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Patologias de La Voz

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Introducción El presente trabajo expone los principales fundamentos teóricos con respecto a las patologías de la voz o disfonías.

Este tema es de gran importancia para todo terapeuta de lenguaje ya que cada paciente que se atienda con esta patología va a requerir de un profesional preparado y eficaz que le sepa dar respuestas a sus preguntas sobre como devolver su voz a una condición normal o de mejoría. La primera sección del trabajo presenta una breve reseña sobre los antecedentes históricos de las patologías de la voz. La voz humana identifica al individuo de una forma tan íntima como las facciones de su propio rostro y este tema ha fascinado a muchos estudiosos a través de los siglos. La segunda sección abordará los aspectos anatómicos y fisiológicos de la voz. Se presentará la información sobre cómo se produce la voz humana y las características esenciales de la misma. Seguidamente se tratará el área de diagnóstico que tiene muchos componentes pues no sólo se examinarán los aspectos de evaluación subjetiva sino los de gran rigor científico a través de instrumentos que han sido diseñados específicamente para tomar estas mediciones. Por último se expondrán las principales técnicas de intervención. Es vital comprender que este trabajo busca motivar al lector a indagar más sobre el tema ya que hay tal magnitud de recursos sobre el mismo que el presente trabajo presenta apenas una pincelada. El terapeuta de lenguaje por la naturaleza de su profesión debe ser auto-didacta y más aún cuando se trata de las patologías de la voz o disfonías que son alteraciones altamente complejas.
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Justificación La voz es una de las principales vías por medio de la cual el ser humano logra la comunicación y la interacción en la sociedad. Aunque existen otras formas y medios de comunicación, la voz es la principal herramienta que el individuo civilizado utiliza para poder dar a conocer sus ideas, sentimientos, intenciones y peticiones. Si un individuo presenta dificultades en su voz, esto afectará negativa y directamente su capacidad comunicativa. La voz es una parte vital y propia de la identidad de cada persona, la cual le caracteriza de una forma profunda. Por lo tanto, si la voz se ve afectada, será una situación de extrema vulnerabilidad para cualquiera que padezca de esta alteración. Arias y Estampé (2010), establecen que en España alrededor del 30 al 40% de la población escolar padecen de disfonía. Por otra parte Sánchez (2011), expone que los problemas de voz representan una de las patologías características que afectan cada vez con más frecuencia al personal docente. Niebudek-Bogusz et al (2006), citan que las patologías de la voz representan el veinte y cinco por ciento de las patologías asociadas a una profesión en Polonia. Aunque todas estas estadísticas son de otros países, igualmente en Costa Rica existe una gran necesidad de que los profesionales en terapia de lenguaje conozcan a fondo la etiología, diagnóstico y tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía. En esta patología en específico si bien mucha población en edad escolar se ve afectada, también individuos de todas las edades podrán requerir terapia. Por lo tanto, el siguiente trabajo trata de brindar una pequeña guía acerca de un tema tan importante como lo son las patologías de la voz o la disfonía. Es importante comprender
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que el lector debe ser puesto sobre aviso que este tema requiere de mayor estudio si se quiere conocer a profundidad del mismo. Podrán encontrar algunas sugerencias de lectura para continuar la educación sobre la disfonía en la sección bibliográfica del presente trabajo. Objetivo General Brindar información teórica sobre las patologías de la voz o la disfonía para poder conocer como terapeutas del lenguaje sus antecedentes históricos, causas, diagnóstico e intervención. Objetivos Específicos 1. Investigar los antecedentes históricos de las patologías de la voz o la disfonía. 2. Exponer las principales características anatómicas y fisiológicas de la voz y la laringe. 3. Identificar las principales clasificaciones de las patologías de la voz o la disfonía. 4. Exponer las principales estrategias utilizadas en el diagnóstico de la patología de la voz o la disfonía. 5. Identificar las principales estrategias utilizadas en la intervención y el tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía.

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Fundamentación Teórica I. Antecedentes Históricos Desde el tiempo de Aristóteles se había considerado la idea de examinar la laringe en seres humanos vivos. No fue hasta 1854, cuando un músico llamado Manuel García hizo el descubrimiento del espejo laríngeo (Le Huche y Allali, 2003). El uso del espejo laríngeo rápidamente se hizo común en todos los mejores centros de medicina del mundo. Otras técnicas de diagnostico laríngeas siguieron la del espejo laríngeo como el estroboscopio (1878), la laringoscopia directa (1895) y la fotografía de alta velocidad (Stemple et al, 2000). En los últimos veinte años, el tratamiento de las patologías laríngeas ha avanzado muchísimo. La filosofía de la intervención quirúrgica ha cambiado de ser una de escisión a una de la conservación vocal (Boone, 1977). La microcirugía ha permitido la escisión de lesiones sin dañar o afectar negativamente la integridad de la mucosa vocal Tal y como lo señalan Stemple et al, en enero de 1998 en laClínica de Cleaveland se hizo el primer trasplante de laringe. Actualmente las teorías de remediación de la voz (desde el punto de vista Americano), están fundamentadas en las ideas de Van Riper, quien fue el primero en sugerir que las medidas de intervención eran del dominio de los patólogos del lenguaje (Stemple et al 2000). Esta fundamentación de Van Riper dio paso a que se clasificaran las orientaciones del manejo de la voz en: terapia sintomática de la voz, terapia de la voz en términos de su ‘higiene’ (hábitos del individuo), terapia psicogénica de la voz, terapia fisiológica de la voz y terapia ecléctica de la voz.

