Introducción El presente trabajo expone los principales fundamentos teóricos con respecto a las patologías de la voz o disfonías.

Este tema es de gran importancia para todo terapeuta de lenguaje ya que cada paciente que se atienda con esta patología va a requerir de un profesional preparado y eficaz que le sepa dar respuestas a sus preguntas sobre como devolver su voz a una condición normal o de mejoría. La primera sección del trabajo presenta una breve reseña sobre los antecedentes históricos de las patologías de la voz. La voz humana identifica al individuo de una forma tan íntima como las facciones de su propio rostro y este tema ha fascinado a muchos estudiosos a través de los siglos. La segunda sección abordará los aspectos anatómicos y fisiológicos de la voz. Se presentará la información sobre cómo se produce la voz humana y las características esenciales de la misma. Seguidamente se tratará el área de diagnóstico que tiene muchos componentes pues no sólo se examinarán los aspectos de evaluación subjetiva sino los de gran rigor científico a través de instrumentos que han sido diseñados específicamente para tomar estas mediciones. Por último se expondrán las principales técnicas de intervención. Es vital comprender que este trabajo busca motivar al lector a indagar más sobre el tema ya que hay tal magnitud de recursos sobre el mismo que el presente trabajo presenta apenas una pincelada. El terapeuta de lenguaje por la naturaleza de su profesión debe ser auto-didacta y más aún cuando se trata de las patologías de la voz o disfonías que son alteraciones altamente complejas.
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Justificación La voz es una de las principales vías por medio de la cual el ser humano logra la comunicación y la interacción en la sociedad. Aunque existen otras formas y medios de comunicación, la voz es la principal herramienta que el individuo civilizado utiliza para poder dar a conocer sus ideas, sentimientos, intenciones y peticiones. Si un individuo presenta dificultades en su voz, esto afectará negativa y directamente su capacidad comunicativa. La voz es una parte vital y propia de la identidad de cada persona, la cual le caracteriza de una forma profunda. Por lo tanto, si la voz se ve afectada, será una situación de extrema vulnerabilidad para cualquiera que padezca de esta alteración. Arias y Estampé (2010), establecen que en España alrededor del 30 al 40% de la población escolar padecen de disfonía. Por otra parte Sánchez (2011), expone que los problemas de voz representan una de las patologías características que afectan cada vez con más frecuencia al personal docente. Niebudek-Bogusz et al (2006), citan que las patologías de la voz representan el veinte y cinco por ciento de las patologías asociadas a una profesión en Polonia. Aunque todas estas estadísticas son de otros países, igualmente en Costa Rica existe una gran necesidad de que los profesionales en terapia de lenguaje conozcan a fondo la etiología, diagnóstico y tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía. En esta patología en específico si bien mucha población en edad escolar se ve afectada, también individuos de todas las edades podrán requerir terapia. Por lo tanto, el siguiente trabajo trata de brindar una pequeña guía acerca de un tema tan importante como lo son las patologías de la voz o la disfonía. Es importante comprender
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que el lector debe ser puesto sobre aviso que este tema requiere de mayor estudio si se quiere conocer a profundidad del mismo. Podrán encontrar algunas sugerencias de lectura para continuar la educación sobre la disfonía en la sección bibliográfica del presente trabajo. Objetivo General Brindar información teórica sobre las patologías de la voz o la disfonía para poder conocer como terapeutas del lenguaje sus antecedentes históricos, causas, diagnóstico e intervención. Objetivos Específicos 1. Investigar los antecedentes históricos de las patologías de la voz o la disfonía. 2. Exponer las principales características anatómicas y fisiológicas de la voz y la laringe. 3. Identificar las principales clasificaciones de las patologías de la voz o la disfonía. 4. Exponer las principales estrategias utilizadas en el diagnóstico de la patología de la voz o la disfonía. 5. Identificar las principales estrategias utilizadas en la intervención y el tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía.

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Fundamentación Teórica I. Antecedentes Históricos Desde el tiempo de Aristóteles se había considerado la idea de examinar la laringe en seres humanos vivos. No fue hasta 1854, cuando un músico llamado Manuel García hizo el descubrimiento del espejo laríngeo (Le Huche y Allali, 2003). El uso del espejo laríngeo rápidamente se hizo común en todos los mejores centros de medicina del mundo. Otras técnicas de diagnostico laríngeas siguieron la del espejo laríngeo como el estroboscopio (1878), la laringoscopia directa (1895) y la fotografía de alta velocidad (Stemple et al, 2000). En los últimos veinte años, el tratamiento de las patologías laríngeas ha avanzado muchísimo. La filosofía de la intervención quirúrgica ha cambiado de ser una de escisión a una de la conservación vocal (Boone, 1977). La microcirugía ha permitido la escisión de lesiones sin dañar o afectar negativamente la integridad de la mucosa vocal Tal y como lo señalan Stemple et al, en enero de 1998 en laClínica de Cleaveland se hizo el primer trasplante de laringe. Actualmente las teorías de remediación de la voz (desde el punto de vista Americano), están fundamentadas en las ideas de Van Riper, quien fue el primero en sugerir que las medidas de intervención eran del dominio de los patólogos del lenguaje (Stemple et al 2000). Esta fundamentación de Van Riper dio paso a que se clasificaran las orientaciones del manejo de la voz en: terapia sintomática de la voz, terapia de la voz en términos de su ‘higiene’ (hábitos del individuo), terapia psicogénica de la voz, terapia fisiológica de la voz y terapia ecléctica de la voz.

