrónico, ya disponible
en el equipo facilitador permitiendo variaciones
rítmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el
modo de ritmo operación, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
Fig. 13-9. Ejemplo de operación de modo de pantalla
de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede
realizar el tempo marcado en rojo, en la región por
encima de la gráfica, y el progreso de la expedición
de la paciente, en azul, en busca de mantener el
ritmo introducido a través de los auriculares , tenga
en cuenta que el control de los auriculares y el
micrófono se puede hacer fácilmente en la regla
vertical izquierda de la ventana de registro.
Procedimiento básico :
-Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
secuencias de entrenamiento articulatorios,
vocales dobles, como en la lectura de versos y
poesía
Objetivos:
-Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
emisión
Aplicaciones principales:
-disartrofonias en general.
-ataxia cerebelar
-voz profesional
-trastornos de fluencia del habla
Variaciones:
-Unidades de producción con sonidos fonatorio
facilitadores, como nasales o vocales cortas,
en marcado ritmo.
Observaciones:
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-Algunos pacientes se quedan con la emisión y
el trabajo escandida truncada con el
marcapasos vocal, que puede ser aliviado con
la voz salmodiada asociación.
-el uso de sonidos nasales y fricativa en
presencia de ataque vocal duro.
Método de discurso
Voz y el material básico con el que
habla y producido. Al trabajar directamente con
el sonido de la voz parece ser la opción más
lógica, también podemos trabajar para el
discurso Propio, el producto final, para el
beneficio de sus aspectos particulares, a
saber, la producción de la voz. También
existen numerosas técnicas que emplean el
habla continua propia, la opción de usar los
ejercicios con la palabra e indicó que quiere
promover una mejora general en las
emisiones, sin la manipulación de ciertos
parámetros. Los ejercicios, en general,
proporcionan una calidad armónica más vocal,
con la reducción del grado de alteración vocal
mediante una mejor coordinación de las
fuerzas mi elásticas aerodinámica laríngeos de
los pulmones, la articulación de los sonidos del
habla, así como las fuerzas de los músculos
involucrados en varias otras funciones de
estos órganos. Por lo que el resultado favorece
el equilibrio de la coordinación entre la
respiración y la deglución de coordinación
conversaciones. Individuos que utilizan su voz
profesionalmente beneficio de los métodos que
emplean discurso secuencial porque hay un
aumento de la resistencia vocal. Por lo tanto,
este método se muestra en la mejora vocal.
Técnica de voz salmodiada
Técnica voz salmodiada se basa en la
producción de una emisión similar a los
cánticos de salmos en las iglesias. el objetivo
de la técnica y la oferta a la percepción
individual de los otros estilos de producción
vocal. se instruye al paciente para producir una
secuencia de sílabas, palabras o lectura
automática, con la emisión repetida patrón de
la frecuencia e intensidad, como una balada,
que cuenta con el salmodiada voz. salmodiada
entrenamiento de la voz también se puede
hacer con secuencias de articulación, tales
como:
Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisión
y menos tensa de lo habitual. coaptación de
los pliegues vocales constituye más
suavemente y el foco de distribuise
resonancia, el diseño de la mejor voz en el
medio ambiente. y muy útil para trabajar la
destreza articulatoria, lo que reduce la fonación
estrés innecesario. todavía se puede utilizar
para una excelente selección de series de
ejercicios rítmico flexibilidad articulatoria
propuesto por Mello (1984)
Procedimiento básico:
-Producir una secuencia de voz automático,
como los días de la semana, meses del año o
los números de contar, con el patrón que se
repite en la intensidad de emisión. la
frecuencia y el patrón de repetitivo, con una
caída de un tono al final de la emisión, que
cuenta con la salmodiada voz.
-Uso de la voz salmodiada el tiempo máximo
de fonación
Objetivos:
-Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global
vocal
-Aumentar la resistencia vocal
-Romper el patrón normal de la voz y el habla
Aplicaciones principales:
-Disfonía por tensión muscular
-Nódulos vocales
-Calentamiento vocal
-Mejora vocal y de habla
Variaciones:
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-Usar habla automática, estrofas, proverbios, El aumento de retorno auditivo de la propia voz
poesías y lecturas. puede ser obtenido a partir del uso de recursos
-reducir gradualmente la emisión salmodiada simples es una instrumentación de recursos
para el habla natural que envuelven la amplificación de vías
-Finalizar la emisión con variaciones para auditivas aéreas y /u ósea , esta ha sido
graves o para agudos para trabajar la tradicionalmente utilizada por cantores y
extensión vocal maestros como ella para afinación de sus
voces. El beneficio inmediato del
Observaciones: desenvolvimiento de la monitorización auditiva
Sustituir esa técnica por otra, como el sonido es una reducción generalizada del esfuerzo
nasal, o de sólo lectura vocales, si el paciente vocal.
no se siente cómodo con el ejercicio La grabación de un video de actuación
de un paciente en su ambiente laboral es un
Técnica de monitoriamento por múltiples excelente recurso de monitorización,
vías principalmente para individuos que usan sus
voces profesionalmente .Con este recurso la
Monitoreo de la propia voz y gran monitorización visual y auditiva hacen posible
importancia para la obtención de una fonación el trabajo con concientización postural del
equilibrada. Generalmente usan poca paciente .
información que son auditiva, visual o táctil- La monitorización táctil – propioceptiva
propioceptivo para controlar sus emisiones. Es es lo más difícil de hacer, pues raramente la
interesante acompañar el desenvolvimiento de vía perceptiva beneficia a dos individuos; sin
las vías de percepción y verificar como el embargo, la monitorización debe ser también
individuo modifica su relación con la trabajada, principalmente en las situaciones en
comunicación, valiéndose de autoconocimiento que la monitorización auditiva está
vocal. comprometida, como la emisión con un ruido
El trabajo de monitorización visual de fondo.
incluye las estrategias básicas. La primera es
la observación de la emisión en frente a un Procedimiento básico para monitorización
espejo, verificando las zonas hipertónicas, visual:
movimientos compensatorios, posición,
postura y gestos inadecuados. La segunda  Observar la emisión en frente a un espejo,
estrategia, más sofisticada, es monitorear la verificando regiones de tonicidad excesiva,
voz por la expresión corporal y por las movimientos compensatorios, posición,
reacciones del interlocutor. Tal recurso es postura y gestos inadecuados-
ampliamente utilizado por los comunicadores  Monitorear la propia voz a través de la
de auditorio, que modifican hábilmente su expresión corporal y de las reacciones de los
comunicación en función de las respuestas interlocutores.
corporales del público.  Monitorear la emisión en cualquier sistema de
El retorno visual puede ser ofrecido por registro visual de la onda sonora.
un medidor de unidad de volumen- “VU meter”,
dispositivo común en los grabadores Procedimiento básico para la
profesionales en los audiómetros, o mediante monitorización auditiva:
registro grafico obtenido por analizadores de
sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por  Oclusión digital de una o ambas orejas para un
medio de programas que ofrezcan retorno en aumento del retorno auditivo por la vía ósea.
tiempo real, como o GRAM, o el programa  Manos ahuecadas sobre las orejas.
FONO TOOLS.  Posicionamiento de manos ahuecadas atrás
El trabajo de monitorización auditiva es de las orejas, aumentando artificialmente el
lo que presenta mayor número de estrategias.
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pabellón auricular, llamado “la oreja de  Disfonías por técnica vocal diferente
cachorro”  Uso de voz en ambientes poco propicios.
 Manos unidas ahuecadas sobre la boca o
nariz, durante la emisión “m”, abriendo las Variaciones:
manos con el paso del sonido nasal  Enfatizar dos monitoreos
terminando con vocal.  Excluir dos monitoreos
 Emisión vocal próxima a paredes que  Desenvolver el análisis visual, auditivo y táctil-
ofrezcan retorno auditivo con refuerzo de propioceptivo de emisiones
energía de la onda sonora.
 Emisión con uso de fonos de oídos acoplados Observaciones:
un grabador de sonido, para el retorno de la  Si la vía escogida es muy pobre para el
voz amplificada.

paciente, insistir en su desenvolvimiento para
Retorno monoaural de emisiones de sonidos así tener información adicional.
prolongados, como la vocal “u”, por medio de
un tubo.

Técnica de modulación de frecuencia e
Retorno auditivo de información sonora de la intensidad
laringe, captada por un estetoscopio
posicionado en la lámina del cartílago tiroides. La técnica de modulación de
 Grabación de la voz del paciente y playback, frecuencias e intensidades busca reunir
dirigiendo la atención del paciente a algunos condiciones mínimas para obtener una
parámetros vocales específicos. plasticidad vocal adecuada y saludable.
Utilizar monoaltura o monointensidad
Procedimiento básico para la en el discurso habitual, más allá de una
monitorización táctil-propioceptiva psicodinámica vocal negativa, puede provocar
un desgaste del aparato fonador, generando
 Identificación de sensaciones y síntomas fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de
propioceptivos indicativos o sugestivos de una frecuencias e intensidades generan un mejor
emisión incorrecta, tales como: apertura, dolor, desempeña del sistema fonatorio. Una buena
bolo en la garganta, sensación de “garganta comparación es decirle al paciente que debe
rasposa” etc. hacer cambios, así como los engranajes de un
 Emisiones con malas posiciones de la cabeza, coche , para tener un buen rendimiento, deben
cara, cavidades de resonancia, incluyendo cambiar la frecuencia e intensidad durante la
fosas nasales, cuello y tórax. emisión.
 El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre Ejercicios con frases especiales para
la boca y/ o nariz durante la emisión de la capacitar la modulación son lecturas de
nasal “ m”, abriendo las manos dejando pasar prosas y versos con entonación marcada y las
el sonido nasal terminando con una vocal, ha conversaciones espontaneas centradas en la
beneficiado la monitorización auditiva y intención del discurso son recursos muy útiles
también sirve para el desenvolvimiento del para una mejor plasticidad vocal. A través del
monitoreo táctil- cenestésico; con ese objetivo, juego dinámico de plasticidad vocal, la voz se
dirige la atención del paciente a la sensación torna más agradable y el hablante más
de las manos. interesante.

Procedimiento básico:

Objetivos:
 Formación de un esquema corporal vocal. Ejercicios con frases especiales para entrenar
 Concientización de la emisión correcta e la modulación, lectura de versos con
incorrecta de la voz. entonación marcada y conversación
espontanea con foco de intensión en el
Aplicaciones principales: discurso.
 Voces profesionales
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 Son facilitadores en diversas frecuencias e La técnica de lectura solamente de vocales
intensidades. utiliza apenas la fuente glótica y los diversos
ajustes de geometría tridimensional del tracto
Objetivos: vocal en la producción de las vocales. Esta
 Técnica universal técnica es un verdadero trabajo de fuente y
 Suavizar la emisión amplificador, pues la emisión se resume a
 Reducir la calidad vocal monótona diversas vocales, emitidas y moduladas de
 Control consiente de las alteraciones en la acuerdo con el texto original.
extensión dinámica vocal. Pueden ser utilizadas como material de
 Aumentar la resistencia vocal. discurso las frases simples, secuencias
automáticas, pequeñas poesías y refranes de
Aplicaciones principales: música conocida; puede ser también asociada
 Disfonías por tensión muscular a técnicas de voz. Asi el paciente en vez de

leer la frase: “ Buen día, como está usted?” ,
Parálisis unilateral de cuerda vocal: nervio
leerá : “ ueiaooeaue?”, en vez de contar los
recurrente

números “ un , dos, tres, cuatro…” el leerá “ u,
Voces profesionales

o, e, uao” encadenando y respetando la
Fatiga vocal

modulación del texto en cuestión. La grabación
Parálisis de cuerda vocal

del ejercicio, y la monitorización de la
Perfeccionamiento vocal. producción con ayuda de un programa
computarizado permite evaluar una mejora en
Variaciones:

la definición de las vocales, asi como los
Técnica de bostezo y suspiro como componentes armónicos de la señal.
modulación
 Escalas ascendentes y descendentes Procedimiento básico:
continuas o en paso, explorando los extremos  Eliminar las consonantes y leer solo las
de emisión, incluso si los sonidos no tienen vocales de un texto, de forma encadenada y
calidad musical.

modulada.
Disociación de frecuencias e intensidades, en
otras palabras, modular la frecuencia Objetivos:
manteniendo lla intensidad, o modular la  Control de la fuente glótica
intensidad manteniendo la frecuencia.  Reducción de las contracciones del tracto
vocal
Observaciones:  Mejora del estándar articulatorio
 Algunos pacientes tienen dificultades para  Estabilización de calidad vocal
percibir variaciones de frecuencia. En estos  Concientización vocal
casos es posible utilizar instrumentos
musicales, como por ejemplo el teclado, o lo Aplicaciones principales:
 Tratamiento articulatorio
que facilite la ejecución correcta del ejercicio.

 Falta de volumen y proyección
Observar las modulaciones realizadas que no
 Voz profesional
están muy limitadas, excesivas o artificiales.
 Las parálisis de cuerda vocal, reducir el flujo
translaringeo durante la realización del
Variaciones:
 Producir las vocales encadenadas de frases
ejercicio.
 Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE
simples, poesías y secuencias automáticas del
TOOLS) en la realización de ejercicios, como
habla.
 Cantar pequeñas secuencias musicales con
apoyo visual (ver De Boca en Boca)
las vocales de la letra.
 Asociar la técnica de voz acordada.
Técnica de lectura solamente de vocales
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Observaciones: el aumento de la oralidad de la emisión,
 Observar si la emisión se trunca o escandida, enmascara el foco nasal por el incremento de
trabajando inicialmente con pequeñas frases de resonancia a nivel oral.
moduladas y conocidas. Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios

articulatorios realizados con un pequeño tapón
Controlar la emisión con ataques vocales
entre los dientes( el tamaño ideal del tapón
evitado que sean bruscos. equivale a un diámetro de 0.5 a 1 cm)
posicionada mas afuera que dentro de la
cavidad de la boca, emitiendo las silabas con
la mayor nitidez posible, esto presenta las
mismas ventajas que la sobrearticulacion.
Técnica de sobrearticulacion Observamos que solicitando una emisión
correctamente articulada y eliminando el
La técnica de sobrearticulación consiste movimiento de la mandíbula para mantener el
en exagerar los movimientos fonoarticulatorios, corcho en la boca, los músculos de la cara y
realizando una excursión muscular, con una boca presentan un trabajo más adecuado,
gran apertura de boca y emitiendo cada silaba luego de retirar el corcho, la emisión gana
con una emisión exagerada y precisa, sin claridad y proyección. Tal ejercicio no debe
embargo, aumentar la tonicidad laríngea o de hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya
la cintura escapular. El paciente se siente que no se pretende generar un aumento
menos incomodo realizando una innecesario de tonicidad muscular.
sobrearticulacion en tareas de lectura o Es interesante ver que una voz hipertensa y
secuencias automáticas que en una comprimida, frecuentemente se suaviza por
conversación. una emisión de habla sobrearticulada.
Los objetivos del habla sobrearticulada
son varios, entre los cuales podemos destacar Procedimiento básico:
una reducción de la hipertonicidad laríngea,  Emisión con movimientos fonoarticulatorios
por medio de un menor aprovechamiento de exagerados con gran apertura de la boca y una
estructuras supraglóticas y una mejora del amplia excusión muscular.
rendimiento vocal debido a que el trabajo
Objetivos
 Reducción de la hipertonicidad laríngea.
muscular de ambos articuladores reduce la

esta forma, individuos con mayor demanda de  Mayor volumen y proyección vocal.
resistencia de salida del sonido laríngeo. De

uso vocal a mayores intensidades, como  Aumento de precisión articulatoria

actores y operadores de piso se beneficiaron  Aumento de resistencia vocal
de esta técnica para aumentar su resistencia  Disminución de la velocidad del habla.
vocal y por la propia dinámica articulatoria
Principales aplicaciones

inherente a su emisión, conseguir un mayor
Voz profesional
 Disfonías neurológicas(disartrias hipocinéticas,
volumen y proyección en el espacio. (Fig 13-
10)
Una aplicación reciente consiste en una como por ejemplo enfermedad de Parkinson
aplicación de sobrearticulacion para pacientes  Hipernasalidad
que presenta hipernasalidad moderada o así  Disfonía por fisura labiopalatina

por cirugías de cavidad oral- resecciones de  Velocidad del habla excesiva

mismo acentuada, por inadecuación velar o

lengua, de paladar, o retromolares. La técnica  Reorganización muscular fonoarticulatoria

de sobrearticulacion a ofrecido buenos
resultados mejorando la percepción auditiva y
la calidad vocal en si reduciendo las
características de hipernasalidad, dado a que
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Fig 13-10 Espectrografía acústica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
años de edad, se observa que en el gráfico B no solamente la articulación del sonido esta, más definido, sino
que también hay un mayor número de armónicos, mejor proyección vocal, modulación más definida y un mayor
tiempo para la emisión en el mismo trecho de habla. (verso inicial de “Batatinha quando nasce”)
Variaciones
 Usar un espejo para el monitoreo visual
 Realizar los ejercicios articulatorios con un
pequeño corcho (altura máxima 1 cm) entre los
dientes posicionada más hacia afuera que
hacia adentro de la cavidad oral.

Usar indicador de doblado entre los dientes
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio.
 Usar calor local en las regiones de los
músculos masetero y temporal para relajar y
asi trabajar con la técnica de sobrearticulación.
Observaciones

No privilegiar el trabajo vertical de apertura de
boca por sobre el movimiento horizontal de los
labios.
 Verificar el movimiento excesivo de la
musculatura del cuello y la frente.

Cuando se utilice el tapón, controlar el manejo
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la
boca, sellando y sosteniendo los bordes del
tapón con los labios.
Técnica de habla masticada
La técnica de habla masticada utiliza
recursos de la técnica masticatoria asociados a
la producción de secuencias automáticas o de
lectura de texto. Tal técnica es un recurso de
apoyo para situaciones de gran exigencia
vocal, principalmente para aquellos que son
profesionales de la voz. Se puede solicitar al
paciente realizar una emisión de series
automáticas, de contar, o de lectura de
pequeños textos, primero masticando de
manera evidente y exagerada con un chicle
(dejando afuera cualquier problema a nivel de
la articulación temporomandibular y si es así
realizar esto por un periodo estrictamente
necesario), después reduciendo los
movimientos y finalmente solo pensando en
este acto y dejando la emisión más libre.
Esta técnica es un recurso de apoyo
para situaciones de gran exigencia vocal y de
comunicación excesiva, tanto para
profesionales de la voz como para actores,
para los individuos que usan su voz
profesionalmente como profesores,
vendedores, fonoaudiólogos, operadores de
piso, de bolsa entre otros.
Se puede complementar con una masticación
más amplia y extensa, reduciendo
paulatinamente y manteniendo la emisión más
suelta.
Procedimiento básico
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 La emisión vocal como técnica masticatoria,
asociada a contar números, emisión de
secuencias automáticas o de lecturas de
textos.

Iniciándose masticando de manera evidente y
exagerada, después los movimientos se van
reduciendo y finalmente se piensa en el acto y
la emisión sale libremente.
Objetivos
 Reducción de hipertonicidad excesiva

Aumento de la dinámica fonaorticulatoria

Mejora del equilibrio resonancia
Principales aplicaciones
 Situaciones de gran exigencia vocal
 Profesionales de la voz cantada y hablada
 Aumento de la resistencia vocal

Disfonía por deficiencia auditiva

Disfonía por fisura labiopalatina
Variaciones
 Usar goma de mascar durante la emisión, si es
que no existen problemas a nivel de la
articulación temporomandibular si es así se
restringe el tiempo de utilización.

Usar calor local en la cara para relajar
maseteros y así trabajar con la técnica
masticatoria.
Observaciones
 Pueden haber sensaciones de dolor en función
de una posible disfunción a nivel de la
articulación temporomandibular, en estos
casos la utilización de este ejercicio se
desaconseja.
Método de sonidos facilitadores
El método de sonidos facilitadores
implica una serie de sonidos seleccionados,
también llamados sonidos facilitadores de la
emisión (Behlau & Pontes, 1990) para así
obtener una producción vocal más equilibrada.
Estos sonidos tienen como objetivo favorecer
un mejor equilibrio funcional de producción
vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores
apunta directamente a la fuente glótica y por
tanto en la mayoría de los casos se trabaja en
las disfonías donde se ven los resultados más
inmediatos. Eso no quiere decir que su acción
sea únicamente fonatoria, por ejemplo la
técnica de sonidos nasales reduce el impacto
entre los pliegues vocales y también un efecto
positivo en la resonancia de la voz.
Es importante esclarecer que, para
llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de
apoyo puede ser utilizado tanto en una disfonía
hipercinetica- que constituyen la mayoría de
los casos clínicos y en promedio el 85% de los
casos-como un cuadro hipocinético. A pesar
de que por definición la emisión de sonidos
facilitadores, favorecen una mejor producción
vocal, esto no significa su aplicación sea
universal, puede que en algunos pacientes
produzca aun más desequilibrios y tensiones.
Por lo tanto deben ser realizadas
pruebas terapéuticas con el objetivo de dirigir
la elección de las técnicas a ser utilizadas
sobre todo cuando no se tiene tanta
experiencia en el área o el tipo de paciente que
se tratando. La técnica de este método, más
que cualquier otra, precisan ser corregidas y
monitorizadas constantemente, porque es
común la realización de producciones
desviadas e inadecuadas de esos sonidos
aparte de comprometer su eficacia como
tratamiento también puede perjudicar la salud
vocal del paciente.
Técnica de Sonidos Nasales
Tradicionalmente empeñados en la
rehabilitación vocal por su característica
suavizadora de emisión la técnica de sonidos
nasales también conocida como técnica de
resonancia o trabajo de colocación de voz en
mascara.
Desde el punto de vista de la emisión
fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal
como por ejemplo “m…” ocurre una mayor
disipación de energía sonora del tracto vocal,
porque el aire con el sonido será dirigido para
ambas cavidades – oral y nasal.
Los sonidos nasales ayudan a cambiar
el foco de resonancia de inferior a superior,
reduciendo así la tensión de la laringe y de la
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faringe, funcionando como un trampolín de obtener expansión interna y aumento de la
protección de la voz en el espacio, cuando son resonancia.
co-articulados con vocales. Son también  Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas,
considerados excelentes para entrenar el
para el entrenamiento de unidades fonatorias,
relajamiento mandibular de todo el aparato
fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simbólicos la estabilidad en el ataque vocal
de las emisiones son sonidos nasales (m…m…m…m).
descritos por Ostwald (1961), los que se  “Mini-mini-mini-mini…..aaaaaa”; “mananha-
encuentran resumidos en Boca en Boca en el menenhe-…” asociado a la voz salmodiada.
presente capítulo.  Disociar frecuencia de intensidad con apoyo
El objetivo de esta técnica no es para
del sonido nasal.
reducir la resonancia baja y aumentar el  Produccion concomitante de sonido y habla
crear una nasalidad de la voz, si no para

componente oral de la resonancia nasal. Que nasal del idioma: técnica de “coches y
produce una seria más rica de armónicos y caballos”
favorece la estabilidad de la emisión (Fig. 13-  Técnica de sirena: lengua en posición de
11 A yB). sonido nasal “nh” con oclusión continua de la
cavidad bucal y variaciones amplias de
Procedimiento básico:
 frecuencias, en glisando.
“n” o “nh” continuos, sostenidos y modulados  Ejercicio de sintonía vocal fina: entrenamiento
Emisión de sonidos “m” – con la boca cerrada,

en escalas. de unidades fonatorias cortas y repetidas,

Objetivos: como “m…m…m…m…” para favorecer un
 Suavizar la emisión inicio simétrico de la vibración, armónico y
 Reducir el foco de resonancia laringofaringea, especular entre los pliegues vocales donde la
aumentando el componente oral de la calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a
un cambio de postura, cuando será necesario.
Aumentar los tiempos máximos de fonación sin  Para el aumento de la percepción de la
resonancia nasal.

esfuerzo. resonancia nasal y la liberación de la cavidad
 Auxiliar el monitoramiento de la voz. nasal, realizar un ejercicio de vibración lingual,
 Disipar la energía sonora del tracto vocal, direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo
mejorando la proyección vocal. levemente las narinas con los dedos.
Aplicaciones principales:
 Observaciones:

Técnica universal

Si el paciente refiere incomodidad, ardor,
Laringe isométrica (hendidura triangular media-
picazón o abertura de la tuba faringotimpanica,
posterior)

verificar la ejecución de la técnica o proceder
Nódulo vocal
con la técnica de bostezo para reducir los
síntomas negativos.

Variaciones:
 Aisladas o asociadas con la técnica de Se espera una cierta sensación de picazón de
masticación, las vocales, las escalas y los labios en vibración, en la cara y en la nariz,
glisandos, o alternados con la técnica de siendo que, al principio, algunos pacientes se
vibración (m…brrr…m…brrr…; o detienen para tocar esas regiones lo que no se
n…drrr…n…drrr…n…). considera negativo.
 Producción de “mmm….” Asociado a la
Técnica de Sonidos Fricativos
posición de bostezar con la boca cerrada, para
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La técnica de sonidos fricativos implica  Direccionar el flujo aéreo para el ambiente.
diversos ejercicios como las consonantes  Disociar variaciones de intensidad de
fricativas áfonas, que usan una fuente fricativa sonorización glótica.
 Disociar intensidad del esfuerzo laríngeo,
en sonidos continuos – esto es, que pueden
ser prolongadas
Sin que se alteren sus cualidades – utilizando sonidos áfonos en diversas
donde actúan una seria amplia de parámetros intensidades.
vocales. Así, por ejemplo, al emitir un “sss…”  Suavizar el ataque vocal.
sostenida se puede trabajar la direccionalidad  Controlar la sonorización glótica.
 Aumentar los tiempos máximos de fonación sin
del flujo aéreo hacia el ambiente, el tiempo
máximo de la emisión, con apoyo respiratorio y
esfuerzo.
necesitar la fuente glótica; los ejercicios de esa  Mejorar la coordinación del aire en la
con control de intensidad, todo ello sin

técnica también están indicados para fonoarticulación.

concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977).  Trabajar apoyo respiratorio en control de
Uno de los ejercicios más interesantes
intensidades sin solicitar fuente glótica.
de esta técnica, es el pasaje de sonoridad,
comienza por la emisión de un sonido áfono,
Aplicaciones principales:
“ssszzz”, en otras palabras inserta la fuente  Post operatorio inmediato después de lesiones
con una paulatina sonoridad, por ejemplo

glótica en la fuente de fricción, para coordinar laríngeas

este proceso con suavidad. Uniéndose a  Padrón hipertenso de fonación
emisiones de sonidos fricativos sonoros a una  Ataques vocales bruscos persistentes
vocal, por ejemplo “s…z…a”, así surge una  Incoordinación aire fonación

que era dirigida con armonía y equilibrio de  Aumentar tiempo máximo fonatorio
emisión que utiliza solamente la fuente glótica

fuerzas.
El diseño corto de emisiones “sss…”,
con diferentes niveles de presión de aire:
débil, moderado y fuerte, es un modo simple y
eficiente de que el paciente vivencie el
aumento de intensidad, debido al flujo de aire
transglótico y aprender a diferenciar esfuerzo
excesivo de la laringe.
Liechavicius & Priston (1990) evaluaron
10 mujeres adultas normales, pre y post
ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un
par fricativo medial “sss…zzz”, en emisiones
repetidas por un minuto; concluyeron que el
ejercicio favorece la estabilidad de la calidad
vocal, menores desvíos acústicos y reducción
del contacto entre las cuerdas vocales.
Procedimiento básico:
 Emisiones de sonidos “f”, “s” o “x” continuos (o
su correspondiente sonoridad)
 Emisión de mismos sonidos en pasajes de
sonoridad, por ejemplo “sss…”  “zzz…”
Objetivos:
Variaciones:

Emisiones continuas aisladas o asociadas a
movimiento cervical, modulación, escalas de
variación de intensidad.
 Emisión de sonidos fricativos sonoros de forma
encadenada “vzj vzj vzj”.

Proyectar cortas emisiones áfonas “sss…” con
diferentes niveles de presión de aire.
 Ejercicio de sintonía fina – ver sonidos
nasales.
 Trabajo de pasaje de sonoridad, como
“fff…vvv…”, “sss….zzz…”, y “xxx…jjj…”, sin o
con asociación de vocales al final:
“fff…vvv…aaa…”
Observaciones:
 La emisión continua puede dar leve molestia
por oxigenación excesiva
 Si la producción fonoarticulatoria esta
distorsionada, mejor usar otra técnica, que
producir tensión adicional.
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 De modo general, si el par “f,v” es muy
abstracto para el paciente, o “x,j” exige un
gasto mayor de aire, va a ser “s,z” más fácil
para el paciente, a menos que haya distorsión
en su producción articulatoria.
Técnica de Sonido Vibrante
La técnica de sonidos vibrantes,
también conocida por el nombre genérico de
técnica de vibración, es un excelente recurso
para la facilitación de una emisión normo tensa
y equilibrada en resonancia, se observa como
impacto inmediato mayor facilidad en la
emisión, produce más estabilidad de un
componente armónica más rico (Fig. 13-12 A y
B), el mismo que en individuos con queja vocal
y con frecuencia discreta, la técnica de
vibración favorece el contacto glótico,
optimizando la producción vocal (Fig. 13-13 A
y B).
Esta técnica representa dos
modalidades básicas, vibración de la lengua
(rrr… o trrr… - para ayudar a la vibración
lingual) y vibración de labios (brrr…), es una
modalidad menos utilizada que la vibración con
la legua fuera, relajada y apropiada sobre el
labio inferior, la vibración linguolabial
(rasberry).
Al realizar la vibración continua de la
lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel
laríngeo, una intensa vibración refleja de todo
el esqueleto cartilaginoso. El uso de la
vibración de labios tiene un efecto laríngeo y
auditivo semejante al obtenido con la técnica
de vibración de la lengua, entretanto trabaja
más con la musculatura extrínseca de la
laringe. Puede ser utilizada alternadamente la
técnica de vibración lingual, para favorecer
tanto a la musculatura extrínseca con a la
intrínseca, o una en sustitución de la primera,
cuando el paciente tiene dificultades en
realizar el acto motor de vibración lingual, lo
que ocurre un 20% en promedio de los
individuos. El uso de la vibración labial con
lengua hacia fuera, relajada, puede ser
inicialmente difícil de ser ejecutado, tanto por
la falta de coordinación, como por un cierto
contracción de la maniobra envuelta en la
producción de éste sonido. La vibración linguo
labial ayuda a liberar tensión de la faringe,
teniendo un efecto bastante evidente en
cantantes populares que presentan emisiones
tensas y contracturadas.
Con ésta técnica, el esfuerzo fonatorio
extra es reducido en la laringe. Un estudio
comparativo de tratado espectográfico de
emisiones pre y post técnica de vibración
lingual indicó un aumento de energía sonora y
estabilidad.
Aunque diferentes en su realización, las
variantes de lengua y labios parecen tener un
impacto similar. Rechenberg (1999) comparó
los efectos de las técnicas de vibración de
labios y lengua y concluyó que las dos
variantes presentan resultados equivalentes,
desde el punto de vista acústico, con reducción
apenas mayor del shimmer en la técnica de
vibración de labios. Aún no está claro el tiempo
ideal de duración de ejecución de esta técnica,
pero seguramente este es uno de los factores
de interferencia de los resultados obtenidos.
Las sensaciones desagradables durante o
después de la realización de vibración deben
ser consideradas por el terapeuta para definir
la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).
Dos trabajos muy interesantes fueron
realizados con la técnica de vibración lingual y
merecen comentarios. Guberfain, Müller &
Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores
profesionales, pre y post técnica de vibración
de lengua y constataron una serie de
modificaciones auditivas, acústicas y laríngeas
de las cuales podemos resaltar: mejoría de la
calidad vocal, estabilidad de la emisión, menor
tensión fonatoria y aumento de la energía
acústica con mayor número de armónicos en
70% de los casos; reducción del jitter y
shimmer en 50% de los actores, y datos de
examen laríngeo más adecuados en 60% de
los casos; algunos individuos (30%) mejoraron
su calidad vocal, sin presentar alteraciones en
sus resultados físicos. En el mismo año, Rosa
% Bompet (1999) aplicaron esa misma técnica
en 20 cantantes profesionales, siendo 12
líricos y ocho populares. En este estudio fue
analizado un mismo tipo de canto, pre y post
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educación de técnica de vibración de lengua mostró superioridad del ejercicio de vibración
por tres minutos, cuando se observó que hubo lingual en cuanto a los efectos positivos sobre
un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de la voz, siendo sido elegido como el mejor
emisión después de la ejecución de la ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los
vibración, principalmente en los cantores con participantes (Gonzaga, 2003).
menor uso vocal. Lesiones de masa, de naturaleza
Un estudio reciente sobre percepción de edematosa, como nódulos blandos, parecen
individuos normales del efecto inmediato de ser candidatos por excelencia para el trabajo
ejercicios de vibración sonorizada de lengua, con esta técnica (Fig. 13-14A y B).
sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo