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la laringe es el principal órgano de la voz. Los Fuelles Según Le Huche& Allai 1994. cricoides. Le Huche& Allai 1994. Según estos autores se distingue el soplo torácico superior (producido por el descenso de la caja torácica) y el soplo abdominal (producido por la acción de los músculos abdominales) en donde se da la proyección vocal. Anatomía de la Voz El proceso de producir la voz humana depende de un aparato que permita una corriente de aire y de otro que haga vibrar a ésta. El Vibrador Acorde con Le Huche& Allai 1994. los constructores de la glotis forman los pliegues o cuerdas vocales. establecen que el aparato vocal tiene tres partes: los “fuelles”.así como de unas cámaras de resonancia donde se modifique y articule el sonido emitido. en el aparato fonador 5 . Es formada por cartílagos (tiroides. el “vibrador” y los resonadores. Hay articulaciones entre los cartílagos y los músculos se pueden clasificar en intrínsecos de la laringe o extrínsecos. El diafragma así como los músculos respiratorios y el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los órganos del soplo fonatorio son muy importantes. La glotis es el espacio entre ambos. la voz puede considerarse como una espiración sonorizada.II. Según Le Huche& Alli 1994. Entre los músculosintrínsecos. Estos son dos labios horizontales situados en el extremo superior de la tráquea. epiglótico y los aritenoides) que están unidos entre sí por ligamentos y fascias. láminas tendinosas o músculos recubiertos por mucosa. Éste soplo fonatorio permite la voz.

entrenar a través de ejercicios y logar mantenerse en forma. membranas. orofaringe y nasofaringe). un individuo puede presentar una alteración o daño en cualquiera de sus componentes (lesiones). la frecuencia. el glotógrafo u otros programas informáticos).hay cartílagos. la voz desde el punto de vista acústico se define por cuatro características: la intensidad. la boca (lengua. Características Según Arias y Estapé 2010. En la constitución de los mismos hay huesos. Los Resonadores y Los Articuladores del Habla Como lo exponen en su libro los autores Le Huche& Allai 1994. vemos como cualquier alteración en cualquiera de estos elementos puede crear un problema. nervios y articulaciones. el timbre y la duración. recuperar las funciones (según sea la causa de la lesión). ligamentos. músculos. los resonadores y articuladores del habla son el pabellón faringobucal (laringofaringe. Por lo tanto. aponeurosis. músculos y articulaciones. Con lo que se adelanta también el hecho de que el diagnóstico de las patologías vocales no es sencillo. III. el histógrafo. 6 . dientes y paladas) y las cavidades anexas como las fosas nasales y el pecho. fascias. Por lo tanto. mucosas. Todas estas características se pueden medir subjetivamente (con una evaluación perceptual a través del oído) u objetivamente (mediante la utilización de instrumentos de medida como el sonómetro. vasos. ligamentos.

contar de 1 al 10. La Frecuencia/Tono/Altura La frecuencia es el número de vibraciones que realizan los pliegues vocales en una unidad de tiempo. Se mide en hercios (Hz). de 1 al 15. En el niño este tono fundamental varía mucho según su edad y cambios anatómicos. Se mide en decibelios (dB). de a 25). El rango dinámico debe ser de 30 dB como mínimo y los pacientes con disfonía suelen presentar un rango reducido por lo que compensan aumentando la voz hablada (Arias y Estapé 2010). Mínima intensidad: inferior a 60 dB (sostener la vocal en la mínima intensidad) 4. vocal sostenida (a/i/u). Voz de lectura: mientras el niño va leyendo debe haber una oscilación de 10 dB si hay una buena prosodia y entonación. Según Arias y Estapé 2010.La Intensidad Acorde con Arias y Estapé 2010. de 1 a 15). fecha). Los valores normales son: 1. Voz hablada: 65-70 dB (incluye los parámetros del protocolo: voz espontánea (nombres. apellidos. Ésta está regulada por la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico. Voz proyectada: 90 dB (contar de 1 a 10.Estas autoras establecen que la Unión Europea de Foniatras admite que para la medida de intensidad se pueda hacer en un recinto silencioso que no sobrepase los 40 dB. 3. 2. 7 . Tarneaud denominó tono fundamentala la frecuencia media (más repetida) durante la voz hablada. la intensidad es la fuerza o la potencia de la voz.

la disfonía es un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. aunque existen diversas entidades patológicas relacionadas con la fonación en mayor grado la literatura científica de la patología de la voz se ha referido casi siempre a su órgano central. IV. la laringe. diplofonía (doble tono). Acorde con Arias y Estapé 2010. el espectro de la disfunción vocal comprende varias entidades: afonía (pérdida la voz). fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso prolongado). disfonía específica de tono y la odinofonía (fonación dolorosa) entre otros. Acorde Le Huche& Allai 1994. cantada y proyectada). Acorde con estas autoras el terapeuta de lenguaje analiza el timbre de la voz de un paciente de modo subjetivo (percepción) ya que el oído es capaz de evaluar los dos aspectos involucrados en el timbre: laríngeo (cierre glótico y calidad de las cuerdas vocales. cuya 8 .El Timbre El timbre de la voz es el resultado de una serie de transformaciones acústicas del sonido emitido por las cuerdas vocales a su paso por las cavidades de resonancia (Arias y Estampé 2010). de lectura. Clasificación Según Gañet y Martínez 2003. la disfonía es el trastorno que altera una o varias características acústicas de la voz o cualquiera de sus fases de la función de los elementos que intervienen en su producción. Según Le Huche& Allai 1994. disresonancia (pérdida de la resonancia). que se aprecian a través de la emisión de las vocales desnudas y en la repetición de tres grupos vocálicos en una misma espiración) y el tracto vocal (correcta adecuación de los órganos de articulación y de resonancia y se aprecia a través de la voz: espontánea.

Fonoposias (profesionales) a. la disfonía se encuentra como deficiencia en dos categorías: funciones de la voz (producción de la voz en sí misma) y calidad de la voz (producción de características como el tono. que son. se debe considerar que hay algunas patologías funcionales. un desorden de la voz existe cuando la calidad. 2000. Fonastenia o fatiga al hablar 9 . la tensión y el volumen de la voz son diferentes a las de aquellos otros individuos similares en edad. O según estos mismos autores. Hipocinética (hipotónica) c. un desorden de la voz se da cuando la estructura y/o la función del mecanismo laríngeo ya no satisfacen los requisitos de la voz que requiere la persona (influyen muchos factores). Hipercinética (hipertónica) b. según aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia. Algunas clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre las disfonías orgánicas y funcionales.finalidad es la expresión y la comunicación verbal. Según Stemple et al. la intensidad y la altura tonal. o factores predisponentes que pueden motivar el desarrollo de lesiones. la resonancia y otros). sexo. Acorde con Kaufman & Isaacson 1991. Como explican Le Huche& Allai 1994. por orden de frecuencia: el timbre. se traduce por la alteración de uno o más parámetros de la voz. Disfonías funcionales sin alteración estructural laríngea A. cultura y características social-culturales. Generalmente. Las disfonías se pueden clasificar en: I.