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así como de unas cámaras de resonancia donde se modifique y articule el sonido emitido. Entre los músculosintrínsecos. la voz puede considerarse como una espiración sonorizada. Según Le Huche& Alli 1994. El Vibrador Acorde con Le Huche& Allai 1994. Le Huche& Allai 1994. establecen que el aparato vocal tiene tres partes: los “fuelles”. Estos son dos labios horizontales situados en el extremo superior de la tráquea. en el aparato fonador 5 . Los Fuelles Según Le Huche& Allai 1994. Según estos autores se distingue el soplo torácico superior (producido por el descenso de la caja torácica) y el soplo abdominal (producido por la acción de los músculos abdominales) en donde se da la proyección vocal. el “vibrador” y los resonadores. cricoides. El diafragma así como los músculos respiratorios y el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los órganos del soplo fonatorio son muy importantes. la laringe es el principal órgano de la voz. Es formada por cartílagos (tiroides.II. los constructores de la glotis forman los pliegues o cuerdas vocales. La glotis es el espacio entre ambos. Éste soplo fonatorio permite la voz. epiglótico y los aritenoides) que están unidos entre sí por ligamentos y fascias. láminas tendinosas o músculos recubiertos por mucosa. Hay articulaciones entre los cartílagos y los músculos se pueden clasificar en intrínsecos de la laringe o extrínsecos. Anatomía de la Voz El proceso de producir la voz humana depende de un aparato que permita una corriente de aire y de otro que haga vibrar a ésta.

ligamentos. 6 . la boca (lengua. orofaringe y nasofaringe). recuperar las funciones (según sea la causa de la lesión). Con lo que se adelanta también el hecho de que el diagnóstico de las patologías vocales no es sencillo. mucosas. dientes y paladas) y las cavidades anexas como las fosas nasales y el pecho. nervios y articulaciones. la frecuencia. un individuo puede presentar una alteración o daño en cualquiera de sus componentes (lesiones). Por lo tanto. fascias. Por lo tanto. el histógrafo. En la constitución de los mismos hay huesos. membranas. Todas estas características se pueden medir subjetivamente (con una evaluación perceptual a través del oído) u objetivamente (mediante la utilización de instrumentos de medida como el sonómetro. ligamentos. músculos y articulaciones. vasos. el glotógrafo u otros programas informáticos). vemos como cualquier alteración en cualquiera de estos elementos puede crear un problema. Características Según Arias y Estapé 2010. músculos. Los Resonadores y Los Articuladores del Habla Como lo exponen en su libro los autores Le Huche& Allai 1994. el timbre y la duración. los resonadores y articuladores del habla son el pabellón faringobucal (laringofaringe. III. entrenar a través de ejercicios y logar mantenerse en forma. aponeurosis. la voz desde el punto de vista acústico se define por cuatro características: la intensidad.hay cartílagos.

2. Ésta está regulada por la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico. de 1 al 15. vocal sostenida (a/i/u).Estas autoras establecen que la Unión Europea de Foniatras admite que para la medida de intensidad se pueda hacer en un recinto silencioso que no sobrepase los 40 dB. de a 25). En el niño este tono fundamental varía mucho según su edad y cambios anatómicos. El rango dinámico debe ser de 30 dB como mínimo y los pacientes con disfonía suelen presentar un rango reducido por lo que compensan aumentando la voz hablada (Arias y Estapé 2010). 7 . contar de 1 al 10. 3. apellidos. Se mide en decibelios (dB). Tarneaud denominó tono fundamentala la frecuencia media (más repetida) durante la voz hablada. Voz hablada: 65-70 dB (incluye los parámetros del protocolo: voz espontánea (nombres. Mínima intensidad: inferior a 60 dB (sostener la vocal en la mínima intensidad) 4. Según Arias y Estapé 2010.La Intensidad Acorde con Arias y Estapé 2010. la intensidad es la fuerza o la potencia de la voz. de 1 a 15). Voz de lectura: mientras el niño va leyendo debe haber una oscilación de 10 dB si hay una buena prosodia y entonación. Los valores normales son: 1. fecha). La Frecuencia/Tono/Altura La frecuencia es el número de vibraciones que realizan los pliegues vocales en una unidad de tiempo. Voz proyectada: 90 dB (contar de 1 a 10. Se mide en hercios (Hz).

fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso prolongado). diplofonía (doble tono). el espectro de la disfunción vocal comprende varias entidades: afonía (pérdida la voz). Acorde Le Huche& Allai 1994. Acorde con Arias y Estapé 2010. cantada y proyectada). que se aprecian a través de la emisión de las vocales desnudas y en la repetición de tres grupos vocálicos en una misma espiración) y el tracto vocal (correcta adecuación de los órganos de articulación y de resonancia y se aprecia a través de la voz: espontánea. la disfonía es el trastorno que altera una o varias características acústicas de la voz o cualquiera de sus fases de la función de los elementos que intervienen en su producción.El Timbre El timbre de la voz es el resultado de una serie de transformaciones acústicas del sonido emitido por las cuerdas vocales a su paso por las cavidades de resonancia (Arias y Estampé 2010). Según Le Huche& Allai 1994. la disfonía es un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. la laringe. disresonancia (pérdida de la resonancia). de lectura. Clasificación Según Gañet y Martínez 2003. Acorde con estas autoras el terapeuta de lenguaje analiza el timbre de la voz de un paciente de modo subjetivo (percepción) ya que el oído es capaz de evaluar los dos aspectos involucrados en el timbre: laríngeo (cierre glótico y calidad de las cuerdas vocales. disfonía específica de tono y la odinofonía (fonación dolorosa) entre otros. aunque existen diversas entidades patológicas relacionadas con la fonación en mayor grado la literatura científica de la patología de la voz se ha referido casi siempre a su órgano central. IV. cuya 8 .

se debe considerar que hay algunas patologías funcionales. Fonoposias (profesionales) a. Como explican Le Huche& Allai 1994. Hipocinética (hipotónica) c. Hipercinética (hipertónica) b. Generalmente. 2000. la tensión y el volumen de la voz son diferentes a las de aquellos otros individuos similares en edad. Acorde con Kaufman & Isaacson 1991. un desorden de la voz existe cuando la calidad. la intensidad y la altura tonal. o factores predisponentes que pueden motivar el desarrollo de lesiones. la disfonía se encuentra como deficiencia en dos categorías: funciones de la voz (producción de la voz en sí misma) y calidad de la voz (producción de características como el tono.finalidad es la expresión y la comunicación verbal. un desorden de la voz se da cuando la estructura y/o la función del mecanismo laríngeo ya no satisfacen los requisitos de la voz que requiere la persona (influyen muchos factores). que son. Disfonías funcionales sin alteración estructural laríngea A. O según estos mismos autores. por orden de frecuencia: el timbre. Según Stemple et al. Algunas clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre las disfonías orgánicas y funcionales. cultura y características social-culturales. se traduce por la alteración de uno o más parámetros de la voz. según aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia. la resonancia y otros). Las disfonías se pueden clasificar en: I. sexo. Fonastenia o fatiga al hablar 9 .