Fig. 13-12. Ejemplo del impacto de la

técnica de vibración lingual en una
reportera de 34 años con nódulos vocales.
A. Previo a técnica; observar el reducido
número de armónicos, la señal de audio
débil e irregular y el espectro de energía
con armónicos agudos debilitados. B.
Posterior a técnica de vibración lingual;
verificar el aumento del número de
armónicos, la señal de audio más amplia y
estable y la serie más definida de
armónicos en el espectro de energía (VOX
METRIA, CTS).
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Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudióloga de 28 años, sin queja vocal pre y post ejecución de un minuto
de ejercicios de técnica de vibración lingual. A. Previo a técnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a técnica; observar la reducción de la abertura, que
quedó restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen típica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisión (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
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Procedimiento básico:

 Emisión sonora con vibración Aplicaciones Principales:

continua de lengua (“rrr…”, “trrr…”) o  Técnica universal.
de labios (“brrr…”), o, incluso, con la  Laringitis agudas, gripes o
lengua hacia afuera, relajada y resfriados.
apoyada sobre el labio inferior.  Nódulos vocales.
 Edema de Reinke
Objetivos:  Cicatrices en la mucosa.
 Movilizar la mucosa.  Sulco Vocal.
 Equilibrar la coordinación
pneumofonoarticulatoria.
 Reducir el esfuerzo fonatorio.
 Calentaminto vocal

Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 años. A. Pre-

rehabilitación vocal; obsérvense los nódulos edematosos y la presencia de una doble
abertura. B. Post-rehabilitación vocal; obsérvese el cierre completo y la reabsorción de los
nódulos, después de 10 sesiones de rehabilitación; fonoterapia basada en trabajo de higiene y
orientación vocal, más allá del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la
técnica de vibración de labios y lengua (documento de Paulo Pontes).
 Técnica de vibración de lengua con
Variaciones: movimientos amplios de
 Emisiones sostenidas, moduladas o labiosejecutándose beso a sonrisa
en escalas musicales, asociadas a
vocales. abiertos, para niños con resistencia del
 Técnica de vibración con pasaje de tracto vocal y soltura de los músculos
sonoridad: alternancia de “brrr…” y faciales.
“trrr…” áfono y sonoro, para -Ejercicios de alternancia de técnica de
entrenamiento de control laríngeo y vibración y sonidos nasales:
suavización del ataque vocal “brrr…m…brrr…m…” o
“trrr…n…trrr…n…trrr…n…”, lo que
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favorece una emisión suelta y con
resonancia anterior.
-Sintonía fina, emisiones pequeñas y
repetidas.
-Vibración en estacato y/o glissando,
incluyendo la variante de vibración con
lengua hacia afuera.
-Ejercicios de vibración asociados a
movimiento de cabeza, expresado en el
cuello.
-Una variación muy interesante es la de
realizar el ejercicio de vibración de lengua
con labios levemente protruidos y relajados,
que pasan a vibrar pasivamente,
aumentando las sensaciones
propioceptivas de la boca y laringe debido a
la resonancia retrofleja.
-Ejercicios de sintonía fina – ver sonidos
nasales.
Observaciones:
 Vibración de lengua inconstante
generalmente se regulariza con el
entrenamiento continuado.
 La vibración de labios, cuando es
compleja, puede ser estimulada
apoyando los dedos índices lateral a
la rima labial.
 Si las vibraciones fueran realizadas
con esfuerzo, habrá sensaciones
desagradables o empeoramiento de
la voz después o durante el ejercicio.
 La vibración con la lengua hacia
afuera debe ser hecha de tal forma
que el labio inferior vibre
activamente, siendo la vibración de
lengua apenas pasiva.
 Morder levemente la lengua, una
variante de vibración con lengua
hacia afuera, muchas veces ayuda la
realización y estabilización de este
ejercicio.
 En caso de pacientes que no
consigan realizar vibración de lengua
ni de labios, se puede optar por
realizar una vibración posterior
sonorizada, de velo palatino y úvula,
es decir, un gargareo sonoro con un
pequeño sorbo de agua.
Técnica de sonidos oclusivos
La técnica de sonidos oclusivos
incluye la utilización tanto de ejercicios con
oclusivas áfonas como sonoras. Los
ejercicios con emisión de oclusivos áfonos,
aunque sin vibración de mucosa, provoca
un ajuste pre-sonorizado que consiste en la
aproximación de los pliegues vocales a la
línea media, que puede ser utilizado para el
refuerzo del control glótico emitiéndose un
sonido repetidas veces, por ejemplo, “p p p
p p p”. Pueden ser utilizados los sonidos
oclusivos sonoros cuando se quiere
estimular también a la mucosa. El uso de
estos sonidos refuerza la cavidad oral como
resonador y puede contribuir a la
reeducación de la nasalidad.
Procedimiento básico:
-Emisión repetida de “p”, “t” o “k” o sus
sonoros.
-Ejercicios incluyendo diadococinesias.
Objetivos:
-Favorecer la coaptación de los pliegues
vocales.
-Reforzar resonancia oral.
-Claridad de la emisión.
-Estabilizar la emisión.
-Estimular vibración de mucosa – oclusivos
sonoros.
Aplicaciones principales:
-Disfonía hipocinéticas.
-Enfermedad de Parkinson.
-Parálisis unilateral de cuerda vocal.
-Post-laringectomías parciales.
-Como alternativa a la imposibilidad de usar
técnica de esfuerzo (empuje).
-Voz profesional para adquirir precisión
articulatoria.
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Variaciones: Las cavidades supraglóticas debe

-Emisiones asociadas a vocales, técnica de
esfuerzo (empuje) y cambio postural de
cabeza.
-Emisiones con variación de ritmo e
intensidad.
Observaciones:
-Evitar la realización de este ejercicio con
exceso de fuerza, inflando las mejillas.
Técnica de Tono Basal
El registro basal presenta las
frecuencias más graves de toda la tesitura
vocal y es caracterizado por la percepción
de los pulsos de vibración glótica durante la
emisión. La intensidad en este registro es
muy débil y la corriente aérea entre los
pliegues vocales es mínima.
El tono balas fue introducido con
finalidad terapéutica por Boone & Mcfarlane
(1988), mostrándose un procedimiento
poderoso para la desactivación de ajuste
motor habitual de pacientes,
proporcionando una adaptación
miofuncional más saludable. La utilización
de tono basal como técnica de terapia
consiste en una emisión prolongada sin
esfuerzo, que debe ser hecha después de
casi todo el aire en los pulmones para no
generar una elevada presión subglótica.
estar relajadas, próximas al ajuste
articulatorio de la vocal “a”. El tono basal es
mantenido por un largo tiempo, lo que es
fácilmente obtenido ya que el flujo es
mínimo.
Un estudio multifactorial sobre el
efecto de este tono (Carrara, 1991),
también presentado como texto de “De
boca en boca” en este capítulo, constató
los beneficios de su producción como
ejercicio de entrenamiento vocal, tales
como mejor coaptación subglótica,
reducción del cierre de aberturas
triangulares, aumento de la amplitud de
vibración mucosa, mayor energía acústica
en el espectro, reducción de la tensión
fonatoria al disminuir la frecuencia
fundamental (Figs. 13-15A, B y 13-16A, B).
Posteriormente, Machado (1996) señaló un
efecto de cierre velofaríngeo durante la
producción del tono basal, describiendo
una nueva aplicación de esta técnica.
El tono basal puede ser también
empleado para medir el grado de
independencia muscular de la laringe, es
decir, cuando se consigue entrar fácilmente
en esa producción, realizada de modo
suelto, la laringe está equilibrada. De esta
forma, el nivel de contracción laríngea
puede ser monitorizado por análisis de la
producción de tono basal.

Fig. 13-15. Imagen de evaluación laríngea en paciente con nódulos de cuerda vocal, profesora, 32 años,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la técnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los nódulos que en la figura (B) tienen una apariencia
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más difusa, mejor cierre glótico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la


característica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con Relajar los músculos cricoaritenoídeos
disfonía hipercinéticas, no debemos forzar posteriores.
la entrada de sonido basal para evitar  Movilizar y relajar la mucosa.
aumento de la tensión; sin embargo, en  Favorecer mejor coaptación glótica.
pacientes con cicatrices de cuerda vocal,  Promover fonación confortable posterior al
debemos insistir en la producción de este ejercicio.
ejercicio, ya que la dificultad se da por falta  Favorecer la disminución de la frecuencia
de mucosa vibrante, que será estimulada fundamental.
en numerosos intentos. Lo resultados de la  Aumentar el componente oral de la
ejecución de la técnica de tono basal resonancia.
pueden ofrecer un mayor confort inmediato
a la emisión del paciente, lo que puede ser Aplicaciones principales:
verificado por una comparación de registro  Nódulos vocales.

espectrográfico, donde se pueden observar
Disfonía por tensión muscular – isometría
frecuencias más graves, mayor número de
laríngea.

armónicos y señal de audio más regular
Fatiga vocal.

(Fig. 13-17A y B).
Abertura triangular media-posterior.
 Muda vocal incompleta.

Procedimiento básico:
 Falsete de conversión.

Emisión continua en registro pulsátil, en
Fonación inconfortable.

espiración o inspiración.
Monitorización del equilibrio laríngeo.
Objetivos:  Hipernasalidad.
 Contraer efectivamente los músculos
tiroaritenoídeos.
 Relajar los músculos cricotiroídeos.
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Fig. 13-16. Tablas espectrográficas para comparación. A. Previo a tono basal, emisión más aguda, más
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisión más grave, más estable y
mayor componente armónico (VOX METRIA, CTS).

Fig 13-17. Análisis Acústico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisión de la vocal
“e” sostenida en pacientes con nódulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecución de tono
basal; observar inestabilidad en la señal de audio y armónicos, el tiempo de fonación acortado y la
bifurcación de la frecuencia fundamental en el extremo de emisión. B. Después de un minuto de
ejecución de tono basal; observar la estabilidad en señal de audio y rastreo de los armónicos,
aumentando el tiempo máximo de fonación y el espectro de energía con armónicos más definidos,
especialmente los más agudos, además de la disminución de la frecuencia fundamental.

Variaciones: frecuencia más aguda y tensa debiendo ser

 Emisiones con “a” sostenida, con la sílaba
“la” o con mas sílabas con consonantes
oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, ña),
repetidas veces.
 Emisiones con la cabeza para atrás.
 Emisiones en registro basal, con paso lento
de una vocal a otra, en eco, como en
“i…e…e…”, “o…o…u” en articulación
precisa ya abierta.
 ejecutarlo correctamente.
Emisiones en escalas de tipo glissando.
Observaciones:
 Tono basal, emitido con tensión excesiva,
presenta vibración característica, de
inmediatamente corregido.
 La imposibilidad de producir ese tono,
trabajar con tonos graves, estimular
bostezando y haciendo ejercicios cervicales
y después verifique nuevamente si el
paciente consigue ejecutar correctamente
esta técnica.

No sugerir este ejercicio para casa antes de
tener certeza que el paciente consigue

Verifique que el paciente esté produciendo
un tono basal o apenas una emisión
crepitante, que puede ser emitida en
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cualquier frecuencia de tesitura; los sonidos
basales son excepcionalmente graves.
Técnica de sonido Hiperagudo
La técnica del sonido hiperagudo
consiste en trabajar la producción vocal por
medio de una serie de ejercicios, con
registro elevado de falsete. La producción
de esos sonidos ocurre con la relajación de
los músculos tiroaritenoideos, responsables
de la emisión en registro modal, y la
contracción de los músculos cricotiroideos.
La laringe es un poco más baja y
anteriorizada en el cuello rotación e
inclinación del cartílago tiroides sobre el
cartílago cricoides- llamado movimiento de
báscula. Este movimiento favorece un
estiramiento adicional de las cuerdas
vocales, en otras palabras, un aumento en
la longitud de estas, pero sin tensión del
momento que la línea del tiroideo esta
relajado, lo que es conocido como
extensión paradojal.
La producción de falsete limpio,
exige relajamiento de la musculatura
tiroidea, después de una serie de
emisiones en falsete, cuando se retorna al
registro modal, se observa un mejor ajuste
fonatorio, con una emisión más equilibrada
y menos disfónica.
La elección de sonido a ser utilizado
para la emisión en hiperagudo varía de
acuerdo a las facilidades del paciente, pero
por lo general emplean la técnica de
sonidos vibrantes o sonidos nasales. Puede
ser utilizada también la vocal “i” o
secuencias “mini-mini-mini”, repetidas
veces. Si el paciente presenta muchas
dificultades para entrar en falsete, se le
solicita que sople por entre los labios y
después inserte un sonido hiperagudo-
técnica de soplo de un sonido agudo,
extremadamente útil, se describe en un
método de competencia fonatoria.
El trabajo de hiperagudo puede ser
complementado entrenando el glissando,
popularmente llamado ejercicio de
zumbido. Para esta emisión se posiciona la
lengua en la cavidad bucal como en
producción de consonante oclusiva nasal
“ñ” o como en producción “n”, como sea
más fácil para el paciente, con los labios
entreabiertos, iniciando la producción de
sonidos graves deslizando suavemente
hasta los agudos, procurando evitar
quiebres en los sonidos de alta frecuencia.
Procedimiento básico:
 Emisión continua en falsete.
Objetivos:
 Relajar los músculos tiroaritenoideos.
 Contraer los músculos cricotiroideos.
 Equilibrar la emisión en registro modal.
 Grietas fusiformes.
 Nódulo residual.
 Aumento de la resistencia vocal.
Aplicaciones principales:

Disfonía vestibular.

Constricción mediana del vestíbulo.

Parálisis unilateral de cuerda vocal.

Edema de Reinke (aumento de masa).

Disfonías de naturaleza hipercinética.
Variaciones:

Emisiones asociadas a diferentes vocales o
consonantes sonoras asociadas, en
construcción consonante-vocal (CV).

Asociar el soplo a un sonido hiperagudo,
para facilitar la desactivación de los
músculos tiroaritenoideos, o lo que es
llamado la técnica del soplo y sonido
agudo, debiéndose iniciar el ejercicio por el
soplo y después sonorizar la emisión.

Asociar con fonación inspiratoria.

Asociar con sonido de secuencia nasal, en
eco, por ejemplo, “mini-mini-mini-mini…”.
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Observaciones:
 Aunque la producción de sonidos exija un
trabajo muscular elevado, no debe ser
observada excesiva tensión en la
musculatura paralaringea.
 La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante
la producción de ejercicio, procura ajustar al
paciente cualidades vocales, modificando un
poco el tono e intensidad, hasta que la
emisión se estabilice.
 Si el paciente no consigue emitir un sonido
agudo en falsete, puede iniciar un registro de
cabeza, donde hay una mayor acción de los
músculos cricotiroideos sobre los tiroideos,
procurando pasar en lo sucesivo para la
emisión de un registro elevado.
 Cuando se usa ejercicio zumbador es
importante que el sonido sea totalmente
nasal, o sea que se utilice un ajuste
articulatorio de “ñ” o en “n”, no debe haber
flujo de aire bucal.
MÉTODO DE COMPETENCIA FONATORIA
La competencia fonatoria es una
condición esencial para una buena voz.
Entiéndase por competencia fonatoria una
buena posición de las cuerdas vocales, una
longitud correspondiente a la frecuencia de
voz requerida y una resistencia glótica
adecuada para que se contraponga la fuerza
de la cadena aérea pulmonar. Un método de
competencia fonatoria basada en la
necesidad de ajuste muscular primario para
una producción vocal suficientemente
equilibrada que favorezca el uso continuo de
la voz sin síntomas de fatiga vocal.
Es evidente que la interacción entre un
ajuste muscular laríngeo producto de una voz
compleja y no directa, además de una
competencia fonatoria no es el único
prerrequisito suficiente para una voz
adaptada, en tanto una glotis competente es
una condición esencial para la producción
vocal, tanto en relación con la calidad del
sonido producido como el estrés en la
emisión.
Pertenecen al método de competencia
fonatoria una serie de técnicas que estimulan
la coaptación de las cuerdas vocales, que
podemos utilizar tanto en tareas fonatorias
específicas (como un susurro o una fonación
inspiratoria), como otras funciones de la
laringe (como función respiratoria, deglutoria
o esfinteriana) para favorecer la
aproximación correcta de las cuerdas
vocales, si es necesario la aproximación de
los pliegues vestibulares.
La aproximación inadecuada de las
cuerdas vocales es multifactorial, el empleo
de esas técnicas requiere una compensación
del mecanismo subyacente a ese
desequilibrio, ya sean aspectos musculares o
estructuras responsables de una rendija
glótica, ya sea por una falta de resistencia
glótica suficiente, o mecanismos
hipercinéticos habituales, o incluso la
presencia de lesión tumoral.
De esta forma, las técnicas solamente
deben ser utilizadas en casos que tienen la
descripción o documentación visual de
configuración laríngea durante la producción.
Es interesante observar este método que
presenta un mayor número de técnicas, siete
categorías que abordamos aquí propuestas,
o que parece reflejar el avance del
conocimiento fisiológico de diversos ajustes
y producciones fonoarticulatorias.
Técnica de Fonación Inspiratoria
La técnica de fonación inspiratoria es
también denominada fonación reversa por
indicar que el mecanismo empleado difiere
de lo normal. Fue inicialmente descrita por
Powers, Holz & Ogura (1964), por medio de
un análisis radiológico de la laringe. La
principal alteración observada en la
configuración de la laringe durante la
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fonación en inspiración fue el relajamiento vocales y para determinar la integridad de la
del vestíbulo laríngeo. lámina propia de la mucosa.
Durante la realización de esta técnica,
no fue esencial que el sonido inspiratorio Procedimiento básico:
tuviera una buena calidad vocal, si que el  Vaciar los pulmones e inspirar durante la
paciente consiga una emisión espiratoria emisión de la vocal “i” prolongada, seguida
mantenida. de la emisión espiratoria de una vocal
Se solicita al paciente que produzca la relajada: “ihn” (inspiratorio oral o nasal)->”ah”
vocal “i” prolongada, durante una inspiración espiratorio relajado.
bucal, en un mismo sonido inhalatorio por
inspiración nasal. Las cuerdas vocales se
colocan y el aire pasa a ser parcialmente Objetivos:
bloqueado provocando una caída en la  Aproximación de las cuerdas vocales.
presión subglótica. Esto provoca una  Eliminación de los pliegues vestibulares.
distensión de los ventrículos por la diferencia  Estimulación de la onda mucosa.
de presión (Lehmann 1965). Si hay
dificultades en la fonación inspiratoria, se le Aplicaciones principales:
solicita al paciente que espire completamente  Hiatus por parálisis o paresia de cuerdas
y a continuación produzca un sonido vocales.
mientras se llena los pulmones de aire.  Fonación con pliegues vestibulares.
De esta forma la estrategia de  Fonación ariepiglótica.
 Remoción de disfonía psicogénica por la
fonación inspiratoria puede también ser
empleada en disfonías hipercinéticas con
mudanza inmediata de ajuste muscular.
 Alteraciones de la muda vocal, pues la
participación de pliegues vestibulares o en
casos extremos de fonación ariepiglótica. Los
emisión que se sigue a la fonación
pacientes resistentes a la producción de una
inspiratoria y generalmente modal grave.
emisión limpia a través de la fonación
Grietas triangulares medio posteriores.
inspiratoria utilizando una vocal prolongada,
Ayuda diagnóstica de lesiones de masa.
se solicita una emisión construida en
pequeñas unidades sonoras como si el
Variaciones:

paciente jadeara (respiración de cachorro),
como “ihn” inspiratorio de una corta vocal Realizar la técnica como un monitoreo visual
por medio de nasoendoscopía.

espiratoria de preferencia “a”, que
generalmente el paciente refiere como más Usar inspiración como vocal corta, repitiendo
varias veces (ihn…..a, ihn…..a etc.)

confortable o “i” o “u”, pues la elevación de la
lengua en esas vocales ayuda a la Usar fonación inspiratoria nasal que para
eliminación de la luz de la epiglotis laríngea. algunos pacientes, produce mayor
Por lo tanto se solicita al paciente realizar la ampliación del vestíbulo laríngeo.
siguiente emisión: “ihn->ah”, “ihn->ah”, “ihn- Usar fonación inspiratoria antes de
>ah” repetidas veces o por ejemplo “ihn->uh”, sonidos facilitadores para garantizar ajuste
“ihn->uh”. supraglótico adecuado en la ejecución de los
Recientemente, Lopes, Behlau, Brasil & mismos.
Andrade (1999) utilizaron la fonación
Observaciones:
especificación de las lesiones de masa,  Cuando no se consigue emitir un sonido
inspiratoria como un recurso para la

comprobando que esta maniobra ayuda a la inspiratorio, algunas veces apenas o gesto
identificación de quistes en las cuerdas motor correspondiente puede ser suficiente.
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Deglutir antes de realizar la fonación glotis membranosa. De esta forma, el fuerte
inspiratoria, para evitar la aspiración de cierre anterior durante el susurro puede ser
saliva hacia los pulmones utilizado como técnica de compensación de
las grietas anteriores.
Phino & Pontes (1991) sugieren el uso
de la voz susurrada para las grietas
fusiformes anteriores, suponiendo en esta
situación una ineficiencia de los músculos
tensores.
La técnica de fonación susurrada
puede ser también, empleada en los casos
de lesiones del tercio posterior de los
pliegues vocales, como úlceras o granulomas
Técnica del Susurro de contacto, la tentación de eliminar una
fuerte coaptación posterior.
En emisión en susurro, la glotis Otro recurso cuando se quiere
funciona como una fuente friccional, estimular el cierre de la región anterior de la
controlando la salida de aire pulmonar sin glotis y el uso de ataques vocales
realizar vibración glótica. Una vez que no entrecortados, cuya configuración laríngea
existe una configuración laríngea típica de por medio de fotografía ultra-rápida
susurro, la aplicación de esta técnica debe demuestra una aproximación anterior como
ser precedida de evaluación fonoscópica una inmovilidad posterior, creando un
para determinar la configuración laríngea y la triángulo permanentemente abierto, con base
constricción supraglótica durante la en la región posterior (Werner-Kukuk & Von
aplicación de la tarea (Phee, Orsoni, Alencar, Leden, 1970). Solicitándole al paciente la
Peloggia, Botelho, Baruzzi, Padovani, repetición de vocales cortas, con
Combochi, Madazio, Behlau & Pontes, 1997). entrecortado ataque vocal.
Aunque el susurro se describe generalmente Cabe señalar que la emisión en
como se muestra configuración laríngea susurro existe un gasto aéreo y luego es
como pliegues vocales aproximadas, sin importante que el paciente se mantenga
vibración, grieta posterior, para donde el flujo hidratado durante el ejercicio.
aéreo friccional es desviado, en la evaluación
endoscópica de diversos individuos, durante Procedimiento básico:
la producción del susurro, podemos observar  Emisión de secuencias articulatorias,
diversas configuraciones, algunas de las secuencias automáticos y lectura de texto en
cuales se presentan en la Fig. 13-18A a E. voz susurrada, sin esfuerzo.
Del punto de vista auditivo, es imposible
predecir la configuración glótica de susurro. Objetivos:
Por ejemplo, la Fig. 13-18, son emisiones  Coaptación anterior de los pliegues vocales.
correspondientes a las imágenes C y D eran  Esfuerzo de la acción del músculo
validadas auditivamente como susurro tenso; tireoaritenoídeo.
por lo tanto, apenas el análisis auditivo la  Aumento de la resistencia vocal.
calidad del susurro no es siempre suficiente,
es solamente o monitoreo de la imagen de la Aplicaciones principales:
laringe puede ofrecer esa información.  Grietas glóticas anteriores.
La fonación susurrada puede ser  Grietas glóticas fusiformes.
utilizada como la asistencia en el cierre de  Arqueamiento de pliegues vocales.
 Granulomas y lesiones en la región posterior.
las grietas de la región anterior y medial de la
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Variaciones:
 Usar ataques entrecortados.
 Trabajar con el control del modo vibratorio,
iniciando una emisión en susurro y
gradualmente pasando a emisión
entrecortada, fluida, neutra y comprimida.
 Usar monitoreo visual por nasoendoscopía y
comparar un audio de las emisiones.
Observaciones:
 Verificar la configuración glótica en la
realización del susurro.

Observar la posibilidad de hiperventilación
con el uso continuado o excesivo del susurro.

El paciente debe ser orientado a ingerir agua
durante la realización del mismo para no
resecar la mucosa.
Técnica de Control de Ataques Vocales
La técnica de control de ataques
vocales es uno de los aspectos, muchas
veces híper valorizados como etiología de
trastornos vocálicos o incluso intervención de
tratamiento. Queda entendido que, el uso de
esta técnica puede ser de cierto valor y es la
producción de ataques vocálicos buscos, o
extremo contraído de ataques vocálicos
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente.
Ataques vocálicos bruscos.
El uso de ataques vocálicos bruscos
promueve una aproximación forzada de los
pliegues vocálicos. De esta forma, es una
estrategia indicada en los casos de disfonías
hipocinéticas, por paresias o Parálisis y
temporalmente también los casos de disfonía
hipocinética secundaria a una hipercinetica
inicial. Con esta maniobra, ocurre una
aproximación forzada de las cuerdas vocales
y se le solicita al paciente que emita varias
veces la misma vocal, usando un ataque
vocal bruzco. La emisión resultante tiene
mayor intensidad que la habitual, y este
recurso debe ser suspendido rápidamente,
para evitar traumatismos de las mucosas de
las cuerdas vocales. El uso de ataque brusco
debe ser controlado verificando siempre que
el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que
no haya una acción exagerada del vestíbulo
laríngeo.
Procedimiento básico
 Emisión de vocales iniciadas con un golpe
glótico
Objetivos

Cierre forzado de la glotis
Aplicaciones principales
 Disfonías hipocinéticas

Parkinson

Paralisis o paresia de cuerda vocal
Variaciones

Lectura de palabras que comiencen con
vocales, produciendo ataques vocales
bruscos
 Lectura de textos con emisión de ataque
vocal brusco mas palabras que se inicien en
vocales
Observaciones

Verificar los ataques excesivos y eliminar la
participación de las estructuras supraglóticas
Ataque vocal velar:
 El uso de ataque vocal velar promueve la
eliminación de los pliegues vocales. La
emisión resultante presenta mayor suavidad
que la emisión habitual, reduciendo la
tensión fonatoria. Estudios fisiológicos,
indican que esta tarea fonatoria puede ser
muy difícil para individuos disfónicos
(Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de
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esta forma se debe verificar auditivamente
como se realiza la sonoridad. La emisión
aspirada es seguida de un ataque brusco o
una emisión tensa, o aun de aumento súbito
de intensidad, debe ser modificada la
técnica.

Procedimientos básicos
 Emision de vocales iniciadas por un ataque
velar.

Objetivos
 Abertura forzada de la glotis
 Suavización de la emisión
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Fig. 13-18. Imágenes laríngeas de diversos individuos

durante la emisión de vocal susurrada, A. Susurro con
grieta triangular antero-posterior, sin solicitación de
estructuras supraglóticas. B. Susurro con grieta en “Y”,
con discreta rotación de procesos vocálicos en dirección
a línea media de la glotis, sin envolvimiento
supraglótico. C. Susurro con cierre supraglótico
acentuado. D. Susurro con glotis en abducción. E.
Susurro con grieta triangular posterior, generalmente
presentada en la literatura como una grieta típica de
esta emisión (archivo Osíris de Brasil)
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 Emision de vocales sustentadas, en tiempo

máximo de fonación, con apertura bucar
adecuada, sin esfuerzo muscular excesivo,
controlando la calidad vocal a lo largo de la
Aplicaciones principales
 Disfonía hipercinética emisión.
 Uso constante de ataques vocales bruscos

Objetivos

Calidad vocal tensa

Aumentar la resistencia glótica

Entrenamiento de control del ataque vocal
Mejorar la estabilidad fonatoria

para la voz profesional
Adecuar la captación glótica
Variaciones

Aplicaciones principales

Inicio de ataque velar como un bostezo

Hipotonía laríngea

Ataque velar con gran flujo de aire asociado
Grietas fusiformes
 Parkinson

Observaciones
 Verificar si hay hiperventilación Proyección vocal
 Controlar la posibilidad de exceso de  Estabilización de la calidad vocal
tensión para bloquear el sonido glótico que  Voz profesional
puede ser peor que los ataques bruscos en  Perfeccionamiento vocal
si.
Variaciones
 Producir la voz en diferentes frecuencias

Técnica de emisión en tiempo máximo
de fonación Producir consonantes fricativas o nasales
en un tiempo máximo de emisión
El uso de emisión de vocales en  Producir en tiempo máximo, modificando
tiempo máximo de fonación , tiende a las vocales en duplas (ao.ao.ao) trios
mejorar la captación glótica y a aumentar la (aiu.aiu.aiu) con un mayor número de
resistencia del aire expirado, siendo de vocales

gran eficacioa en todas las situaciones de
Producir en tiempo máximo, modificando
hipotonía vocal, ya sea denaturaleza
las consonantes (vzjvzjvzj)

funcional o neurológica, ayudando a
mejorar la estabilidad fonatoria. Esta Poder utilizar el programa SPEECH PITCH
técnica de ejercicios del método Lee (VOICE TOOLS) en un modo de
Silverman para el tratamiento de pacientes hostograma para monitorear la emisión en
con parkinson es también parte de la un tiempo máximo fonatorio (ver de boca
secuencia de ejercicios de funcionalidad en boca)
vocal.
Se indica también la aplicación de
Observaciones

esta técnica en varias frecuencias para
trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la Controlar la calidad de emisión durante el
elongación de las cuerdas vocales. tiempo máximo fonatorio

Procedimiento básico
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 Verificar o aumentar el tiempo máximo bien fuerte (fuertísimo), pero sin gritar,
realizando una tensión excesiva de los retornando a pianissimo en dirección final
movimientos de las estructuras de emisión; el uso clínico de realizar la
supraglóticas. emisión con vibración, mas controlado es
una cualidad de intensidad vocal de
emisión.

Técnica de Messa di Voce

Esta técnica es uno de los ejercicios
más antiguos de canto, messa di voce
Objetivos

(colocar la voz), empleado para verificar las
habilidades de un cantante en mantener la Controlar la aproximación de pliegues
misma nota cantada, con vibración y vocales en compensación de las mismas
manteniendo una resonancia plena,  Controlar la presión subglótica
manipulando las intensidades con  Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al
cualidades musicales en tiempo de
cambio de intensidad
fonación aumentado al máximo. Tal
habilidad es muy considerada en la
Aplicaciones principales

selección de cantantes de ópera, asi como
el entrenamiento de voces de ópera, Pequeñas grietas, principalmente
apareciendo los manuales del canto desde fusiformes y paralelas
el siglo XVII. La messa di voce es uno de  Paresia o paralisis de pliegue vocales
los principales elementos del estilo del  Fatiga vocal

canto presente en el área de Italia desde el
Voces profesionales

siglo XVIII.
La realización de este ejercicio, Perfeccionamiento vocal
adaptado para la terapia de la voz es el  Disociación de frecuencia de intensidades
mismo principio de ejecución para el canto  Hipofonía, como parkinson

que debe permanecer constante con la
Monointensidad
misma calidad vocal de resonancia; con
todo, ahora se exigen cualidades musicales
Variaciones

en vibración. Tal producción requiere un
adecuado control respiratorio y de presión Usar facilitadores vocales de entrenamiento
subglótica para que el flujo sea más intenso  Realizar ejercicio en diversos tonos,
y agudo más grave y velar para la próximos a frecuencia fundamental del
tendencia fonatoria fisiología natural. El uso paciente

de esta maniobra, como técnica de
Asociar las maniobras posturales de
tratamiento de las disfonías a sido sometida
a control, de evidencias clínicas cabeza
promisorias
Observaciones
Procedimiento básico  Objetivo de afinación, procurar ayudar al
 La emisión de un tono seleccionado, paciente en los diversos tonos
iniciándose con una posible debilidad  Utilizar recursos de monitorización visual,
(pianissimo), creciendo a una intensidad como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)
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o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al
paciente a mantener la frecuencia de
emisión en la base de este ejercicio.
Técnica de escalas musicales
El uso de escalas musicales como
facilitadores de pliegues vocales es muy
eficaz en el trabajo de grietas vocales.
Grietas triangulares en toda extensión de
naturaleza hipotónica, también se
benefician los ejercicios de variaciones de
intensidad en la melodía. Las escalas de
tonos graves para grietas posteriores y las
de tonos agudos para las grietas anteriores.
Procedimiento básico

Emisión vocal en escala, glissando
ascendentes y descendentes,
vocalizaciones, asociados a facilitadores
Objetivos
 Elongación de las CCVV
Aplicaciones principales
 Grietas fusiformes

Grietas triangulares de toda extensión

Reducir las grietas
 Disfonías hipocinéticas
 Edema de Reinke

Lesiones de masa

Voz profesional

Voces de calidad monótona
Variaciones
 Produccion de escalas musicales pre y post
manipulación laríngea y masaje cervical,
comparándose las emisiones

Asociar la técnica de failitadores

Asociar los abordajes de postura
 Escala de monitorización visual por medio
de dos programas SPREECH PITCH
(VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)
o VOX METRIA (CTS).
Observaciones:
 Aunque el objetivo no sea la afinación,
procurar ayudar al paciente a que llegue a
los tonos producidos.
 Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia
media de habla del paciente, evitando así
un esfuerzo resultante de la emisión fuera
de rangos adecuados.