Centrales b. Pólipo I. Corticales c. Voz en bandas III. Psicodisfonías a. Edema de Reinke C. Bulbares 10 . Hemorragia submucosa D. Granuloma F. Kleseastenia o deterioro al gritar B. Disfonías funcionales con alteración estructural laríngea (profesionales) A. Eversión de ventrículo G. Disfonías represivas II. Parálisis larígueas a. Corticobulbares d. Nódulo H. Corditis B.d. Fonofobia c. Afonía histérica b. Disodea o deterioro del canto e. Ulcera de contacto E. Disfonías orgánicas sin alteración estructural laríngea A.

Tumores C. Eunucos c. Disfonía orgánicas con alteración estructural laríngea A. Sulcus c. Laringitis a. Vejez e. Crónicas c. Malformaciones a. Suprarrenales C. De aducción B. Sexuales b. Periféricas f. De abducción g. Agudas b. Artritis cricoaritenoidea 11 . Diafragma laríngeo B.e. Seca d. Muda de la voz d. Disfonías endocripáticas a. Asimetrías d. Laringomalacia b. Disneumias IV.

mencionan la sinusitis. Los autores Stemple et al 2000. enfermedades cardiacas. tabaquismo etc. efectos secundarios a medicamentos a largo plazo. Stemple et al 2000. la histerectomía y la carótida. establecen que las principales a considerar con relación a una posible afectación a la voz son las cirugías de: la tiroides. Traumatismos G. desórdenes nerviosos. Enfermedades crónicas En cuanto a las cirugías indirectas que puedan comprometer la respiración y la resonancia. alergias. sensación permanente de tener algo en la garganta. la más común en cuanto a la afectación de la voz es la enfermedad del reflujo gastroesofágico. alcoholismo. Stemple et al 2000. desórdenes del estómago. desórdenes 12 . En cuanto a los desórdenes del estómago. establecen que el reflujo de los ácidos estomacales llegan a la parte posterior de la laringe y causan síntomas crónicos de fatiga vocal. Laringectomías E. tos. Con respecto a las enfermedades crónicas que afectan la producción de la voz. el hábito dañino de ‘aclararse’ la garganta. Ellos las clasifican en cinco grupos: cambios estructurales de los pliegues vocales. enfermedades respiratorias. y una sensación de ahogo. tienen otra forma de clasificar las patologías de la voz comparada a los autores europeos por lo cual también se incluye su clasificación. el corazón. Stemple et al 2000.D. Cirugías indirectas (que comprometan la respiración y la resonancia) F. los pulmones.

laringitis (inflamación de la mucosa vocal). Stemple et al 2000. lesiones vasculares (hemorragias y varices se dan debido a una lesión traumática a los capilares de los pliegues vocales). enfermedades sistémicas que favorecen la patología laríngea. Cambios Estructurales de los Pliegues Vocales Estas patologías de los pliegues vocales van a incluir a aquellas que causen cualquier alteración histológica de la estructura de los pliegues vocales. sulcos vocalis(hendidura a lo largo del borde libre de los pliegues vocales). quistes adquiridos o congénitos (son crecimientos llenos de fluido que se dan en los pliegues vocales o en el ventrículo de la laringe).neurogénicos de la voz. edema de Reinke o tumoración degeneración (la superficie de la lámina propia se llena de un fluido viscoso debido a un trauma vocal sostenido por un tiempo largo). Las principales alteraciones dentro de este grupo son: nódulos(inflamación de la capa superficial de la lámina propia asociada con fibrosis y edema). granuloma o úlcera de contacto (lesiones vasculares que resultan del la irritación de la parte posterior de la laringe). 13 . pólipos(lesión con fluido en la lámina propia generalmente en la tercera membrana del pliegue vocal). establecen que el diagnóstico preliminar se apoya en la apariencia de los pliegues vocales. ‘presbi-laringe’ (pérdida elástica de la mucosa vocal y un decremento de la eficiencia respiratoria debido a la edad)papiloma (especie de verrugas que se desarrollan en el epitelio e invaden la parte profunda de la lámina propia). membrana (web) adquirida o congénita (se dan membrana o “telas de araña” entre los pliegues vocales de la comisura anterior). desórdenes del uso de la voz y desórdenes idiopáticos de la voz. hiperplasiaepitelial. displasia epitelial (carcinoma).

esclerosis múltiple. otros desórdenes neurológicos (miastenia gravis. Entre estos desórdenes encontramos la parálisis unilateral y lateral de los nervios de la laringe (este es el desorden neurogénico más común). disfonía espasmódica (interrupción o disrupción del control motor laríngeo). esclerosis lateral amiotrófica etc. influencias endocrinas (las hormonas que secretan las glándulas endocrinas van a alterar o limitar la calidad de la voz). algunas de estos desórdenes afectan únicamente a la laringe mientras que en otros casos la parálisis laríngea se agrega al deterioro de la mayoría de los sistemas de control motor que van más allá de la cabeza y el cuello. Entre estas enfermedades encontrados los efectos secundarios de ciertos fármacos que se toman a largo sobre la laringe (Martin 1988. la función de la tiroides (en investigaciones se ha observado que el hipotiroidismo provoca síntomas de carraspera. corea de Huntington. la parálisis laríngea del nervio superior (generalmente asociado con cirugías o desórdenes de la tiroides). Acorde con Stemple et al 2000.). encontró que 4 drogas comúnmente utilizadas en varias medicinas influenciaban directamente: capacidad respiratoria. 14 . secreciones del sistema respiratorio superior.Desórdenes Neurogénicos del a Voz Estas patologías de la voz son el resultado directo de una interrupción de la innervación nerviosa suplida a la laringe. temblor vocal (generalmente se presenta en la quinta o sexta década de vida). nivel de fluido en las membranas. distonía vocal. Enfermedades Sistémicas que Favorecen la Patología Laríngea. estructura de los pliegues vocales). Parkinson. enfermedades que afectan al sistema en general van a afectar a laringe. Según Stemple et al 2000.

