Introducción El presente trabajo expone los principales fundamentos teóricos con respecto a las patologías de la voz o disfonías.

Este tema es de gran importancia para todo terapeuta de lenguaje ya que cada paciente que se atienda con esta patología va a requerir de un profesional preparado y eficaz que le sepa dar respuestas a sus preguntas sobre como devolver su voz a una condición normal o de mejoría. La primera sección del trabajo presenta una breve reseña sobre los antecedentes históricos de las patologías de la voz. La voz humana identifica al individuo de una forma tan íntima como las facciones de su propio rostro y este tema ha fascinado a muchos estudiosos a través de los siglos. La segunda sección abordará los aspectos anatómicos y fisiológicos de la voz. Se presentará la información sobre cómo se produce la voz humana y las características esenciales de la misma. Seguidamente se tratará el área de diagnóstico que tiene muchos componentes pues no sólo se examinarán los aspectos de evaluación subjetiva sino los de gran rigor científico a través de instrumentos que han sido diseñados específicamente para tomar estas mediciones. Por último se expondrán las principales técnicas de intervención. Es vital comprender que este trabajo busca motivar al lector a indagar más sobre el tema ya que hay tal magnitud de recursos sobre el mismo que el presente trabajo presenta apenas una pincelada. El terapeuta de lenguaje por la naturaleza de su profesión debe ser auto-didacta y más aún cuando se trata de las patologías de la voz o disfonías que son alteraciones altamente complejas.
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Justificación La voz es una de las principales vías por medio de la cual el ser humano logra la comunicación y la interacción en la sociedad. Aunque existen otras formas y medios de comunicación, la voz es la principal herramienta que el individuo civilizado utiliza para poder dar a conocer sus ideas, sentimientos, intenciones y peticiones. Si un individuo presenta dificultades en su voz, esto afectará negativa y directamente su capacidad comunicativa. La voz es una parte vital y propia de la identidad de cada persona, la cual le caracteriza de una forma profunda. Por lo tanto, si la voz se ve afectada, será una situación de extrema vulnerabilidad para cualquiera que padezca de esta alteración. Arias y Estampé (2010), establecen que en España alrededor del 30 al 40% de la población escolar padecen de disfonía. Por otra parte Sánchez (2011), expone que los problemas de voz representan una de las patologías características que afectan cada vez con más frecuencia al personal docente. Niebudek-Bogusz et al (2006), citan que las patologías de la voz representan el veinte y cinco por ciento de las patologías asociadas a una profesión en Polonia. Aunque todas estas estadísticas son de otros países, igualmente en Costa Rica existe una gran necesidad de que los profesionales en terapia de lenguaje conozcan a fondo la etiología, diagnóstico y tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía. En esta patología en específico si bien mucha población en edad escolar se ve afectada, también individuos de todas las edades podrán requerir terapia. Por lo tanto, el siguiente trabajo trata de brindar una pequeña guía acerca de un tema tan importante como lo son las patologías de la voz o la disfonía. Es importante comprender
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que el lector debe ser puesto sobre aviso que este tema requiere de mayor estudio si se quiere conocer a profundidad del mismo. Podrán encontrar algunas sugerencias de lectura para continuar la educación sobre la disfonía en la sección bibliográfica del presente trabajo. Objetivo General Brindar información teórica sobre las patologías de la voz o la disfonía para poder conocer como terapeutas del lenguaje sus antecedentes históricos, causas, diagnóstico e intervención. Objetivos Específicos 1. Investigar los antecedentes históricos de las patologías de la voz o la disfonía. 2. Exponer las principales características anatómicas y fisiológicas de la voz y la laringe. 3. Identificar las principales clasificaciones de las patologías de la voz o la disfonía. 4. Exponer las principales estrategias utilizadas en el diagnóstico de la patología de la voz o la disfonía. 5. Identificar las principales estrategias utilizadas en la intervención y el tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía.