Corditis B. Edema de Reinke C. Disodea o deterioro del canto e. Parálisis larígueas a. Voz en bandas III. Hemorragia submucosa D. Fonofobia c. Ulcera de contacto E. Bulbares 10 . Disfonías represivas II. Corticales c. Disfonías orgánicas sin alteración estructural laríngea A. Corticobulbares d. Disfonías funcionales con alteración estructural laríngea (profesionales) A. Granuloma F. Nódulo H.d. Centrales b. Kleseastenia o deterioro al gritar B. Afonía histérica b. Pólipo I. Eversión de ventrículo G. Psicodisfonías a.

Artritis cricoaritenoidea 11 . De abducción g. Periféricas f. Tumores C.e. Asimetrías d. Sexuales b. Agudas b. Laringitis a. De aducción B. Crónicas c. Diafragma laríngeo B. Malformaciones a. Laringomalacia b. Disfonías endocripáticas a. Vejez e. Disneumias IV. Disfonía orgánicas con alteración estructural laríngea A. Seca d. Muda de la voz d. Eunucos c. Suprarrenales C. Sulcus c.

mencionan la sinusitis. el corazón. alergias. la histerectomía y la carótida. Enfermedades crónicas En cuanto a las cirugías indirectas que puedan comprometer la respiración y la resonancia.D. tos. establecen que las principales a considerar con relación a una posible afectación a la voz son las cirugías de: la tiroides. Laringectomías E. desórdenes 12 . tabaquismo etc. Stemple et al 2000. Stemple et al 2000. enfermedades cardiacas. Ellos las clasifican en cinco grupos: cambios estructurales de los pliegues vocales. Con respecto a las enfermedades crónicas que afectan la producción de la voz. desórdenes nerviosos. el hábito dañino de ‘aclararse’ la garganta. los pulmones. alcoholismo. sensación permanente de tener algo en la garganta. y una sensación de ahogo. la más común en cuanto a la afectación de la voz es la enfermedad del reflujo gastroesofágico. efectos secundarios a medicamentos a largo plazo. establecen que el reflujo de los ácidos estomacales llegan a la parte posterior de la laringe y causan síntomas crónicos de fatiga vocal. Traumatismos G. enfermedades respiratorias. Los autores Stemple et al 2000. Stemple et al 2000. tienen otra forma de clasificar las patologías de la voz comparada a los autores europeos por lo cual también se incluye su clasificación. desórdenes del estómago. En cuanto a los desórdenes del estómago. Cirugías indirectas (que comprometan la respiración y la resonancia) F.

desórdenes del uso de la voz y desórdenes idiopáticos de la voz. 13 . sulcos vocalis(hendidura a lo largo del borde libre de los pliegues vocales). hiperplasiaepitelial. granuloma o úlcera de contacto (lesiones vasculares que resultan del la irritación de la parte posterior de la laringe). Cambios Estructurales de los Pliegues Vocales Estas patologías de los pliegues vocales van a incluir a aquellas que causen cualquier alteración histológica de la estructura de los pliegues vocales. establecen que el diagnóstico preliminar se apoya en la apariencia de los pliegues vocales. lesiones vasculares (hemorragias y varices se dan debido a una lesión traumática a los capilares de los pliegues vocales). Stemple et al 2000. laringitis (inflamación de la mucosa vocal). pólipos(lesión con fluido en la lámina propia generalmente en la tercera membrana del pliegue vocal). ‘presbi-laringe’ (pérdida elástica de la mucosa vocal y un decremento de la eficiencia respiratoria debido a la edad)papiloma (especie de verrugas que se desarrollan en el epitelio e invaden la parte profunda de la lámina propia). membrana (web) adquirida o congénita (se dan membrana o “telas de araña” entre los pliegues vocales de la comisura anterior). Las principales alteraciones dentro de este grupo son: nódulos(inflamación de la capa superficial de la lámina propia asociada con fibrosis y edema). edema de Reinke o tumoración degeneración (la superficie de la lámina propia se llena de un fluido viscoso debido a un trauma vocal sostenido por un tiempo largo). displasia epitelial (carcinoma).neurogénicos de la voz. enfermedades sistémicas que favorecen la patología laríngea. quistes adquiridos o congénitos (son crecimientos llenos de fluido que se dan en los pliegues vocales o en el ventrículo de la laringe).

corea de Huntington. 14 . otros desórdenes neurológicos (miastenia gravis. Parkinson. disfonía espasmódica (interrupción o disrupción del control motor laríngeo). estructura de los pliegues vocales). Según Stemple et al 2000. influencias endocrinas (las hormonas que secretan las glándulas endocrinas van a alterar o limitar la calidad de la voz). distonía vocal. Acorde con Stemple et al 2000. temblor vocal (generalmente se presenta en la quinta o sexta década de vida). esclerosis múltiple. esclerosis lateral amiotrófica etc. la función de la tiroides (en investigaciones se ha observado que el hipotiroidismo provoca síntomas de carraspera. Enfermedades Sistémicas que Favorecen la Patología Laríngea. encontró que 4 drogas comúnmente utilizadas en varias medicinas influenciaban directamente: capacidad respiratoria. secreciones del sistema respiratorio superior. enfermedades que afectan al sistema en general van a afectar a laringe. algunas de estos desórdenes afectan únicamente a la laringe mientras que en otros casos la parálisis laríngea se agrega al deterioro de la mayoría de los sistemas de control motor que van más allá de la cabeza y el cuello.Desórdenes Neurogénicos del a Voz Estas patologías de la voz son el resultado directo de una interrupción de la innervación nerviosa suplida a la laringe. nivel de fluido en las membranas.). Entre estos desórdenes encontramos la parálisis unilateral y lateral de los nervios de la laringe (este es el desorden neurogénico más común). la parálisis laríngea del nervio superior (generalmente asociado con cirugías o desórdenes de la tiroides). Entre estas enfermedades encontrados los efectos secundarios de ciertos fármacos que se toman a largo sobre la laringe (Martin 1988.