reflujo esofágico (dolor de garganta.). desbalances hormonales sexuales (afectan el tono vocal y más común en mujeres que en hombres). causan dolor al hablar y disfonía). enfermedades infecciosas (ya sean virales. presencia de úlceras etc. voz del “transgénero” (se da cuando el paciente opta por una reasignación de género y buscan modificar la prosodia. enfermedad obstructiva pulmonar. hombros etc. Desórdenes del ‘Uso Inapropiado de la Voz’ Existen patologías que están asociadas a patrones maladaptativos del uso de la voz.). bacteriana o micóticas crean o agravan los problemas de la voz y a veces ocasionan granulomas). abuso vocal (se ha propuesto el término ‘fonotrauma’ y son el repertorio de conductas mal-adaptativas vocales). croup que causan disnea lo cual afecta directamente la calidad de la voz). fatiga vocal (se deteriora la calidad vocal y se da una producción de la voz poco efectiva*).ronquera. la calidad y el tono de su voz). Stemple et al. presentan las siguientes patologías dentro de esta categoría: disfonía por tensión muscular (tensión y rigidez del cuello. lupus y otros). sensación de tener la voz áspera etc. mandíbula. disfonía 15 . artritis reumatoide (desorden crónico del sistema inmunológico que afecta la función laríngea produciendo dolor al respirar y al tratar de hablar). enfermedades respiratorias (incluye asma. desórdenes inmunológicos (tales como la enfermedad Sjoren. cándida (crece el nivel oral y de la faringe de cándida produciendo infecciones). fonación ventricular (disfonía moderada a severa en donde se jalan los ligamentos próximos a los pliegues ventriculares que se conocen como las ‘falsas cuerdas vocales’). alergias (por la inflamación de la mucosa nasal y de la faringe). puberfonia (en los hombres se evidencia por una voz de “falseta” y en las mujeres con voz de ”niña”) .

la infancia es una etapa en donde una disfonía es una alteración común debido a las características de la misma. procesos otológicos.de conversión psicogénica (paciente que susurra a pesar de tener un mecanismo normal a nivel neurológico y anatómico. traqueítis con tos constante. episodios infeccioso-inflamatorios crónicos de la esfera ORL (sinusitis. adenoiditis. pérdidas auditivas que crean un esfuerzo laríngeo). rinofaringitis de repetición constante que comportan rinorrea constante. patología del aparato digestivo (reflujo gastroesofagico que no es fácil de diagnosticar en un niño). faringe y la permeabilidad nasal y de vías respiratorias bajas que provocan alergias. Entre las características que estas autoras mencionan están: episodios infeccioso-inflamatorio agudos (de vías respiratorias altas que afectan la laringe. asma. 16 . obstrucción nasal. que irritan las cuerdas o pliegues vocales). muscoviscidosis. anomalías congénitas como la estenosis subglótica y la laringomalacia (desórdenes congénitos de la laringe que afectan la respiración). Disfonía Vocal en el Niño Según Arias y Estapé 2010. Desórdenes Idiopáticos de la Voz Dentro de esta categoría se destaca la moción paradójica del pliegue vocal (este desorden se manifiesta por una aducción inapropiada durante la inspiración lo cual resulta en estridor de la inhalación). se da generalmente en mujeres). bronquitis.

No se debe asumir que un desorden de clasificación IV es menos importante que uno de clasificación I. En su investigación de las ocupaciones de los individuos que buscaban ayuda debido a problemas de la voz o disfonía encontraron que las diez ocupaciones más comunes eran: persona retirada. demostraron la heterogeneidad del paciente con problemas de la voz o disfónico. alto ejecutivo o gerente. maestro. estudiante. la anamnesis o la entrevista con el paciente. trabajador de una fábrica. Isaacson y Koufman 1991. Diagnóstico Los principales componentes a la hora de dar un diagnóstico de la voz son: una evaluación médica (por lo que siempre se debe trabajar en un equipo multidisciplinario). sexo. raza u ocupación. Intérprete Élite Vocal . determinaron una escala de cuatro niveles de máximo uso de la voz dentro de todas las profesiones. desempleado. ama de casa. Herrington-Hall et al 1988. Niveles del Uso Vocal Según la Profesión según Koufman y Isaacson Descripción Nivel I 17 Ejemplos Cantante. Perfil del Paciente Básicamente el paciente con problemas de la voz o disfonía puede ser un individuo de cualquier edad. cantante y enfermera (más los niños que sabemos es un grupo importante dentro de esta alteración).V. secretaria. el análisis instrumental de la voz (incluyendo el análisis acústico y aerodinámico) y la evaluación funcional del movimientos de los pliegues vocales. actor etc.

presentador. cavidades orales y nasales. glándula de la tiroides y una observación de la laringe (con un laringoscopio indirecto). Stemple et al 2000. oficinista etc. el médico compilará un historial detallado del problema y hará un examen completo al paciente de la región de la cabeza y el cuello. abogado etc. consideran que no es ético trabajar con un niño o con un adulto con patologías de la voz o disfonía sin antes referirlo al doctor ya que con el avance tecnológico se pueden detectar micro-lesiones que pueden ser las causantes del problema y que no se requiera ni siquiera de la intervención del terapeuta de lenguaje (cuando se resuelve el problema orgánico. los refiere el otorrinolaringólogo (Stemple et al 2000). se resuelve la disfonía).Nivel II Nivel III Nivel IV Uso Profesional de la Voz Profesional ‘no-vocal’ No-profesional ‘no-vocal’ Locutor. Cuando el paciente ha sido referido de otra persona como por ejemplo por una maestra es importante que el terapeuta de lenguaje refiera al paciente a un examen médico. Cajero. Primero. en esta patología en específico. nódulos linfáticos. Fuentes de Referencias La mayoría de pacientes que recibe un terapeuta de lenguaje (a nivel de clínica privada). Seguidamente el médico hará una observación con el otoscopio de los oídos. y examinará las glándulas salivares. pastor Maestro. También a veces utilizan la 18 . Examen Médico Como futuras terapeutas de lenguaje es importante que sepamos del protocolo normal del examen médico del paciente.