Utilizar instrumentos musicales, como por
ejemplo, un teclado, para facilitar una
ejecución del ejercicio correcta.
TÉCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE)
La técnica del esfuerzo es conocida
como técnica del empuje y consiste en la
realización de movimientos de esfuerzo,
principalmente de brazos, simultáneos a la
fonación. Este abordaje fue propuesto por
Froeschels (1944), como el método llamado
de empuje, inicialmente para tratamiento de
hipernasalidad por parálisis del velo
palatino, siendo luego adaptada
posteriormente para los tratamientos de
parálisis uni y bilaterales de cuerdas
vocales. (Froeschels, Kastein & Weiss,
1955)
La técnica inicial se basa en la
ejecución de una serie de golpes en el aire,
como los puños cerrados
concomitantemente a la emisión de las
vocales; también puede ser utilizando
sílabas con consonantes con sonido
explosivo, para reforzar un aumento de la
presión en el tracto vocal, como “ba”, “da” y
“ga”, manteniendo, sin embargo, con los
puños cerrados durante las emisiones
(figura 13-19A a D).
Hay otras variantes para estimular la
acción del esfínter de la laringe, como
poniendo las manos enganchadas y
levantadas próximas a la barbilla, el
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mantenimiento de un soporte en el sonido,
o la presión ejercida por el movimiento de
las manos sobre una superficie (como una
mesa, silla o pared), también durante la
emisión sostenida del sonido teniéndolos
como soporte (figura 13-19A a D).
La eficacia de ésta técnica fue
comprobada en el estudio de Yamaguchi et
al. (1993) que trataron con 29 pacientes
con incompetencia glótica y concluyeron
sus beneficios en casos seleccionados,
como también advertencias de los peligros
de una compensación excesiva,
hiperfunción o hemorragia de cuerdas
vocales cuando hay un cierre glotal
completo por posterior. En un estudio
comparativo entre las diferentes variantes
de la técnica del empuje, Alves (2001)
constató que no siempre ocurre la
participación del movimiento supraglótico
durante la ejecución de los ejercicios. El
autor llegó a la conclusión de que hay
algunas variaciones en los ajustes
inducidos por esta técnica, siendo que
desde el punto de vista perceptivo-visual ha
aumentado la constricción anteroposterior
durante el ejercicio en la silla de la mano y
un desplazamiento vertical aguda de la
laringe, observando sólo golpes técnicos
en el aire. El ejercicio de las manos de
sostener con las manos la silla induce un
ataque vocal abrupto y una emisión más
nítida. En la Fig. 13-20A a D observamos
algunas imágenes de las variantes de ésta
técnica; teniendo en cuenta que las
imágenes mostradas son con varios golpes
en el aire como en la Fig. 13-20C y D
muestran ajustes laríngeos bastantes
distintos, con sin participación supraglótica.
Por lo tanto, recomendamos comprobar los
ajustes laríngeos mediante la evaluación
endoscópica,
En casos de grandes hiatos glóticos
por parálisis de cuerdas vocales, se pueden
asociar a la técnica de empuje con cambios
de postura de cabeza o manipulación digital
de la laringe, aproximándose a las cuerdas
vocales por medio de presión con los dedos
pulgar e índice, en forma de U, sobre las
alas del cartílago tiroideo. Hiatos
triangulares o paralelos son favorecidos
con el uso de ese enfoque, en cuanto a tal
estrategia parece ser ineficiente o a si
mismo negativo en los casos de hiatos
fusiformes, cuando se puede inclusive
favorecer el aparecimiento de ulcera de
contacto o hemorragia de cuerda vocal, por
la fuerte presión entre los cartílagos
aritenoídeos. Las laringectomías parciales
emplean ejercicios de éstas técnicas,
pudiendo favorecer la aproximación de las
estructuras restantes, inclusive las cuerdas
vestibulares, contribuyendo para la
sonorización y para el aumento de
intensidad. Se debe procurar mantener la
calidad vocal obtenida durante la técnica de
esfuerzo (empuje) tras el término de
esfuerzo de brazos.
Procedimiento básico:
 Emisión de sílabas plosivas sonoras
asociadas a ejecución de golpes de
aire.
 Emisión sonora acompañada del
acto de epujar o levantar peso.
 Emisión de vocales sostenidas con
las manos en ganchos,
entrelazadas, empujando las palmas
de las manos entre sí.
Objetivos:
 Aproximación de las estructuras
laríngeas.
 Golpes de aire: mayor riesgo de
aproximación de las cuerdas
vestibulares y desplazamiento
vertical de la laringe.
 Manos en gancho: aducción firme de
las cuerdas vocales en la línea
media.
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 Mejorar el esfínter laríngeo para deja su cuerpo suelto para realizar

garantizar la función deglutoria.
Aplicaciones Principales:
 Parálisis unilateral de cuerda vocal.
 Grandes hiatos glóticos.
 Disfonías hipocinéticas
 Laringectomías parciales
 Parálisis del velo palatino
 Hipernasalidad
un movimiento pendular (como en la
broma de "Joao el bobo"), en el que
el terapeuta le empuja en dirección a
la pared.
Observaciones:
 En los ejercicios de golpes en el aire,
no presiones excesivamente la laringe.

Monitorear cuidadosamente esta

 Trastornos de cambios vocales

 Falsete
 Cuadros sicogénicos con emisión en
susurro o el habla articulada
 Disfagias discretas
 Cuerdas vocales arqueadas
técnica de dosificación, ya que existe la
posibilidad de lesiones en las cuerdas
vocales o la participación de la constricción
supraglótica.
 Evitar este tipo de ejercicios cuando
hay un cierre posterior de la glotis, es decir,
aproximación suficiente de los cartílagos
aritenoides.

Variaciones:
 Monitorear la emisión en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
 Pensar en el empuje y procurar
transferir la activación muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
 Asociar la técnica de cambio de
postura de cabeza.
 Usar varias sílabas con un único
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisión de
frases completas durante el empuje.
 Usar una variante de golpes en el
aire, seguida de degluciones
forzadas para favorecer el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
 Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
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Fig 13-19: Fotos ilustrando la técnica de esfuerzo,

en algunas de las diversas variantes. A: manos en
gancho. B: Golpes en aire. C: Manos bajo la silla.
D: Manos empujando la silla. E: Manos contra la
pared.
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Fig. 13-20. Variaciones de la técnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre glótico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osíris de Brasil).

Fig. 13-21. Imagen espectrográfica pre

y post técnica de esfuerzo, con
ejercicios de manos debajo de la silla,
en paciente con laringectomía parcial
(vista de voz, herramientas de voz). A.
Pre-técnica; observar el tiempo
máximo de fonación corto y energía
acústica reducida. B. Post-técnica;
observar el aumento del tiempo
máximo de fonación, mayor energía
acústica, evidente en la señal acústica,
trazado espectrográfico y espectro de
energía.
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Técnica de Deglución Incompleta
Sonorizada
La técnica de deglución incompleta
sonorizada fue introducida por Boone &
Mcfarlane (1998), y forma parte del cierre
laríngeo, tomando ventaja de lacontracción
que se produce en el paso desde la fase
faríngea a la fase esofágica de la
deglución. Se pide al paciente que, al
iniciar el acto de deglutir, emita una
secuencia de sonidos sonoros, por
ejemplo: "bam", "bem", "bim", "bom",
"bum". Así, ocurren una asociación entre el
inicio de la deglución, donde encontramos
la laringe cerrada y elevada, y la emisión
de un sonido con coaptación forzada de los
pliegues vocales. Pueden ser palabras
asociadas y frases cortas, en las que el
paciente debe tratar de mantener la misma
calidad de voz alcanzada, sin la necesidad
de tragar. Es importante que el paciente
comprenda que esta técnica no consiste en
una simple emisión a fuerte intensidad,
mas bien una emisión que fue precedida
de cierre laríngeo, con la lengua elevada
en las papilas, dirigida hacia la región
posterior de la boca.
Los cambios observados con el uso
de las técnicas de empuje o deglución
incompleta sonorizada pueden provocar
una alteración nítida e inmediata de la
calidad vocal. También son eficaces en los
cuadros de puberfonía, cuando el paciente
aún no ha realizado cambios funcionales y
se observa el cierre de la glotis y
restricción de la vibración de la mucosa de
la región anterior de la glotis.
Procedimiento básico:

Emisión de secuencias de sonidos
sonoros, como "bam", "be,", etc. antes de
deglutir.
Objetivos:
 Sonido con mayor cierre laríngeo.
 Reducción de grandes hendiduras
glóticas.
Aplicaciones principales:
 Parálisis uni o bilateral de cuerda vocal.
 Falsete por mutación o conversión.
 Laringectomía parcial.
 Grandes hendidura glóticas.
Variaciones:
 Anteceder la emisión de frases a los
movimientos deglutorios, desde el inicio
de la primera palabra.
 Monitorear la deglución incompleta y la
emisión asociada con un
nasoendoscopio colocado en la parte
superior de la nasofaringe.
 Palabras asociadas y pequeñas frases
mantenidas con la misma calidad vocal.
Observaciones:
 Verificar si el paciente comprende
correctamente la técnica y si no se
producen náuseas, o si el paciente
produce la secuencia sonora después
de tragar, el cual no es el objetivo.
Técnica de Firmeza Glótica
La técnica de firmeza glótica fue
desarrollada por Behlau (1994) y es
realizada a través de la oclusión total
cerca de la boca, con una emisión
sonorizada, sostenida de modo
prolongada, desarrollándose sensaciones
propioceptivas en el tracto vocal,
estimulándose la resonancia y
proporcionando un mejor cierre glótico.
Con el tracto bocal semi ocluído (Fig. 13-
22), ocurre el fenómeno de resonancia
RETROFLEXA, y la expansión de todo el
área del tracto vocal, boca y laringe, y
como la producción glótica continúa activa,
se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra
parte, el aumento de la presión interna
favorece la percepción del diafragma, la
pared abdominal y de la propia laringe.
Esta técnica es de gran eficiencia
para mejorar el cierre glótic, como por
ejemplo en el post-operatorio de lesiones
laríngeas benignas, particularmente
cuando hay residuos en la glotis que
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disminuyen la vibración de la mucosa, coaptación glótica, el desenvolvimiento del
como en nódulos, pólipos e edemas de pliegue vestibular y la reducción de la asimetría
funcional del complejo aritenoideo (expediente
Reinke, pudiendo también ser empleada Paulo Pontes).
en el trabajo de perfeccionamiento vocal.
Por otra parte, en las situaciones de muda La técnica de firmeza glótica es uno de los
de la resistencia del tracto vocal, esta dos procedimientos de mayor impacto
técnica es particularmente útil en las inmediato, siendo comunes referencias
situaciones donde hay participación positivas de los pacientes, inmediatamente
indeseada de las estructuras supraglóticas, después de su aplicación, incluyendo
especialmente los pliegues vestibulares, ya relatos de voz más fácil, voz más limpia y
sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig. con un mayor tiempo de fonación. Las
13-23ª y B) o en microcirugía post- Figs. 13-25ª y B y 13-26ª muestran un
operatoria laríngea (Fig.13-24 A y B). ejemplo de la estabilización de la emisión
por medio de un análisis acústico.

Procedimiento básico:
Ocluir casi totalmente la boca con la palma
de la mano sobre los labios entreabiertos
(como si alguien estuviese tapando su
boca e impidiendo hablar), mientras se
produce una emisión indiferenciada y
prolongada (semejante a una producción
grave de una “u” o “v”) manteniendo la
lengua relajada En una posición baja en la
boca, repitiendo una emisión por lo menos
cinco veces; evitando inflar las mejillas.

Fig. 13-22. Foto ilustrativa de la ejecución de la

maniobra de oclusión casi completa de la salida
del tracto vocal a través de la técnica de firmeza
glótica (observe que las mejillas no están
infladas).

Fig. 13-24. Imagen laríngea de un paciente

operado de pólipo de cuerda vocal direct, 41
años de edad. A. Antes de la terapia
fonoaudiológica; observar el alejamiento de las
Fig. 13-23. Imagen laríngea de un paciente con
cuerdas vocales en la respiración y la
inadaptación vocal. A. Pre terapia
separación de la cuerda vocal directa en la
fonoaudiológica; observar la presencia de
fonación. B. Después de 4 sesiones de terapia
hendidura fusiforme, de un desprendimiento
fonoaudiológica observar como no interviene la
discreto del pliegue vestibular directo y con una
contracción media anteriormente observada
gran asimetría del complejo aritenoideo. B.
(archivo Paulo Pontes).
Después de un entrenamiento intensivo, con
técnica de firmeza glótica ; observar la mejor
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 Aumentar el componente oral de la

resonancia
 Estimular la elevación del velo del
paladar
 Proporcionar una mejor
coordinación neumofónica
 Desarrollar el control propioceptivo
de la voz

Aplicaciones principales:
Fig. 13-25. Imagen espectrográfica antes y  Fonación vestibular sin un
envolvimiento supraglótico negativo

después de la técnica de firmeza glótica
(permite ver las herramientas de voz). A. Antes Después de operaciones de
de la técnica ; observar un trazado más regular lesiones laríngeas, con presencia de
en un menor tiempo de fonación. B. Después de
hendidura glótica

la técnica observar un trazado más regular y un
Hendiduras glóticas en general

aumento del tiempo de fonación.
Perfeccionamiento vocal
 Voces con calidad destimbrada

Fig. 13-26. Imagen espectrográfica antes y
después de la técnica de firmeza glótica
(permite ver 1.12, herramientas vocales). A.
Antes de la técnica ; se observa un menor
número de armónicos y un trazado menos
definido. B. Después de la técnica, observar un
mayor número de armónicos y una articulación
más definida.

Objetivos:
Favorecer los ajustes de la
musculatura laríngea
 Expandir el tracto vocal
 carraspera, ardor y dolor de la laringe.
Mejorar la coaptación glótica
 Reducir la interferencia supraglótica
 Estimular el aumento de la
resonancia
Variaciones:
 Inicio con una intensidad mínima,
aumentando a lo largo de la emisión
 Usar dedo con un gesto de silencio
frente a los labios y emitir un sonido
parecido a “u…” si el paciente tiene
dificultades en la oclusión manual; esta
técnica es llamada finger kazoo (emerich,
2001)
 Producir un sonido “u” con una
bombilla dentro de un vaso lleno de aguas
haciendo burbujas

Usar una bombilla o tubo, de
preferencia rígido y estrecho, manteniendo
una “u” sostenida en la escala
Observaciones:

Comprobar la presión excesiva o las
mejillas infladas durante la realización de la
oclusión manual

Controlar la presencia de signos de
esfuerzos fonatorios, como picazón, tos,

Controlar que la calidad vocal
producida no involucre las estructuras
supraglóticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea
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controlado con la mano apoyada en los
labios y no en la laringe.
 Aunque el ejercicio con oclusión
manual ofrezca resultados comparables a
finger kazoo y a soplar la bombilla con
sonido, la oclusión manual ofrece
sensaciones más evidentes de todo el
tracto vocal, incluyendo la expansión de los
pulmones o del diafragma.
Técnica de “b” prolongada
La técnica del “b” prolongado es una
técnica de origen finlandés presentada
como una maniobra eficiente para alterar la
posición vertical de la laringe en el cuello y
ofrecer un mejor cierre de la glotis. La
posición vertical baja de la laringe ha sido
utilizada por cantantes con entrenamiento
clásico, particularmente en la opera, como
un recurso para aumentar la resonancia y
producir una mayor energía en la región
aguda del espectro, generando una calidad
vocal más rica en términos acústicos.
Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una
ejecución del ejercicio de la técnica de “b”
prolongada. A. Durante la realización de “b”,
observar la laringe baja y el vestíbulo ampliado.
B. Después de la ejecución de la maniobra
(archivo Paulo Pontes).
La ejecución de esta técnica
consiste en un intento prolongado de
oclusión bocal de la consonante “b”,
produciendo este sonido lentamente, emitir
el sonido con una fuerza característica
explosiva, casi como un fricativo, seguido
de una emisión de la vocal “a”, emitida de
modo bastante neutro, como una schwa,
repetida varias veces “b…ba b…ba b …ba
b….ba”. El prolongamiento de la fase inicial
de la producción de la oclusiva bilabial o el
hundimiento de la mandíbula, la
separación de los dientes o el aumento de
la cavidad de la boca favorecen el
hundimiento de la laringe en el cuello,
asociado a una ampliación de su vestíbulo
(fig 13-27ª y B). Después de realizar esta
técnica, la emisión es generalmente más
estable, con una frecuencia más grave y
casi siempre con un tiempo máximo de
fonación aumentado, sobretodo en mujeres
(Fig. 13-28).
Elliot, Sundberg & Gramming (1997)
estudiaron la técnica “b” prolongada a
través de una electroglotografía con
múltiples canales, verificando la posición
vertical de la laringe más baja, con una
realización de este ejercicio.
Castro (1999) estudió los efectos de
la técnica finlandesa de “b” prolongada u
verificó que después de su realización
ocurre una tendencia a disminuir la
frecuencia fundamental y aumentar el
tiempo máximo de fonación,
particularmente en las mujeres. Krimberg
(2000) comparó la configuración laríngea
pre y post la utilización de esta técnica y
verificó que la “b” prolongada promueve un
aumento de amplitud vibratoria en las
cuerdas vocales.
Laukkanen, Lindholm, Vilkan,
Haataja, & Alku (1996) estudiaron una
variante de la técnica de “b” prolongada, la
técnica vocal do/β/fricativo bilabial,
verificando que la laringe se posicione más
abajo en el cuello, con reducida actividad
muscular. Los autores esclarecen que los
resultados con las dos técnicas no son
comparables pues se tratan de dos
sonidos diferentes.
Procedimiento básico:
 Prolongación del gesto motor que
precede la emisión de la consonante “b”,
con descenso de la laringe, seguida de la
emisión vocal “a”, átona y nasal, en la
sílaba “b…ba”, repetida varias veces, sin
inflar las mejillas.
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Fig. 13-28. Registro de separación de frecuencia e intensidad antes y después de la ejecución de la

técnica de “b” prolongada: observar el grafico A tiene una mayor inestabilidad , tanto en el control de la
frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity), más allá de que la emisión es un poco más
aguda y la señal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr. Speech 4.0 Tiger).

Objetivos:
 Relajar y descender la laringe.
 Mejorar la captación a lo largo de
toda la extensión de las cuerdas vocales,
con reducción de la compresión mediana.
 Mejorar la captación glótica con
reducción de las ranuras triangulares.
 Disminuir la compresión mediana de
las cuerdas vocales.
 Aumentar tiempo máximo de
fonación.
 Observaciones:
Aumentar la disipación de energía
en la región aguda del espectro.
 Reducir el impacto entre las cuerdas
vocales.
 Aumentar la onda mucosa.
Aplicaciones principales:
 Disfonía por tensión muscular,
particularmente nódulos.
 Disfonías con elevación de laringe.
 Disfonías con compresión mediana.
 Falsete mutacional, de conversación
o paralítico.
 Muda vocal incompleta
prolongada.

Uso excesivo de voz – vocal
Variaciones:
 Emisión de técnica con el cuello
levemente en dirección al pecho.
 Producción del sonido en cuestión
en cámara lenta.
 Asociado a escalas musicales,
especialmente las ascendentes, para l
amplificación de la tesitura y emisión de
agudos con la laringe baja y sin esfuerzo
excesivo.

Verificar si el paciente no está
forzando excesivamente, con gran presión
intraoral, o descenso de la laringe.

No inflar las mejillas en la
realización de la técnica.
 En los casos de dificultades en
deslocamiento de laringe para abajo,
puede haber aumento de tensión de los
músculos supra hioideos, que puede ser
reducido colocando la cabeza del paciente
para atrás y pidiendo que abra y cierre la
boca, por diversas veces (diez en media),
o estirando la musculatura anterior del
pescuezo; manipulación digital también
puede ser empleada.


overdoers.
Cierres glóticos diversos.
 Disfagias discretas post- intubación.
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Técnica de Sniff

La técnica de sniff es una estrategia Observaciones:

muy simple para alejar las estructuras del
vestíbulo laríngeo, particularmente los • No utilizar la técnica de sniff cuando hay
pliegues vestibulares, favoreciendo una vías aéreas superiores inflamadas o
captación adecuada, en el nivel glótico. infectadas.
Esta técnica consiste en realizar • Se debe tener cuidado que el paciente no
múltiples inspiraciones nasales, aspirando entre en un cuadro de hiperventilación.
rápidamente (como refunfuñando), que
abre, de modo reflejo, la laringe,
posibilitando la entrada rápida de aire.
Después de múltiples sniffs, se
solicita que el paciente haga una emisión
suelta, de boca bien abierta, usando
vocales, de preferencia.
En relación al movimiento fisiológico
asociada al sniff, esa técnica tiene
indicación para el alejamiento de los
pliegues vestibulares (Fig. 13-29).

Procedimiento básico:
 Aspirar rápidamente el aire, pelo
nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.

Objetivos:
• Alejar los pliegues vestibulares de la línea
media
• Favorecer la coaptación adeucada de los
pliegues vocales. Fig. 12-29. Imagen típica de laringe durante la
• Aplicaciones principales: realización de técnica de sniff por medio de
• Disfonía vestibular análisis nasoendoscópico (archivo Osíris de
Brasil).
• Interferencia supraglótica mediana
• Parálisis de laringe uni o bilateral en
aducción con interferencia supraglótica.
Técnica de Soplo y Sonido Agudo
Variaciones:
La técnica de soplo y sonido agudo fue
• Alternancia de la técnica sniff con la
desarrollada por Behlau (1994) como un
secuencia de la constricción de labios con
recurso adicional para alentar el cierre
un movimiento de aspiración antes de cada
glotal sin la participación de los estructuras
silbido, o antes de cada emisión de la
supraglóticos y sin una acción conjunta y
fricativa anterior "v" o la vocal "u"
inadecuados de músculos laríngeos
prolongada.
intrínsecos (isometría laríngeo) también se
• Alternancia de la técnica de sniff con una
conoce como técnica de soplo y sonido
emisión de bostezo.
fino, o soplo y falsete.
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Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe
durante la produccionde la técnica de
soplo y sonido agudo; observar
estiramiento de las cuerdas vocales. La
no injerencia del vestíbulo laríngeo y la
hendidura producida (archivo Paulo
Pontes).
La ejecución del ejercicio debe ser
realizada comenzando por el soplo,
exactamente para desactivar el
envolvimiento supraglótico e inducir la
producción de un sonido hiperagudo con la
menor acción del músculo tiroaritenoideo,
que a menudo es difícil sin la ayuda del
soplo, esto funciona como una estrategia
para lograr el hiperagudo de modo
adecuado. La imagen típica de la laringe,
al realizar esta técnica de ejercicio es un
pliegue vocal alargado, cónica, con una
ligera grieta, con configuración fusiforme
(Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B).
Cabe señalar que el individuo puede referir
"esfuerzo" en la producción de esta
técnica, sin embargo, el esfuerzo se sitúa
en la pared abdominal y la musculatura
faríngea, y no en la laringe, donde no
deben ocurrir sensaciones desagradables.
Este recurso es una estrategia
bastante eficiente para desactivar la
compresión mediana de los pliegues
vestibulares, lo que puede ser observado
en la Fig. 13-31A y C. El registro acústico,
comparando pre y post técnica,
generalmente se muestra mayor
estabilidad en el trazado, con armónicos
más definidos y se pueden observador
tanto en el trazado espectrográfico, como a
través del aumento de los pick en el
espectro de energía (Fig. 13-32A y B).
Procedimiento básico:
 Empezar a soplar el aire en un flujo
continuo, en la palma de la mano para
controlar el flujo, y añadir una emisión
aguda, preferentemente hiperaguda,
continua, manteniendo un gran flujo de aire
en los labios en un gesto de soplo.
Objetivos:

Mantener los pliegues vestibulares
lejos de la línea media.

Promover una adecuada coaptacion
de las cuerdas vocales.

Favorecer el equilibrio muscular
laríngeo.
 Desactivar la isometría laríngea.

Desactivar la constricción mediana
del vestíbulo.
Aplicaciones principales:
 Disfonía vestibular.
 Interferencia supraglótica mediana.
 Voz profesional.
Variaciones:
 Alternar la técnica de soplo y sonido
agudo con la técnica de silbido.
 Asociar la técnica de soplo y sonido
agudo con emisiones encadenadas de
vocales en glissando descendente.
Observaciones:
 Verificar si se produce frecuencia
dicótica y favorecer la estabilización de la
emisión.
 Tener cuidado de no provocar
hiperventilación.
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Secuencia de Constricción Labial voz normal. El monitoreo visual, por medio
de la evaluación endoscópica dela laringe,
La secuencia de constricción labial muestra modificaciones en la configuración
era llamada inicialmente técnica de laríngea, la liberación de la compresión
constricción labial, y fue introducida glótica y contracción supraglótica (Fig. 13-
recientemente por Behlau & Isdebski 33A y B). Esta secuencia también puede
(1998), para la desactivación de cuadros ser empleada como una opción alternativa
de voz bucal. Esta secuencia se basa en el cuando no se consigue usar la técnica de
desplazamiento de la constricción local soplo y sonidos agudos o de silbido, para
máxima del tracto vocal de la laringe a los las mismas indicaciones, y tiene la ventaja
labios, e implica un gran flujo translaríngeo de que la sonoridad laríngea está
para impedir la acción del vestíbulo directamente involucrada en su
laríngeo y ayudar en la restauración de la producción.

Fig. 13-31. Imágenes de la laringe de un paciente

con fonación vestibular, 34 años de edad,
religioso. A. Pre-soplo y agudos, mostrando un
fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares
durante la fonación. B. Durante la ejecución de la
técnica de soplo y agudos, cuando se observa
una eliminación de interferencia los pliegues
vestibulares, o extensión de pliegues vocales y
presencia de una hendidura paralela. C. Post-
técnica de soplo y agudos, sin el ajuste negativo,
los pliegues vestibulares a fonación.
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Esta secuencia puede ser facilitada mixtas o con diferentes frecuencias
mediante el uso de otros recursos s o intensidades.
terapéuticos, tales como: monitorización
retardada auditiva o visual y manipulación
laríngea digital.

Procedimiento básico:
 Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior “v” o una vocal “u”.

Secuencia de ejercicios (Behlau &

Izdebski, 1998):
 Entrenar el estrechamiento del flujo
de aire con labios protruidos hasta
que se consiga un flujo continuo sin
esfuerzo, o puede ser monitoreado
Fig.13-32. Imagen espectrografía pre y post-
por una imagen laríngea (Fig. 13- técnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE
34).
 Mezclar el flujo de aire con un
TOOLS), de paciente con 49 años de edad, con
deslocamiento medial de pliegues vestibulares
sonido (fricativa anterior “v” o vocal postcirugía de pólipo de pliegue vocal. A. Pre-
“u”). técnica; observar inestabilidad y extractos de
 Entrenar diferentes tonos, uno a la
interferencia de pliegue vestibulares
(aplastamiento de armónico). B. Post-técnica;
vez.
 Reducir el flujo de aire para
observar mayor estabilidad de la señal acústica
y registro de armónicos, tanto en el rastreo
aumentar la cantidad de sonido espectográfico como los picos del espectro de
energía.
emitido.
 Modular el sonido en frecuencias
próximas entre si.
 Modular el sonido en la extensión de
Objetivos:
 Transferir el sitio de constricción de
frecuencia que se habla.
 Entrenar en diferentes grados de
laringe para los labios, favoreciendo
un ajuste más equilibrado.
 Reducción de la compresión glótica
intensidad.
 Pasar de emisiones de vocales y de la constricción supraglótica.
 Liberación de movimientos de
aisladas a secuencias.
 Entrenar con silabas totalmente pliegues vestibulares.
 Coordinación pneumofónica.
sonoras.
 Pasar a secuencias silábicas
totalmente sonoras (logotomas).
 Pasar a segmentos totalmente
Principales aplicaciones:
 Fonación vestibular.
 Disfonía por tensión muscular con
sonoros.
 Transferir a emisiones para logar constricción supraglótica asociada.
construcciones consonante-vocal-
consonante (CVC).
 Entrenar en construcciones CVC
más complejas o vocal-consonante-
vocal (VCV).
 Entrenar palabras en construcciones
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Fig. 13-33. Evaluación laríngea (A) pre y (B) post-secuencia de contracción labial, en que se puede
observar una mayor expansión laríngea, mayor elongación de los pliegues vocales y eliminación de
pliegues vestibulares después del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen “B”), en pacientes
con disfonía funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonación (archivo de Paulo Pontes).

 Realizarla en la punta.
Observaciones:
 Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar el envolvimiento
supraglótico.
 Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su producción, si el
gesto motor utilizado.

Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constricción labial: conseguir apertura laríngea
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad
(archivo Osíris do Brasil), para entonces iniciar
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
Variaciones:
 Uso de silbido para invertir en la
producción de la fricativa “v” o vocal
“u”.
 Emisión continua, intermitente o con
melodías.
 Asociar silbido con sonido glótico, y
después, alternar silbido con
emisión de vocal “u”, sin modificar la
posición de los labios.
Secuencia de retiro
La secuencia de retiro es un
procedimiento agresivo y aplicado de modo
intenso, especialmente indicada para
granulomas de laringe, de aspecto
preferentemente pediculado, de
preferencia post-intubación o post-cirugía
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
El objetivo de la secuencia de retiro
es amputar la lesión por medio de
ejercicios, produciendo microtraumatismos
de repetición en la base del granuloma, por
medio de ejercicios de empuje sonorizado
asociados a un fuerte apoyo del tronco y
flujo respiratorio máximo, con emisiones
fuertes y cortas para promover fricción.
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Fig. 13-35. Granuloma post
cordectomía por carcinoma de
laringe. A. Pre secuencia de
arrancamiento. B. Post
secuencia de arrancamiento;
observar que no permanece
área de cicatrización después
del arrancamiento (archivo
Paulo Pontes).

El arrancamiento de un granuloma por cantidad de la rapidez con que los

esfuerzo vocal es una ocurrencia ejercicios son realizados, pudiéndose
relativamente común en la clínica todavía utilizar la posición sentada, durante
otorrinolaringológica y casi siempre ocurre el entrenamiento.
inducido por crisis de tos persistente. Aún El granuloma puede ser expelido
así, la secuencia de arrancamiento, de durante o después de los ejercicios (Fig.
forma organizada y administrada 13-36), pero también puede, raramente,
voluntariamente, fue inicialmente descrita ser tragado.
por la fonoaudióloga francesa Arnoux-Sindt Tampoco verificamos ninguna
(1991), como técnica alternativa de recurrencia de lesión en los casos tratados
tratamiento de dos granulomas post- por esta técnica. Si el paciente presenta
intubación, o por causa mecánica. mucho dolor en la realización de prueba
Posteriormente, esa técnica fue terapéutica, la técnica agresiva debe ser
también empleada en granulomas post abandonada en favor de la tradicional.
cordectomía, como acontecimiento, el
grupo italiano de Universitá di Modena Procedimiento básico.
(Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach &
Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta Posición del paciente: paciente en pie, con
técnica para todos los tipos de granuloma. pierdas levemente flectadas, respiración
En los casos de lesiones de naturaleza profunda y costoabdominal, tronco
comportamental, después del anteriorizado y cabeza para abajo, con las
arrancamiento son ministradas sesiones manos apoyadas sobre un plano rígido,
adicionales de rehabilitación vocal, en el con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y
modelo tradicional. El grupo no observó B).
ningún caso de recurrencia.
Nuestra experiencia no incluye los Secuencia de ejercicios (Behlau y
casos de granuloma por comportamiento Pontes, 2001)
vocal, a no ser que el granuloma sea
pediculado. El resultado es positivo con  Inspiración y espiraciones orales,
una medida de diez sesiones, en profundas, con la boca abierta y la lengua
periodicidad de tres encuentros para afuera (monitorear la respiración, del
semanales, acompañados de paciente con la mano en su región
entrenamiento intensivo en casa, de cinco abdominal, para ayudarlo a salir del patrón
a ocho sesiones al día, por un período de 5 superior).
a 10 minutos. Puede haber sensación  Pausa con cierre laríngeo intenso y
dolorida discreta y, a veces, debido a completo.
hiperventilación, algunos pacientes refieren  Espiración oral energética
vértigo. En esos casos, se reduce la interrumpida, trabajándose el flujo
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intermitente. agresivas y no debe realizar mayor
 Tos sonora aislada, con sonido cantidad de ejercicios que los
grave, como “de cachorro”, y seguida de recomendados (Fig. 13-38A y C).
vocal.  Si hay opción de ministrar la técnica
 Inspiración oral, seguida de de arrancamiento en casos de etiología
espiración con un sonido “k” repetido comportamental, se debe someter al
(“k.k.k.k.k.k.k.k”). paciente a los procedimientos tradicionales
 Inspiración oral, seguida de de rehabilitación vocal, después la
espiración con sonidos “p” y “k”, alternados expulsión de la lesión.
y repetidos, usándose grande presión  La programación debe ser
intraoral (“p.k.p.k.p.k.p.k”). cuidadosa, preferencialmente en horarios
 Inspiración y espiraciones sonoras, de poco movimiento en consultorio, para
rápidas y repetidas. evitar situaciones de constreñimiento.
 Emisiones en frecuencias graves y
agudas, de modo alternado.
 Emisiones de vocales fuertes,
prolongadas y después interrumpidas, con
ataques vocales bruscos.
 Emisión de vocales alternadas con
“p” y “k” bloqueadas (“a…..k”; a…..p”).
 Gargarismo “seco” con sonido “r”
posterior, vibrante e intenso, seguido de
vocales cortas y fuertes.