enfermedad obstructiva pulmonar. Desórdenes del ‘Uso Inapropiado de la Voz’ Existen patologías que están asociadas a patrones maladaptativos del uso de la voz. Stemple et al. fonación ventricular (disfonía moderada a severa en donde se jalan los ligamentos próximos a los pliegues ventriculares que se conocen como las ‘falsas cuerdas vocales’). reflujo esofágico (dolor de garganta. artritis reumatoide (desorden crónico del sistema inmunológico que afecta la función laríngea produciendo dolor al respirar y al tratar de hablar). sensación de tener la voz áspera etc. mandíbula. voz del “transgénero” (se da cuando el paciente opta por una reasignación de género y buscan modificar la prosodia. lupus y otros). presentan las siguientes patologías dentro de esta categoría: disfonía por tensión muscular (tensión y rigidez del cuello. puberfonia (en los hombres se evidencia por una voz de “falseta” y en las mujeres con voz de ”niña”) . enfermedades respiratorias (incluye asma. causan dolor al hablar y disfonía). desórdenes inmunológicos (tales como la enfermedad Sjoren. fatiga vocal (se deteriora la calidad vocal y se da una producción de la voz poco efectiva*). bacteriana o micóticas crean o agravan los problemas de la voz y a veces ocasionan granulomas). enfermedades infecciosas (ya sean virales.). la calidad y el tono de su voz). abuso vocal (se ha propuesto el término ‘fonotrauma’ y son el repertorio de conductas mal-adaptativas vocales). disfonía 15 . alergias (por la inflamación de la mucosa nasal y de la faringe). presencia de úlceras etc. cándida (crece el nivel oral y de la faringe de cándida produciendo infecciones). desbalances hormonales sexuales (afectan el tono vocal y más común en mujeres que en hombres).). croup que causan disnea lo cual afecta directamente la calidad de la voz).ronquera. hombros etc.

se da generalmente en mujeres). muscoviscidosis. procesos otológicos. faringe y la permeabilidad nasal y de vías respiratorias bajas que provocan alergias. la infancia es una etapa en donde una disfonía es una alteración común debido a las características de la misma. patología del aparato digestivo (reflujo gastroesofagico que no es fácil de diagnosticar en un niño). pérdidas auditivas que crean un esfuerzo laríngeo). traqueítis con tos constante.de conversión psicogénica (paciente que susurra a pesar de tener un mecanismo normal a nivel neurológico y anatómico. episodios infeccioso-inflamatorios crónicos de la esfera ORL (sinusitis. que irritan las cuerdas o pliegues vocales). 16 . Entre las características que estas autoras mencionan están: episodios infeccioso-inflamatorio agudos (de vías respiratorias altas que afectan la laringe. bronquitis. Desórdenes Idiopáticos de la Voz Dentro de esta categoría se destaca la moción paradójica del pliegue vocal (este desorden se manifiesta por una aducción inapropiada durante la inspiración lo cual resulta en estridor de la inhalación). rinofaringitis de repetición constante que comportan rinorrea constante. asma. Disfonía Vocal en el Niño Según Arias y Estapé 2010. obstrucción nasal. adenoiditis. anomalías congénitas como la estenosis subglótica y la laringomalacia (desórdenes congénitos de la laringe que afectan la respiración).

alto ejecutivo o gerente. raza u ocupación. demostraron la heterogeneidad del paciente con problemas de la voz o disfónico. ama de casa. En su investigación de las ocupaciones de los individuos que buscaban ayuda debido a problemas de la voz o disfonía encontraron que las diez ocupaciones más comunes eran: persona retirada. secretaria. Herrington-Hall et al 1988. No se debe asumir que un desorden de clasificación IV es menos importante que uno de clasificación I. trabajador de una fábrica. Diagnóstico Los principales componentes a la hora de dar un diagnóstico de la voz son: una evaluación médica (por lo que siempre se debe trabajar en un equipo multidisciplinario). Intérprete Élite Vocal . la anamnesis o la entrevista con el paciente. actor etc. cantante y enfermera (más los niños que sabemos es un grupo importante dentro de esta alteración). Isaacson y Koufman 1991. maestro. desempleado.V. sexo. Perfil del Paciente Básicamente el paciente con problemas de la voz o disfonía puede ser un individuo de cualquier edad. estudiante. determinaron una escala de cuatro niveles de máximo uso de la voz dentro de todas las profesiones. el análisis instrumental de la voz (incluyendo el análisis acústico y aerodinámico) y la evaluación funcional del movimientos de los pliegues vocales. Niveles del Uso Vocal Según la Profesión según Koufman y Isaacson Descripción Nivel I 17 Ejemplos Cantante.