Examinación Oral Periférica Las metas de este examen según Stemple et al 2000. Este examen permite al patólogo de lenguaje la observación del área laríngea del paciente. nivel de tensión del cuello. verificar si existen problemas al tragar y revisar si el paciente tiene ‘sensaciones laríngeas’. historia médica (antecedentes personales y patológicos del paciente). picor etc. Inclusive Le Huche y Allali 2000. dolor. Anamnesis Según Arias y Estapé 2005. la anamnesis se hace la primera vez que el terapeuta se reúne con el paciente o con los padres de familia y el niño. sociales. por quien ha sido referido. síntomas. En algunos casos si así lo amerita se utilizará el laringoscopio directo para lo cual el paciente requiere anestesia. Además se le va a preguntar al paciente si este tiene alguna sensación laríngea en particular como por ejemplo sequedad. Generalmente la anamnesis va a incluir: los datos personales. el motivo de consulta. carraspera. así como el mover cuidadosamente el cartílago de la tiroides (se trata de detectar si el paciente presenta dolor al darse esta manipulación que muchas veces es causada por la tensión muscular). 19 . de la casa o de la escuela si es un niño en donde se desarrolla el paciente). recomiendan gravar la sesión para no perder ningún dato. Ellas recalcan que es vital crear un ambiente seguro y acogedor para que todos los involucrados se puedan expresar con naturalidad y tranquilidad. observar la tensión del área de la laringe. serán determinar la condición del mecanismo oral. la historia de la enfermedad. Se observa la postura.laringoscopia fibro-óptica por la cavidad nasal. historia social (conocer los ambientes de trabajo.

1. 20 . mínima intensidad. La intensidad puede ser fuerte. y la voz de lectura (según el protocolo que se explicó en la sección de las características de la voz con respecto a la intensidad). La Altura: La frecuencia fundamental (nota utilizada con más frecuencia) se puede determinar ya sea perceptualmente a través de que el niño o el paciente diga palabras alargando la última sílaba y se busca la correspondencia de la frecuencia (esta se identifica con la nota musical y se halla la correspondencia en hercios en una tabla de conversión) o con el estroboscopio (el niño o el paciente se coloca el fonendoscopio en la laringe y se miden los hercios y se traducen a notas musicales). un micrófono y un equipo de grabación de calidad (Arias y Estampé 2010). 2.Es importante recalcar que en los niños el tono fundamental va a cambiar mucho según el desarrollo del mismo:  Nacimiento: tono fundamental muy agudo entre 400-500 Hz (La2-Do2). voz proyectada. La intensidad: se necesita un sonómetro. durante la anamnesis ya el terapeuta ha podido obtener datos sobre las cualidades de la voz conversacional pero también se debe explorar el comportamiento vocal de la voz proyectada. apagada (limitada a la voz cuchicheada). débil. El sonómetro se coloca a 30 cm de la boca del paciente y se anotan los valores en decibelios que marca el instrumento en la voz hablada. irregular. El tono desciende conforme lo hace la laringe y a los 3 años el tono fundamental es de 318 Hz (Mib3).Examen Funcional de la Voz o de Sus Componentes Según Le Huche y Allali 2003.

modulada o monótona.   G (grade): grado de disfonía o impresión general R (rough): rasposidad y aspereza. 6 a 7 años y hasta la pubertad: tono fundamental 250-270 Hz (Si2-Do3). Se percibe que el aire roza al pasar por las cuerdas vocales.  Adolescente: después de la menarquía tono fundamental 220-260 Hz (La2-Do3).   4 a 5 años: suele estar sobre los 280-300 Hz (Reb3-Mi3). poco alcance. Después de la muda vocal: el tono fundamental en el varón desciende una octava 120-130 Hz (La1-Do2). Acorde a La Huche y Allali 2003.   A (asthenic): débil con poca intensidad. agravada o inestable. La Unión Europea de Foniatras propuso la escala del doctor Hirano (GRBAS en 1981).  B (breathy): soplado. 3. el problema con respecto al timbre es que el análisis perceptual es muy subjetivo. implica cierre glótico incompleto. Las autoras Arias y Estapé 2010 además añaden seis parámetros más: 21 . Ellos postulan que en la voz femenina relajada modula entre sol 2 y sol 3 y la masculina en la octava número 1. También se puede utilizar un diapasón o analizador de melodías. forzada. S (strained): constreñida. voz de retención etc. Timbre: según Arias y Estapé 2010. voz de cierre. la voz puede ser aguda. percepción de escape del aire que acompaña la voz. falta de fuerza etc. escape del aire.

difícil de proyectar (esta voz sugiere pobreza en armónicos agudos. 2: moderado y 3: grave. da la sensación que la emisión se hace con tensión aumentada de toda la musculatura). a veces muy aguda (paciente que utilizan intensidad aumentada. ya que permite que el paciente conozca la mecánica fonatoria. percibida como grave y con apoyo pectoral (sensación de falta de tensión aumentada de toda la musculatura). voz mate. O: opaco. 22 . falta de brillo. Bi: bitonalidad. mucosa edematosa de cuerdas vocales o resonadores).  Postura y verticalidad: se observa la columna vertebral y el apoyo correcto de la pelvis y de las extremidades inferiores. metálica. emisión de dos o más frecuencias alternativamente. cese momentáneo de vibración de las cuerdas vocales en la emisión de una vocal. Los siguientes parámetros se tomarán en cuenta:  Actitud vocal: Arias y Estapé recomiendan calificarla de activa si hay una actitud positiva y pasiva si el paciente es poco comunicativo y desinteresado.  E: estridente. la etiología de las dificultades que se están presentando y las posibles metas de la re-educación vocal que se darán en la intervención. 4. Comportamiento vocal: es muy importante recordar que este examen tiene tanta importancia como el de la laringe y el de las características acústico-perceptuales de la voz. También sugieren que estas cualidades se categoricen en: 0: ausencia. 1: leve. De: desonorazaciones.    D: diplofonía. voz honda.  V: vibrante. emisión de dos registros alternativamente.