Objetivos:
 Eliminar las lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma,
Aplicaciones principales: expelido en fonoterapia, asegurado el
 Granuloma propio paciente.

Variaciones:
 Pueden ser usadas modificaciones
en la posición del paciente: paciente
sentado, con el tronco recto, manos
firmemente apoyadas sobre los muslos y
cabeza derecha; el paciente sentado, con
el tronco derecho, codos apoyados sobre
las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y
B).

Observaciones:
 Hay riesgos potenciales de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realización de las emisiones
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Fig. 13-37. Ilustración sobre la ejecución de las maniobras de secuencia de

arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente
sentado.

emplea una serie de estrategias simples

Método de activación vocal
El uso de este método es indicada
en cuadros hay un acentuado
comportamiento de producción de la voz.
En este método, el objetivo principal es
elicitar la sonorización necesaria para que
la producción vocal se realice, que sea a
nivel glótica, que sea por formación de un
mecanismo variante. En la imposibilidad de
calidad vocal glótica, otras estructuras del
cuerpo pueden ser usadas para constituir
una fuente sonora de sustitución. Pueden
ser activadas diferentes estructuras de
supraglotis, así como el esófago, la faringe
y, en último caso, las estructuras de la
cavidad oral. Las técnicas y secuencias de
ese método son aplicadas en dos
situaciones principales: disfonías
psicogénicas post cirugías ablativas de la
laringe, sean laringectomías parciales o
totales.
En cualquier situación, se debe
preferir la activación de estructuras con
masa vibrante para favorecer una calidad
vocal ronca, del momento en que las
estructuras rígidas y cicatrizadas generan
voces más tensas y ásperas.
Técnica de Sonidos Disparadores
La técnica de sonidos disparadores
para elicitar la producción de voz laríngea,
que puede ser totalmente inhibida, como
en las disfonías psicogénicas con habla
articulada, o sustituida por una emisión
friccional, sin fuente vibratoria, como en las
psicogénicas con habla susurrada (Fig. 13-
39A y B).
La técnica consiste en realizar la
emisión de sonidos sin significado, dirigido
por el terapeuta (como "uhm", "vvv", "zzz")
o sonidos producidos por lo general en las
funciones vegetativas de la laringe, como
ronquera, tos, estornudos, bostezos y
suspiros. La producción de estos sonidos
puede ir acompañada de la manipulación
del sonido continuado, con la inclusión de
vocales, palabras cortas totalmente
sonoras, frases y conversación. Esta
técnica también se puede utilizar para la
activación de la fonación supraglótica
cuando hay limitaciones importantes a
nivel glótico, como en ciertas laringotomías
parciales (Fig. 13-40A y B).
Procedimiento básico:
• Repetir sonidos cortos o aclarar la
garganta, toser, bostezar, con la activación
glótica, con el terapeuta de modelo, con o
sin manipulación de las regiones de la
cabeza y el cuello, seguido por los sonidos
nasales o fricativos sonoros.
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Fig 13-38. Imágenes de granulomas de laringe de

un paciente con el proceso vocal bilobulado del
cartílago aritenoides izquierdo. A. La evaluación
preoperatoria de retiro. B. Evaluación después de
ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de
la sangre en la boca (alteración de la prescripción
fonoaudiológica por el propio paciente en un intento
de eliminar la lesión en un día solo en casa). C.
Imagen final después de 10 sesiones de secuencia
de retirada, tener en cuenta que el sangrado no
afecta el resultado final, sin embargo, se debe evitar
esta lesión (Archivo Osiris Brasil)

fácilmente identificados en el espectro de

energía.

Fig. 13-39. Imagen Espectrográfica pre y post
técnicas de sonidos desencadenados con el
empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en
caso de ronquera, seguido de sonidos nasales
en un paciente con laringectomía parcial y
fonación glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A.
Pre técnica; observar el tiempo máximo de
fonación muy corto, casi sin armónicos y un
espectro de energía caracterizado por ruido
(gráfico con trazo blanco en fondo negro, a la
derecha del tablero). B Post técnica:Observar el
aumento del TMF, con la presencia de
armónicos inferiores, que también son
Objetivos:
• Activar la vibración de las cuerdas
vocales.
• Permitir la participación de las estructuras
supraglóticas (cuando está indicado).
• Fomentar la adecuada coaptación de las
cuerdas vocales.
• Fomentar la coaptación de las estructuras
supraglóticas (cuando está indicado).
• Eliminar la interferencia negativa de
contracciones supraglóticas mediana,
anteroposterior o global, según sea el
caso.
Aplicaciones principales:
• Disfonía psicógena con discurso
articulado o susurrado.
• Disfonía en laringectomía parcial
postoperatoria para la activación de la
fuente glótica o supraglótica.
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bastante efectivos en las disfonía
Variaciones: psicógena, sin embargo las consonantes
• Alternancia de la técnica de sonidos fricativas sonoras y vocales en el bostezo
desencadenadores con masaje en la pueden ayudar.
cintura escapular y manipulación laríngea • Palabras con significado pueden revertir
para los casos psicógenos. el proceso de sonorización, debiéndose
• Asociar los sonidos desencadenadores a empezar con sonidos y sílabas sin sentido.
técnicas de empuje en laringotomía parcial. • Ronquera sonorizada y prolongada con
• Asociar emisiones fuertes como vocales sin desencadenadores potentes en
ronqueras prolongadas con sonidos las laringotomías parciales.
nodales para aumentar la resonancia en la • Además del objetivo terapéutico tales
laringotomía parcial. maniobras también se pueden utilizar
como indicadores de pronóstico y como
Observaciones: prueba diagnóstica en diversas
• Los sonidos son desencadenadores situaciones.

discursos articulados o susurrado (fig. 13-

Técnica de Maniobras Musculares
La técnica de maniobras musculares
consiste en diferentes procedimientos de
manipulación laríngea para permitir la
producción de la voz o modificar la calidad
de la emisión. Puede ser empleado en la
emisión de disfonía psicógena como
41A y B), en la disfonía por muda vocal
(como falsete mutacional), disfonía
monosintomática con desviaciones en la
frecuencia y la intensidad, en la parálisis
de cuerdas vocales y en laringotomía
parcial. Se pueden utilizar diversas
manipulaciones que implican el enfoque de

las alas del cartílago de la tiroides o la

reducción del tamaño anterposterior de la
laringe o hundimiento del esqueleto
laríngeo (Fig. 41A a 13 C).

Fig 13-40. Imagen espectrográfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 años de edad, pre y post técnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonación supraglótica, con énfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-técnica; observar la emisión susurrada sin sonorización laríngea. B.
Post-técnica, 2 meses de terapia de habla, con emisión de fuente supraglótica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un nítido componente armónico.
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FIg. 13-41. Imagen espectrográfica de emisión vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 años
de edad, profesora, con disfonía psicogénica de emisi´n de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximación mediana de alas del cartílago tiroides (con compresión digital) asociado a emisión de un
sonido nasal con boca cerrada, “m…” A. Pre técnica observar el registro de sola emisión en susurro. B
Post técnica, observar sonorización glótica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).

Procedimiento básico: bajarla bajo, siendo una maniobra

• Existen tres distintas maniobras, con
objetivos específicos:
1. Aproximación media de las alas del
cartílago tiroides: en esta maniobra se
debe apoyar el dedo pulgar y el dedo
índice a cada lado del paciente y realizar
una presión moderada, mientras que se
solicita la emisión de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos
que la presión debe ser moderada y no
poca, debido a la calcificación del cartílago
laríngeo en adultos.
2.Presión anterior de la laringe: Esta
presión tiene como objetivo la disminución
de la elongación de las cuerdas vocales,
que se puede hacer apoyando la mano
abierta, los dedos unidos en la región
anterior de la laringe, presionando
ligeramente alrededor del esqueleto en
dirección del cuello mientras que se le
solicita la emisión de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal,
como "ooo ...": mantener la otra mano en el
cuello para apoyar la cabeza del paciente
durante la maniobra.
semejante a la del primer procedimiento
descrito en este ítem, sin embargo con
apoyo firme en la membrana tiroioidea, con
el fin de permitir el movimiento de la laringe
hacia abajo, en cuanto se produzca una
vocal “uuuu…”; también hay que sujetar la
cabeza del paciente con la otra mano en la
región cervical.
Repetir sonidos cortos o aclarar la
garganta, toser, bostezar, con activación
glótica, a partir del modelo terapéutico con
o sin manipulación musculas de las
regiones de la cabeza o del cuello.
Objetivos:
 Maniobra 1. Activar la vibración de las
cuerdas vocales por aproximación de
las alas del cartílago tiroides y activar
la vibración de las estructuras
supraglóticas por aproximación de las
alas del cartílago tiroides, cuando sea
el caso.
 Maniobra 2. Reducir tensión vocal y
la frecuencia fundamental aguda por
disminución del diámetro antero-posterior
de la laringe.

3.Presión vertical de la laringe: esta


maniobra tiene como objetivo el
Maniobra 3. Mover la frecuencia de
desplazamiento vertical de la laringe para
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la voz para regiones más graves por medio
de cambio de posición vertical de la
laringe, posicionándola más baja en el
cuello

Fig 13-42. Técnica de maniobras musculares. A.

Aproximación mediana de las alas del cartílago
tiroides. B. Compresión anterior. C. Dislocamiento
vertical .

Aplicaciones principales: Variaciones:

 Maniobra 1. Disfonía psicogénica
con falla articulada, susurrada y falsete de
conversación, disfonía por parálisis de
cuerda vocal, disfonía por hiato vocal y
disfonía post-operatoria de laringectomías
parciales.
 Maniobra 2. Disfonía de muda vocal,
disfonía por tensión muscular y hiato vocal.
 Maniobra 3. Disfonía por muda
vocal, disfonía por tensión muscular y
diversos tipos de falsete.
 Asociar la técnica de maniobras
musculares con las técnicas de cambio de
posición de cabeza, como, por ejemplo,
aproximación de las alas del cartílago
tiroides con cabeza lateralizada.
 Asociar las diversas maniobras con
técnicas de amplificación sonora.
 Asociar habla continua, como
secuencias automáticas durante la
producción de las maniobras.
 Se puede utilizar FONO TOOLS
(CTS) para aumentar la percepción del
paciente.
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Observaciones:
 Algunos individuos se sienten
incómodos y limitados con la manipulación,
debiendo, por lo tanto, sustituir la vía de
abordaje.
 Posicionarse detrás del paciente y
realizar las maniobras en ésta posición,
permanentemente, mientras el paciente
está sentado, produce menor rechazo e
incomodidad, que en posición frente al
paciente.
 Colocar al paciente sentado frente a
un espejo, durante estas maniobras,
reduce el nivel de tensión durante los
procedimientos.
 Además del objetivo terapéutico,
estas maniobras también pueden ser
utilizadas como indicadores pronósticos y
como prueba diagnóstica en diversas
situaciones.
 Una maniobra debe ser suspendida
si el paciente puede conseguir producir la
emisión deseada sin el apoyo del
procedimiento.
 La presión utilizada en la
aproximación mediana y en el movimiento
vertical de la laringe es mayor que la
presión en la maniobra de compresión
anterior.
Secuencias de adquisición de voz
esofágica
Una conducta tradicional (no
quirúrgica) para la adquisición de voz
esofágica es la rehabilitación vocal por
medio de desarrollo del esófago como
fuente sonora sustituta, introduciéndose el
aire del ambiente a la región del esfínter
cricofaringeo. Pueden ser utilizadas
diferentes maniobras para favorecer la
entrada del aire al esófago, generalmente
denominadas método de deglución de aire,
método de aspiración o succión de aire y
método de inyección de aire. Sin embargo,
estos procedimientos son esencialmente
diferentes sólo en el modo de direccionar
el aire al esófago, no se constituyen
verdaderamente de métodos, si no más
secuencias de ejercicio. Detalles sobre
indicaciones y procedimientos involucrados
en la adquisición de voz esofágica, post
laringectomía clásica, o voz
traqueoesofágica, post laringectomía con
prótesis fonatoria, son ofrecidos en el
capítulo de rehabilitación fonoaudiológica
en cirugía de cabeza y cuello (Capitulo 11);
sin embargo, comprendiendo una función
didáctica, presentamos aquí las principales
características de estas técnicas.
Procedimiento básico:

Secuencia de deglución: unas el
mecanismo ya conocido de deglución de
los alimentos para direccionar el aire hacia
dentro del esófago, expulsándolo a
continuación, con una emisión de sonido,
palabras y frases. 1. Abrir la boca; 2.
Inhalar el aire; 3. Cerrar fuertemente los
labios; 4. Presionar la lengua contra el
paladar; 5. Expulsar el aire para el
esófago; 6. Expulsar el aire; 7.
Sobrearticular los sonidos.

Secuencia de aspiración de aire:
usar el mecanismo de succión del aire,
creándose un aumento de presión positiva
en la cavidad de la boca, para abrir una
cavidad virtual en el esófago, activándose
la vibración de la mucosa en la expulsión
del mismo, con la emisión de sonidos,
palabras o frases. Las etapas de la
secuencia de aspiración son: 1. Abrir la
boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire
al esófago, como si estuviese aspirando; 3.
Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los
sonidos.

Secuencia de inyección de aire:
presenta dos variantes, pudiéndose
inyectar el aire por medio de una maniobra
de presión glosofaríngea activa o por
medio de utilización de consonantes
oclusivas “p”, “t” o “k”. las etapas de la
maniobra de presión glosofaríngea son: 1.
Abrir la boca; 2. Iniciar un movimiento firme
de la lengua contra el paladar y la faringe;
3. Bombear el aire para el esófago –
inyectar; 4. Expulsar el aire; 5.
Sobrearticular sonidos. A su vez, las
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etapas de la maniobra consonántica son:
1. Abrir la boca; 2. Realizar oclusivas con
explosión máxima de aire; 3. Direccionar el
aire al esófago- inyectar; 4. Expulsar el
aire; 5. Sobrearticular los sonidos de la
emisión.
Objetivos:
 Activar la vibración del esófago, de
modo voluntario, para crear un sonido
sustituto de la fuente glótica.
Aplicaciones Principales:
 Post-laringectomía total por cáncer
laríngeo
 Post-cirugías extensas por estenosis
laríngeas o traumatismo laríngeo múltiple,
con imposibilidad de mantener una
fonación laríngea
 En cualquier situación de
impedimento anatomofuncional para que la
laringe sea la fuente sonora
Variaciones:
 Ayudar la emisión esofágica con
inflación de aire en el esófago, mientras se
busca producir diversos sonidos
 Relajar la región cervical y el
esófago con la ayuda de movimientos
cervicales, con postura de bostezo y
ejercicios de órganos fonoarticulatorios.
Observaciones
 Para la mayoría de los pacientes en
más fácil comenzar la adquisición de la voz
esofágica como secuencia deglutoria, para
la siguiente aspiración o inyección de aire.
 Los hablantes esofágicos con uso
de secuencia mixta o esencialmente
inyectores adquieren la fluidez del habla
más natural.

Algunos individuos son inyectores
naturales de aire, lo que debe ser
reconocido e incentivado inmediatamente.