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Fundamentación Teórica I. Antecedentes Históricos Desde el tiempo de Aristóteles se había considerado la idea de examinar la laringe en seres humanos vivos. No fue hasta 1854, cuando un músico llamado Manuel García hizo el descubrimiento del espejo laríngeo (Le Huche y Allali, 2003). El uso del espejo laríngeo rápidamente se hizo común en todos los mejores centros de medicina del mundo. Otras técnicas de diagnostico laríngeas siguieron la del espejo laríngeo como el estroboscopio (1878), la laringoscopia directa (1895) y la fotografía de alta velocidad (Stemple et al, 2000). En los últimos veinte años, el tratamiento de las patologías laríngeas ha avanzado muchísimo. La filosofía de la intervención quirúrgica ha cambiado de ser una de escisión a una de la conservación vocal (Boone, 1977). La microcirugía ha permitido la escisión de lesiones sin dañar o afectar negativamente la integridad de la mucosa vocal Tal y como lo señalan Stemple et al, en enero de 1998 en laClínica de Cleaveland se hizo el primer trasplante de laringe. Actualmente las teorías de remediación de la voz (desde el punto de vista Americano), están fundamentadas en las ideas de Van Riper, quien fue el primero en sugerir que las medidas de intervención eran del dominio de los patólogos del lenguaje (Stemple et al 2000). Esta fundamentación de Van Riper dio paso a que se clasificaran las orientaciones del manejo de la voz en: terapia sintomática de la voz, terapia de la voz en términos de su ‘higiene’ (hábitos del individuo), terapia psicogénica de la voz, terapia fisiológica de la voz y terapia ecléctica de la voz.

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El Vibrador Acorde con Le Huche& Allai 1994. Hay articulaciones entre los cartílagos y los músculos se pueden clasificar en intrínsecos de la laringe o extrínsecos. Entre los músculosintrínsecos. la laringe es el principal órgano de la voz.II. Según estos autores se distingue el soplo torácico superior (producido por el descenso de la caja torácica) y el soplo abdominal (producido por la acción de los músculos abdominales) en donde se da la proyección vocal. el “vibrador” y los resonadores. Según Le Huche& Alli 1994. El diafragma así como los músculos respiratorios y el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los órganos del soplo fonatorio son muy importantes. Le Huche& Allai 1994. Éste soplo fonatorio permite la voz.así como de unas cámaras de resonancia donde se modifique y articule el sonido emitido. los constructores de la glotis forman los pliegues o cuerdas vocales. láminas tendinosas o músculos recubiertos por mucosa. Anatomía de la Voz El proceso de producir la voz humana depende de un aparato que permita una corriente de aire y de otro que haga vibrar a ésta. establecen que el aparato vocal tiene tres partes: los “fuelles”. epiglótico y los aritenoides) que están unidos entre sí por ligamentos y fascias. La glotis es el espacio entre ambos. Estos son dos labios horizontales situados en el extremo superior de la tráquea. cricoides. Los Fuelles Según Le Huche& Allai 1994. Es formada por cartílagos (tiroides. en el aparato fonador 5 . la voz puede considerarse como una espiración sonorizada.

entrenar a través de ejercicios y logar mantenerse en forma. Con lo que se adelanta también el hecho de que el diagnóstico de las patologías vocales no es sencillo. dientes y paladas) y las cavidades anexas como las fosas nasales y el pecho. el histógrafo. el glotógrafo u otros programas informáticos). un individuo puede presentar una alteración o daño en cualquiera de sus componentes (lesiones). fascias. ligamentos. En la constitución de los mismos hay huesos. Todas estas características se pueden medir subjetivamente (con una evaluación perceptual a través del oído) u objetivamente (mediante la utilización de instrumentos de medida como el sonómetro. recuperar las funciones (según sea la causa de la lesión). nervios y articulaciones. músculos y articulaciones. aponeurosis. mucosas. III. vemos como cualquier alteración en cualquiera de estos elementos puede crear un problema. Características Según Arias y Estapé 2010. Por lo tanto. los resonadores y articuladores del habla son el pabellón faringobucal (laringofaringe. la frecuencia. Por lo tanto. Los Resonadores y Los Articuladores del Habla Como lo exponen en su libro los autores Le Huche& Allai 1994. membranas. vasos. ligamentos. la voz desde el punto de vista acústico se define por cuatro características: la intensidad. músculos. el timbre y la duración. orofaringe y nasofaringe).hay cartílagos. 6 . la boca (lengua.