También a veces utilizan la 18 . y examinará las glándulas salivares. cavidades orales y nasales.Nivel II Nivel III Nivel IV Uso Profesional de la Voz Profesional ‘no-vocal’ No-profesional ‘no-vocal’ Locutor. Examen Médico Como futuras terapeutas de lenguaje es importante que sepamos del protocolo normal del examen médico del paciente. el médico compilará un historial detallado del problema y hará un examen completo al paciente de la región de la cabeza y el cuello. se resuelve la disfonía). oficinista etc. consideran que no es ético trabajar con un niño o con un adulto con patologías de la voz o disfonía sin antes referirlo al doctor ya que con el avance tecnológico se pueden detectar micro-lesiones que pueden ser las causantes del problema y que no se requiera ni siquiera de la intervención del terapeuta de lenguaje (cuando se resuelve el problema orgánico. Seguidamente el médico hará una observación con el otoscopio de los oídos. Cajero. Cuando el paciente ha sido referido de otra persona como por ejemplo por una maestra es importante que el terapeuta de lenguaje refiera al paciente a un examen médico. presentador. Primero. pastor Maestro. Fuentes de Referencias La mayoría de pacientes que recibe un terapeuta de lenguaje (a nivel de clínica privada). Stemple et al 2000. glándula de la tiroides y una observación de la laringe (con un laringoscopio indirecto). nódulos linfáticos. en esta patología en específico. abogado etc. los refiere el otorrinolaringólogo (Stemple et al 2000).

historia social (conocer los ambientes de trabajo. Inclusive Le Huche y Allali 2000. historia médica (antecedentes personales y patológicos del paciente). 19 . Anamnesis Según Arias y Estapé 2005. Generalmente la anamnesis va a incluir: los datos personales. Ellas recalcan que es vital crear un ambiente seguro y acogedor para que todos los involucrados se puedan expresar con naturalidad y tranquilidad.laringoscopia fibro-óptica por la cavidad nasal. serán determinar la condición del mecanismo oral. sociales. picor etc. observar la tensión del área de la laringe. la historia de la enfermedad. recomiendan gravar la sesión para no perder ningún dato. Además se le va a preguntar al paciente si este tiene alguna sensación laríngea en particular como por ejemplo sequedad. En algunos casos si así lo amerita se utilizará el laringoscopio directo para lo cual el paciente requiere anestesia. dolor. el motivo de consulta. carraspera. Se observa la postura. Examinación Oral Periférica Las metas de este examen según Stemple et al 2000. Este examen permite al patólogo de lenguaje la observación del área laríngea del paciente. síntomas. verificar si existen problemas al tragar y revisar si el paciente tiene ‘sensaciones laríngeas’. por quien ha sido referido. la anamnesis se hace la primera vez que el terapeuta se reúne con el paciente o con los padres de familia y el niño. de la casa o de la escuela si es un niño en donde se desarrolla el paciente). así como el mover cuidadosamente el cartílago de la tiroides (se trata de detectar si el paciente presenta dolor al darse esta manipulación que muchas veces es causada por la tensión muscular). nivel de tensión del cuello.

El tono desciende conforme lo hace la laringe y a los 3 años el tono fundamental es de 318 Hz (Mib3). voz proyectada. La intensidad puede ser fuerte.Es importante recalcar que en los niños el tono fundamental va a cambiar mucho según el desarrollo del mismo:  Nacimiento: tono fundamental muy agudo entre 400-500 Hz (La2-Do2). un micrófono y un equipo de grabación de calidad (Arias y Estampé 2010). La intensidad: se necesita un sonómetro. El sonómetro se coloca a 30 cm de la boca del paciente y se anotan los valores en decibelios que marca el instrumento en la voz hablada. 2. débil. mínima intensidad.Examen Funcional de la Voz o de Sus Componentes Según Le Huche y Allali 2003. La Altura: La frecuencia fundamental (nota utilizada con más frecuencia) se puede determinar ya sea perceptualmente a través de que el niño o el paciente diga palabras alargando la última sílaba y se busca la correspondencia de la frecuencia (esta se identifica con la nota musical y se halla la correspondencia en hercios en una tabla de conversión) o con el estroboscopio (el niño o el paciente se coloca el fonendoscopio en la laringe y se miden los hercios y se traducen a notas musicales). 20 . 1. durante la anamnesis ya el terapeuta ha podido obtener datos sobre las cualidades de la voz conversacional pero también se debe explorar el comportamiento vocal de la voz proyectada. irregular. apagada (limitada a la voz cuchicheada). y la voz de lectura (según el protocolo que se explicó en la sección de las características de la voz con respecto a la intensidad).

Acorde a La Huche y Allali 2003. agravada o inestable. Timbre: según Arias y Estapé 2010. forzada. voz de retención etc.   4 a 5 años: suele estar sobre los 280-300 Hz (Reb3-Mi3). el problema con respecto al timbre es que el análisis perceptual es muy subjetivo. La Unión Europea de Foniatras propuso la escala del doctor Hirano (GRBAS en 1981). 6 a 7 años y hasta la pubertad: tono fundamental 250-270 Hz (Si2-Do3).   A (asthenic): débil con poca intensidad. implica cierre glótico incompleto. voz de cierre. falta de fuerza etc. Se percibe que el aire roza al pasar por las cuerdas vocales. Las autoras Arias y Estapé 2010 además añaden seis parámetros más: 21 . 3. escape del aire. poco alcance. percepción de escape del aire que acompaña la voz. También se puede utilizar un diapasón o analizador de melodías. S (strained): constreñida. Después de la muda vocal: el tono fundamental en el varón desciende una octava 120-130 Hz (La1-Do2).  B (breathy): soplado.  Adolescente: después de la menarquía tono fundamental 220-260 Hz (La2-Do3). Ellos postulan que en la voz femenina relajada modula entre sol 2 y sol 3 y la masculina en la octava número 1.   G (grade): grado de disfonía o impresión general R (rough): rasposidad y aspereza. modulada o monótona. la voz puede ser aguda.

percibida como grave y con apoyo pectoral (sensación de falta de tensión aumentada de toda la musculatura). ya que permite que el paciente conozca la mecánica fonatoria. De: desonorazaciones. voz honda.    D: diplofonía. 22 .  E: estridente. da la sensación que la emisión se hace con tensión aumentada de toda la musculatura). emisión de dos o más frecuencias alternativamente. voz mate. Bi: bitonalidad. difícil de proyectar (esta voz sugiere pobreza en armónicos agudos. O: opaco. Comportamiento vocal: es muy importante recordar que este examen tiene tanta importancia como el de la laringe y el de las características acústico-perceptuales de la voz. mucosa edematosa de cuerdas vocales o resonadores). a veces muy aguda (paciente que utilizan intensidad aumentada. 2: moderado y 3: grave. metálica. falta de brillo. la etiología de las dificultades que se están presentando y las posibles metas de la re-educación vocal que se darán en la intervención. 4. 1: leve. emisión de dos registros alternativamente. También sugieren que estas cualidades se categoricen en: 0: ausencia. Los siguientes parámetros se tomarán en cuenta:  Actitud vocal: Arias y Estapé recomiendan calificarla de activa si hay una actitud positiva y pasiva si el paciente es poco comunicativo y desinteresado.  V: vibrante.  Postura y verticalidad: se observa la columna vertebral y el apoyo correcto de la pelvis y de las extremidades inferiores. cese momentáneo de vibración de las cuerdas vocales en la emisión de una vocal.