La inyección por maniobra
consonántica puede ser realizada con
cualquier sonido, incluyendo las fricativas,
aunque es más fácil con consonantes
oclusivas.
 Los pacientes que fracasan con la
adquisición de la voz esofágica en la
rehabilitación tradicional tienen disponible
una seria de recursos quirúrgicos o
protésicos para ayudar a la rehabilitación
de su comunicación.
Parar ayudar a la consultar de un
joven clínico, organizamos en el cuadro 13-
5 una lista de sugerencias de técnicas de
entrenamiento vocal de acuerdo a la
alteración principal de un cierto tipo de
disfonía. Las técnicas sugeridas son
presentadas de acuerdo con los objetivos y
limitaciones de la terapia, y algunos
comentarios importantes también fueron
incluidos. Resaltamos que este cuadro no
está cerrado a cambios, completo o
estandarizado. Las características de cada
individuo son muy particulares y es
imposible, a priori, definir lo que será
efectivo; sin embargo, la práctica clínica y
las evidencias científicas nos permiten
organizar el conocimiento disponible de
esta forma con fines didácticos.
En el cuadro 13-6, también
presentado con objetivos didácticos,
organizamos los principales contenidos
relacionados con el entrenamiento vocal,
teniendo como punto de partida las
técnicas de de entrenamiento vocal, la
relación con sus objetivos principales y con
las aplicaciones más directas.
Se debe generan aún mas
conocimiento para que el tratamiento de
las disfonías sea basado en evidencias
científicas, todavía, las publicaciones
recientes revelan cada vez más el interés
del fonoaudiólogo en comprobar la eficacia
de procedimientos de rehabilitación vocal
y su rendimiento clínico. El camino es
largo, pero los esfuerzos están
correctamente direccionados.
Las investigaciones futuras deben
considerar los siguientes aspectos
(Pannbacker, 1998):
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A) Eficacia a largo plazo
B) Relación de la severidad del
problema con la eficacia del tratamiento
C) Tratamiento versus no tratamiento
D) Comparación de diversos tipos de
tratamiento
E) Eficacia de tratamientos intensivos
F) Comparación de la auto percepción
de los pacientes como medida objetiva
sobre los resultados del tratamiento.
Atención fonoaudiólogica en disfonías
pre y post-operatorio
Hay varias situaciones que
involucran la atención fonoaudiológica,
cuando se considera una cirugía laríngea,
siendo que el paciente puede llegar a
fonoterapia en una de las situaciones a
seguir (Behlau & Pontes, 1995): 1.
Enrutamiento pre-operatorio, donde la
indicación quirúrgica no es imperiosa; 2.
Enrutamiento pre-operatorio con indicación
quirúrgica definida; 3. Enrutamiento post-
operatorio por alteraciones orgánicas
derivados del uso vocal; 4. Enrutamiento
post-operatorio de un cuadro organizo no
derivado del uso de la voz; 5. Enrutamiento
post-operatorio por remodelación de
estructuras esenciales para la función
fonatoria. En la primera situación, una
rehabilitación vocal como tentativa de
tratamiento hace que el paciente presente
una manifestación orgánica secundaria a
una disfunción funcional, o una alteración
estructural mínima. La segunda situación,
pre-operatorio como cirugía definida,
merece mayores detalles y será abordada
luego a seguir. La tercera situación,
paciente enrutado apenas post-operatorio
de alteraciones orgánicas derivadas del
uso vocal pueden ser compleja, ya que la
terapeuta tiene la evaluación vocal o
registro de cualidad vocal no pre-
operatorio; en este caso, se registra en
cinta de videocasete de evaluación
otorrinolaringóloga, o cualquier video de
cinta casera (como un mensaje a
secretaria electrónica), puede ser bastante
útil solicitar este material. La cuarta
situación, cuando la cirugía elimina una
lesión no derivada de uso vocal, en general
la calidad vocal se normaliza rápidamente,
en 15 días: sin embargo, cuando la voz no
se normaliza aun cuando hay nuevas
alteraciones en derivadas situaciones
relacionadas con la cirugía en sí, debiera
proceder a rehabilitación y después
evaluación detallada. Finalmente, cuando
el paciente este encursado en post-
operatorio por remodelación de estructuras
esenciales a la fonación, los objetivos del
trabajo fonoaudiológico son: inducir o usar
las estructuras remanentes y estimular
mecanismos compensatorios, más allá de
auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz.
Las situaciones que involucran al periodo
inmediatamente antes o después de una
intervención quirúrgica merecen
destacarse en este capítulo sobre el
tratamiento fonoaudiológico en disfonías.
 Alteración Objetivos
VOZ y– limitaciones
O LIVRO DO de
Técnicas Sugeridas
ESPECIALISTA / Mara Behalu Comentarios
principal la terapia
Tipos TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013
AEMC- Eliminar Ricardo
compensaciones N. – Patricio
Álvarez Sonidos Orellana
vibrantes nasales,M.
fricativos, Algunos pacientes consiguen
quiste negativas, deducir el edema cervicales sonorizados, voz obtener un buen equilibro
Epidermoid asociado, buscar el equilibrio salmodiada fonatorio, con buena calidad
e fonatorio. vocal y otros mantienen
Las limitaciones ocurren variaciones de la calidad
cuando la hemorragia vocal, o que pueden ser
submucosa o la acentuada consideradas indicaciones
fijación del quiste en el quirúrgicas
ligamento vocal
Disfonía AEMC- Minimizar compensaciones Sonidos vibrantes, manipulación En casos de sulcus oculto, con
Sulcus negativas, producir un buen digital del la laringe, técnica de sintomatología, surco menor,
Vocal equilibrio muscular, reducir o firmeza glótica, técnica masticatoria, el tratamiento indicado es
prevenir lesiones técnica de “b” prolongada. principalmente
secundarias. fonoaudiológico. En casos de
En casos post-quirúrgicos, sulcus de surco mayor, en que
flexibilizar mucosa, reducir la el desvío vocal es significativo,
frecuencia fundamental, probablemente la primera
mejorar el equilibrio opción es cirugía. La
resonancial y evitar fonoterapia se debe iniciar
compensaciones negativas, inmediatamente en el post-
principalmente supraglóticas. operatorio con el objetivo de
Las limitaciones están flexibilizar la mucosa y
dirigidas a la gran falta de adecuar la coaptación glótica,
mucosa, con mínima eliminando compensaciones
coaptación glótica, cuando negativas
se puede intentar la fonación
supraglótica.
Funcional Hiato Equilibrar la fonación, reducir Hiato triangular medio-posterior: tono No hay indicación de
triangular el tamaño del hiato glótico basal técnica de “b” prolongado, fonoterapia en casos de hiato
Limitaciones ocurren cuando sonidos nasales, técnica triangular posterior en mujeres
el hiato es parte de una masticatoria, masajes asociados a porque estas son
disfonía idiosincrática sonorización, masaje de cintura consideradas fisiológicas. Este
escapular, entrenamiento de tipo de hiato evolucionan a
amplificación, técnica de repetición medios posteriores cuando
auditiva y firmeza glótica existe contracción muscular
Hiato triangular antero-posterior: excesiva, debiendo entrar a
técnica de empuje en grado leve, rehabilitación
ataques bruscos y modulación de
frecuencia e intensidad con
vibración; el susurro puede ser
empleado eventualmente.
Hiato en general: Emisiones en TMH
y técnica de firmeza glótica
Hiato Equilibrar la fonación, reducir Fusiformes anteriores: Técnica de Tratar de definir la naturaleza
fusiforme el tamaño del hiato vibración con escalas musicales, del hiato, estructural o
Las limitaciones pueden técnica de susurro, técnica de messa muscular, optando por un
estar relacionadas con di voce mayor rendimiento sobre la
presencia de sulcus vocal Hiatos anteroposteriores: escalas vibración de la mucosa sobre
musicales con diversos facilitadores, el ajuste muscular. Verificar si
tono basal, técnica de vibración, ocurre en presencia de sulcus
técnica de “b” prolongado técnica de vocal asociado , ya que es
messa di voce” bastante común en este tipo
de hiato
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Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.
Constrictor mediano Desactivar la participación
vestíbulo laríngeo de los pliegues
vestibulares en la
fonación, cuando esta es
considerada negativa, o
cuando el marco está
configurado dentro de una
disfonía funcional.
Las limitaciones pueden
ocurrir cuando el
constrictor mediano hace
parte de la composición de
una disfonía idiosincrática.
Disfonías psicógenas – Reducir la tensión, el
STME equilibrio de la producción
vocal, mejorar la calidad de
voz y reducir el estrés.
Romper el esquema habitual
de producción de la voz.
Las limitaciones respecto a
los beneficios secundarios
que el paciente pueda
disfrutar de la desviación
vocal.
Disfonías funcionales
Disfonías psicógenas- Activar la fonación glotal.
disfonía vestibular Rompe el esquema de esta
producción vocal.
Las limitaciones se refieren a
las ganancias primarias o
secundarias del cuadro
vocal.
Disfonías psicógenas - Desactivar el ajuste infantil,
puberfónicas establecer una emisión
adulta estándar, con
frecuencia adecuada al sexo
y la edad.
Las limitaciones están
relacionadas a las
dificultades de asumir las
responsabilidades de la vida
adulta.
Sonidos fricativos, la
externalización de la
lengua, la técnica
bostezo-suspiro de la
contrición de los labios
reafirmante técnica de la
glotis, la técnica de la
fonación inspiratoria del
dedo del kazoo,
técnicamente oler.
Manipulación digital
laríngea, masaje en la
cintura escapular, bostezo-
suspiro, chasquido de la
lengua con emisión nasal,
técnica de masticación,
rotación de los hombros.
Sonora, suena con la
cabeza para abajo, los
sonidos están asociados a
movimientos del cuerpo,
voz cervical, voz
salmodiada, el
enmascaramiento auditivo
y la retroalimentación
auditiva retardada.
Externalización de la
lengua, los sonidos nasales
con la cabeza o la cabeza
y el tronco hacia abajo, la
fonación inspiratoria, la
técnica bostezo-suspiro,
técnica de firmeza glótica,
la técnica del silbido, la
técnica de los dedos
kazoo, la técnica de
aspiración, el
enmascaramiento auditivo
y la retroalimentación
auditiva retardada.
Técnica de “b” prolongada,
sonido basal, sonidos
facilitadores en la región
grave de la tesitura de la
escala, técnicas de
empuje, manipulación
digital de la laringe con
presión antero- posterior y
dislocamiento vertical de la
laringe para abajo.
Evaluar el tipo de
participación supraglótica:
sólo puede haber
aproximación o co-vibración
de las cuerdas vestibulares y
vocales.
La manipulación digital no es
aceptada por todos los
pacientes pero promueve una
modificación inmediata en la
calidad de la voz, con emisión
más relajada y grave, que
indica el grado de afectación de
los músculos en la producción
de la voz.
En casos extremos, se puede
utilizar la toxina botulínica en la
laringe para el alivio de los
síntomas y la facilitación de
desenvolvimiento de la terapia
comportamental.
Es importante diferenciar al
paciente auditivamente según
la participación supraglótica de
la emisión de la glotis, en
algunos casos, la práctica
negativa resulta ser bastante
útil. A veces, el
enmascaramiento o monitoreo
retardado le puede ayudar en
esta tarea para desactivar las
emisiones supraglótica.
En casos extremos se puede
utilizar toxina botulínica.
Las puberfonías pueden ser
clasificadas como: mutación
prolongada, incompleta,
excesiva, precoz, retardada con
falsete mutacional. Todas se
caracterizan por una emisión
en la tesitura más aguda,
aparte de mutación excesiva
que naturalmente debe utilizar
técnicas con objetivo de
promover una fonación más
aguda de lo que es utilizada.
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Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.
Disfonías órgano-funcionales
Alteración principal Objetivos y limitaciones de Técnicas sugeridas
la terapia
Nódulos Reabsorción de la lesión,
modificar ajustes laríngeos
inadecuados, modificación
de hábitos del paciente,
mejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada,
disminuir el esfuerzo
fonatorio.
Pólipos Orientación, disminución del
edema asociado y mejoría
de la calidad vocal;
orientación en cuanto al uso
de la voz en vigencia de la
lesión; en raros casos se
pueden reabsorber con
fonoterapia.
Las limitaciones ocurren
cuando hay AEM asociada,
que debe ser tratada
adecuadamente para evitar
la recurrencia de pólipos.
Edema de Reinke Orientación, favoreciendo el
movimiento muco-
ondulatorio de la mucosa y
recuperación del campo
vocal dinámico.
La limitación principal es la
evolución favorable de este
cuadro y no es por
interrupción del tabaquismo.
Granuloma Terapia suavizadora, con
mudanzas no
comportamiento vocal
procurando reducir el
impacto en la región
posterior de la laringe o
eliminando el granuloma.
Terapia agresiva por la
secuencia de arrancamiento,
provocando
microtraumatismo en la base
de la lesión, para producir su
desgarre.
La limitación ocurre cuando
no se controla la causa de la
alteración, es el
comportamiento vocal
principalmente el reflujo
gastroesofágico.
Sonidos nasales, sonidos
vibrantes, sonidos
basales, sonidos
cervicales, bostezo-
técnica de repetición
auditiva.
Sonidos vibrantes,
cervicales con sonidos
facilitadores a escalas
musicales, sonidos
basales.
Sonidos vibrantes,
sonidos con cabeza y
tronco hacia abajo,
sonidos facilitadores con
escalas para los agudos,
técnicas de soplo y
sonidos agudos.
Terapia suavizadora:
sonidos facilitadores para
suavizar emisiones,
sonidos nasales o
vibrantes con frecuencias
agudas, ataques vocales
suaves, reducción de
intensidad, trabajo de
resonancia con
anteriorización del foco de
la emisión.
Terapia agresiva:
inspiración sonorizada,
inspiración y espiración
sonorizada, cierre glótico
intenso, sonidos
posteriores, violentos y
fuertes, emitidos
repetidamente –
secuencias de
arrancamiento.
Comentarios
La rehabilitación es el
tratamiento de elección, pero la
cirugía puede ser la indicada
cuando los nódulos son
antiguos, fibrosos o por las
necesidades de mudanza rápida
de la calidad vocal. Cuando se
opta por cirugía, se debe hacer
rehabilitación pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
El tratamiento de pólipos es casi
siempre quirúrgico, pues al
regresar de la fonoterapia los
cambios son reducidos. La
fonoterapia puede ser indicada
en pre- quirúrgico con el objetivo
de reducir el edema asociado,
en el post-quirúrgico, cuando es
necesario, con el objetivo de
mejorar la calidad de la voz y
favorecer los nuevos ajustes de
la producción vocal.
Nuestros casos discretos y
moderados el pronóstico con
terapia fonoaudiológica es
bueno, con reabsorción pero
menos parcial del edema.
Nuestros casos severos a
mejorar combinación de cirugía
con fono pre y post cirugía. La
interrupción de fumar es
fundamental.
Sugerimos utilizar el abordaje
suavizador de lesiones de
naturaleza comportamental y la
secuencia de arrancamiento de
granulomas post quirúrgicos y
post intubación. El riesgo
potencial de una hemorragia
submucosa debe ser controlado.
Nuestros casos idiopáticos la
mejoría opcional de tratamiento
parece ser la inyección de
toxina botulínica.
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Parálisis unilateriales
Parálisis bilaterales
Disfonía espasmódica
aductora
Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.
Promover el refuerzo de
sonido adecuado, reducir el
flujo translaríngeo, reducir la
glotis y reducir al mínimo el
esfuerzo compensatorio.
Mejorar la función deglutoria
de la laringe para reducir la
disfagia cuando las
limitaciones actuales se
refieren a la falta de
condiciones de salud en
general para llevar a cabo
los ejercicios o disfagia en
elevado grado.
Actuando restringida,
principalmente en las
parálisis en abducción al
realizar una aspiración
intensa.
En los cuadros de paresia el
objetivo y la coordinación
respiratoria, con volumen de
voz aceptable y buena
amplitud de la vibración de la
mucosa.
Las limitaciones se refieren a
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a través
de un vacío demasiado
grande o un espacio glótico
prácticamente ausente.
Disminuir la compresión
mediana y el esfuerzo vocal,
mejorar el nivel articulatorio y
disminuir el temblor, cuando
está presente.
En los casos pos-toxina
botulínica, el objetivo es
mejorar la coordinación
respiratoria y la fluidez del
habla, para prevenir el
establecimiento de un nivel
de esfuerzo compensatorio.
Limitaciones ocurren cuando
el cuadro no es bien definido,
o el paciente no puede ser
sometido a inyección de
toxina botulínica o es
refractario a sus efectos.
Técnica de modulación de
frecuencia e intensidad,
con bajo flujo
translaríngeo. Sonidos
explosivos, el cambio de
postura de la cabeza,
sonido cervical o técnica
de la “b” prolongada.
Técnica de messa di voce
con diversos sonidos
facilitadores, con aumento
de tiempo de la duración
del ejercicio. Las técnicas
de empuje, aplicadas de
modo no excesivo,
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrótica, trabajar con
oposición de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
En parálisis en aducción,
verificar el efecto técnico
de empujar, utilizándose
golpes de aire, para tratar
de ganar uno o dos
milímetros de la glotis.
Verificar también el efecto
de las técnicas de cambio
de postura de la cabeza y
fonación respiratoria.
Ejercicios de firmeza
glótica, técnicas de
sonidos nasales
sostenidos, técnica de
sonidos fricativos, técnica
de hiperagudos y técnica
acerca de articulación de
sonidos del habla.
Verificar si el trabajo debe ser
enfocado en pliegue paralisado,
cuando hay posibilidades de
movimiento, o en pliegue vocal
sonoro, para favorecer la
compensación, cuando la
parálisis es irreversible. La
reducción del flujo translaríngeo
excesivo produce efecto
inmediato de mejorar la calidad
vocálica.
Signos de disfagia tienen mayor
importancia que los de disfonía,
por riesgo de aspiración
pulmonar.
En los casos de parálisis
bilateral en aducción, la cirugía
tiene mayores posibilidades de
un resultado positivo que la
fonoterapia, pero la
personalidad del paciente tiene
gran importancia en esta
decisión. En parálisis en
aducción, el rendimiento
fonoaudiológico se limita a un
mejor equilibrio en el post-
operatorio.
El tratamiento de elección y la
aplicación de toxina botulínica,
unilateralmente, el que reduce la
tonicidad de uno de los pliegues
vocales, disminuyendo el
contacto glótico y produciendo
una emisión sin espasmos.
Es importante que la
rehabilitación, no post-toxina
botulínica, busque un mejor
equilibrio vocal sin compensar la
hendidura glótica obtenida, para
que no exista retorno de los
espasmos.
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Cuadro 13-5. Alteraciones más comunes en clínica fonoaudiológica con las respectivas técnicas sugeridas en
rehabilitación vocal (cont.).
Tip Alteración principal Objetivos y limitación de
os terapia
Parkinsonismo Mejorar la característica
hipofónica de la emisión, por
medio del cierre glótico más
eficiente, mayor intensidad
vocal y tiempo máximo de
fonación más largo.
Las limitaciones dicen sobre la
presencia de
DISFONIAS ORGGÁNICAS
comprometimiento cognitivo
acentuado y a un grado
avanzado de enfermedad.
Cicatrices en la Liberar y flexibilizar la
mucosa vibración de la mucosa y de
pliegues vocales.
La limitación está relacionada
con la extensión y la
profundidad de la zona de
cicatriz, así como la presencia
de mucosa libre para la
vibración.
Voz profesional Entrenamiento y resistencia
OTRAS
vocal, mejorar proyección,
resonancia y eficiencia vocal,
adecuar la voz al tipo de
actividad realizada. Orientar
como hábitos vocales
negativos.
Desarrollar programa de
calentamiento e enfriamiento
vocal adaptado a las
demandas específicas del
individuo.
Las limitaciones dicen
respecto a la agenda del
individuo, para poder participar
de un programa de
entrenamiento vocal, así como
el tipo de demanda vocal
específica, que puede ser muy
desviada de las posibilidades
de una emisión saludable.
Técnicas Sugeridas Comentarios
Trabajo con base Este método es un
fonatoria por medio de procedimiento certificado, que
ejercicios con ataques exige autorización para su
bruscos, tiempo máximo aplicación. La ventaja es que los
de fonación, intensidad resultados se mantienen a largo
elevada y variación de plazo.
frecuencia, como el Algunos pacientes con
Método Lee Silverman Parkinson plus (parkinsonismo
(LSVT). asociado a otras alteraciones
neurológicas) pueden no
responder satisfactoriamente a
este método.
Sonidos vibrantes, La mejora de estos cuadros
fricativos y nasales, puede ser muy lenta y la
masajes asociados a dedicación del paciente en los
sonorización, ejercicios ejercicios debe ser siempre
sonorizados de cuello y incentivada; puede tomar hasta
hombros, técnica de un año para conseguir un buen
firmeza glótica, con resultado vocal.
numerosas repeticiones
diarias. Técnica de messa
di voce asociada a
diversos sonidos,
incluyendo vibrantes y
nasales.
Sonidos facilitadores, El tratamiento para una
técnica de sonido basal, alteración vocal tiene objetivos
emisión con boca abierta, diferentes de un abordaje
sonidos asociados a estético. Las demandas y límites
movimientos corporales, individuales deben ser
bostezo-suspiro, técnica cuidadosamente analizados.
masticatoria, voz Las necesidades vocales de
salmodiada, técnica de actividades desarrolladas deben
resonancia, habla ser consideradas en relación a
masticada, técnica de los riesgos vocales
enmascaramiento involucrados.
auditivo, entrenamiento Se prestará especial atención a
vocal con marca paso y voz preferida
monitoramiento auditivo por categoría profesional.
retardado, amplificación
sonora, técnica de soplar
y sonido agudo.
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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos
Método Técnicas
a) Técnica de movimientos
corporales con sonidos
facilitadores
b) Técnica de cambio de
posición de cabeza con
sonido
I. Método Corporal
c) Técnica de masaje en la
cintura escapular
d) Técnica de manipulación
digital de la laringe
e) Técnica de masaje
asociado a sonido glótico
f) Técnica de movimientos
cervicales
g) Técnica de rotación de
hombros
Objetivos
Relajamiento dinámico, integración del
cuerpo y la voz
1. Movimiento horizontal: mejorar la
aproximación o nivelación de las
cuerdas vocales, reducir la ronquera,
soplosidad o bitonalidad, estabilizar las
cualidades vocales
2. Movimiento vertical para atrás:
mejorar aproximación media de las
cuerdas vocales y bandas vestibulares
3. Movimiento vertical para abajo:
suavizar emisión, eliminar constricción
media de las bandas vestibulares,
aumentar el foco de resonancia
4. Cabeza y tronco hacia abajo:
vibración de la mucosa, disipación de
energía en el tracto vocal, eliminar la
acción de las bandas vestibulares
Reducir hipercontracción y emisión
tensa
Reducir hipertonicidad, bajar la
frecuencia fundamental, reducir
sensación de estrangulación o “nudo en
la garganta”
Suavizar emisión, relajar musculatura,
reducir hendidura triangular medio-
posterior
Suavizar ataque vocal, reducir
compresión media de las cuerdas
vocales, aumentar tiempo máximo de
fonación
Reducir la tensión de la musculatura de
la cintura escapular y cuello, proyección
de la voz
Principales Aplicaciones
Voz profesional, disfonía por tensión
muscular, disfonía infantil
1. Movimiento horizontal: disfonías
neurológicas, compensación del
sonido de la cuerda vocal (movimiento
ipsilateral), estimulación de la cuerda
vocal comprometida (movimiento
contralateral), desajuste en la
fonación, desnivel de las cuerdas
vocales (cabeza inclinada)
2.Movimiento vertical para atrás:
hendidura fusiforme estructural,
hendiduras irregulares por retracción
cicatricial, después de una
laringectomía parcial, auxiliar de
producción de sonido basal
3. Movimiento vertical para abajo:
fonación vestibular, disfonía por
tensión muscular
4. Cabeza y tronco hacia abajo:
resonancia laringofaríngea, edema de
Reinke, disfonía vestibular
Disfonía por tensión muscular,
hendidura glótica media-posterior,
hipertonicidad
Disfonía por tensión vocal, muda vocal
incompleta, falsete mutacional o de
conversación, sulcus vocal.
Disfonía por tensión muscular, rigidez
de la mucosa, auxiliar en la emisión de
sonido basal
Disfonía por tensión muscular, nódulo
de la cuerda vocal, disfonías
hipercinéticas, eliminación de
compensaciones negativas, sulcus
vocal en voz profesional
Disfonía por tensión muscular, nódulo
vocal, eliminación de compensaciones
negativas, voz profesional.
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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos
Método Técnica
a) Técnica de desplazamiento
lingual
b) Técnica de rotación de
lengua en el vestíbulo
II. Métodos de órganos fonoarticulatorios
c) Técnica de chasquido de
lengua asociado a sonido
nasal
d) Técnica de bostezo-suspiro
e) Técnica masticatoria
f) Técnica de apertura de boca
a) Técnica de repetición auditiva
b) Técnica de amplificación sonora
c) Técnica de enmascaramiento
III. Método auditivo
auditivo
d) Técnica de monitorización
auditiva retardada
e) Técnica de desplazamiento de la
frecuencia
f) Técnica de marcapaso vocal o
ritmo
Objetivos
Estandarizar el tracto vocal,
aprovechamiento de la cavidad oral,
liberación de la faringe y abertura de la
laringe
Reducir las constricciones del tracto
vocal, reposicionar la lengua y laringe,
ampliar la faringe y reducir la resonancia
posterior
Relajar musculatura suprahioidea,
reequilibrar fonación, mejorar
movimiento vertical de la laringe,
sincronía de fuente-filtros, elevar foco
de resonancia
Reducir ataque vocal brusco, reducir las
fuerzas de compresión glótica media,
ampliar tracto vocal y particularmente la
faringe, bajar laringe, mejorar
proyección y sincronía de fuente-filtros,
elevar la voz
Método universal, equilibrar cualidades
vocales, reducir constricciones en el
tracto vocal, favorecer la resonancia
oral, aumentar la resistencia vocal
Reducir las constricciones en el tracto
vocal, ampliar las cavidades de
resonancia, proyección vocal
Desarrollo o monitoreo auditivo,
mejorar la conciencia de cualidades
vocales y de parámetros específicos
Reducir esfuerzo global, suavizar la
emisión tensa, conciencia de monitoreo
propioceptivo; aumentar la intensidad
Eliminar o monitorear la audición sobre
la voz, con aumento de monitoreo
propioceptivo; aumentar intensidad
Disminuir la velocidad de habla,
fonación constante y menos tensa,
aumentar el monitoreo propioceptivo
Escuchar la propia voz con frecuencia
más aguda o más grave
Modificar o regularizar el ritmo y la
velocidad de emisión
Aplicaciones Principales
Lengua para atrás: fonación fina, voz
infantilizada; lengua para el frente:
resonancia posterior; lengua para
afuera: disfonías hipercinéticas,
fonación vestibular
Reorganización de la musculatura
fonoarticulatoria, resonancia
laringofaríngea o posterior
Fijación articulatoria, foco resonancial
bajo, disfonía por tensión muscular
Disfonía con fijación articulatoria,
resonancia laringofaríngea, nódulo de
la cuerda vocal, disfonía por tensión
muscular, fonación vestibular,
hipercinesia laríngea, hipernasalidad,
muda vocal incompleta
Disfonía por tensión muscular, foco
resonancial bajo, calentamiento vocal,
hipernasalidad, voz profesional
Disfonía con fijación articulatoria,
disfonía por tensión muscular, baja
resistencia vocal, proyección y
volumen vocal restringidos, emisión
tensa, voz profesional
Disfonías comportamentales, voz
profesional, disfonía por técnica o
modelo inadecuado y disfonías
monosintomáticas
Disfonía por tensión muscular, voz
profesional, disfonías por técnica o
modelo vocal inadecuado
Diagnóstico diferencial entre disfonías
psicógenas y neurológicas, disfonías
conversivas, hipocinéticas, controles
de competencia sonora, voz
profesional
Diagnóstico diferencial entre disfonías
psicógenas y neurológicas, voz
profesional, disfluencias
Disfonía de la muda vocal, disfonía por
edema de Reinke, disfonías
endocrinólogas (virus vocal), falsete
por parálisis, de conversación o
mutacional, voz profesional
Disfonías por disartrias en general,
disfonías cerebelosas, voz profesional
y alteraciones de la fluencia del habla
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Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.
a)Técnica de voz salmodiada
b) Técnica de monitorización por
múltiples vías
c) Técnica de modulación de
frecuencia e intensidad de
IV. Método de discurso
expresión
d) Técnica de lectura sólo de
vocales
e)Técnica de sobrearticulación
f) Técnica de discurso masticado
a) Técnica de sonidos nasales
b) Técnica de sonidos fricativos
c) Técnica de sonidos vibrantes
d) Técnica de sonidos oclusivos
V. Métodos de sonidos facilitadores
e) Técnica de tono basal
f) Técnica de sonido hiperagudo
Reducir el esfuerzo global, aumentar
la resistencia vocal y mejorar la
coordinación neumofonoarticulatoria.
Formación del esquema corporal vocal
completo, resistencia vocal, mejora
vocal.
Método universal, suavizar emisión,
control consciente de extensión y
dinámica vocal, reducir la cualidad
monótona, aumentar la resistencia
vocal, mejorar a aducción glótica.
Control de la fuente glotal, reducir
contracción en tracto vocal, mejorar la
identificación de las vocales, estabilizar
la calidad vocal, aumentar la conciencia
vocal, equilibrar resonancia.
Reducir hipertonicidad, aumentar:
volumen, proyección, resistencia vocal y
precisión articulatoria, reducir la
nasalidad.
Reducir hipertonicidad global, aumentar
la dinámica fonoarticulatoria y la
resistencia vocal, mejorar o equilibrio en
la producción vocal, favorecer
resonancia oral.
Suavizar emisión, disminuir
resonancia laringofaringea, aumentar
el tiempo máximo de fonación, mejorar
su proyección y seguimiento vocal.
Dirección del flujo aéreo, disociar
intensidad de esfuerzo, aumentar el
tiempo de fonación, controlar el refuerzo
de sonido glotal y mejorar la coordinación
pneumofónica
Movilizar la mucosa, equilibrar la
coordinación pneumofónica, reducir
esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal.
Favorecer el cierre de las cuerdas
vocales, reforzar resonancia oral,
entrenar diadococinesia.
Desactivar la laringe isométrica,
contrayendo acentuadamente los
músculos tiroaritenoídeos y relajando los
cricotiroideos y los cricoaritenoideos
posteriores; movilizar y relajar la mucosa,
favorecer el cierre glótico equilibrado,
promover fonación confortable, aumentar
foco de resonancia, elevar el velo.
Relajar los músculos tiroaritenoideos,
contraer los músculos cricotiroideos,
equilibrar emisión en registro modal.
Disfonía por tensión muscular,
nódulo vocal, calentamiento vocal,
voz profesional.
Voz profesional, técnica deficiente, uso
vocal en ambientes hostiles,
deficiencia auditiva.
Disfonía por tensión muscular, voz
profesional, fatiga vocal, cierre glótico,
enfermedad de Parkinson.
Bloqueo articulatorio, falta de volumen
y proyección, voz profesional,
hipernasalidad.
Voz profesional, disfonía neurológica,
hipernasalidad, disfonía por fisura
labiopalatina.
Situaciones de gran experiencia vocal,
profesional de la voz hablada y
cantada, disfonía por deficiencia
auditiva y por fisura labiopalatina,
hipernasalidad.
Método universal, laringe
isométrica, lesiones de masa,
particularmente nódulo vocal, post
operatorio inmediato.
Post operatorio inmediato,
hipertensión estándar de fonación,
ataques vocales bruscos,
incoordinación pneumofónica.
Método universal, cuadros agudos
como laringitis o gripes, nódulo vocal,
edema de Reinke, cicatrices y
escaras, sulco vocal
Disfonías hipocinéticas, enfermedad
de Parkinson, parálisis unilateral de la
cuerda vocal, rehabilitación de
laringectomías parciales, como
alternativa de técnicas de empuje.
Nódulo vocal, disfonía por tensión
muscular, fatiga vocal, parte glótica
media-posterior, muda vocal
incompleta, fonación tensa e
incómoda, desequilibrio laríngeo,
hipernasalidad, calentamiento vocal.
Disfonía vestibular, constricción
mediana, parálisis unilateral de cuerda
vocal, edema de Reinke, disfonías
hipercinéticas, calentamiento vocal.
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Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de Rehabilitación vocal con sus objetivos (Cont.)
a)Técnica de fonación
inspiratoria
b) Técnica de susurro
c) Técnica de ataques vocales
d) Técnica de emisión en tiempo
máximo de fonación
VI. Método de competencia glótica
e) Técnica de escalas musicales
f) Técnica de mesa de voz
g) Técnica de empuje
h)Técnica de deglución sonora
incompleta
i)Técnica de firmeza glótica
j) Técnica de “b” prolongado
Aproximación de pliegues vocales,
eliminación de pliegues vestibulares,
estimulación de mucosa
Cierre de región anterior, refuerzo de la
acción de tiroaritenoideos, aumentar la
resistencia vocal.
1. Ataques bruscos: cierre forzado de la
glotis, aproximación de pliegues
vocales.
2. Ataques aspirados: abertura forzada
de glotis, eliminación de pliegues
vocales, suavización en la emisión.
Aumentar resistencia vocal, estabilidad
fonatoria y cierre de la glotis; controlar la
calidad de la voz; coordinación
neumofonoarticulatoria.
Alargar y acortar las cuerdas vocales, la
mejora vocal, conciencia vocal de la
frecuencia, aumentar la extensión vocal.
Controlar la aproximación de las
cuerdas vocales y la compresión
mediana de éstos, con el ajuste de la
asistencia respiratoria de acuerdo con el
cambio de intensidad.
Aproximar las estructuras laríngeas:
pliegues vocales y/o vestibulares,
mejorar esfínter laríngeo para la
deglución, desplazamiento vertical de
laringe.
Sonorización con mayor cierre laríngeo;
reducción de grandes grietas
Mejorar el cierre de la glotis, favorecer
ajustes glóticos sin participación
supraglótica, suavizar la emisión,
estimular resonancia y la coordinación
pneumofónica.
Relajar y bajar la laringe, favorecer
cierre glótico adecuado, con menos
impacto entre los pliegues vocales y con
la onda mucosa más amplia; aumentar
Glotis medio-posterior, o parálisis
o paresia de cuerda vocal, fonación
supraglótica, disfonía psicogénica,
muda vocal incompleta, diagnóstico
diferencial de lesiones de masa
Glotis en la región anterior o en la
hendidura fusiforme, arqueamiento de
cuerdas vocales, granulomas y
lesiones en la región posterior de la
laringe.
1. Ataques bruscos: disfonías
hipocinéticas, parálisis o paresia de
cuerda vocal, enfermedades de
Parkinson.
2. Ataques aspirados: disfonía
hipercinética, calidad vocal tensa, uso
constante de ataques bruscos,
algunos casos de lesión de masa.
Hipotonía laríngea, hendidura
fusiforme, la enfermedad de
Parkinson, la voz profesional, mejora
vocal.
Parte glótica fusiforme o triangular
antero-posterior, disfonías
hipocinéticas, lesiones de masa,
enfermedad de Parkinson, voz
profesional.
Pequeñas grietas, principalmente
fusiformes y paralelas; paresia y
parálisis de la cuerda vocal; fatiga
vocal; hipofonía (como en la
enfermedad de Parkinson), la
formación de voces profesionales
(para el control y la disociación de la
frecuencia e intensidad).
Parálisis unilateral, grandes espacios
glóticos, disfonía hipocinética, post
laringectomía parcial, parálisis de velo,
disfagias discretas.
Parálisis de cuerdas vocales uno o
bilateral, grandes grietas glóticas,
falsete mutacional o de conversión,
post laringectomías parciales.
Participación negativa supraglótica,
post operatorio de microcirugía de
laringe con grieta glótica, grietas
glóticas en general, voz destimbrada y
mejora vocal.
Disfonía por tensión muscular, disfonía
con laringe elevada o compresión
mediana acentuada, falsete
mutacional, conversivo o paralitico,
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l) Técnica de sniff
m) Técnica de soplos y sonidos
agudos
n) Secuencia de constricción
labial
o) Secuencia de retirada
a) Técnica de sonidos
desencadenantes
b) Técnicas de maniobras
musculares
VII. Método de activación vocal
c) Secuencias de adquisición de voz
esofágica
el tiempo máximo de fonación; aumento
de potencia eléctrica aguda en la región
del espectro.
Distancia pliegues vestibulares,
favorecer cierre glotal.
Alejar los pliegues vestibulares,
favorecer el acercamiento de las
cuerdas vocales; favorecer el equilibrio
laríngeo, desactivar la isometría
laríngea
Reducir la compresión glótica y la
constricción supraglótica, expandir el
tracto vocal, estimular la resonancia,
mejorar la coordinación fonorespiratoria
Eliminar el granuloma por medio de
microtraumatismos en la base de la
lesión.
Activar la vibración de las cuerdas
vocales para la producción de sonoridad
glótica; activar la participación de
estructuras supraglóticas en la
producción de la voz; evitar la
interferencia de constricciones
supraglóticas inadecuadas
Activar la vibración de las cuerdas
vocales por la manipulación del
esqueleto laríngeo a través de tres
maniobras:
1. Aproximación medial de las alas
del cartílago tiroides para
generar sonido.
2. Presión anterior para reducir la
frecuencia y la tensión
3. Presión vertical hacia abajo para
reducir la frecuencia y la tensión
Desarrollar el habla esofágica,
introduciendo aire al esófago por medio
de diversas secuencias (deglución,
aspiración o inyección) y trabajando la
expulsión del aire.
diversas grietas, sobreuso vocal; muda
vocal incompleta.
Fonación vestibular, constricción
supraglótica mediana.
Disfonía vestibular, interferencia
supraglótica mediana, voces
profesionales, calentamiento vocal
Fonación vestibular, disfonía por
tensión muscular con constricción
supraglótica
Granuloma de laringe
Disfonía psicógena con habla
articulada o susurrada
Disfonía post-operatoria de
laringectomías parciales
1. Activar la vibración de las cuerdas
vocales en las disfonías psicógenas o
en la parálisis de cuerda vocal, o
activar estructuras glóticas o
supragloticas en las disfonías post
laringectomías parciales
2. Muda vocal incompleta, sulcus
vocal, disfonía por tensión muscular,
falsete por parálisis, mutacional o de
conversión
3. Disfonía de transición, falsete o
sulcus vocal
Laringectomías totales
Post-cirugía extensivas con estenosis
de laringe
Post-traumatismo múltiple de la laringe
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El momento en que podemos
modificar profundamente los resultados
obtenidos. Murry (2001) discute acerca de
la fonoterapia pre y post-quirúrgica,
destacando que en el pre-operatorio es
esencial ayudar al paciente a realizar
cambios en su estilo de vida, a trabajar en
la higiene y reposo vocal, a cancelar
presentaciones y compromisos que
involucren el uso de la voz, y a trabajar en
el relajamiento corporal y la manipulación
laríngea. Ya en el periodo del post-
operatorio inmediato, el autor hace
referencia a los aspectos psicológicos y de
estrés que pueden ser causados por la
restricción en el uso del habla; además,
elabora una comparación entre el retorno
del uso de la voz con la recuperación de
los atletas, que debe ser lenta y bajo la
orientación de instructores y entrenadores
conscientes y cuidadosos. De esta forma,
el terapeuta debe decidir, con el paciente,
la cantidad y la necesidad del uso de la voz
las primeras semanas, evitando los
excesos de cualquier naturaleza. Sugiere
orientación sobre el mecanismo vocal,
monitoreo auditivo y visual y un
entrenamiento con técnicas de bostezo y
suspiro, técnicas masticatorias y percibiendo anticipadamente la importancia
coordinación fono-respiratoria.
La terapia fonoaudiológica pre-
quirúrgica de las lesiones laríngeas
benignas no es un procedimiento común
en la mayor parte de los servicios clínicos
por una serie de razones que envuelven la
falta de tradición terapéutica, la falta de
rutinas y la ausencia de estudios con datos
objetivos que acrediten la eficacia del
procedimiento. A pesar de la falta de datos
que apoyen la importancia del tratamiento
fonoaudiológico pre-quirúrgico, un estudio
de Koufman & Blalock (1989) es
extremadamente interesante y explora
también la consecuencia de la acción
fonoaudiológica en las disfonías post-
operatorias. Los autores estudiaron los
protocolos de 127 pacientes, verificando
los efectos de la terapia de la voz en el
pre-quirúrgica y del reposo vocal en el
post-quirúrgica de lesiones laríngeas. De
todo este grupo, un 37% desarrolló
disfonía prolongada en el post-operatorio,
no siendo encontrada ninguna correlación
con el género, naturaleza de la lesión,
tabaquismo o tipo de cirugía (como el uso
de laser o no). Terapia pre-quirúrgica fue
administrada en 56 pacientes, de estos
solo el 9% desarrollo disfonía post-
quirúrgica. Mientras en 71 pacientes que
no recibieron terapia pre-quirúrgica, 38
(54%) desarrollaron disfonía post-
quirúrgica, diferencia estadísticamente
significante. Además, 29 pacientes no
siguen los cuidados luego de la operación,
siendo 86% de estos individuos los que
desarrollaran disfonía después de la
cirugía. Esto indica que la terapia en el pre-
quirúrgico puede ofrecer mejores
resultados en el post-quirúrgico. Así
también, el abuso vocal en el periodo post-
quirúrgico inmediato, es el principal
correlato de una disfonía post-quirúrgica
prolongada.
De esta forma, acreditamos que el
paciente, siendo orientado de buena forma
en el pre-quirúrgico, podrá colaborar de
manera más adecuada en su recuperación,
de su participación activa y consciente. La
terapia pre-quirúrgica prepara al paciente
para la intervención, para el periodo de
recuperación de la cirugía y para la terapia
necesaria en el post-operatorio. La cirugía,
de manera aislada, no siempre cura al
paciente y no modifica, necesariamente, el
comportamiento vocal. Es importante tener
en cuenta que la orientación antes de la
operación, sin desmerecer el
procedimiento medico al que paciente será
sometido, es más dirigida al
establecimiento inicial del vínculo con el
paciente, entregando información
complementaria y adicional sobre el trabajo
vocal siguiente, o, incluso en los casos
donde la cirugía no es necesaria, verifica la
posibilidad de reabsorción de una lesión o
del reequilibrio vocal.
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En la evaluación pre-quirúrgica, es
importante que sea realizada una historia
vocal completa y que la evaluación incluya
los registros de la voz del paciente (en
DAT, cd, computador y/o en una grabación
de video), un análisis auditivo-perceptivo
descriptivo, una batería acústica mínima
(TMF, F0 e índices de perturbación,
medidas de ruido y un análisis
espectográfico), y protocolos de calidad de
vida de la voz (IDV o QVV), como datos
básicos (Behlau & Casper, 2000; Casper &
Behlau, 2000; Casper & Behlau, 2001). En
esta situación el fonoaudiólogo desarrolla
un papel complementario al cirujano,
pudiendo ofrecer al paciente información
acerca de la fisiología vocal, la naturaleza
de la disfonía, los efectos en la calidad
vocal, los resultados esperados y las
necesidades de seguimiento a todas las
recomendaciones (Casper & Behlau,
2001).
Una propuesta interesante fue
presentada por Dejonckere & Lebacq
(2001) para explorar la situación pre-
quirúrgica llamada el índice de plasticidad
vocal (IPV) (VPI – vocal plasticity index). El
índice de plasticidad vocal es el grado de
mejora en la calidad vocal que puede ser
observado inmediatamente o poco
después de haber realizado cambios en las
condiciones básicas de la sonoridad
glótica, postura, articulación, resonancia,
mecanismo respiratorio, posición de la
laringe o del control auditivo. Tales
cambios son constatados y cuantificados a
través de un análisis auditivo, acústico y
estroboscópico, ofreciendo una medida
objetiva acerca de la verdadera
potencialidad de los cambios laríngeos con
un tratamiento fonoaudiológico previo a la
cirugía. Aun cuando la aplicación del IPV
implique la utilización de la semiología
avanzada vocal y laríngea, no está
disponible en la mayor parte de las clínicas
brasileñas, el concepto de flexibilidad vocal
inmediata, en respuesta a diferentes
maniobras vocales y musculares, puede
ser empleado como la base de un cuidado
pre-quirúrgico exitoso.
El tratamiento pre-quirúrgico puede
resultar en cambios significativos, tales
como (Casper & Behlau, 2001): reducción
o eliminación de la hiperfunción y de la
participación de las estructuras
supraglóticas, reducción de las
características inflamatorias de la laringe,
mejoría de la flexibilidad de la mucosa,
modificaciones en la configuración glótica,
reducción de las lesiones contralaterales, e
incluso reabsorción, como en nódulos y
excepcionalmente en pólipos, o eliminación
de lesiones laríngeas, como el uso de
técnicas de retirada para granulomas.
Finalmente, si el paciente va a ser
presentado para tratamiento vocal después
de la cirugía ¿Por qué no permitirle los
beneficios del tratamiento en el pre-
operatorio? Es una cuestión de cultura y de
organización de los servicios
multidisciplinarios que producen un
impacto positivo en la vida del individuo.
De modo genérico, en la terapia pre-
quirúrgica, sugerimos las estrategias
presentadas en el cuadro 13-7.
Ya en las lesiones laríngeas post-
operatorios inmediatas, sugerimos al
paciente un resumen de la colaboración
esperada por parte de el en ese periodo.
Ese resumen debe ser simple y directo,
centrándose tanto en lo que hay que hacer
como lo que está contraindicado. Nunca
esta demás resaltar la importancia del
reposo vocal post-operatorio, incluso si el
paciente fue operado con láser, para
garantizar una mejor recuperación y un
resultado vocal más satisfactorio. El
entrenamiento propiamente tal comienza
cuando el cirujano libera al paciente a salir
del reposo vocal, lo que generalmente
ocurre de 3 a 10 días después de la
operación, dependiendo de la cirugía
realizada, del área de resección, de la
superficie ensangrentada y de la
experiencia del cirujano como del
procedimiento generado.
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Cuadro 13-7. Estrategias de orientación
fonoaudiológica pre-operatorias de
alteraciones laríngeas.
Resumen de orientación en la disfonía
preoperatoria.
1 -. Atienda al paciente que va a someterse a
una cirugía laríngea al menos una vez antes
de la cirugía.
2-. Aunque la sesión de atención pre-
operatoria sea la única que tendrá con el
paciente, dedíquese a aclarar cualquier duda:
a - Debe responder a las modificaciones que
pueda tener la voz, b.- Debe trabajar la
aceptación de una nueva voz en los casos de
laringotomía, c.- Deben explorarse las
cuestiones relacionadas con los límites
terapéuticos, pronóstico y la duración de la
rehabilitación, d. - debe trabajar la conciencia
de la orientaciones después de la operación y
la posterior necesidad de una formación vocal.
3-. Se puede explorar las situaciones causales,
el mantenimiento o la consecuencia del
altercado vocal, para minimizar las
características inflamatorias asociadas.
4-. En casos de cirugías extremas o graves,
como la laringotomía, parcial o total, debe
establecerse un vínculo terapeuta-paciente, y
aprovechar las condiciones comunicativas
naturales del paciente.
5-. Hay que destacar la importancia de la
adherencia a la terapia del habla post-
operatorias como uno de los factores que
contribuyen al éxito de la recuperación del
paciente.
Si se produce la cicatrización
adecuada y la voz se recupera sin
desviaciones importantes, el enfoque de
centro de la intervención post-cirugía es de
carácter educativo, llevando al individuo a
una progresión en la cantidad y en
diferentes situaciones de uso de la voz,
que ayuda a la prevención de la
recurrencia de las lesiones, principalmente
de los nódulos vocales. Sin embargo, se
pueden presentar algunos problemas post-
quirúrgicos, de naturaleza funcional u
orgánica, en ocho situaciones
principalmente. (Behlau y Casper, 2000;
Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau,
2001). Las principales alteraciones
estructurales u orgánicas son: rigidez,
edema, onda mucosa asimétrica o cierre
glótico insuficiente. Los principales
problemas funcionales o musculares son:
hiperfunción, hipofunción, inapropiada
compensación, disfonía psicógena o cierre
glótico incompleto.
Los problemas de naturaleza
orgánica, son los que causan las peores
desviaciones vocales, sin duda, la
presencia de rigidez o costra de la cicatriz
del sitio quirúrgico o en zonas adyacentes.
La presencia de zonas rígidas o cicatrices
pueden ser devastadoras, produciendo
calidad desagradable, socialmente
inaceptable, inestable, impredecible y con
mucho esfuerzo de producción. La
duración de la terapia es larga y los
resultados sólo son aceptables al alcanzar
una calidad vocal adecuada, que no suele
terminar antes de 1 año después de la
cirugía. Las voces tienden a estabilizarse
después de un año y medio desde el inicio
de la terapia. Esto no quiere decir que el
paciente estará en terapia del habla
semanalmente durante este período, pero
si en el monitoreo regular y con un
programa de ejercicios para realizar en
casa. El objetivo de la rehabilitación es
aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las
principales técnicas de rehabilitación
empleadas son: técnica de vibración,
variación de la frecuencia de ejercicio
(escalas musicales), las técnicas de "b",
cambios prolongados y postural. Los
primeros resultados visibles se ven
después de 6-8 sesiones y el tratamiento
es de larga duración, con un requisito de
mucha práctica en casa.
La presencia de edema post-
operatorio no puede causar grandes
desviaciones de la voz, observando una
voz casi coloquial, con desviaciones más
evidentes cuando se cambia la frecuencia
y la intensidad de la emisión. El objetivo es
reducir la inflamación y, en este sentido,
hay tres opciones principales según las
características de la profesión del paciente
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y de su personalidad: la terapia de voz
confidencial, para las personas que
pueden sufrir una drástica reducción en la
intensidad vocal, técnica de vibración para
los que necesiten el uso vocal pronto y
puede realizar la vibración de la lengua y /
o de los labios correctamente, y técnicas
de resonancia (sonido nasal) cuando la
vibración no es posible. El entrenamiento
es de corta duración, requiere poco
sesiones generalmente.
En la presencia de onda mucosa
asimétrica, la voz puede variar de
diplofónica a normal, dependiendo de la
extensión de la asimetría. Si la asimetría
es asociada a la rigidez de una de las
cuerdas vocales, la desviación vocal será
mayor. El objetivo es estabilizar la voz, lo
cual no es siempre un correlato de una
onda perfectamente simétrica. Las
principales técnicas de terapia que se
emplean, son técnicas de resonancia
(sonido nasal) y empuje discretas como las
manos en el gancho y las emisiones
asociadas. La duración del entrenamiento
varía, siendo generalmente de corta
duración y puede ser larga cuando hay
asociada una onda mucosa asimétrica.
En casos de cierre de la glotis
incompleta, pueden ser de naturaleza
orgánica (causando retracción en la ranura
cicatricial), funcional (esfuerzo muscular), o
incluso mixto (muscular y hendido). El
objetivo del entrenamiento vocal es lograr
un mejor cierre glótico, que tiene buenos
resultados con la técnica de vibración, con
ejercicios de rango de frecuencias
(escalas) y los cambios posturales. El
entrenamiento es de media a larga
duración, puede haber casos
excepcionales, con muy rápida mejora de
cierre de la glotis, cuando se necesita para
trabajar sólo en compensación muscular.
Los cuadros de hiperfunción laríngea,
como a veces se observa después de la
eliminación de los nódulos vocales o
hipofunción laríngea, tal como después de
la eliminación de edema de Reinke,
pueden representar la fijación del tracto
vocal, con la presencia de tratopatia
funcional (Behlau y Bridges, 1995). El
objetivo de la rehabilitación es promover el
reequilibrio funcional y se puede utilizar
varias técnicas universales. La
rehabilitación es de corta duración, sin
embargo, el mantenimiento de las
desviaciones funcionales, sobre todo en
casos de hiperactividad, deben ser
tratados directamente.
Por último, después de cualquier
intervención laríngea, debido a la gran
movilización emocional, se puede observar
una discrepancia entre la evaluación de
resultados anatómica y funcional obtenida.
Esta es la característica principal que
conduce a considerar una disfonía
psicógena post-operatoria, que puede
manifestarse por la ausencia del lenguaje
articulado por diferentes grados de
desviación en la calidad de voz. El objetivo
del tratamiento es restaurar la voz,
alcanzando una calidad consistente con las
condiciones físicas de la persona, que se
pueden hacer con técnicas que
contribuyen a la eliminación de los
síntomas, como la vibración de la lengua o
los labios, el sonido nasal o técnicas de
cierre glótico, para tareas específicas, tales
como la fonación en inspiración y el ataque
repentino, u otras funciones de la laringe,
como las técnicas de empuje. La
rehabilitación en tales casos es,
generalmente, de corta duración.
Tabla 13-8 proporciona una
sugerencia de orientación general post-
operatoria laríngeas.
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Cuadro 13-8. Orientación en el post-operatorio de cirugías laríngeas