vocal sostenida (a/i/u). apellidos. fecha). Voz de lectura: mientras el niño va leyendo debe haber una oscilación de 10 dB si hay una buena prosodia y entonación. Se mide en hercios (Hz). Mínima intensidad: inferior a 60 dB (sostener la vocal en la mínima intensidad) 4. Voz proyectada: 90 dB (contar de 1 a 10. Voz hablada: 65-70 dB (incluye los parámetros del protocolo: voz espontánea (nombres. Ésta está regulada por la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico. En el niño este tono fundamental varía mucho según su edad y cambios anatómicos. 3. la intensidad es la fuerza o la potencia de la voz. de 1 a 15).Estas autoras establecen que la Unión Europea de Foniatras admite que para la medida de intensidad se pueda hacer en un recinto silencioso que no sobrepase los 40 dB. de 1 al 15. contar de 1 al 10. 7 . Según Arias y Estapé 2010. Los valores normales son: 1. Tarneaud denominó tono fundamentala la frecuencia media (más repetida) durante la voz hablada. de a 25). El rango dinámico debe ser de 30 dB como mínimo y los pacientes con disfonía suelen presentar un rango reducido por lo que compensan aumentando la voz hablada (Arias y Estapé 2010). Se mide en decibelios (dB).La Intensidad Acorde con Arias y Estapé 2010. La Frecuencia/Tono/Altura La frecuencia es el número de vibraciones que realizan los pliegues vocales en una unidad de tiempo. 2.

cuya 8 . Acorde con Arias y Estapé 2010. la disfonía es un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. que se aprecian a través de la emisión de las vocales desnudas y en la repetición de tres grupos vocálicos en una misma espiración) y el tracto vocal (correcta adecuación de los órganos de articulación y de resonancia y se aprecia a través de la voz: espontánea. el espectro de la disfunción vocal comprende varias entidades: afonía (pérdida la voz). disresonancia (pérdida de la resonancia). la disfonía es el trastorno que altera una o varias características acústicas de la voz o cualquiera de sus fases de la función de los elementos que intervienen en su producción. aunque existen diversas entidades patológicas relacionadas con la fonación en mayor grado la literatura científica de la patología de la voz se ha referido casi siempre a su órgano central. Clasificación Según Gañet y Martínez 2003.El Timbre El timbre de la voz es el resultado de una serie de transformaciones acústicas del sonido emitido por las cuerdas vocales a su paso por las cavidades de resonancia (Arias y Estampé 2010). fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso prolongado). de lectura. la laringe. Según Le Huche& Allai 1994. IV. Acorde con estas autoras el terapeuta de lenguaje analiza el timbre de la voz de un paciente de modo subjetivo (percepción) ya que el oído es capaz de evaluar los dos aspectos involucrados en el timbre: laríngeo (cierre glótico y calidad de las cuerdas vocales. disfonía específica de tono y la odinofonía (fonación dolorosa) entre otros. Acorde Le Huche& Allai 1994. cantada y proyectada). diplofonía (doble tono).

Generalmente. sexo. la tensión y el volumen de la voz son diferentes a las de aquellos otros individuos similares en edad. Según Stemple et al. o factores predisponentes que pueden motivar el desarrollo de lesiones. un desorden de la voz se da cuando la estructura y/o la función del mecanismo laríngeo ya no satisfacen los requisitos de la voz que requiere la persona (influyen muchos factores). Fonoposias (profesionales) a. se traduce por la alteración de uno o más parámetros de la voz. por orden de frecuencia: el timbre. O según estos mismos autores. se debe considerar que hay algunas patologías funcionales. según aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia. Hipercinética (hipertónica) b. Las disfonías se pueden clasificar en: I.finalidad es la expresión y la comunicación verbal. Fonastenia o fatiga al hablar 9 . Acorde con Kaufman & Isaacson 1991. 2000. Disfonías funcionales sin alteración estructural laríngea A. la disfonía se encuentra como deficiencia en dos categorías: funciones de la voz (producción de la voz en sí misma) y calidad de la voz (producción de características como el tono. un desorden de la voz existe cuando la calidad. Hipocinética (hipotónica) c. Algunas clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre las disfonías orgánicas y funcionales. cultura y características social-culturales. la resonancia y otros). la intensidad y la altura tonal. que son. Como explican Le Huche& Allai 1994.

Psicodisfonías a. Centrales b. Eversión de ventrículo G. Disfonías orgánicas sin alteración estructural laríngea A. Bulbares 10 . Parálisis larígueas a. Afonía histérica b. Voz en bandas III. Kleseastenia o deterioro al gritar B. Disfonías represivas II. Disfonías funcionales con alteración estructural laríngea (profesionales) A. Corticales c. Fonofobia c. Corticobulbares d. Disodea o deterioro del canto e. Corditis B. Granuloma F. Hemorragia submucosa D. Nódulo H. Pólipo I. Ulcera de contacto E.d. Edema de Reinke C.

Agudas b. Artritis cricoaritenoidea 11 . Seca d. Laringitis a. Vejez e. Crónicas c. Muda de la voz d. Laringomalacia b. Disfonías endocripáticas a. Asimetrías d. Suprarrenales C. Diafragma laríngeo B. Periféricas f. Sexuales b. Disneumias IV. Eunucos c. Tumores C. Malformaciones a. Sulcus c. De abducción g.e. Disfonía orgánicas con alteración estructural laríngea A. De aducción B.