 Respiración: es vital pues el paciente debe tomar conciencia de que el ciclo de la respiración tiene dos tiempos la inspiración y la espiración. y como es la espiración y los parámetros aerodinámicos a través de una espirometría. 7-10 años: 10-15 s. si la inspiración es ruidosa y larga. Si los valores son inferiores se puede pensar en un déficit en la fase 23 . si la respiración es diafragmáticaabdominal. Luego se le pide que inspire profundamente y que luego sople rápida e intensivamente a través de la boquilla del espirómetro. Según Arias y Estapé 2010. Después de esta prueba se hace la prueba del máximo tiempo de espiración. el sexo y el trofismo muscular del individuo. Esta va a variar acorde con la edad. Este instrumento marca en mililitros la cantidad de aire espirada. Para hacer esta evaluación se le da un espirómetro sencillo al paciente y se le pide que lo tome entre sus manos enfrente de su boca. la talla. intercostales y subcostales). Arias y Estapé 2010. torácica o con tiraje(la inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire.000 y 3. En cuanto a los valores de esta prueba con niños.000 ml. La espirometría mide la cantidad global total del aire que entra y sale de los pulmones durante una inspiración y espiración forzada. se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares. la cifra oscila entre 1. se le pide al pacienteque tome una inspiración profunda y que deje salir el aire lentamente pronunciando la /s/. 11-14 años: 20 s. Se observa si el paciente respira por la boca o la nariz. brindan los siguientes valores referenciales: 4-6 años: 8 a 10s. Se mide el tiempo con un cronómetro (en segundos).

Existencia de Abuso Vocal: Stemple et al 2000. sugieren clasificar el ritmo del paciente en rápido.  Existencia de un comportamiento de esfuerzo: acorde con Le Huche y Allali 2003. Acorde con Arias y Estapé 2010. voz cantada (no se debe de hacer si hay alteraciones severas).  Ritmo: Stemple et al 2000. nasalización o taquifrasia (estos pueden señalar afecciones como la tartamudez.  Débito del habla: según Le Huche y Allali 2003.espiratoria (puede ser por una insuficiencia glótica). Cuando esta hiperfunción se da repetidamente puede darse 24 . proyectada y ensordecida (con un ruido parásito).  Observación de la voz durante: la lectura simple. protracción mentoniana (voz de apremio) y crispación general cuando se habla. un trastorno neurológico o inclusive un trastorno psiquiátrico). 7-10 años: 8-10 s y de 11-14 años: 20 s. esto se refiere a la intensidad del soplo torácico superior. Lo que sigue es la prueba del máximo tiempo de fonación(MRF). En este punto La Huche y Allali (2003) tienen otro valor y consideran normal si la persona tiene un tiempo de 10 s. se debe detectar si hay sigmatismo. exponen que el abuso vocal se da cuando los pliegues vocales se aducen muy vigorosamente y causan una hiperfunción del mecanismo laríngeo. flexión de la parte superior del tronco. 5. lento o normal (los autores advierte que el habla rápida puede favorecer las patologías vocales). los valores referenciales son: 4-6 años: 5-8 s. para lo cual el paciente toma una inspiración profunda y deje salir el aire lentamente pronunciando la vocal /i/ y nuevamente se mide el tiempo con un cronómetro (segundos).

del trofismo y de los epitelios y antioxidantes. Estas autoras explican que se prescriben vitaminas C. hacer ruidos vocales como las onomatopeyas. mucolíticos.Intervención EL tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía puede ser de tres tipos: médico. A y E porque estimulan las defensas de las mucosas. sugieren que una vez analizados todos los aspectos diagnósticos. anti-vitamínicos y aerosoles. Cabe aclarar que en muchas ocasiones estos tratamientos son complementarios y su aplicación va a variar según la patología. antiinflamatorios. hablar en voz muy alta (sin llegar al grito). 1. toser y esclarecerse la garganta (hábito altamente nocivo para el buen funcionamiento laríngeo). VI. Posible Pronóstico: Stemple et al 2000. Acorde con Arias y Estapé 2010. Algunas conductas que conforman el abuso vocal son: gritar. Tratamiento Médico Si se trata de un proceso infeccioso o inflamatorio agudo de las esfera ORL y de las vías respiratorias bajas. conductas de mala higiene vocal o tensión anormal.un cambio del tejido laríngeo. según la etiología el médico recetará antibióticos. 25 . quirúrgico y reeducación vocal (Arias y Estapé 2010). se trata la limpieza y la permeabilidad nasal mediante suero y se hidratan las mucosas recomendando la humidificación del ambiente con vapor de agua. el terapeuta no solo debe programar el plan de intervención pero también analizar la probabilidad de mejoramiento que tiene el paciente de obtener a través de una terapia vocal.

remo. baloncesto. 26 . carraspear. levantar o empujar objetos pesadas). yudo. etc. Hacer la reeducación vocal postoperatoria que consolida la rectificación anatómica (Arias y Estapé 2010). Después de toda microcirugía endolaríngea hay ciertos requisitos para se obtengan un buen resultado funcional de la voz:   La reeducación vocal pre-operatoria (16 a 20 sesiones) Reposo vocal absoluto durante una semana después de la intervención (no se puede cuchichear. fútbol. toser. karate. El paciente se debe expresar por escrito. patinaje.  Limitar lo más posible la voz durante el mes que sigue a los ocho días del reposo absoluto de voz (durante este mes no se debe utilizar la voz proyectada)  Abstenerse por tres meses de practicar actividades deportivas o musicales en las que intervenga la función valvular laríngea como en el tenis.2. Tratamiento Quirúrgico A través de los avances de la tecnología y la anestesia hoy día la mayoría de las operaciones en el área de la laringe son exitosas.   No tocar instrumentos de viento por tres meses. esclarecer la garganta.