000 ml. Arias y Estapé 2010. Si los valores son inferiores se puede pensar en un déficit en la fase 23 . brindan los siguientes valores referenciales: 4-6 años: 8 a 10s. la cifra oscila entre 1. Para hacer esta evaluación se le da un espirómetro sencillo al paciente y se le pide que lo tome entre sus manos enfrente de su boca. 7-10 años: 10-15 s. Según Arias y Estapé 2010.000 y 3. Se mide el tiempo con un cronómetro (en segundos). Este instrumento marca en mililitros la cantidad de aire espirada. se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares. si la respiración es diafragmáticaabdominal. torácica o con tiraje(la inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. En cuanto a los valores de esta prueba con niños. y como es la espiración y los parámetros aerodinámicos a través de una espirometría. Después de esta prueba se hace la prueba del máximo tiempo de espiración. se le pide al pacienteque tome una inspiración profunda y que deje salir el aire lentamente pronunciando la /s/. si la inspiración es ruidosa y larga. Luego se le pide que inspire profundamente y que luego sople rápida e intensivamente a través de la boquilla del espirómetro. 11-14 años: 20 s. La espirometría mide la cantidad global total del aire que entra y sale de los pulmones durante una inspiración y espiración forzada. la talla. Esta va a variar acorde con la edad. Respiración: es vital pues el paciente debe tomar conciencia de que el ciclo de la respiración tiene dos tiempos la inspiración y la espiración. Se observa si el paciente respira por la boca o la nariz. intercostales y subcostales). el sexo y el trofismo muscular del individuo.

voz cantada (no se debe de hacer si hay alteraciones severas). lento o normal (los autores advierte que el habla rápida puede favorecer las patologías vocales). nasalización o taquifrasia (estos pueden señalar afecciones como la tartamudez. protracción mentoniana (voz de apremio) y crispación general cuando se habla. un trastorno neurológico o inclusive un trastorno psiquiátrico). proyectada y ensordecida (con un ruido parásito).  Observación de la voz durante: la lectura simple. Cuando esta hiperfunción se da repetidamente puede darse 24 . se debe detectar si hay sigmatismo. 5. Acorde con Arias y Estapé 2010.  Ritmo: Stemple et al 2000. Lo que sigue es la prueba del máximo tiempo de fonación(MRF). flexión de la parte superior del tronco. Existencia de Abuso Vocal: Stemple et al 2000. En este punto La Huche y Allali (2003) tienen otro valor y consideran normal si la persona tiene un tiempo de 10 s. 7-10 años: 8-10 s y de 11-14 años: 20 s.espiratoria (puede ser por una insuficiencia glótica). sugieren clasificar el ritmo del paciente en rápido.  Existencia de un comportamiento de esfuerzo: acorde con Le Huche y Allali 2003.  Débito del habla: según Le Huche y Allali 2003. para lo cual el paciente toma una inspiración profunda y deje salir el aire lentamente pronunciando la vocal /i/ y nuevamente se mide el tiempo con un cronómetro (segundos). los valores referenciales son: 4-6 años: 5-8 s. exponen que el abuso vocal se da cuando los pliegues vocales se aducen muy vigorosamente y causan una hiperfunción del mecanismo laríngeo. esto se refiere a la intensidad del soplo torácico superior.

A y E porque estimulan las defensas de las mucosas. Posible Pronóstico: Stemple et al 2000. del trofismo y de los epitelios y antioxidantes.Intervención EL tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía puede ser de tres tipos: médico. 1. mucolíticos. hacer ruidos vocales como las onomatopeyas. toser y esclarecerse la garganta (hábito altamente nocivo para el buen funcionamiento laríngeo). Acorde con Arias y Estapé 2010. quirúrgico y reeducación vocal (Arias y Estapé 2010). 25 . según la etiología el médico recetará antibióticos. Cabe aclarar que en muchas ocasiones estos tratamientos son complementarios y su aplicación va a variar según la patología. el terapeuta no solo debe programar el plan de intervención pero también analizar la probabilidad de mejoramiento que tiene el paciente de obtener a través de una terapia vocal. antiinflamatorios. se trata la limpieza y la permeabilidad nasal mediante suero y se hidratan las mucosas recomendando la humidificación del ambiente con vapor de agua. Estas autoras explican que se prescriben vitaminas C.un cambio del tejido laríngeo. sugieren que una vez analizados todos los aspectos diagnósticos. VI. hablar en voz muy alta (sin llegar al grito). Algunas conductas que conforman el abuso vocal son: gritar. Tratamiento Médico Si se trata de un proceso infeccioso o inflamatorio agudo de las esfera ORL y de las vías respiratorias bajas. anti-vitamínicos y aerosoles. conductas de mala higiene vocal o tensión anormal.

karate. 26 . toser.2. etc. yudo. fútbol. Tratamiento Quirúrgico A través de los avances de la tecnología y la anestesia hoy día la mayoría de las operaciones en el área de la laringe son exitosas. esclarecer la garganta.   No tocar instrumentos de viento por tres meses. El paciente se debe expresar por escrito. Después de toda microcirugía endolaríngea hay ciertos requisitos para se obtengan un buen resultado funcional de la voz:   La reeducación vocal pre-operatoria (16 a 20 sesiones) Reposo vocal absoluto durante una semana después de la intervención (no se puede cuchichear. patinaje. levantar o empujar objetos pesadas). Hacer la reeducación vocal postoperatoria que consolida la rectificación anatómica (Arias y Estapé 2010). remo.  Limitar lo más posible la voz durante el mes que sigue a los ocho días del reposo absoluto de voz (durante este mes no se debe utilizar la voz proyectada)  Abstenerse por tres meses de practicar actividades deportivas o musicales en las que intervenga la función valvular laríngea como en el tenis. carraspear. baloncesto.