Resumen de la orientación fonoaudiológica en el post-operatorio de las cirugías laríngeas

1. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su médico.
2. Si le fue indicado reposo vocal, y no utilizar la voz en ninguna situación, no susurrar ni
cuchichear, evitar toser con esfuerzo y con sonido, no carraspear ni vocalizar durante actividades
tales como defecación y relaciones sexuales.
3. En los dos primeros días después de la cirugía es común la presencia de dolores musculares
en la región del cuello, los hombros, la espalda y el pecho.
4. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos, respetando la dosis recomendada, no
interrumpir la medicación y no reducir o aumentar la dosis sin orientación médica, aun así no
tenga ningún síntoma.
5. No hacer uso de la automedicación, varios medicamentos producen efectos colaterales
negativos a la recuperación; eliminar el uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) para los dolores de
cabeza.
6. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas.
7. Evitar alimentación muy condimentada, así como la cafeína y el alcohol, los primeros días del
post-operatorio
8. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hábito de fumar;
solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente.
9. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secreción o, cuando el moco este muy
espeso, deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz, para retirarlo de encima de las
cuerdas vocales.
10. Protegerse de las gripes y los resfríos.
11. Evitar helados o el uso de aire acondicionado.
12. Evitar emociones intensas, como películas o lecturas fuertes.
13. Evitar ejercicio físico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas.
14. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal.
15. Retronar el uso de la voz paulatinamente, restringiéndose a situaciones necesarias.
16. La primera semana después de la cirugía, habituarse a incluir, en el día a día, pequeños
periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos.
17. En las dos primeras semanas evitar el teléfono, en especial el celular, no frecuentar
ambientes ruidosos; no hablar por tiempo prolongado ni muy alto.
18. Obedecer a la terapia fonoaudiológica en cuanto al uso de la voz y a la realización de
ejercicios en casa.
19. a la primera señal de fiebre, sangramiento, falta de aire, dolor intenso y secreción amarillenta
o verdosa, buscar atención médica.
20. Acordarse de que usted también es responsable de su recuperación.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA medicamentos anti-inflamatorios, cirugía y,

TERAPIA DEL HABLA EN EL posiblemente, entrenamiento vocal.
TRAUMATISMO VOCAL AGUDO. Recientemente, Behlau (2001) llevó a cabo
Un traumatismo vocal representa una una encuesta internacional sobre el trauma
situación de uso excesivo o inadecuado de vocal agudo, revelando aspectos
la voz, de corta duración, por lo general de interesantes de la experiencia de 40
minutos o unas pocas horas en expertos de reconocido prestigio en la voz,
condiciones inadecuadas, atípicas, logopedas y médicos. Este estudio
inusuales o inesperadas. Un traumatismo demostró que el principal tipo de
agudo vocal puede dañar los órganos y desviaciones vocales que conducen a un
alterar las cuerdas vocales, requiriendo traumatismo agudo son: comportamiento
diagnóstico y tratamiento médico, que vocal agresivo (40 respuestas, 100%), el
puede incluir reposo absoluto de la voz, uso de la voz sobre condiciones de edema,
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inflamación, infección, alteraciones
vasculares o la deshidratación del tracto
vocal (13 respuestas, el 32,5%), técnica
vocal inadecuada (8 respuestas, el 20%), o
incluso el uso de voz con alta tensión
muscular o la calidad vocal tensa (5
respuestas, el 12,5%). Por lo tanto, se trata
de una advertencia sobre el peligro de una
conducta agresiva vocal, aunque sea por
unos momentos, así como en el uso de la
voz en situaciones de vía respiratoria
aguda, que muchas veces es difícil de
evitar por la profesión, por ejemplo un
profesor.
Las principales conductas agresivas
vocales mencionadas son el grito, sobre
todo cuando se está cansado o enfermo,
descontrol en el uso de la frecuencia e
intensidad, abuso de la voz durante la
menstruación, la participación activa en los
deportes trenzado; gritos sobre el ruido de
fondo; llanto compulsivo, tos y violentos
estornudos, abuso de la voz, imitaciones
de voz o el uso en situaciones médicas
específicas, tales como en la anemia
grave. Algunos colegas subrayaron que un
solo episodio o grito pueden ser
responsables de un traumatismo vocal
agudo, he incluso en pacientes con
comportamiento de adaptación vocal
normal. Son varios los factores
predisponentes, como inflamaciones o
infecciones recurrentes de las vías
respiratorias superiores, las alteraciones
histológicas individuales, tales como la
reducción de colágeno, tipo de tejido,
vibraciones de las cuerdas vocales y las
deficiencias anatómicas anormales,
alteraciones vasculares, enfermedades
hemorrágicas, aspectos de la personalidad
(extroversión y la agresión), el género
femenino, la reducción de la resistencia
laríngea, problemas genéticos, uso de
medicamentos anticoagulantes y la
debilidad del sistema inmunológico, entre
otros.
Las lesiones múltiples pueden ser
producidas por trauma vocal agudo,
engrosamiento leve de los pólipos
voluminosos (Fig. 43A a 13 F). La lesión
más comúnmente producido por un
traumatismo se llama hemorragia de las
cuerdas vocales (27 respuestas, 65%)
seguido de pólipos (20 respuestas, 50%) y
granuloma (12 respuestas, 30%). En la
hemorragia de cuerdas vocales se produce
el escape de la sangre hacia fuera del
órgano, la rotura de los capilares
sanguíneos y formación de una colección
de color rosa a rojo oscuro, dependiendo
de la cantidad de sangre y la fecha de la
lesión. Las mujeres parecen ser más
propensas a la hemorragia por trauma
agudo, especialmente en situaciones de
aumento de la permeabilidad vascular en
la tensión premenstrual. Otras lesiones
pueden ocurrir, como úlceras de contacto,
edema generalizado, vasos dilatados y el
aumento de las lesiones ya existentes,
tales como nódulos. Los colegas que
participaron en la encuesta también
informaron de la ocurrencia de
pseudoquistes y la parálisis unilateral de
las cuerdas vocales después de un
traumatismo vocal agudo (Behlau, 2001).
Aunque el tratamiento de trauma vocal
aguda consiste esencialmente en
medicamentos y el reposo absoluto de la
voz, la terapia del habla se considera
imprescindible en la rehabilitación de estos
pacientes. La mitad de los colegas (21
respuestas, 52,5%) refiere que la
rehabilitación vocal es importante, hasta
incluso durante el proceso agudo. Los
principales abordajes considerados útiles
en el manejo de estos casos son:
estrategias de prevención, consejos de
higiene vocal, abordaje en la reducción del
uso de la voz durante el proceso agudo y
tratamiento respiratorio. Solamente un
colega refirió que la atención
fonoaudiológica debe comenzar a penas
después de la resolución del proceso
agudo.
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Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones laríngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante góspel, 29 años de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 años de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 años de edad, después de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infección de las vías aéreas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteración vascular en la región proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 años de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectáculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 años de edad, con irritación de la región posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Pólipo hemorrágico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 años de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)
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La vigencia de la hemorragia de la
cuerda vocal o reposo vocal es
indispensable, siendo un aliado poderoso
en la recuperación del paciente. El retorno
del uso vocal deberá ser graduado,
manteniendo la voz en una frecuencia más
confortable para el paciente y reducir la
intensidad vocal para evitar el aumento de
las fuerzas de compresión entre las
cuerdas vocales. El entrenamiento vocal
deberá incentivar la movilización de la
mucosa y, en este sentido, las técnicas de
sonido nasal y la técnica de vibración
(inicialmente sorda y después sonorizada
levemente), ocupan un lugar destacado. El
alargamiento de la cuerda vocal debe ser
favorecido y, por lo tanto, la emisión de
vocales bostezadas, por medio de
bostezos suaves y modulados es más fácil
que la ejecución de escalas. Ejercicios con
sonidos fricativos sustentados, con
entrenamiento de paso de sonoridad (inicio
de producción sorda y sonorización
gradual) también contribuye para la
movilización de la mucosa y la reducción
de las fuerzas de aducción. Los ejercicios
deben ser hechos por un corto periodo de
tiempo, diversas veces al día, entre ocho y
diez veces.
En el caso de edema, la utilización
de la técnica de vibración sonora es con
ejecución de escalas y la técnica de
elección.
El granuloma presenta las opciones
de trabajo de suavización, más lento, o de
trabajo agresivo, técnica de retirada más
rápido, sin embargo, con riesgos
potenciales. El paciente debe ser
cuidadosamente valorado para verificar
cual decisión es la más apropiada.
En la ulcera de contacto es importante
favorecer una voz más aguda y de
resonancia anterior, evitándose así los
sonidos graves y la elevada intensidad,
para proteger la regulación posterior de la
laringe.
De cualquier modo, el tratamiento de estos
casos está profundamente basado en una
evaluación conjunta de ORL,
fonoaudiólogo, adecuando al médico el alta
del paciente para ser sometido a una
manipulación vocal, en la vigencia de un
cuadro agudo.
CONSIDERACIONES EN EL
TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE
LAS DISFONIAS INFANTILES
La disfonía infantil representa un
importante desafío para los profesionales
que están en el área de voz. La ocurrencia
referida en la literatura, es de un 6 %
(Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia
de los niños en la clínica fonoaudiológica.
Tal discrepancia puede ser dividida en una
valorización de síntomas, las dificultades
de realización de un examen laringiscópico
adecuado, la naturaleza es esencialmente
benigna de alteraciones vocales en este
rango de edad y la ausencia de datos
científicos sobre la efectividad de terapia
en menores (Ramig & Verdolini, 1998), así
como las consecuencias, en edad adulta,
de un problema de voz no tratado.
Evidentemente, los padres deberían ser los
primeros en percibir que las voces de sus
hijos están alteradas; sin embargo, tales
desviaciones son muchas veces
confundidas con infecciones en la vía
aérea superior, o vistos como una fase
normal del desarrollo infantil. Analizando la
opinión de 526 padres sobre las voces de
sus hijos, con edades entre 5 – 12 años,
Teixeira, Trezza & Behlau (2003)
verificaron que los padres perciben
ocasionalmente problemas vocales en sus
hijos, pero sólo a veces se preocupan por
ellos, no buscando el diagnóstico y
tratamiento para un cuadro.
Además los padres profesores y
pediatras muchas veces también no
valorizan la disfonía infantil que, asociado
a los pocos estudios disponibles en esta
área, hace que los avances sobre la
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rehabilitación de las disfonías pediátricas
sean insipientes.
No hay acuerdo sobre la indicación de
rehabilitación vocal para niños. Sander
(1989) acredita para tratamientos de voz
en la infancia son menos agresivos
principalmente porque:
a) Los nódulos infantiles tienden a
desaparecer en la adolescencia,
especialmente los niños.
b) La intervención fonoaudiológica es
frecuentemente desnecesaria o de
poco valor.
Por otro lado, Kahane & Mayo (1989),
defensor de la identificación precoz,
prevención y tratamiento de los trastornos
vocales en la infancia. Arriba de todos los
autores, Andrews (1991 b) entrega una
propuesta cognitiva y recomendada para la
terapia de voz en pre-adolecentes
disfónicos, mostrando resultados positivos
con este tipo de intervención.
Todo el proceso de integración con
niños disfónicos, la evaluación de la terapia
vocal, sigue siendo una rutina diferenciada,
con utilización de facilitadores y apoyos
concretos variados, permitiendo una mejor
integración del paciente con el terapeuta y
mayor a comprensión de lo que se
requiere, o que favorece la adhesión al
tratamiento, en consecuencia un mejor
desempeño del paciente.
Como ejemplo de adaptación de
estrategias para la evaluación de menores,
podemos citar una reseña de 2 tiempos
máximos fonatorios (TMF) y la relación
s/z. Sabemos que el tiempo máximo de
fonación esperado corresponde más o
menos la edad del niño, a la adolescencia
(osea 5 segundos para un menos de 5
años, 8 segundos para un niño de 8 años).
Aunque tales medidas son bastante
semejantes a las reales en niños, la
relación s /z ya no se presenta tan
confiable (Eckel & Boone, 1981). Para
obtener los tiempos máximos vocales, una
adaptación puede ser hecha con la
utilización de diferentes apoyos. Por
ejemplo, podemos utilizar un gráfico que
consiste en solicitar al paciente que seguir
Emisión de sonidos mientras el terapeuta
está dibujando en papel. Puede pegarse
un vaso plástico en la base y en el interior
poner una cadena muy larga, que debe ser
tirado por el terapeuta durante la emisión
de la vocal. El mantener al niño orientado
al máximo de emisión para ver cuánto de
cadena se retiró. La cadena puede ser
coloreada para hacer el trabajo más
atractivo. El soporta gestual también
facilitará la emisión máxima posible para
un niño.
El diseño de trabajo con los niños
también implicará aspectos de orientación,
psicoterapia y formación vocal,
propiamente dichos. Sin embargo, los
enfoques propuestos pretenden considerar
las etapas del desarrollo neuropsicomotor
del menor, para que estas estrategias
empleadas sean comprendidas y
eficientes. El énfasis dado en un
determinado aspecto la terapia puede
variar mucho en importancia, en el caso de
niños y adultos. Por ejemplo, en
determinados casos de terapia infantil, la
orientación de los padres para algunas
modificaciones de comportamiento en la
comunicación en casa, que puede
involucrar exceso de intensidad constante,
como gritos, competición sonora de
televisión, radio que generalmente están
asociados a falta de atención auditiva en
los diálogos, puede ser suficiente y aún
más importante que los ejercicios
propiamente en un cierta frecuencia o en
sesiones de terapia. Por lo tanto, las
condiciones a validar, que se puede cargar
a un niño, saber la manera correcta y
eficiente de hacerlo, así como tener la
habilidad de lidiar con sus papas y niñeras,
ambiente escolar, es parte del trabajo
fonoaudiológico el tratamiento del menor
con disfonía , que necesita de
disponibilidad y dedicación de un
terapeuta.
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Orientaciones filosóficas en la terapia
vocal de niños
La terapia vocal en los niños
obedece a tres orientaciones filosóficas
generales y pueden ser clasificadas en:
comportamental, cognitiva, y de
asesoramiento. Recientemente Bonatto
(2002) ofrece una contribución muy
interesante, considerando la intervención
fonoaudiológica en la disfonía infantil como
perteneciente a dos vertientes principales,
una mecánica y otra comunicativa. La
autora resalta que, en cuanto a la vertiente
mecánica es fundamentada en estudios
anatómicos e histológicos sobre el
desenvolvimiento de la laringe, y la
comunicativa considera la voz como parte
de la estructura de la comunicación, que se
presta para mantener las relaciones
sociales. Analizando el discurso de niños
sometidos a tratamiento fonoaudiológico y
niños disfónicos antes de esta
intervención, el estudio apunta que los
niños desarrollan una rica noción de la voz
como elemento de comunicación, y que la
transposición que ha aprendido una terapia
para su vida. La autora resalta que el niño
debe, por sobre todo, ser comprendido y
no ser reprimido, y el fonoaudiólogo debe
contemplar el aspecto comunicativo de la
voz en el trabajo con estos pacientes. De
esta forma, aunque la realización de
ejercicios parezca ser un aspecto
importante del tratamiento de un paciente
disfónico, sobretodo en menores, la
comunicación debe ser tratada con la
debida importancia.
Terapia vocal comportamental
La terapia comportamental procura
modificar o eliminar patrones vocales
adquiridos que sean inadecuados,
desviados o no saludables. Las técnicas
utilizadas enfatizan modificaciones en el
abuso local que son de aspectos
comportamentales de naturaleza
psicológicas, social y familiar. El programa
incluye también orientación familiar,
higiene y entrenamiento vocal (Johnson
1985; Wilson, 1993). Considerando que los
niños siguen modelos de desenvolvimiento
de sus características personales, el patrón
vocal utilizado por el adulto puede
influenciar en el patrón vocal utilizado por
el menor. Algunos de estos modelos son
marcados por el abuso vocal, con uso
constante de una fuerte intensidad, uso de
aire de reserva, incardinación fono
articulatoria, poca movilidad mandibular,
déficits en la toma de turnos. Padres que, a
pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos
en otras situaciones, tales como llamar a
alguien por teléfono, mandar a tomar un
baño, informar que está servido,
demuestran, que con estas actitudes
pueden ser fácilmente imitadas, ya que el
grito es eficiente para resolver gran parte
de las necesidades del día a día.
El enfoque comportamental
recomienda, por lo tanto, que la familia sea
orientada en cuanto a los abusos vocales,
para ser modificado en lo posible,
permitiendo así que los modelos vocales
dentro de la familia cambien. El presente
esclarecimiento es necesario, y que
entiendan que es la manera de ayudar a
sus hijos con la terapia fonoaudiológica y
que contribuyan en los ejercicios que se
les mandan a la casa, para así modificar el
patrón vocal del menor. Ciertamente el
enseñar la relación causa- efecto en
cuadros de disfonía infantil, así como la
comprensión de la importancia que los
padres tienen en la formación de
conceptos y valores para su hijo, es
suficiente para que estos apoyen el trabajo
terapéutico. En muchos casos, los
individuos son orientados para la
modificación con ajustes vocales
incluyendo hermanos, tíos, abuelos,
primos, nanas y profesores.
Terapia vocal cognitiva
La orientación cognitiva,
recomendada por Andrews (1991a, 1998)
enfatiza la necesidad de actuar sobre los
aspectos relacionados con la competencia
comunicativa, o sea, el dominio de las
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reglas de comunicación. Desde el punto de
vista de esta orientación, el menor se
considera sinfónico por un problema de
comunicación, o sea, por no utilizar las
estrategias de manera eficiente para la
transmisión de un mensaje, o que deja
más tensa y contribuye para el
establecimiento de un cuadro vocal. El
paciente, por lo tanto, orientado en cuanto
a las características del discurso:
intensidad de emisión, respeto en toma de
turnos, pausas respiratorias, velocidad y
claridad de habla, punto articulatorio,
frecuencia vocal y patrón de resonancia
entre otros.
La instalación de un programa de
rehabilitación con base cognitiva, en
adultos, se basa en instrucciones dirigidas,
seguidas de una explicación lógica de los
efectos nocivos para un patrón de
comunicación eficiente, abordando
aspectos fisiológicos de la producción de la
voz y todas las informaciones necesarias
para una mejor comprensión de patrones
ideales de comunicación. Ciertamente
estos aspectos también son importantes en
la disfonía infantil. Por el contrario, el niño
no acostumbra mostrar interés por el
proceso de comunicación por una infinidad
de motivos: no sabe que es, no se
considera “ronco”, no percibe que la
disfonía lo perjudica, no reconoce impactos
negativos por su problema de voz, es
llevado a la clínica por un tercero no por
voluntad propia, más allá, no percibe que
puede sufrir problemas secundarios por su
alteración vocal.
Es interesante comentar que, en un
estudio psicológico realizado con niños
disfónicos (Güntert, 1996; Güntert Yazigi &
Behlau, 2000), las autoras verifican que
muchos de los niños con nódulos vocales
presentan un atraso en el
desenvolvimiento social, buscando
soluciones del problema menos efectivas y
más centralizadas en sí mismo, o sea, en
estrategias cognitivas adecuadas. Tales
niños presentan bajo nivel de frustración o
son más inmaduros socialmente,
analizando el mundo de manera más
particularizada. Por otro lado, la
agresividad, generalmente apunta como
una característica de un menor con
problema en su voz, aunque se presente
en niveles elevados, no se muestra
estadísticamente diferente el nivel de
agresividad en la voz de un niño con voz
adaptada. De manera indirecta, el estudio
apunta que un abordaje cognitivo para el
desenvolvimiento de una comunicación
más efectiva, podría servir para las
necesidades de este pequeño paciente.
El supuesto teórico para este
abordaje es que el desenvolvimiento de un
buen patrón de comunicación involucra la
adquisición de reglas que pueden ser
modificadas o adaptadas. El trabajo
objetivo y direccionando los aspectos que
están alterados por este patrón de
comunicación del menor que acostumbra a
funcionar simplemente porque el menor no
demuestra interés en la disfonía por no
identificarla o muchas veces es comentado
de manera muy en general. Por lo tanto,
decir para un niño que hay una tensión
exagerada, articula poco, no respira
durante el proceso o discurso y esperar
que el paciente comprenda estos términos
y comience a mejorar inmediatamente, en
general es esperar mucho. Andrews
(1991ª, 1998) sugiere, por ejemplo, que
gran parte de la adquisición de nuevas
reglas de comunicación sea de
responsabilidad del terapeuta. La utilización
de videos con voces caricaturizadas cumple un
importante papel, por el que el paciente
 Identificar voces de adultos, niños,
aprende a:
hombres, mujeres y edades
diferentes.