evitar irritantes de la garganta como alcoholes fuertes. Para ello Arias y Estapé 2010. polvos. hacen tres categorías de las pautas para la higiene vocal: 1. no hablar cuando se levantan o empujan objetos pesados.Pautas de Higiene Vocal en la Terapia Arias y Estapé 2010. no hablar ni gritar cuando realice actividades deportivas o cualquier tipo de ejercicio físico. tomar agua regularmente aunque no se tenga sed. químicos. El paciente debe aprender a reconocer y modificar las situaciones y conductas que favorecen el abuso vocal.) ya que estimulan las secreciones mucosas. exponen que ya sea que la disfonía sea de etiología funcional u orgánica esta suele estar asociada al abuso vocal. el ambiente físico no debe estar contaminado (tabaco. la fragilidad de la mucosa respiratoria y al agotamiento por sobreexigencia vocal. 2.). incorporar la respiración abdominal. no emitir constantemente onomatopeyas que requieran esfuerzo laríngeo. no se recomiendan bebidas excesivamente frías. hablar en un tono de voz óptimo (no chillar ni susurrar). mantener limpias las fosas nasales (en casos que lo requiera el paciente debe lavar sus fosas nasales con suero). Favorecer hábitos y situaciones beneficiosas para el aparato fonorespiratorio: respirar por la nariz siempre que esté en silencio. moderar la ingesta de azúcares blancos (chocolates. tomar las bebidas a temperatura ambiente. muy fríos o 27 . tiza etc. Evitar el abuso vocal: no debe gritar descontroladamente en espacios abiertos (acercarse al interlocutor). alimentos muy ácidos o irritantes. Deben evitarse los ambientes muy secos. confites. queques etc.

 Respiración costo-abdominal: ejercicios de respiración-base y a medida que el paciente vaya controlándola se pasará a los avanzados. Según estas autoras la aplicación se da de la siguiente manera:  Relajación: -General: tipo Schultz o Jacobson para disfonías derivadas de hipertonía (exceso de tensión aplicada a los pliegues vocales) -Parcial: para todas las patologías. lengua y velo del paladar. en qué situaciones aparecen y si están relacionadas con deportes. 3. hablar pausadamente. el trabajo etc. Sesión Típica de Terapia de la Voz Villán y Cañete 2005. ejercicios del cuello. cantar. salidas. . carraspeo. luego ir soltando poco a poco a medida que se va pronunciando cada palabra. explican en su libro ‘Tratamiento de la Voz’ que el contenido de una sesión tipo para cualquier patología de la voz en el contexto de un tratamiento de 20 sesiones con una duración de entre 30-45 minutos. excursiones.húmedos. vocalizando bien etc. mandíbula. esfuerzo desmesurado al hablar).. hombros. Cuando se hable se debe tomar el aire y llevar al abdomen.  28 Ejercicios de vocalización sin voz: 2-3 primeras sesiones solamente y para hipertonías. Fatiga Vocal:aprender a identificar los signos de fatiga vocal (picor. propiciar algunas actividades en donde se permanezca en silencio etc. evitar el exceso de actividades en donde haya excesivo ruido ambiental.

 Impostación (coloca la voz en la caja de resonancia para producir la voz sin esfuerzo): escala con fonema /M/. el cual al ser bilabial y nasal favorece la caja de resonancia. Estas orientaciones incluyen la terapia de la higiene vocal (ésta ya ha sido explicada con detalle). la terapia vocal fisiológica y la terapia vocal ecléctica. textos en prosa etc.     Ejercicios con voz cantada Ejercicios con voz cantada y hablada: frases y/o textos en verso. Terapia Sintomática de la Voz El foco de esta terapia es la modificación de los síntomas vocales o componentes que fueron detectados durante el diagnóstico de la voz. exceso de presión infraglótica por comportamiento de sobreesfuerzo). la terapia psicogénica de la voz. la terapia sintomática de la voz. Según la línea de pensamiento Americana hay cinco categorías generales de intervención para el paciente con una patología de la voz o una disfonía (Stemple et al 2000). en diferentes tonos. Ejercicios de proyección de la voz: para hipertonía o de fuerza y cierre glótico (hipotónicas. La sesión finaliza con la relajación de las cuerdas vocales:emisión prolongada y mantenida del sonido vibrante fuerte correspondiente al fonema /R/. primero monocorde y luego con variantes. Daniel Boone fue el primer logopeda quien sugirió este tipo de terapia y su propuesta surgió del hecho que él encontró en su práctica que la mayoría de sus pacientes tenían una patología debido al mal uso o al abuso de los componentes para la producción de la voz. Ejercicios con voz hablada: frases interrogativas. Las técnicas originales de Boone 29 . Según Stemple et al 2000.

ejercicios para masticar. explicar el problema con detalle. Por ejemplo: la capacidad del soplo respiratorio (volumen. etc. descanso vocal etc. eliminar los abusos. 30 . Aunque muchos pacientes tengan un mismo diagnóstico. cambiar la intensidad. presión y flujo).incluyeron los siguientes aspectos: alterar la posición de la lengua. manipulación digital. sugieren que esta terapia es particularmente importante en las disfonías infantiles en donde mucho del abuso vocal es originado por ambientes de alta tensión y ruido. fuerza del músculo laríngeo. eliminar el cierre glótico fuerte. las etiologías y personalidades son diferentes. entrenamiento de la respiración. cavidad oral y las fosas nasales). Stemple et al 2000. fuerza. ejercicios para la boca. También sus “necesidades vocales” (expectativa y necesidad del uso de la voz) van a cambiar por lo que el terapeuta debe ser creativo e innovador. coordinación entre las estructuras supraglóticas de resonancia (faringe. Terapia Ecléctica de la Voz Esta es una combinación de todas las terapias anteriores. Terapia Fisiológica de la Voz Estas terapias tienen como objetivo el alterar o modificar la fisiología del mecanismo vocal. relajación. establecer un nuevo tono. Terapia Psicogénica de la Voz Esta terapia se da cuando se establece que hay factores sociales o emocionales que han dado origen al problema de la voz. entrenar el oído.