la fragilidad de la mucosa respiratoria y al agotamiento por sobreexigencia vocal. polvos. evitar irritantes de la garganta como alcoholes fuertes. tomar agua regularmente aunque no se tenga sed.) ya que estimulan las secreciones mucosas. muy fríos o 27 . moderar la ingesta de azúcares blancos (chocolates. Para ello Arias y Estapé 2010. 2. tiza etc. Evitar el abuso vocal: no debe gritar descontroladamente en espacios abiertos (acercarse al interlocutor). químicos. mantener limpias las fosas nasales (en casos que lo requiera el paciente debe lavar sus fosas nasales con suero). alimentos muy ácidos o irritantes. no emitir constantemente onomatopeyas que requieran esfuerzo laríngeo. exponen que ya sea que la disfonía sea de etiología funcional u orgánica esta suele estar asociada al abuso vocal. Favorecer hábitos y situaciones beneficiosas para el aparato fonorespiratorio: respirar por la nariz siempre que esté en silencio. hacen tres categorías de las pautas para la higiene vocal: 1. no hablar ni gritar cuando realice actividades deportivas o cualquier tipo de ejercicio físico. incorporar la respiración abdominal. no se recomiendan bebidas excesivamente frías. confites.Pautas de Higiene Vocal en la Terapia Arias y Estapé 2010. El paciente debe aprender a reconocer y modificar las situaciones y conductas que favorecen el abuso vocal. tomar las bebidas a temperatura ambiente. queques etc. hablar en un tono de voz óptimo (no chillar ni susurrar). no hablar cuando se levantan o empujan objetos pesados. el ambiente físico no debe estar contaminado (tabaco. Deben evitarse los ambientes muy secos.).

esfuerzo desmesurado al hablar). propiciar algunas actividades en donde se permanezca en silencio etc.  Respiración costo-abdominal: ejercicios de respiración-base y a medida que el paciente vaya controlándola se pasará a los avanzados. mandíbula. hombros. en qué situaciones aparecen y si están relacionadas con deportes.húmedos. Fatiga Vocal:aprender a identificar los signos de fatiga vocal (picor. cantar. ejercicios del cuello. Sesión Típica de Terapia de la Voz Villán y Cañete 2005. carraspeo. vocalizando bien etc. 3. lengua y velo del paladar. evitar el exceso de actividades en donde haya excesivo ruido ambiental. .. el trabajo etc. luego ir soltando poco a poco a medida que se va pronunciando cada palabra. Cuando se hable se debe tomar el aire y llevar al abdomen.  28 Ejercicios de vocalización sin voz: 2-3 primeras sesiones solamente y para hipertonías. explican en su libro ‘Tratamiento de la Voz’ que el contenido de una sesión tipo para cualquier patología de la voz en el contexto de un tratamiento de 20 sesiones con una duración de entre 30-45 minutos. Según estas autoras la aplicación se da de la siguiente manera:  Relajación: -General: tipo Schultz o Jacobson para disfonías derivadas de hipertonía (exceso de tensión aplicada a los pliegues vocales) -Parcial: para todas las patologías. excursiones. hablar pausadamente. salidas.

en diferentes tonos. Según la línea de pensamiento Americana hay cinco categorías generales de intervención para el paciente con una patología de la voz o una disfonía (Stemple et al 2000).  Impostación (coloca la voz en la caja de resonancia para producir la voz sin esfuerzo): escala con fonema /M/. Ejercicios con voz hablada: frases interrogativas. la terapia psicogénica de la voz. Daniel Boone fue el primer logopeda quien sugirió este tipo de terapia y su propuesta surgió del hecho que él encontró en su práctica que la mayoría de sus pacientes tenían una patología debido al mal uso o al abuso de los componentes para la producción de la voz. la terapia sintomática de la voz. la terapia vocal fisiológica y la terapia vocal ecléctica. Según Stemple et al 2000. el cual al ser bilabial y nasal favorece la caja de resonancia. textos en prosa etc. exceso de presión infraglótica por comportamiento de sobreesfuerzo). Ejercicios de proyección de la voz: para hipertonía o de fuerza y cierre glótico (hipotónicas. La sesión finaliza con la relajación de las cuerdas vocales:emisión prolongada y mantenida del sonido vibrante fuerte correspondiente al fonema /R/.     Ejercicios con voz cantada Ejercicios con voz cantada y hablada: frases y/o textos en verso. primero monocorde y luego con variantes. Las técnicas originales de Boone 29 . Terapia Sintomática de la Voz El foco de esta terapia es la modificación de los síntomas vocales o componentes que fueron detectados durante el diagnóstico de la voz. Estas orientaciones incluyen la terapia de la higiene vocal (ésta ya ha sido explicada con detalle).

También sus “necesidades vocales” (expectativa y necesidad del uso de la voz) van a cambiar por lo que el terapeuta debe ser creativo e innovador. ejercicios para masticar. presión y flujo). cambiar la intensidad.incluyeron los siguientes aspectos: alterar la posición de la lengua. Terapia Fisiológica de la Voz Estas terapias tienen como objetivo el alterar o modificar la fisiología del mecanismo vocal. 30 . Por ejemplo: la capacidad del soplo respiratorio (volumen. eliminar los abusos. sugieren que esta terapia es particularmente importante en las disfonías infantiles en donde mucho del abuso vocal es originado por ambientes de alta tensión y ruido. Terapia Ecléctica de la Voz Esta es una combinación de todas las terapias anteriores. entrenamiento de la respiración. coordinación entre las estructuras supraglóticas de resonancia (faringe. explicar el problema con detalle. entrenar el oído. Terapia Psicogénica de la Voz Esta terapia se da cuando se establece que hay factores sociales o emocionales que han dado origen al problema de la voz. las etiologías y personalidades son diferentes. relajación. Stemple et al 2000. establecer un nuevo tono. eliminar el cierre glótico fuerte. etc. descanso vocal etc. manipulación digital. ejercicios para la boca. fuerza del músculo laríngeo. fuerza. cavidad oral y las fosas nasales). Aunque muchos pacientes tengan un mismo diagnóstico.