Asociar la voz de personajes con
entrenamiento auditivo, una vez que
los trechos de una historia en video
conocida para el paciente es
gravada en audio para que el
paciente pueda identificar el tono de
las voces.
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 Asociar cuerpo y voz de la
grabación de trechos de una historia
en video desconocida para el
paciente, en la que deberá
identificar por el registro de audio
las figuras de los personajes
presentadas en fotos anexas.
 Percibir características de una
comunicación eficeinte, como la
identificación de algunos personajes
caricaturizados. Es necesario
seleccionar los trechos adecuados
del video previamente, ya que son
un sinnúmero los ejemplos en que la
comunicación no es efectiva o el
modelo es inadecuado, como
cuando el habla es: muy rápida,
muy lenta, muy alta, con articulación
poco definida, con frecuencia muy
grave, sin respeto por las reglas de
toma de turnos, etc.
El entrenamiento con la utilización
de cintas de video se entiende para el
entrenamiento con cintas de audio
gravadas por los familiares, por ejemplo,
los padres, tíos, hermanos o amigos,
repitiendo la misma secuencia automática
de tal manera que el paciente sea capas
de identificar cada trecho. Es
imprescindible que tengamos una guía de
quien va después de quien en la grabación
. a hablar antes que ella tuviese pensado
Estrategias como esta permiten que
el paciente se mantenga interesado en la
terapia fonoaudiológica, ya que se utilizan
elementos de su universo para el
entrenamiento auditivo y en la discusión de
las reglas de una comunicación eficiente,
abordándose así la psicodinámica vocal,
de modo indirecto. Es común que en ese
momento el paciente demuestre interés por
su propia voz y se cuestiona sobre su
disfonía, quedando mas interesado para
seguir su tratamiento.
Obviamente la higiene vocal y la
orientación también son abordadas,
siempre de manera gradual, de acuerdo a
como interese al paciente. En este sentido,
la utilización de apoyos como libros
infantiles que cuenten historias cuyo
asunto principal sea la disfonía pueden
ayudar a la compensación de lo que ocurre
y del impacto día a día. El libro O Mago da
Vozes (Cotes, 1997) es un excelente
ejemplo de cómo una historia infantil puede
abordar temas importantes de una manera
cautivante. La utilización de textos que
exploran los abusos vocales mas
frecuentes en los niños, como el Manual de
Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragone,
Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la
comprensión de lo que es inadecuado.
Aún, la elaboración de historias
contadas muchas veces en la terapia en
casa, como generalmente los padres
hacen con sus hijos, parece ser lo mas
eficiente. Como un ejemplo, transcribimos
una de las historias mas conocidas
elaborada por Andrews (1991a, 1998),
seguido por una sugerencia de trabajo
terapéutico.
Historia de la Pirncesa Amanda y de la
Bruja Brenda
Brenda, la bruja, se ponía muy eufórica
cada vez que veía al príncipe. Ella se
ponía tan agitada que hablaba todo el
tiempo. Cuando ella no sabia que hablar
decía “ah…” o “um…” o “e…” bien alto de
manera que nadie mas pudiera comenzar
que decir. El príncipe nunca se fijaba en
ella porque estaba muy entretenido
sonriendo a la princesa Amanda. La bruja
intentaba bailar, saltar en punta de pies y
hasta deslizarse por el suelo. Entonces,
ella hacia todos los barullos posibles, tosía,
carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella
hablaba, recitaba y cantaba, cada vez mas
alto. Cuanto mas ella intentaba, menos se
fijaba el príncipe en ella. Todos los barullos
lograron que al príncipe le doliera la
cabeza. Cuanto mas ansiosa Brenda
estaba, cuanto mas ella intentaba
impresionar al príncipe, mas estridente y
horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza
del príncipe aumentaba. Ella incluso
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intento esconderse detrás de una de las
cortinas del castillo del príncipe para
mirarlo de mas cerca. Nada funcionaba. El
solo quería hablar con la princesa Amanda.
Pobre Brenda, ella se sentía muy mal. Ella
quería tanto que el gustara de ella…
La sugerencia para el trabajo con
este tipo de historias consiste en que el
terapeuta formule una serie de preguntas
para ser comparadas con el menor, por
ejemplo, “¿Por qué el príncipe no se fijó en
Brenda?”; “¿Qué podría haber hecho
Brenda para mejorar su voz?”; ¿Qué
estaba haciéndole Brenda a su garganta?;
“¿Cómo crees tu que era la voz de
Amanda?”.
Se debe discutir desde la crianza los
aspectos del abuso vocal, la comunicación
y orientación vocal en este caso especifico.
Crear Historias y utilizarlas
juntamente con los menores ha
evolucionado para ahora también utilizar
en cuadros en particulares el uso de
collages y pinturas. Estas son maneras
eficientes de personalizar el caso,
ayudando a que se comprenda lo que
puede estar perjudicando la salud vocal.
Terapia Vocal de Aconsejamiento
La línea de terapia basada en el
aconsejamiento, como el propio nombre
dice, aborda de modo direccionada la
orientación a la familia, escuela y al
paciente mismo. La identificación de los
abusos vocales en los distintos ambientes
de los menores es fundamental para los
controles de esos abusos y para la
modificación del comportamiento vocal.
Por lo tanto, es necesario informar a las
personas ligadas directamente a los
menores sobre la ocurrencia y las
necesidades de controlar el abuso vocal,
ofreciendo alternativas para la su
reducción. En muchos casos de disfonía
infantil, la dinámica familiar envuelve
abusos vocales constantes que no siempre
son percibidos como abusivos. Para su
identificación, es necesario que el
terapeuta pregunte con detalle sobre las
ocurrencias de los abusos vocales, nunca
abordando el tema de manera general,
sino siempre de manera especifica.
Puede no parecer importante o los padres
no notan que su hijo adora jugar video
game, mas puede ser fundamental saber
que el niño imita los sonidos de una sierra
eléctrica o fuertes barullos, por horas,
todos los días. Siempre que sea posible,
se debe intentar negociar alguno de los
abusos vocales, o solo permitir actividades
correctamente identificadas. Lo ideal seria
que pudiésemos observar las conductas en
estas actividades. Como esto no es
siempre posible, es necesario un
cuestionario minucioso para facilitar
nuestro abordaje.
El aconsejamiento para menores no
es siempre tan simple como para un
adulto. La disfonía para un menor que
juega a la pelota, detestaría dejarlo por
completo. Negociar en estos casos, es la
única salida. En la practica sabemos que a
veces puede ser mas abusivo una
dinámica constante de alta intensidad que
algunos gritos durante la semana, también
opondría resistencia al tratamiento
fonoaudiológico que tal privación podría
ofrecer.
La orientación a los padres engloba
desde aspectos mas prácticos, como
proporcionar una alimentación saludable,
ofrecer líquidos en abundancia y evitar
gritos en la casa, otros aspectos pueden
ser mas difíciles de ser abordados, como
los de aumentar la atención dada a los
hijos. Oír al menor disfónico es un aspecto
básico para realizar la intervención de
manera satisfactoria. El menor que tiene
poca atención y que tiene que gritar a los
padres para ser escuchado en la mesa,
compitiendo con sus hermanos,
ciertamente podrá padecer de disfonía.
La orientación a los profesores es
fundamental, ya que ellos tienen un
importante papel como modelos para los
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niños durante gran parte del día. Los
profesores disfonicos pueden servir de
modelo vocal para menores, en este
sentido, muchas veces son incapaces de
percibir los efectos de los cuadros de
disfonías en los menores a los que
enseñan. Cuando están bien orientados,
los profesores nos ayudan a identificar
otros abusos vocales que no siempre los
padres reconocen, además siendo factores
importantes para ayudar al control de estos
abusos. Ciertamente, identificar otras
quejas asociadas a las quejas a la disfonía
también puede contribuir para la conducta
adecuada del caso. Varios son los estudios
que muestran programas de orientación
vocal a profesores que ayudan a reducir la
ocurrencia de disfonía infantil actuando
como agentes de prevención de estos
cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976).
Según Andrews (1991a, 1998), existen
algunos comportamientos que deben ser
suprimidos y orientados a partir de su
identificación . El cuadro 13-9 presenta una
lista de comportamientos negativos que
deben ser averiguados e identificados a
través de un ojo clínico.
Un aspecto interesante es la
imitación de sonidos de animales y objetos,
habito común en una determinada fase
etaria. El sentido de identificar los
mecanismos involucrados en la imitación
de sonidos, analizándose la calidad vocal y
los aspectos corporales involucrados,
Giusti (2001) elbaroró un estudio
analizando imitaciones hechas por niños
con voces adaptadas y desviadas, de una
misma escuela.
Los resultados son muy
interesantes y permiten concluir que las
estrategias utilizadas para las imitaciones
difieren entre dos grupos e niños, siendo
mas distantes de una producción con voz
desviada, en la que predominaron
cualidades tensas o roncas en la imitación
de un monstruo o un cachorro, al contrario
de otros niños con voces adaptadas.
Cuadro 13-9. Comportamientos negativos
1. Habla prolongada encima de ruido de
fondo
- En auto con las ventanas abiertas
- Con la TV prendida
- Ventanas abiertas en casa, charlando con
amigos
- Competir por atención en grupos con voz
elevada
2. Habla y canto excesivos
- Habla por tiempos muy prolongados
- Actividades que involucren vocalizaciones
- Canto constante en conversaciones
3. Conductas habituales
- Efectos sonoros e imitaciones de
animales, personas y objetos
- Asustar a otros con gritos
- Explosiones vocales
- Vómitos repetitivos con esfuerzo vocal
- Tabaquismo activo o pasivo
Comportamientos a ser observados por
el clínico
- Habla excesiva
- Habla de alta intensidad
- Habla en inspiración
- Habla en frecuencias muy graves o muy
agudas
- Uso constante de ataques bruscos
- Vocalizaciones forzadas
- Gritos repentinos innecesarios
- Risas y carcajadas forzadas
- imitaciones de voces, animales, etc
- Canto forzado en alta intensidad o de otra
tesitura
- Respiración ruidosa
Además, algunos ruidos particulares
favorecen una producción nociva, tal como
son las imitaciones de león, motos y autos.
De esta forma, la prohibición total de
imitación de sonidos, parte de la lúdica
infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.
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Las terapias comportamentales,
cognitivas y de orientación no son
exclusivas, pudiendo ser incluidas de
manera complementaria. En muchos
casos, la combinación de los tres
abordajes puede ser la mejor opción para
el tratamiento de las disfonías infantiles. Lo
importante es analizar el caso en cuestión,
considerar que aspectos deben ser
enfatizados, en determinación de otros
que, en el caso, no sean fundamentales.
Hersan & Behlau (2000) hacen una
revisión de los principales aspectos en el
tratamiento de la disfonía infantil,
resaltando la importancia de la acción
sobre el comportamiento vocal a la
reducción de los abusos vocales, así como
de un diagnostico especifico para
identificar alteraciones que no están
directamente relacionadas con el uso de la
voz. Las autoras analizan las diferencias
entre la terapia vocal de un menor y de un
adulto disfónicos.
Es importante comentar que algunos
cuadros de disfonía infantil no son una
manifestación vocal pura, pero pueden
estar asociados a un problema de praxias
fonoarticulatorias. En esos casos no se
observa debilidad, parálisis
incoordinación de los mecanismo del habla
como parte de los signos o síntomas, pero
sí una dificultad en la programación motora
de los sonidos del habla y de su
articulación. Esos casos pueden presentar
excelente evolución terapéutica, pero
también pueden mantenerse por toda la
vida sin mejorar los síntomas. La etiología
es controversial, siendo cinco las
principales teorías para
desenvolvimiento de una alteración
práxica: problemas de procesamiento
auditivo; afectación del lenguaje específico
que afecta el desarrollo a nivel de sonido-
silaba-prosodia; compromiso a nivel de
organización de movimientos
secuenciados necesarios para el habla;
déficit en la realización de movimientos
voluntarios o una combinación de diversos
de estos factores.
Particularmente, los casos en que se
observa disfonía en la presencia de
disturbio articulatorio, con imprecisión y
distorsión de los sonidos del habla,
deglución atípica e desequilibrio de la
musculatura perioral, verificamos que los
desvíos vocales parecen ser apenas un
elemento más dentro de todo ese trastorno
fonoarticulatorio global. En esa situación,
una acción fonoaudiológica más focalizada
en el proceso de la musculatura perioral y
la deglución parece ser más efectiva que
un enfoque vocal. La observación clínica
de algunos casos sugiere que el equilibrio
de la musculatura y el desarrollo de una
mejor competencia articulatoria favorecen
una producción vocal más armónica.
Procesamiento Auditivo y Disfonía
Infantil
El fracaso en la terapia
fonoaudiológica de menores con nódulos
en las cuerdas vocales es una realidad
sobre los niveles deseados. Las
justificaciones planteadas generalmente
incluyen la no colaboración en la terapia, la
falta de participación de los padres o la
o mantención de los abusos vocales. Otras
veces, se observa reducción de la lesión
de masa, mejora en el comportamiento
vocal, un empeoramiento del cuadro
después de un cierto tiempo, lo que
desanima a los padres y clínicamente.
Aunque no haya dado estadísticas que
apoyen esta afirmación, la observación
clínica permite sugerir que alteraciones del
procesamiento auditivo pueden ser parte
el del cuadro de disfonía de algunos
menores, principalmente de aquellas que
no evolucionan con el empleo de un
abordaje tradicional de rehabilitación.
El sentido de audición es uno de los dos
principales responsables para el
establecimiento del patrón de la emisión
vocal que acompaña una vida. La calidad
de voz de un individuo depende
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directamente de su capacidad de
monitoreo auditivo.
Existe una estrecha correlación
entre el desarrollo de la fonación y de la
capacidad perceptiva verbal del menor,
principalmente durante el primer año de
vida (Rocha, 1999).
Ya los primeros meses de vida, el
menor es capaz de distinguir las
diferencias temporales del inicio de
sonoridad de consonantes, más allá de
identificar pausa supra-segméntales, que
delimitan elementos sintácticos de las
frases, y modulaciones impuestas sobre el
sonido verbal de la prosodia. El balbuceo
se inicia con patrones definidos, que
cambian alrededor de los dos meses, en
función de las características de los
sonidos de la lengua que el menor escuche
en su ambiente. A medida que el menor
gana competencia de su balbuceo en
relación a la lengua materna, también
especializa su sistema perceptivo en
función de los sonidos verbales presentes
en el ambiente. Ellos sufren una reducción
concomitante de las capacidades de
identificar y de producir los sonidos no
utilizados en la lengua materna y
especializa, así, tanto su aparato
perceptivo como el fonador (Rocha, 1999).
Según Diament & Cypel (1989), la
causa más frecuente en la asociación entre
un atraso de la adquisición del habla y la
hiperactividad es el síndrome de déficit
atencional (SDA), resultante de una
inmaduración neurológica difusa. Este
síndrome es un conjunto de signos y
síntomas que tiene como característica
principal la falta del menor de no conseguir
inhibir su agitación. Se considera que
existe una disfunción cerebral fundamental
en la atención, probablemente por una
alteración en la formación reticular, que
tiene función de filtrar los estímulos
atingentes al organismo, determinando
cuales pueden o debe pesquisar el cortex
cerebral, tornándolos consientes, y cuáles
no necesitan interferir en la función cortical,
permaneciendo inconscientes. Esa
capacidad de filtrar y elegir los estímulos
que deben o no alterar la atención se
desarrollan con la maduración del sistema
nervioso, lo que ya se ha demostrado
ocurre al primer año de vida, cuando el
menor mantiene su atención sobre un
único objeto (Ferreira, 1995).
Un trastorno en la maduración de la
formación reticular puede ser responsable
por la desatención, así como por
desencadenar una serie de otros síntomas,
como la hiperactividad, el atraso de la
adquisición del habla y la insensibilidad al
dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso también
puede perjudicar el desarrollo de las
habilidades auditivas, pues la formación
reticular está involucrada en varias
funciones del procesamiento auditivo,
como la atención selectiva y la inhibición
de los ruidos competitivos a un mensaje
auditivo principal, sean estos verbales o
no-verbales.
En 1994 la American Psychiatric
Association incorporó al SDA una
definición más completa, el trastorno de
déficit atencional e hiperactividad (TDAH),
englobando así tres tipos de
manifestaciones: la desatención,
caracterizada por la falta de dificultad en
controlar el comportamiento motor; y la
impulsividad, que involucra la dificultad en
controlar el comportamiento. Cerca de 10%
de los menores en edad escolar, presentan
una o más manifestaciones del TDAH,
siendo que la populación general, 9,2%
hombres y 2,9% mujeres presentan el
trastorno; para las mujeres, la
manifestación más común es la
desatención, y para los hombres, son tipos
combinados.
Riccio et al. (1994)indico una
relación entre la ocurrencia del TDAH y el
trastorno de procesamiento auditivo (TPA)
y eligieron como hipótesis para explicar tal
co-morbilidad, las siguientes posibilidades:
interacción entre dos disturbios distintos;
expresión variante de un único trastorno;
dificultad en el diagnostico diferencial, pues
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podría haber una alteración en los
resultados de los exámenes específicos
del procesamiento auditivo (PA) por falta
de atención; considerando que la
desatención y la hiperactividad y la
impulsividad pueden resultar de un
trastorno de la comunicación; y la
desatención podría ser un comportamiento
no especifico, consecuente de las
reacciones del menor frente a las dificultad
de lenguaje y/o escritura.
Según Chermak & Musiek (1992),
los individuos con déficit atencional y/o
hiperactividad, dificultades en el lenguaje
y/o aprendizaje frecuente presentan algún
tipo de trastorno del procesamiento
auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII
Congreso de The Voice Fundation, hicieron
consideraciones sobre las causas en la
recurrencia de los nódulos vocales,
sugiriendo una posible relación entre la
disfonía infantil, caracterizada por nódulos
vocales, y el síndrome de déficit
atencional, observando similitudes entre
las características comportamentales de
los menores de dos grupos.
Específicamente, en cuanto a los
aspectos de atención y hiperactividad,
Vicari (2002), analizo 71 niños, divididos en
dos grupos de acuerdo a la presencia o no
de signos o síntomas de edades inferiores
a 8 años - TDAH, y busco relacionar los
datos de análisis perceptivo-auditivo y
acústico a los resultados del protocolo de
Benzic para TDAH; Sin embargo los
resultados no tuvieron un alcance
significativo, hubo tendencia de mayores
desvíos de atención e hiperactividad en los
menores con alteración de voz percibida
principalmente por análisis auditivo.
Probablemente tal tendencia se expresaría
si la investigación hubiese contado con un
número mayor de sujetos o si los menores
con alteración vocal fueran realmente
diagnosticados como disfónicos. De esta
forma, deben ser investigados los aspectos
del TDAH en los menores disfónicos que
son descritos por sus padres y profesores
como desatentos y agitados.
Por otro lado, aspectos del
procesamiento auditivo también han sido
apuntados como posiblemente
relacionados a la disfonía infantil. Se
entiende como procesamiento auditivo
(PA) al conjunto de mecanismos y
procesos del sistema auditivo responsable
de los siguientes fenómenos
comportamentales: localización de la
fuente sonora y lateralización;
discriminación auditiva; reconocimiento de
patrones auditivos; aspectos temporales de
la audición, incluyendo resolución
temporal, enmascaramiento, integración y
orden temporal y desempeño auditivo con
señales acústicas competitivas (Asha,
1996). De esta forma, se entiende por
trastorno de procesamiento auditivo una
deficiencia o inhabilidad observable en una
o dos más de los comportamientos listados
anteriormente. Baran & Musiek (2001)
comentan que para algunos autores un
trastorno del procesamiento auditivo es la
consecuencia de una disfunción de los
procesos y mecanismo destinados a la
audición en cuanto para otros es
proveniente de una disfunción más
general, siendo también posible que haya
una combinación de esos dos tipos de
disfunciones.
A pesar de que los autores del área
de voz no se refieren específicamente al
procesamiento auditivo, es común la
referencia de que algunos pacientes con
disturbios de la voz demostraran
dificultades con la discriminación de
frecuencias de sonidos y la memoria tonal
(Davis & Boonie, 1967), los que serían
aspectos relaciones al procesamiento
auditivo.
De modo aún más próximo,
Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su
abordaje cognitivo, refuerza que la
verdadera comunicación involucra la
interacción entre un orador y un oyente. La
autora describe que un mensaje tiene que
ser recibido y procesado, como también
bien transmitido. Un buen comunicador
debe ser un orador y un oyente efectivo.
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Un oyente efectivo es un oyente
activo, que recibe, procesa y reconoce los
mensajes recibidos. La reconocida
especialista en voz sugiere que las
respuestas de audición, verbales y no
verbales, que indican que el mensaje fue
procesado, son desarrolladas más
tardíamente, siguientes a la adquisición
del lenguaje. Menores con edad inferior a 8
años, así como adultos, normalmente
tienen evidencias de audición activa a
través de expresiones faciales, gestos,
exclamaciones, preguntas y localización sonora, dos habilidades
confirmaciones, tales como "sé",
"entiendo", o "ahá". Eso puede ser debido
a la falta de que a medida que la
competencia comunicativa aumenta, la
conciencia de la persona sobre la
necesidad de proporcionar un monitoreo
más explicito al oyente, desarrollándose.
Cuando los menores hablan de manera
incesable e ignoran las respuestas de los
oyentes, es importante considerar las
razones que pueden estar causando tal
comportamiento. En niños pequeños,
menores a 8 años, es posible que ellos
todavía no hayan desarrollado la
capacidad de prestar atención e interpretar
los sonidos no-verbales. Pueden no haber
aún aprendido a transmitir o interpretar una
variedad de respuestas auditivas explicitas.
Menores con edad inferior a 8 años a
veces pueden, también, demostrar una
falta de conciencia y habilidad en esta área
de competencia comunicativa, necesitando
aprender los comportamientos en cuestión.
Los menores disfónicos pueden no
demostrar una secuencia bien desarrollada
de las respuestas de la audición. Ellas
pueden estar tan involucradas con sus
propias ansiedades o necesidades que no
son capaces de enfocarse en las
exigencias de los variados ambientes o
necesidades de comunicación de otros. El
uso frecuente del habla para la auto-
expresión puede ser encontrada en
menores con abuso vocal. Habla no
cesante y en altas intensidades así como
comportamientos vocales abusivos
pueden, a veces, estar relacionados con
las habilidades inmaduras de la audición, o
pueden todavía ser un síntoma de las
necesidades psicológicas no satisfechas.
Dos interesantes estudios con menores
disfónicos fueron desarrollados en nuestro
medio. Kalil (1994) aplicó test de
procesamiento auditivo en 19 menores con
nódulos, subdivididos en dos grupos, de
acuerdo a la presencia o no de
desatención y agitación motora. Las tareas
auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y
auditivas centrales. El grupo de menores
disfónicos como un todo y el grupo de
menores disfónicos con agitación y/o
desatención, revelaron tendencia a
alteración del PAC, lo que no ocurre con el
grupo de menores disfónicos sin queja de
desatención y/o agitación y con el grupo
control. Posteriormente, Cavadas (1998)
comparo las habilidades auditivas de
menores con disfonías funcionales-
orgánicas, portadores de nódulos vocales y
menores sin alteración vocal, por medio de
diversos test: localización sonora, memoria
para sonidos verbales y no verbales en
secuencia, discurso con ruido blanco,
dicóticos no verbal y dicóticos de dígitos,
concluyendo que el grupo de niños
disfónicos presentó tendencia a alteración
del procesamiento auditivo en relación a
habilidades auditivas de memoria para
sonidos verbales en secuencia y atención
selectiva y figura y fondo para sonidos
verbales familiares en tarea dicótica.
Evidentemente, el reconocimiento de
alteraciones del procesamiento auditivo en
niños disfónicos exige una propuesta
diversa en rehabilitación vocal. En este
sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren
que la terapia fonoaudiológica invierta en
estrategias específicas para trastornos de
PAC en niños disfónicos con queja de
desatención, hiperactividad, historia de
trastornos del habla, lenguaje y/o
aprendizaje, si el trastorno auditivo se
confirma.
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La práctica clínica y los comunicados Cuadro 13-10. Adaptación de lista de
de literatura, al igual que de forma problemas auditivos propuesta por Fischer
indirecta, refuerzan la hipótesis de relación (1976)
entre la disfonía infantil y trastornos de PA,
lo que es coherente considerándose que ( ) Emisión de “¿ah?”, “¿cómo?” y “y ¿qué?”
para que se tenga una buena voz, al más de
menos es preciso conseguir escucharla y cinco veces al día
monitorearla. ( ) Dificultades para la emisión de ciertos
Los niños en riesgo de desarrollar un sonidos del
TPA pueden presentar antecedentes habla
familiares positivos para ese trastorno, ( ) Olvidar rápidamente lo que se dijo
historia de otitis a repetición o de ( ) Desatención
frecuentes infecciones en vías aéreas ( ) Pérdida auditiva
superiores, atraso en la adquisición y/o el ( ) Dificultad de atención o audición en
desarrollo del habla e del lenguaje, y/o presencia de
dificultades escolares. Generalmente la ruidos
familia y la escuela se quejan de su falta ( ) Desempeño verbal peor que el CI global
de atención y concentración, siendo ( ) Dificultades escolares
muchas veces considerados niños ( ) Dificultades en seguir instrucciones
desorganizados. También son frecuentes verbales
las quejas relacionadas con el desempeño ( ) Inversiones en la lectura y escritura
de memoria auditiva, con la comprensión ( ) Hipo o hiperactividad
en ambientes ruidosos (figura y fondo ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo
auditivo), así como la dificultad de ( ) Dificultades con la coordinación motora fina
comprensión de lectura de textos. Tales
manifestaciones conductuales pueden ser El estímulo estándar es el sonido de una
rastreadas en la historia del niño y campana. Se espera que el niño localice al
complementadas por una prueba de menos cuatro de los cinco estímulos
audición. correctamente (Pereira & Schochat, 1997).
El cuadro 13-10 presenta la lista de Que un niño realice adecuadamente este
problemas auditivos propuesta por Fisher test no significa que todo su procesamiento
(1976), para la sospecha de trastorno del auditivo esté íntegro, pues este puede
procesamiento auditivo. Si cinco o más tener alguna alteración en la vía auditiva
puntos en esta lista están marcados, el en un nivel sobre el complejo olivar
individuo debe ser referido para la superior, responsable de la localización
evaluación del procesamiento auditivo. sonora. Por otro lado, se falla en este test,
Para una prueba de audición rápida, se se confirma la necesidad de investigación
puede utilizar tests de localización de de alteraciones. Se la acuidad auditiva del
fuente sonora y de memoria secuencial, niño es normal y simétrica, se puede
tradicional en la evaluación de PA. En el considerar cierta participación del
test de localización de fuente sonora el procesamiento auditivo en algún trastorno.
niño es ubicado sentado, con los ojos Ya que el test de memoria secuencial debe
tapados y expuesto a estímulos sonoros en ser realizado con sonidos verbales y no
cinco direcciones: derecha, izquierda, verbales. El test verbal fue estandarizado
arriba, atrás y al frente. con tres secuencias que alternan las
sílabas “pa”, “ta” y “ca”. Se espera que de
tres secuencias, el niño acierte por lo
menos dos. En caso del test no verbal, el
niño es expuesto a tres secuencias de
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sonidos producidos por una campana,
sino. Un coco y un “agogô”. Nuevamente
se espera por lo menos dos aciertos de
tres secuencias (Pereira & Schochat,
1997). Como el test de localización de
fuente sonora, si el niño falla en la
memoria auditiva, se puede considerar
cierto un compromiso de PAC. En caso de
que no falle en esta prueba, pero sus
manifestaciones conductuales o lo
recolectado en la historia sugirieran un
trastorno de procesamiento auditivo, el
niño debe ser encaminado para la
realización de audiometría (tonal y vocal) e
impedanciometría. Si los exámenes
presentan resultados normales, el niño
debe ser encaminado para un examen
específico de procesamiento auditivo, que
consiste, en promedio, de 14 pruebas de
habilidades auditivas centrales.
El cuadro 13-11 presenta las posibles
manifestaciones clínicas y conductuales de
trastornos del procesamiento auditivo,
según Pereira (1996).
En el examen de procesamiento auditivo el
niño es expuesto a situaciones de escucha
difícil, su desempeño es comparado con la
población normal. Son realizadas pruebas
monóticas y dicóticas, con sonidos
verbales, no verbales y habla filtrada, en
situaciones que exigen las habilidades de
figura-fondo, cierre, análisis, síntesis y
percepción de patrones de frecuencia y de
duración. De acuerdo con el desempeño
en cada prueba, el audiólogo puede
clasificar el tipo o el grado de trastorno de
procesamiento auditivo, en caso que
exista.
Los trastornos de procesamiento
auditivo pueden ser clasificados como
trastornos de decodificación (19,15% de
los casos), de codificación (19,15%) y de
organización (7,45%). En 54,25% de los
casos, dos o más categorías se
encuentran involucrados en el trastorno
(Pereira, 1997).
Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones
clínicas y conductuales de los trastornos
de procesamiento auditivo (Pereira, 1996)
Manifestaciones clínicas
 Localización sonora
 Memoria auditiva para sonidos en
frecuencia
 Identificación de palabras
descompuestas acústicamente
 Identificación de sílabas, palabras y
frases con señal competitiva
 Tareas monóticas y dicóticas
Manifestaciones conductuales
 En cuanto a comunicación oral
- Alteraciones articulatorias
(principalmente sonidos “r” y “l”)
- Problemas con las reglas de la
lengua (escritura gramatical)
- Dificultades para comprender en
ambientes ruidosos
- Dificultades para comprender
palabras con doble sentido
 En cuanto a comunicación escrita
- Inversiones de letras
- Disgrafias
- Dificultades en comprender lo que
fue escrito
 En cuanto a comunicación social
- Distraídos
- Agitados o muy quietos
- Tendencia al aislamiento
- Torpes y desorganizados
 En cuanto al desempeño escolar
- Inferior en lectura, gramática,
ortografía y matemática
 En cuanto a audición
- Aparentan a veces oír bien y otras
veces no
La decodificación permite al individuo
reconocer los sonidos del hala, siendo que
un trastorno en ese proceso puede
justificar alteraciones en el habla y/o en la
escritura, fallas en las habilidades de cierre
y figura-fondo, más allá de dificultades con
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la conciencia fonológica. Ya que la
codificación permite al individuo dar
significado a los sonidos del habla y, por
tanto, individuos con trastorno en ese
aspecto pueden presentar inhabilidades o
dificultades en tareas múltiples, dificultades
en la comprensión oral, en la percepción y
en el uso de prosodia, habilidades
musicales pobres, distracción y problemas
conductuales, la que representa muchas
de las manifestaciones de algunos niños
con nódulos. Finalmente, la organización
es un proceso que permite secuenciar
eventos en el tiempo, según el orden de
ocurrencia de los sonidos del habla, los
eventos acústicos en la percepción de los
propios sonidos del habla; un trastorno en
ese proceso puede determinar dificultades
en secuenciación, planeamiento y parte fundamental de la terapia de voz por
organización de respuestas, además
inversiones en el habla y en la escritura.
Cuando un trastorno un trastorno del
procesamiento auditivo es identificado, el
abordaje clínico debe incluir la orientación
a los padres y profesores sobre las
dificultades que el niño enfrenta,
ofreciendo sugerencias para su mejor
desempeño. La estimulación en casa por
una familia adecuada y bien orientada
puede ser de mucho beneficio en la
evolución del niño, mas no siempre la
estructura familiar permite tal condición.
Dar espacio para que el niño se
comunique, ofreciendo situaciones en las
cuales él es el centro de atención de los
oyentes, así como disponer de un área de
estudios silenciosa, son actitudes que
tornan el ambiente acústico familiar
favorable. Si el silencio es difícil de ser
administrado en la casa, existe la opción
de ofrecer tapones o protectores
auriculares para que el niño utilice cuando
estudie, pues llegan a reducir el sonido
ambiental hasta 30 dB. Cuidados
especiales en la escuela como posicionar
al niño lejos de las ventanas o puertas,
próximo al profesor, que debe hablar con el
rostro hacia su dirección, teniendo el
cuidado de llamar la atención del niño con
toques suaves cuando él no responde a la
solicitud auditiva, complementan las
estrategias que apuntan favorecer el
ambiente de audición (Matkin, 1982;
Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en
presencia de alteraciones del
procesamiento auditivo, es necesario
incluir el entrenamiento auditivo en terapia
de voz, preferentemente como primera
etapa en la terapia, asociada al control
paralelo de abusos vocales y al desarrollo
de una higiene vocal adecuada (Cavadas,
Pereira & Behlau, 2001).
Rehabilitación de los Trastornos de PA
en niños disfónicos
El tratamiento auditivo es visto como
diversos autores; podemos, entonces,
reforzar tal importancia en los casos de
individuos con algún grado de alteración
del procesamiento auditivo. Existen
muchos precedentes para el entrenamiento
auditivo en casos de trastornos de
procesamiento auditivo, y gracias a la
plasticidad funcional del sistema nervioso
central es posible obtener respuestas a la
estimulación de habilidades auditivas (Katz
&Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo
consta de experiencias intensivas para
mejorar las habilidades de audición,
fortaleciendo los procesos y habilidades
envueltas y facilitando las estrategias de
compensación. En el caso de un individuo
con disfonía y trastorno de procesamiento
auditivo, la intervención terapéutica debe
ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente
la terapia de voz sea insertada en un
contexto de estimulación de las habilidades
auditivas del niño; con el desarrollo de
habilidades perjudicadas, estrategias
vocales más específicas, siempre de forma
lúdica, pueden ser incorporadas a la
terapia. Desde el comienzo del proceso
terapéutico, la familia del niño puede y
debe ser orientada en cuanto a nociones
de higiene vocal, para posteriormente ser
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integrada en un programa de reducción de
abuso vocal.
La terapia de los trastornos de
procesamiento auditivo incluye las
necesidades de promover modificaciones
ambientales en el ambiente familiar y
escolar, como fue citado anteriormente. A
medida que la intervención directa ocurre
en terapia, estrategias compensatorias van
siendo desarrolladas por el niño para lidiar
con sus dificultades auditivas.
Para establecer un plano de terapia,
debemos considerar cuales son los niveles
alterados a ser estimulados. A la cabeza del niño, se debe tener el
continuación, sintetizamos tales
posibilidades, y sugerimos algunas
estrategias, inspirados en información
disponible en la literatura (Katz &Wilde,
1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek,
1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los
pacientes en cuestión son niños disfónicos,
dirigiremos muchos de los estímulos para
ser vocales o verbales, mas casos en que
hay compromiso de procesamiento de
sonidos no verbales debiéramos incluir, en
el planteamiento terapeutico, estimulación
con sonidos no verbales y con aspectos
suprasegmentales de habla, como la
percepcion de tonacidad, duración,
intensidad y ritmo. Las habilidades
auditivas que deben ser consideradas en
las terapias incluyen: detección,
discriminación, reconocimiento e d{ebiles, largos y cortos, graves o agudos.
identificación, memoria auditiva,
comprensión, figura de fondo auditiva,
cierre, integración interhemisfericas, las
cuales deben ser incorporadas,
gradualmente, las estrategias
metalingüística y metacognitivas.
1. Detección: Es la habilidad de responder
a la presencia o a la ausencia de un
sonido. La detección de un determinado
tipo de voz o de entonación, el niño
ciertamente tendrá el registro o una
sensación. Si la sensación es positiva
aunque el tipo de voz no sea saludable a
su aparato fonador, probablemente será
por ella provocado.
La detección puede ser avalada o
estimulada con actividades que exigen
respuestas lúdicas condicionadas y con
tareas de localización de fuente sonora,
inicialmente próximas, después alejadas
del niño. La figura 13-44A ilustra una
actividad de localización de fuente sonora,
donde el niño, con los ojos cerrados, debe
indicar donde se encuentra el sonido. La
figura 13-44B ilustra una actividad en que
el niño debe localizar dos fuentes sonoras,
discriminando los sonidos. Cuando los
estimulos sean presentados por encima de
cuidado de evitar la presentación del
sonido exactamente sobre línea media de
la cabeza (0° )o que genere una
lateralización de sensaciones de
localización de fuente, con una falsa
respuesta negativa.
2. Discriminación: Es la habilidad de
percibir semenjanzas o diferencias entre
sonidos; la discriminación de diferentes
intensidades, frecuencias y duración son
habilidades auditivas fundamentales para
aspectos de percepción no verbales, como
localizar fuentes sonoras, trazo de
sonoridad y prosodia, asi mismo como
aspectos verbales. Como siempre verificar
cual es el desempeño del niño o identificar
patrones diferentes entre sonidos fuertes y
Gradualmente, aumentar las semenjanzas
entre los sonidos presentados en la
estimulación, semejantes al ambiente,
onomatopéyicos palabras, s{ilabas o
sonidos de habla. La discriminación verbal
a nivel fonémico es facilitada con la
percepción de pistas de tacto, cinestésico y
visual. El apoyo de software como GRAM,
FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre
otros que propician un monitoreo visual de
proceso. La figura 13-45 se refiere a la
imagen presentada por un software donde
dan diferencias entre emisor de sonidos
sordos y sonoros. Muchas veces es
posible observar que la emisión de dos
sonidos fricativos sonoros del niño con
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Fig: 13-44.Actividad de localización. A. Fuente sonora (estímulo = ruido blanco)

TPA presentan un número reducido de
armónicos, siendo un sonido intermedio
entre un sonido sordo y uno sonoro; al niño
se le presentan dificultades o cierre
auditivo, la emisión tendrá elementos
acústicos suficientemente redundantes
para ser reconocidas por el mismo como
un sonido sonoro. Se sugiere, en estos
casos, que las sonoridades de los sonidos
sean estimuladas por ejercicios que
favorezcan y ejerciten la laringe, como
emisor de sonidos nasales concomitantes
al estado de la lengua y la técnica de “b”
prolongado.
copias de videos con diferentes
cualidades, tocados por un objeto metálico,
como una COLHER, pueden ser utilizados,
por ejemplo, el trabajo de percepción de
frecuencias. Por ser un material simple, y
fácil de utilizar en casa, donde el niño
podrá durante el video identificar quien
está hablando por los diferentes voces más
agudas o más graves. Manipulando las
cualidades de ÁGUA dos cupos, la
podneración percevera a las variaciones
de frecuencias de los sonidos producidos.