el audiológico y demás profesionales que intervengan en el proceso de mejoría y restablecimiento de las funciones vocales de cualquier paciente. Numerosas investigaciones han comprobado que el nivel de heterogeneidad en cuanto a las características del paciente de patologías de la voz es sumamente alto. que el conocimiento de los mismos es vital para el buen desempeño de todo terapeuta de lenguaje. Con el pasar del tiempo y los avances en los campos de la medicina y la tecnología aquello a lo que se daba un carácter mágico. Carmen Quiñones 2005. Por lo tanto. hoy se ha estudiado hasta el más mínimo detalle. Es quizás uno de las características más personales e íntimas que tiene el ser humano. En cuanto a la intervención será de suma importancia que el logopeda aprenda a trabajar en conjunto con el otorrinolaringólogo.Conclusiones “El resultado del fluir libre de la voz es la expresión del sentir del momento real”. los terapeutas de lenguaje que intervengan con alteraciones vocales tienen la 31 . La anatomía y la fisiología de la laringe y demás órganos que hacer posible la producción de la voz son de carácter altamente complejo y es por lo tanto. Así mismo. casi siempre es únicamente cuando sufrimos de una patología de la misma que le damos la importancia merecida. se deben conocer con detalle las características de la voz para poder hacer un diagnóstico puntual y efectivo. Inclusive en algún momento del pasado nuestros ancestros le dieron cualidades mágicas y místicas. Sin embargo. La voz del ser humano a través de la historia ha generado todo tipo de teorías desde los tiempos de Aristóteles.

Igual el individuo debe de seguir todas las pautas de 32 . atender los signos y síntomas de alarma. También se recomiendan las medidas de prevención secundaria una vez que ya se ha dado una alteración o patología.  Con respecto a la voz se recomienda no forzar la voz por encima del nivel del ruido ambiental. los excesivamente secos.  Con respecto a la persona se recomienda no fumar. aprender a escuchar además de hablar etc. fríos o húmedos. Solo así podrán actuar con ética y entereza con respecto al paciente de una patología de la voz o disfonía. Recomendaciones Como se presentó numerosas veces a través del trabajo la prevención primaria en el campo de las patologías de la voz es vital. mejorar la acústica de los espacios cerrados. controlar y reducir el ruido ambiental etc. Dentro de la prevención primaria se dan las siguientes recomendaciones:  Con respecto al ambiente se deben evitar aquellos cargados de humo.responsabilidad de ser eternos auto-didactas ya que será la única manera de mantenerse al día con los últimos descubrimientos de punto en el campo de la disfonía y estar listos para cualquier paciente. no abusar de las bebidas alcohólicas. evitar los picantes en la alimentación. no utilizar ni el aire acondicionado ni la calefacción en exceso. cuidar las emanaciones de olores fuertes por productos químicos. evitar el uso de la voz en estados de agotamiento físico y/o mental. tomar agua con frecuencia. guardar reposo después de una laringitis. no tomar bebidas ni excesivamente frías o calientes. no gritar.

33 .prevención primaria más todos los lineamientos que dicten los profesionales que lo ayuden a combatir su afectación laríngea o patología de la voz.

M. G. (1991). (2003). (2unda. C. Niebudek-Bogusz. Conference on the assessment of vocal pathology: American Speech-LanguageHearing Association. El cuidado de la voz: ejercicios prácticos. (53). Arias. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. (1999). sex. Voice Disorders. E. Gañet. et al. et al.Logopedics Phoniatrics Vocology. & Isaacson. 333-334. F. Tratamiento de la voz. (2). C. Speech and Hearing Disoders. Barcelona: Lexus. J. M. P. (2005). (2000).) Madrid: Masson. & Isaacson. Diagnostic value of voice acoustic analysis in assessment of occupational voice pathologies in teachers. C. M. F. Med Seguros Trabajos. (3era Ed. and occupation in a treatment seeking setting. Disfónicos y respiradores bucales. Description of laryngeal pathologies by age. (1991).Bibliografía Acero. Buenos Aires: PUMA. La voz: instrumento de trabajo y factor de riesgo laboral. Ed. J. (2000). (24). & Allali. F. A. G. Stemple. (1988). M.) Canadá: Singular Thomson Learning. Le Huche. Vocal dysfunction. J. Philadelphia. Voice. USA: WB Saunders. Madrid: CEPE. (2010). Agustoni. (31). & Martínez. 57-65 Hirano. 11-3Koufman. 100106. (1981). Ed. Martin. Disfonía infantil: diagnóstico y tratamiento. Quiñones. Le Huche. Clinical voice pathology: theory and management. C. 35-46 Herrington-Hall. Structure of the vocal folds in normal and disease states: anatomical and physical Studies. et al. Drugs and voice function. B. (4ta. A. R. Koufman. & Estapé. (1994). (1988). La voz patología vocal de origen funcional. 985-988. Thespectrum of vocal dysfunction en los otorrinolaringólogos de América del Norte y sus desórdenes de la voz. Madrid: Masson. & Gomis. (2006). 34 . (2003).) Barcelona: Masson. G. (192). & Allali.

Anexos (fotografías de algunas de las lesiones orgánicas) Cuerdas Vocales Normales Nódulos en los Pliegues Vocales 35 .

Edema de Reinke Lesiones Vasculares de los Pliegues Vocales 36 .

Granulomas Quistes Papiloma 37 .

Pólipos Estenosis Subglótica 38 .

Cáncer de la Laringe Sulcus Vocalis 39 .

40 .

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