Numerosas investigaciones han comprobado que el nivel de heterogeneidad en cuanto a las características del paciente de patologías de la voz es sumamente alto. los terapeutas de lenguaje que intervengan con alteraciones vocales tienen la 31 .Conclusiones “El resultado del fluir libre de la voz es la expresión del sentir del momento real”. Así mismo. Inclusive en algún momento del pasado nuestros ancestros le dieron cualidades mágicas y místicas. Es quizás uno de las características más personales e íntimas que tiene el ser humano. En cuanto a la intervención será de suma importancia que el logopeda aprenda a trabajar en conjunto con el otorrinolaringólogo. el audiológico y demás profesionales que intervengan en el proceso de mejoría y restablecimiento de las funciones vocales de cualquier paciente. Con el pasar del tiempo y los avances en los campos de la medicina y la tecnología aquello a lo que se daba un carácter mágico. que el conocimiento de los mismos es vital para el buen desempeño de todo terapeuta de lenguaje. Carmen Quiñones 2005. Sin embargo. La voz del ser humano a través de la historia ha generado todo tipo de teorías desde los tiempos de Aristóteles. hoy se ha estudiado hasta el más mínimo detalle. casi siempre es únicamente cuando sufrimos de una patología de la misma que le damos la importancia merecida. se deben conocer con detalle las características de la voz para poder hacer un diagnóstico puntual y efectivo. Por lo tanto. La anatomía y la fisiología de la laringe y demás órganos que hacer posible la producción de la voz son de carácter altamente complejo y es por lo tanto.

guardar reposo después de una laringitis. fríos o húmedos. Recomendaciones Como se presentó numerosas veces a través del trabajo la prevención primaria en el campo de las patologías de la voz es vital. Igual el individuo debe de seguir todas las pautas de 32 . También se recomiendan las medidas de prevención secundaria una vez que ya se ha dado una alteración o patología. no abusar de las bebidas alcohólicas.  Con respecto a la persona se recomienda no fumar. tomar agua con frecuencia. los excesivamente secos. evitar los picantes en la alimentación. atender los signos y síntomas de alarma.responsabilidad de ser eternos auto-didactas ya que será la única manera de mantenerse al día con los últimos descubrimientos de punto en el campo de la disfonía y estar listos para cualquier paciente. no tomar bebidas ni excesivamente frías o calientes. Dentro de la prevención primaria se dan las siguientes recomendaciones:  Con respecto al ambiente se deben evitar aquellos cargados de humo. evitar el uso de la voz en estados de agotamiento físico y/o mental. mejorar la acústica de los espacios cerrados. aprender a escuchar además de hablar etc. Solo así podrán actuar con ética y entereza con respecto al paciente de una patología de la voz o disfonía. no gritar. controlar y reducir el ruido ambiental etc.  Con respecto a la voz se recomienda no forzar la voz por encima del nivel del ruido ambiental. cuidar las emanaciones de olores fuertes por productos químicos. no utilizar ni el aire acondicionado ni la calefacción en exceso.

prevención primaria más todos los lineamientos que dicten los profesionales que lo ayuden a combatir su afectación laríngea o patología de la voz. 33 .

et al. P. Disfónicos y respiradores bucales. La voz: instrumento de trabajo y factor de riesgo laboral. M. (24). Le Huche. Philadelphia. E. Clinical voice pathology: theory and management.) Canadá: Singular Thomson Learning. C. La voz patología vocal de origen funcional. (1988). Madrid: CEPE. J. Niebudek-Bogusz. (1988). Vocal dysfunction. Med Seguros Trabajos. F. USA: WB Saunders. (31). Conference on the assessment of vocal pathology: American Speech-LanguageHearing Association. Voice. Buenos Aires: PUMA. Disfonía infantil: diagnóstico y tratamiento.Logopedics Phoniatrics Vocology. (1999). M. Gañet. C. M. 34 . & Estapé. (1994). (1991). C. El cuidado de la voz: ejercicios prácticos. (1981). Madrid: Masson. (2unda. R. (1991). Speech and Hearing Disoders. B. (2005). 11-3Koufman. & Isaacson. Ed. J. Tratamiento de la voz. & Martínez.Bibliografía Acero. A. Structure of the vocal folds in normal and disease states: anatomical and physical Studies. J. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. & Allali. et al. (4ta. Arias. A. & Gomis. Ed.) Madrid: Masson. and occupation in a treatment seeking setting. C. F. Le Huche. (2000). Description of laryngeal pathologies by age. & Allali. 35-46 Herrington-Hall. 333-334. Thespectrum of vocal dysfunction en los otorrinolaringólogos de América del Norte y sus desórdenes de la voz. G. (3era Ed. Stemple. Agustoni. (2000). F. & Isaacson. (2003). Drugs and voice function. Barcelona: Lexus. (2010). Diagnostic value of voice acoustic analysis in assessment of occupational voice pathologies in teachers. 100106. (2). 57-65 Hirano. (2003). Quiñones. G. 985-988. (53). Martin. Voice Disorders. (2006). G.) Barcelona: Masson. M. Koufman. sex. (192). et al.

Anexos (fotografías de algunas de las lesiones orgánicas) Cuerdas Vocales Normales Nódulos en los Pliegues Vocales 35 .

Edema de Reinke Lesiones Vasculares de los Pliegues Vocales 36 .

Granulomas Quistes Papiloma 37 .

Pólipos Estenosis Subglótica 38 .

Cáncer de la Laringe Sulcus Vocalis 39 .

40 .

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