B. Localización y discriminación de fuente

sonora (estímulos)
El uso de dos software también ayudan a
la evaluación del Fonoaudiólogo, que
muchas veces, puede ser el procesamiento
auditivo teóricamente normal, el conducto
auditivo percibe auditivamente sonidos
sonoros.
Los niños con disfonías pueden ser
estimulados por diferencias de voces, por
ejemplo, fuertes o débiles, forzadas o no
forzadas. Por lo tanto se sugiere la
preparación de grabación de diversas
voces, o de editar videos como de diversas
personas o de dibujos animados con
diferentes características de voces. Dos
Fig. 13-45. Ejemplo de imagen presentada por
software GRAM 5.7, VOICE TOOLS, registrando
las diferencias entre emisiones de sonidos
sordos y sonoros (“f”, “v”, “s”, “z”, “x”, “j”)
3. Reconocimiento e identificación: Son
habilidades que permiten la identificación
de un lugar sensorial en relación con un
acontecimiento previamente adquirido; es
un proceso que depende de la información
auditiva y de la situación contextual. Las
habilidades pueden ser verificadas
solicitando al individuo que, mediante un
estímulo verbal, figuras, palabras escritas o
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simplemente repetidas o que indique (Fig.
13-46). Para estimular o reconocer los
trazos segmentados, como los tonos de
sílabas, extensión, o el modo o el punto
articulatorio, o el tracto vocal, debe tomar
conciencia; por lo tanto, se puede trabajar
la voz no definida desde aspectos
suprasegmentales.
Fig. 13-46 Actividad en que un niño debe
apuntar a la figura que corresponde el sonido
que escuchó.
Por ejemplo, la sílaba tónica de una
palabra es más larga, más aguda y más
intensa que las sílabas de palabras; los
niños tienen dificultades en percibir
variaciones de intensidad, frecuencias y de
duración, ciertamente no identifican sílabas
tónicas. La estimulación de estas
percepciones está enfocada en refocar la
propiocepción relacionadas con las
emisiones tónicas.
4. Memoria auditiva: Es un proceso que
permite archivar información para poder
recuperarlas cuando son necesarias; la
memoria secuencial inmediata puede ser
estimulada a través de la repetición de
sonidos no verbales, sonidos semejantes
al ambiente, onomatopeyas, melodías o
patrones rítmicos. O también con sonidos
verbales los cuales se pueden memorizar a
través de secuencias de números
aleatorios o números de teléfonos de
amigos, familiares del niño, secuencias de
sílabas, secuencias de palabras,
logotomas, frases, etc.
5. Comprensión: Es la habilidad de
entender un significado dado previamente,
siendo de manera directa o indirecta en
todo momento con el contacto con el niño.
Responder preguntas, seguir instrucciones
de una orden determinada
secuencialmente, responder a preguntas
sobre historias o recontarlas, parafrases,
asi como entender metáforas y pedir
actividades que exijan una estimulación de
comprensión auditiva. Considerando que
hay que entender el mecanismo de la
producción de la voz y el por qué los
hábitos vocales son nocivos, se debe
realizar un programa eficiente de
reeducación de abusos vocales, y
fundamentalmente que el terapeuta se
asegure del nivel de comprensión del niño,
utilizando un vocabulario adecuado a sus
edades, como frases cortas, con
información segmentadas de forma lógica.
En el caso de dificultades de comprensión
en ambientes ruidosos, es mucho más
frecuente tener niños con trastorno de
procesamiento auditivo, la estimulación de
habilidades de figura – fondo auditivo,
descritas a seguir, las que son necesarias
para la efectividad de la orientación
terapeútica.
6. Figura – fondo auditiva: Es la habilidad
de elegir un estímulo auditivo como
información principal, en comparación con
otros estímulos competitivos; cuando se
examina, el niño debe ser expuesto a
situaciones en que la competencia sonora
va siendo incrementada gradualmente.
Todas las habilidades auditivas aquí
comentadas pueden ser abordadas desde
el principio. La forma de estimulación inicial
debe ser en ambientes silenciosos, como
oclusión monoaural alternada. La oclusión
auricular puede ser manualmente o, de
preferencia, pero el uso de protectores
auriculares como tapones de siliconas
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usadas en la natación. La alternativa ideal
es la confección de moldes auriculares
para proteger, la abertura o la necesidad
de atingencia al meato auditivo externo con
mucha profundidad, propiciando mayor
confortamiento al paciente en
entrenamiento. Las asimetrías de las
habilidades auditivas deben
consideradas, para saber que lado debe
ser más estimulado
Las estrategias deben ser repetidas
con la introducción de diferentes sonidos y
ruidos de fondo, como ruido blanco,
música de orquesta, música cantada y
discurso competitivo; así, citas de historias
grabadas y otras situaciones, como una
narración de un juego de futbol, una fiesta
infantil, o ruido de una carretera, pueden
ser preparadas. El sonido y el ruido son
presentados a través de un audífono
walkman por los odios de forma alternada
(Fig 13-47). En su casa, le sugerimos que
los niños vean su programa favorito de
televisión con el auricular conectado 15-30
minutos en cada oído. los niños disfónicos
que se benefician de la práctica del control
de la intensidad y la frecuencia de la voz
en un entorno ruidoso, se puede lograr con
la ayuda de la vigilancia visual con medidor
de presión de sonido (decibelios a veces
mal llamada) o análisis de programas voz
(como GRAM, el FONO HERRAMIENTAS,
el tono DISCURSO, entre otros).
Fig 13-47. Nio viendo televisión con competición
sonora de música. Dirigida auna oreja por el
fono de un walkman.
7. Cierre: son las habilidades de completar
subjetivamente y trasformar en completa
una forma incompleta. En caso de cierre
auditivo, existen por lo menos tres niveles
para ser tratados:
el  Nivel auditivo: habilidad de
reconocer una palabra completa,
ser incluso si hay ausencia de algunos
elementos. Identificación de
grabaciones de discurso con
filtración de determinadas
frecuencias (como una grabación
telefónica) o un discurso en
ambientes con competición sonora
en situaciones que estimulan tales
habilidades.
 Nivel gramatical: habilidad para
completar frases y oraciones,
faltando palabras o morfemas.
 Nivel auditivo-verbal: habilidad de
usar informaciones contextuales
orales para facilitar el
reconocimiento del discurso. La
percepción de estas sutilezas de
énfasis y prosodia debe ser tratadas
de un discurso a otroen una
produccion vocal apropiada por el
niño, llamando su atención con
variaciones de frecuencia,
intensidad y duración. Una
sugestion en la repetición de frases
con diferentes palabras enfatizadas,
comentando las respectivas
alteraciones implícitas del
contenido. Por ejemplo:
- Ayer fui al cine con Juan (fui al
cine, no a otro lugar)
- Ayer fui al cine con Juan (fui con
Juan y no con otras personas)
- Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer,
no otro día).
En el caso de los niños disfónicos,
debería trabajar el soporte y la
coordinación respiratoria asociada a
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palabras enfatizadas, reduciendo la mismo material utilizado en el ítem
tensión fonatoria que generalmente anterior puede ser utilizado ahora, el
impregnan estas emisiones. Con niño debe identificar solo un
estos facilitadores favorecemos la
estímulo, direccionándose hacia el
fonación del niño en cuestión, con
voz nasal, vibración de labios y lado donde debe ser dirigida su
lengua, puede entrenar la atención. En caso de que sea difícil
articulacion de cada frase de la dirigir su atención, se puede facilitar
verbalización. este proceso con uso de audífonos
con control independiente de
8. Integración inter-hemisferica: la volumen en cada lado, con una
trasferencia interhemisferica, realizada por
opción de presentar un audífono con
el cuerpo calloso, ocurre cuando se
necesita una integración entre dos sonidos, esto puede ser
informaciones procesadas entre encontrado casa especializadas en
hemisferios diferentes (Chermak & Musiek, equipamiento de sonido (Fig 13-48).
1992 e 1997). Los niños con trastorno de Para solicitar que los niños
procesamiento auditivo, poseen una identifiquen un estimulo en el odio
alteración en la codificación con un atraso derecho, por ejemplo, la intensidad
en la maduración neurológica, la cual
puede ser beneficiada con ejercicios que del oído izquierdo debe ser
estimulen la integración inter-hemisferica levemente menor; mejorado su
de informaciones (Chermak & Musiek, desempeño, la intensidad debe ser
1992, Bellis, 1996). Ejercicios que aumentada gradualmente. En el
fortalecen la integración deben envolver caso de usar un audífono con un
funciones procesadas en hemisferios dispositivo especifico, es posible
diferentes, tales como:
 Integración
reproducir la situación con dos
biaural: atención
aparatos de sonidos, como muestra
dividida en dos estímulos en cada
la imagen de la Fig 13-49.
oído. Los CDs preparados por
Pereira & Schochat (1997)
presentan un test con sonidos
ambientales competitivos que se
han utilizado en una rutina de
evaluación de procesamiento
auditivo que puede ser utilizado
para fines terapéuticos. Los niños
escuchan dos estímulos y tienen
una tabla con opciones de cuatro
figuras en pares de sonidos. Para
estimular su atención dividida, ellos
deben elegir los dos que son
idénticos.
 Separación biaural: involucra la Fig. 13-48. Audífono con control de volumen
atención selectiva, que debe ser independiente en cada salida con opción
mono/estéreo.
guiada para sólo un lado a la vez. El
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 Indicación verbal de objetos con
pista requerida.
 Descripción de una figura deseada.
 Respuestas motoras con comandos
verbales realizadas
predominantemente con el lado
izquierdo del cuerpo.
 Los ejercicios de varios comandos
de naturaleza diferente estimula la
integración inter-hemisferica, como
en la Fig. 13-50, en el que él niño
debe marchar con el ritmo de la
música “marcha soldado”, moviendo
los brazos a partir de una secuencia
solicitada y cantar sobrearticulando.
Inicialmente cada comando debe
ser aplicado individualmente.
Cuando los desempeños son
satisfactorios, debe iniciar una
coordinación entre ellos.

Fig 13-50. Actividad de integración con

diferentes comandos a través de una
percepción rítmica, con coordinación
motora y canto.

Fig. 13-49. Actividades de integración y
separación biaural a partir de dos fuentes de
sonido (toca dos reproduciendo la misma
cinta de casete, además de iniciar la
reproducción en puntos diferentes).
9. Estrategias metalingüísticas e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
generalmente están relacionados a déficit
en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
solo con entrenamiento auditivo no es
suficiente para el niño para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulación de lenguaje y así
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traerá beneficios
para el habla espontánea.
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Metalingüísticamente y las habilidades
para pensar sobre el lenguaje en forma
abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y
su contenido (análisis y fundamentos).
Envuelve a conciencia fonológica, es la
habilidad de percibir palabras habladas
como una secuencia de sonidos y de
identificar esos sonidos dentro de palabras
y silabas. También abarca la organización
y el stock de palabras, la elección del
significado de palabras con múltiples
sentidos, mas allá de la comprensión del
lenguaje figurativa, que incluye metáforas,
chistes e expresiones idiomáticas. Luego
la metacognicion se refiere a la conciencia
y al uso apropiado de conocimiento, como
la conciencia de tareas y de variables que
pueden alterar su desempeño. Es una fase
activa y consiente en el desarrollo del
conocimiento, incluyendo la atención, el
aprendizaje, el uso de lenguaje y o
planeamiento, el monitoreo y regulación
del desempeño.
Para que el niño difónico pueda
juzgar lo que pasa con su propia voz y
tome conciencia de cual ajuste motor o
emisión es adecuada o no para su salud
vocal, necesita tener desarrollada las
habilidades metalingüísticas y
metacongnitivas. Por ende, son indicadas
actividades que estimulan la memoria, los
aspectos cognitivos (percepción,
generalización y abstracción, deducción e
inferencia, raciocinio y solución de
problemas hipotéticos con el uso de la
imaginación), aparte de los niveles léxicos
y sintácticos del lenguaje. (Luria, 1990;
chemark & musiek, 1992). L a exposición
de niños a historias en que ocurre la
oclusión monoaural con momentos en que
la historia contada en silencio, con sonidos
o con ruidos competitivos es una de las
mejores estimulaciones que pueden ser
solicitadas a los padres. No es el objetivo
de este capítulo, pero, profundizarse en
este tipo de trabajo, el cual puede ser
encontrado más detallado en otras
publicaciones (Katz, 1992)
La auto-análisis y la conciencia
permiten al niño, con ayuda del terapeuta,
identificar las dificultades, elaborar
alternativas y lidiar con sus frustraciones.
Es importante que el terapeuta, la familia e
la escuela refuercen los aspectos positivos
del niño, ayudando a aumentar su auto-
estima y la motivación en el proceso
terapéutico.
Los textos considerados clásicos en
la rehabilitación de niños sugieren el
tratamiento auditivo. Wilson (1993)
relaciona una serie de procedimientos para
que sean alcanzados los objetivos de una
terapia de voz en la infancia.
A) La conciencia de las diferencias en
las voces de otros.
B) La discriminación grosera de las
diferencia en voces de otros.
C) La discriminación fina de las
diferencias en las voces de otros.
D) Escuchar la propia voz.
Transformando al niño en un oyente
activo, podemos invertir en un programa de
reducción de abusos vocales, teniendo en
vista que así ella puede identificar y
monitorear sus producciones vocales.
Todos los aspectos que son trabajados en
el entrenamiento auditivo tendrán
repercusión en el desarrollo de una
comunicación efectiva, desde la
percepción de diferentes frecuencias,
intensidades y duraciones, hasta la mejor
comprensión y coherencia del discurso. El
procesamiento auditivo íntegro es
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desarrollado, al fin, es una de las
condiciones que viabiliza la percepción de
todas las requintadas emociones que la
voz nos puede transmitir. De esta forma, la
rehabilitación fonoaudiológica de un niño
difonico es, en algunos casos, un
verdadero trabajo de competencia
comunicativa en que el binomio voz-
audición debe ser valorizado (cavadas,
Pereira…)
Vale recordar que un adulto difonico
puede haber sido un niño con
comportamiento o historia sugestiva de un
trastorno de procesamiento auditivo y que
puede no darse cuenta, por ejemplo, que
habla en una fuerte intensidad, o que es
desafinado, ente otras tantas
características que merecen atención
especial.
CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO
FONOAUDIOLOGICO EN LAS
DISFONIAS EN PACIENTES DE
TERCERA EDAD.
Existen algunas evidencias indicando que
el número de pacientes de la tercera edad
sometidos a la fonoterapia vienen en
aumento en los últimos años. En 1970,
cooper observo que raramente pacientes
de la tercera edad eran encaminados para
rehabilitación, excepto aquellos que
presentaban disfunciones neurológicas o
lesión de pliegue vocal. Aquella época, los
individuos que presentaban queja de fatiga
vocal eran tratados con gargajeos y/o
SPRAYS. Actualmente, se estima que más
del 12% de la población de la tercera edad
esté en tratamiento fonoaudiológico
(Morrison…)
Para el desarrollo de un programa de
rehabilitación de la comunicación para el
paciente de tercera edad es necesario que
se comprenda la naturaleza del
envejecimiento vocal, la estructuración de
los procesos envueltos, las nociones
básicas para el desarrollo y manutención
de un buen uso de voz en el habla y canto
y, finalmente, fundamentos para un
entrenamiento efectivo o una rehabilitación
vocal. A parte de eso, la comprensión de
las implicaciones y penalidades sociales
que sufre un individuo cuya deterioración
vocal refuerza el estereotipo de los
pacientes de tercera edad, también auxilia
en la elaboración de un programa de
rehabilitación (Kahane …). De acuerdo con
Shindo & Hanseon (1990), el hecho del
individuo convertirse más dependiente y
presentar pérdida auditiva exacerban el
impacto de la disfonía.
En la presbifonia, podemos identificar una
serie de alteraciones estructurales de la
laringe, con mayor o menos impacto vocal
y, ya sean algunas modificaciones
inevitables, otras pueden ser prevenidas o
tratadas (Sataloff…). El inicio y el
desarrollo de la presbifonia, así como el
grado de deterioración vocal son
individuales, dependen del hablante y de
las compensaciones que desenvuelve
inconscientemente en una función de
perdida de la eficiencia vocal. Se debe
comprender la presbifonia como un
proceso de envejecimiento normal del
individuo y no un trastorno vocal, ya sea en
algunas ocasiones difícil establecer un
límite sobre lo que es el proceso vocal
fisiológico de la edad y que es un trastorno
vocal establecido.
Algunas pacientes de la tercera edad se
sienten más calmados al escuchar que la
perdida de la potencia vocal hace parte de
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un proceso natural del envejecimiento,
habiendo sido apartado el fantasma de la
enfermedad neurológica o del cáncer;
otros, aun, prefieren recursos más
inmediatos, como las fonocirugías. La
visión personal del fonoaudiólogo o del
médico no deben ser impuesta antes de oír
el ansío del paciente que viene a la
evaluación. Las principales características
indicativas de presbilaringe, en individuos
con edades superior a 60 años son el
arqueamiento de pliegues vocales,
saliencia de procesos vocales y grieta
fusiforme MEMBRANACEA; cuando hay
quejas laringofaringea, ejecutándose los
casos de cáncer y parálisis de pliegue
vocal, son encontrados aumento de masa
(fig 13-51 A a D), leucoplasia y otras
alteraciones en menor ocurrencia
(Barasolotto, 2000)
Un viejo (tercera edad) con
problemas de voz no necesariamente
presenta presbifonia - ese es el punto
básico en la evaluación del paciente. Por lo
tanto, en la evaluación de una alteración
vocal de un paciente de tercera edad,
como de cualquier paciente, el primer paso
es establecer un diagnóstico diferencial
que puede abarcar las siguientes etiologías
( Morrison & rammage, 1994): alteraciones
vocales en términos de edad, uso
compensatorio e inadecuado de voz;
alteraciones de naturaleza
psicopatológicas; enfermedades
neurológicas periféricas o centrales; y otras
enfermedades orgánicas, tales como
cáncer de laringe, reflujo gastresofagico y
alteraciones iatrogénicas. Es común que la
alteración vocal este asociada o sea
síntoma de otras enfermedades, de esa
forma, se refuerza la necesidad de
realización de una anamnesis completa,
investigando inclusive la historia médica
del individuo ( Morrison…). A parte de eso,
es recomendada una evaluación
estroboscópica para la verificación de las
condiciones de mucosa de la PREGA
vocal, principalmente en lo que se dice al
respecto a la presencia de atrofia y
reducción de la amplitud de la vibración de
la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de
generar alteraciones de cualidad vocal.
Cuando las alteraciones vocales del
viejo son de naturaleza fisiológicas, la
propuesta de rehabilitaciones parecer se
más compleja, pues los límites de la
reversión de las alteraciones relacionadas
al proceso de envejecimiento aun no son
totalmente conocidos. Alteraciones como
arqueamiento de las pliegues vocales son
algunas veces observadas después de los
65 años de edad y pueden comprometer la
cualidad vocal resultante (fig. 13-51),
siendo de difícil manejo por fonoterapia o
fonocirugia. Aunque puede aparecer que
el viejo no tenga tantas demandas vocales,
muchas de las limitaciones presentadas se
pueden constituir en un verdadero
problema para el individuo
profesionalmente activo, con desempeño
social constante o con familia que valoriza
su participación a través de la
comunicación. La definición de la conducta
se basa en el buen censo y en una
decisión que envuelve, principalmente la
queja y el deseo del individuo.
La conducta de un caso de
presbifonia puede dar mano de un o varios
recursos de tratamiento: consejos,
rehabilitaciones vocales, terapia
medicacional o fonocirugia.
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Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 años de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotación de los cartílagos aritenoides en dirección a
línea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 años. Presentando un aumento de la masa d elos
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 años de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masulino de 67 años de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonación ( archivo Paulo Pontes).

FIg 13-52. Análisis espectrográfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 años de edad,
empresario con queja de de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonación. A. Pre fonatoria ; observar el
reducido número de armónicos y el componente de ruido aumentado, también el TMF acortado. B. Post
fonoterapia; observar el aumento del número de armónicos y la mayor estabilidad del registro, además
de la reducción del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental también bajo de
197 a 162 Hz, con el tratamiento.
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El consejo auxilia al individuo a
comprender los cambios que el mismo
observa, explorando las diferencias entre
la voz joven y la del viejo, así como a
infantil y adulta, y la voz del hombre y de la
mujer (Kahane…), ayudándolo a entender
la naturaleza de aquello que le incomoda y
cuales recursos le son disponibles. La
rehabilitaciones ofrece la posibilidad de
minimizar la evidencia de la edad en la
voz, por medio de una serie de recursos
del tratamiento vocal, capaces de ofrecer
mejoras en la comunicación global
(Behalu…). La terapia medicamentosa
puede incluir desde una serie de
complexos vitamínicos hasta medicaciones
más específicas para controlar trastornos
asociados, como el reflujo gastresofagico,
entre otras (Weatherlay….). La fonocirugia,
cuando indicada, generalmente representa
la remoción del edema de Reinke en la
mujer, o procedimientos para reducir las
grietas glóticas o la frecuencia fundamental
en los hombres (Hagen…). Los pocos
estudios realizados en esa área no
permiten aun que se tenga una evaluación
amplia sobre la efectividad de los
procedimientos quirúrgicos en el tercera
edad, ya que las respuestas a los
procedimientos ejecutados con tejidos no
jóvenes son más individuales y menso
efectivas.
El principal tratamiento de la presbilaringe
y de las prebifonia es la rehabilitación vocal
(Hagen…) con énfasis en la reducción de
la compensación hiperfunciónal
supraglotica, con estimulación simultanea
del ataque vocal, aparte del desarrollo de
un mejor soporte respiratorio para el habla.
El objetivo de la rehabilitación vocal es
reducir el proceso de envejecimiento
biológico en el momento en que el
envejecimiento cronológico avanza de
modo irreversible. La edad biológica
depende de la condición y del
funcionamiento del órgano en cuestión es,
cuanto a voz, nada mejor que la necesidad
de comunicarse en un entrenamiento
direccionado a la efectividad de
comunicación ( Behlau..). Se puede
conseguir un mejor resultado vocal, que
satisfaga al paciente, aunque no
necesariamente la voz resultante será
normal( fig. 13.-52 e b).
Las principales quejas presentadas por los
pacientes viejos se refieren a las
alteraciones en la frecuencia fundamental
vocal – voz más aguda para los hombres y
más grave para las mujeres, disminución
de la inteligibilidad del habla. Del punto de
vista funcional, la disfonía por tensión
muscular puede ser observada en
pacientes viejos, generalmente como una
tentativa de compensar posibles grietas
anteriores, cambios e frecuencia vocal o
una limitación en la capacidad vital. El
individuo presbifonico típico no presenta
compensaciones de vestíbulo laríngeo,
pero el individuo viejo activo, vocalmente
participativo, puede desenvolver ese tipo
de comportamiento muscular. Estrategias
terapéuticas en el sentido de promover un
ajuste muscular más relajado son
indicadas, de la misma manera como es
utilizada en la población adulta. A veces,
algunas modificaciones pueden ser
necesarias en razón de pérdida de la
sensibilidad, déficit de memoria o
limitaciones impuestas por alteraciones
físicas. La alteración de la frecuencia
fundamental debe ser cuidadosamente
evaluada , porque puede estar relacionada
tanto la fisiopatología del envejecimiento
cuando los ajustes funcionales
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hipertensos, este último es capaz de ser de la integridad de los órganos que
minimizados con la fonoterapia. participan en la fonación.
3. Factores relacionados: controla
El primer trabajo que presenta una presbiacusia, como pérdidas
propuesta de terapia vocal para discretas y moderadas que pueden
alteraciones de envejecimiento es el afectar a la intensidad vocal
Behlau, Pontes, Ganança & Tosi (1988), (Weatherley, Worral & Hickson,
donde un tratamiento fonoaudiológico 1997); verificar adaptación de
direccionado a las cuatros áreas prótesis dentarias, transmisión de
principales y el propósito como esquema las
de una terapia para diez sujetos sanos de personas de edad, cuando sea
edad avanzada con queja vocal: necesario, para tratamiento
1. Calidad vocal: Puede proporcionar especializado.
la estabilización de la frecuencia
fundamental, con reducación de
jitter y shimmer y control de 4. Factores ambientales:
características temblor de emisión, orientaciones en cuanto a la
aumentando intensidad de iluminación del ambiente,
proyección vocal; los autores competición sonora, distancia entre
acreditan que, a pesar de la los interlocutores, postura corporal y
calcificación de los cartílagos y la técnicas aprovechamiento
atrofia de la musculatura intrínseca lingüístico en situaciones de
de la laringe, existe una cierta contenido-contexto. Los autores
flexibilidad que puede ser sugieren un aumento de factores
recuperada con el entrenamiento de externos que pueden influir
ejercicios. negativamente en la efectividad de
2. Dinámica fonoarticulatoria: comunicación.
Reducir pausas articulatorias y
dudas, mejorando inteligibilidad de Los autores que aplican programas
habla, por medio de ejercicios anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,
musculares específicos y de Ganança & Tosi, 1988) verifican cambios
estrategias que propicien mayor vocales que participan no sólo de voz
movilidad de órganos estándar, sino también en una
fonoarticulatorios en función; la comunicación propicia para la calidad de
reducción en la duración media de vida, en un grupo de diez ancianos,
las pausas articulatorias refleja una saludables y activos, sin disturbios
mejor dinámica fono-articulatoria laríngeos o neurológicos asociados.
que están estrictamente Recientemente, el método LSVT- Lee
relacionadas con las condiciones de Silverman Voice Tratment, propuesto para
sistema nervioso central (TOSI, el tratamiento de individuos con de
1974), ellas obviamente dependen Parkinson, ha sido sugerido como un
programa de entrenamiento vocal intensivo
para los ancianos, en el momento en que
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favorece el cierre glótico, aumenta la
presión subglotica y la intensidad de la voz,
estabiliza las calidad vocal y la frecuencia
fundamental, y mejora globalmente el
sistema funcional del habla (Ramig,
Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith,
Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995;
Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson
& Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996).
Estos datos asociados de la extensa
literatura , que describe mejorar el
potencial muscular a través de ejercicios
físicos asociados a condiciones físicas de
la voz, garantizan una aplicación para un
programa terapéutico para ancianos
(Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis,
Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001).
Un tratamiento fonoaudiológico especifico
puede minimizar los efectos de la
presbifonia contrariamente a lo que se
podría suponer, las personas de la tercera
edad que se traten con síntomas vocales y
se dedican duramente a la rehabilitación.
Más allá de las cuestiones inherentes del
envejecimiento vocal, la prevalencia de
ciertas dolencias de la tercera edad. Así
mismo como la población joven como la
población anciana presentan factores
etiológicos secundarios que contribuyen
para una disfonía (Linville, 2001). Algunos
ejemplos son el cáncer de cabeza y cuello,
que tiene mayor incidenai en la tercera
edad, asi mismo como la enfermedad de
Parkinson. Tambien las parálisis
perisféricas neoplásicas, siendo de
naturaleza idiopática menos común que
este rango etareo. Es interesante comentar
que las parálisis en ancianos tienden a
presentar manifestaciones vocales, con
mayor desequilibrio pneumofónico y menor
capacidad de compensación del cierre
glótico debido a la debilidad muscular
generalizada (Murry & Woodson, 1996). En
este casola parálisis periférica con
disfunciones neurológicas centrales, la
terapia vocal engloba déficits específicos
de la fisiopatología laríngea y de otros
componentes de los mecanismos del
habla.
No sólo las lesiones neurológicas o
carcinoma son los mas frecuentes en la
tercera edad. Ciertas lesiones benignas,
como edema de Reinke o Pólipos sésiles,
son común mente diagnosticada. La
posibilidad que un patrón de fonación
compensatorio contribuya para el
desenvolvimiento de alteraciones
epiteliales en la mucosa de la cuerda
vocal, principalmente en mujeres. La
terapia vocal indicada para eliminar ajustes
compensatorios hiper-funcionales
evidentes son para reducir las lesiones de
masa. Procesos inflamatorios, como la
laringitis sicca, también son comunes, en
resultado a una laringitis crónica son
tratadas como una alteración glandular.
Por otra parte, el reflujo gastroesofágico
tiene importancia en este grupo de edad,
siendo que el tratamiento puede involucrar
diferentes orientaciones de terapias
medicinales, una terapia fonoaudiológica
para eliminar desvíos comportamentales,
compensatorios o secundarios a
alteraciones histológicas, como
leucoplasias, granulomas o cicatrices de
mucosa. De esta forma, el tratamiento
debe ser dirigido específicamente a la
evaluación de la edad del paciente, auqnue
la edad del paciente sea considerada
desarrollada en el programa de terapia.
El suceso terapéutico puede estar
relacionado con la participación del
paciente en actividades sociales (Linville,
2001) o también está asociado a riesgo de
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mortalidad. El paciente que vive solo y que
posee un círculo pequeño de amistades,
tiende a presentar un pronóstico restringido
debido a la baja demanda de
comunicación. En contraparte, a aquel
individuo que posee un enorme cirulo de
amistades, envuelto en diversas
actividades sociales, tiene a presentar una
gran oportunidad de suceso terapéutico
por la necesidad de comunicarse.
Se debe considerar que individuos viejos
tienden a presentar mayor incidencia de
enfermedades sistemáticas. Sin embargo,
problemas de salud general también
pueden comprometer el suceso de la
fonoterapia, una vez que pueden
desmotivar al paciente y también favorecer
un atraso en el proceso de rehabilitación
(Li…)
CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION
DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE
TERCERA EDAD
Diversas situaciones pueden requerir de
atención domiciliar al individuo viejo,
especialmente considerando dificultades
de locomoción inherentes a la edad y los
diversos disturbios asociados ya
nombrados. En estas situaciones la
atención en sistema HOME CARE puede
significar la viabilidad del tratamiento. Al
decidir hacer el tratamiento domiciliar, el
fonoaudiólogo debe estar consciente de
algunos procedimientos fundamentales
para el suceso del tratamiento:
 HIGIENE: medidas básicas de higiene
en la atención fonoaudiológico son
fundamentales, especialmente, a lo que
se refiere a la transmisión de
enfermedades y contaminaciones
diversas. La cuestión de la
bioseguridad debe ser también una
preocupación del fonoaudiólogo. En el
domicilio del paciente estos
procedimientos pueden tornarse más
difíciles y muchas veces vergonzoso.
Cabe al fonoaudiólogo explicar al
paciente y a la familia las necesidades
de medidas básicas como la de
desinfectar las superficies con
productos propios, uso de guantes de
procedimientos y uso de material
desechable durante la ejecución de
algunos ejercicios. Caso haya
necesidad de utilización de materiales
no desechables, el paciente o la familia
deben ser orientados en cuanto a la
limpieza y acondicionamiento de los
mismos.
 AMBIENTE ADECUADO: El ambiente
para la atención domiciliar debe ser lo
más silenciosos posible, es
fundamental que no haya
interrupciones durante la atención,
especialmente visitas y llamadas
telefónicas. Se sugiere que la atención
sea realizado siempre en el mismo
local, que se debe ofrecer luminosidad,
ventilación y suficiente espacio.
 PRESENCIA DE FAMILIARES: La
presencia de familiares es negociable y
depende en primera instancia de la
naturaleza del disturbio que ha de ser
tratado y del comportamiento del
paciente. En algunos casos, está la
necesidad de la presencia de un
familiar o cuidador que nos irán auxiliar
en la comprensión y posterior ejecución
de los ejercicios y orientaciones. El
comportamiento del paciente debe ser
considerado pues muchas veces la
presencia de familiares y o cuidadores
puede causar inhibición y ansiedad. Se
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debe evitar la presencia de más de una incluir también al neurólogo, o
persona durante la sesión de atención. psicólogo, o profesor de técnica vocal y
o neumólogo, entre ostros
 HABITOS DE DOMICILIO: En la profesionales.
atención domiciliar el fonoaudiólogo 3. Cuanto más precisa se ala evaluación,
debe llevar en cuenta la rutina y los mas direccionada será la terapia; en los
horarios de familia. La mejor opción es casos de diagnóstico incompleto y/o
establecer un horario fijo y impreciso, una terapia diagnostica de
predeterminado, de preferencia distante corta duración puede ser ministrada; ya
de las actividades diarias de ducha y en las situaciones de ausencia de
alimentación, así como de otras diagnóstico, se puede realizar un
atenciones clínicas, como la abordaje exploratoria.
fisioterapia, para que el paciente y la 4. Existen diversas líneas filosóficas para
familia puedan organizarse y aguardar el tratamiento de disfonías, más la
la atención, evitando atrasos y estrés atención de una línea eclética, de
desnecesario. naturaleza holística, parece ofrecer una
rehabilitación más completa al paciente,
exigiendo, por lo tanto, formación más
Aunque el ambiente clínico sea, amplia del clínico.
seguramente el ambiente más adecuado 5. El abordaje global del diagnóstico y
para la atención del paciente, el desarrollo tratamiento de los disturbios de la voz,
de terapia fonoaudiológica con el paciente de naturaleza eclética, consta de tres
mayor en su casa puede, muchas veces, trabajos interlineados: orientación
significar la diferencia entre la vocal, psicodinámica vocal y
comunicación y el asolamiento; Sin tratamiento vocal, cuya administración
embargo, las características de depende del cuadro del paciente, con
relacionamiento profesional deben ciertas disfonías requiriendo más
continuar siendo una tónica dominan. orientación vocal, como las de
naturaleza orgánica.
SINTESIS 6. El trabajo de orientación vocal incluye
esclarecimientos sobre la producción
1. El objetivos fonoaudiológico de las de voz sobre la salud vocal, siendo
disfonías es proporcionar la mejor vos esencial principalmente a los individuos
posible para el paciente, buscando que usan sus voces ocupacionalmente
adecuarlas a las demandas sociales y o profesionalmente; situaciones
profesionales. particulares, como el pre y los post-
2. El tratamiento de problemas de vos operatorio de cirugías laríngeas,
debe ser realizado por un equipo merecen una orientaciones
multiprofesional, compuesta fonoaudiológica específica, lo que
básicamente por el fonoaudiólogo y por favorece al buen resultado quirúrgico y
el medico otorrinolaringólogo, o el auxilia evitar la recurrencia del cuadro.
cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo
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7. El trabajo de psicodinámica vocal trae
al consciente del individuo las
informaciones que su cualidad vocal
contiene y los efectos de su voz sobre
el oyente; es un trabajo útil a todos los
pacientes disfónicos e a los individuos
que quieren explorar más
profundamente sus voces, pues permite
analizar el impacto de la voz en el otro.
8. La práctica del entrenamiento vocal es
de naturaleza individual, abarcando
desde las particularidades del individuo
disfónico y de su cuadro, hasta las
mismas preferencias del terapeuta y la
familiaridad de este con las diferentes
técnicas, a pesar d esa especificación,
hay tendencias y reglas básicas cuanto
a la periocidad de las terapias, la
frecuencia y variación de los ejercicios,
la duración del tratamiento y las
condiciones de alta.
9. El entrenamiento vocal es compuesto
por diferentes métodos, secuencias,
técnicas y ejercicios seleccionados para
modificar y/o fijar los ajustes motores
necesarios a la reestructuración del
padrón de producción vocal alterado;
las principales abordajes pueden ser
agrupadas en las siguientes categorías:
método corporal, método de órganos
fonoarticulatorios, métodos auditivo,
método de habla, método de sonidos
facilitadores, método de competencia
fonatoria y método de activación vocal.
10. La atención fonoaudiológica en el pre-
operatorio de lesiones laríngeas, aparte
de facilitar la adhesión del paciente a la
terapia después de la cirugía, favorece
la obtención de mejores y más rápidos
resultados vocales; complicaciones de
post-operatorio pueden abarcar desde
la presencia de escaras o cicatrices,
que representan un desafío
fonoaudiológico, hasta manifestaciones
de naturaleza psicogénica.
11. El paciente que paso por trauma vocal
agudo puede beneficiarse de la
atención fonoaudiológico, incluso
durante la vigencia del proceso, lo que
evita recurrencias y favorece la
recuperación del paciente; es esencial
el trabajo en conjunto con el médico y
la liberación del paciente para
manipulación vocal
12. La disfonía infantil presenta
particularidades especificas en su
tratamiento, que se inician en la
evaluación del caso, cuando podemos
encontrar asociación de otros
disturbios, como alteraciones en la
musculatura prioral, desvíos en el
procesamiento auditivo, inmaduridad,
psicológica y problemas cognitivos,
aparte de los conocidos desvío de
comportamiento vocal; de esta forma, la
terapia debe ser específicamente
desarrollada y direccionada,
observando los límites de evolución del
caso, derivados inclusive de la propia
edad de del niño.
13. En la atención a los mayores, es
importante diferencias los aspectos
inherentes a la tercera edad de
alteraciones relacionadas con
trastornos o enfermedades de otras
naturaleza, tales como parálisis
laríngeas, enfermedades de Parkinson
y carcinoma de la laringes; el
tratamiento vocal del mayor tiende a
ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad
vocal.
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