Laringectomías E. los pulmones. Traumatismos G. desórdenes del estómago.D. desórdenes nerviosos. Enfermedades crónicas En cuanto a las cirugías indirectas que puedan comprometer la respiración y la resonancia. mencionan la sinusitis. alcoholismo. Stemple et al 2000. enfermedades respiratorias. establecen que las principales a considerar con relación a una posible afectación a la voz son las cirugías de: la tiroides. tabaquismo etc. En cuanto a los desórdenes del estómago. Stemple et al 2000. la histerectomía y la carótida. y una sensación de ahogo. efectos secundarios a medicamentos a largo plazo. el corazón. tos. Ellos las clasifican en cinco grupos: cambios estructurales de los pliegues vocales. desórdenes 12 . enfermedades cardiacas. la más común en cuanto a la afectación de la voz es la enfermedad del reflujo gastroesofágico. Cirugías indirectas (que comprometan la respiración y la resonancia) F. sensación permanente de tener algo en la garganta. alergias. el hábito dañino de ‘aclararse’ la garganta. tienen otra forma de clasificar las patologías de la voz comparada a los autores europeos por lo cual también se incluye su clasificación. establecen que el reflujo de los ácidos estomacales llegan a la parte posterior de la laringe y causan síntomas crónicos de fatiga vocal. Con respecto a las enfermedades crónicas que afectan la producción de la voz. Stemple et al 2000. Los autores Stemple et al 2000.

neurogénicos de la voz. edema de Reinke o tumoración degeneración (la superficie de la lámina propia se llena de un fluido viscoso debido a un trauma vocal sostenido por un tiempo largo). laringitis (inflamación de la mucosa vocal). granuloma o úlcera de contacto (lesiones vasculares que resultan del la irritación de la parte posterior de la laringe). 13 . establecen que el diagnóstico preliminar se apoya en la apariencia de los pliegues vocales. pólipos(lesión con fluido en la lámina propia generalmente en la tercera membrana del pliegue vocal). Stemple et al 2000. membrana (web) adquirida o congénita (se dan membrana o “telas de araña” entre los pliegues vocales de la comisura anterior). Las principales alteraciones dentro de este grupo son: nódulos(inflamación de la capa superficial de la lámina propia asociada con fibrosis y edema). Cambios Estructurales de los Pliegues Vocales Estas patologías de los pliegues vocales van a incluir a aquellas que causen cualquier alteración histológica de la estructura de los pliegues vocales. ‘presbi-laringe’ (pérdida elástica de la mucosa vocal y un decremento de la eficiencia respiratoria debido a la edad)papiloma (especie de verrugas que se desarrollan en el epitelio e invaden la parte profunda de la lámina propia). enfermedades sistémicas que favorecen la patología laríngea. displasia epitelial (carcinoma). desórdenes del uso de la voz y desórdenes idiopáticos de la voz. lesiones vasculares (hemorragias y varices se dan debido a una lesión traumática a los capilares de los pliegues vocales). hiperplasiaepitelial. quistes adquiridos o congénitos (son crecimientos llenos de fluido que se dan en los pliegues vocales o en el ventrículo de la laringe). sulcos vocalis(hendidura a lo largo del borde libre de los pliegues vocales).

estructura de los pliegues vocales). esclerosis múltiple. esclerosis lateral amiotrófica etc. encontró que 4 drogas comúnmente utilizadas en varias medicinas influenciaban directamente: capacidad respiratoria. influencias endocrinas (las hormonas que secretan las glándulas endocrinas van a alterar o limitar la calidad de la voz). 14 . la función de la tiroides (en investigaciones se ha observado que el hipotiroidismo provoca síntomas de carraspera. enfermedades que afectan al sistema en general van a afectar a laringe. Según Stemple et al 2000.Desórdenes Neurogénicos del a Voz Estas patologías de la voz son el resultado directo de una interrupción de la innervación nerviosa suplida a la laringe. disfonía espasmódica (interrupción o disrupción del control motor laríngeo). corea de Huntington. algunas de estos desórdenes afectan únicamente a la laringe mientras que en otros casos la parálisis laríngea se agrega al deterioro de la mayoría de los sistemas de control motor que van más allá de la cabeza y el cuello. distonía vocal. Acorde con Stemple et al 2000. la parálisis laríngea del nervio superior (generalmente asociado con cirugías o desórdenes de la tiroides). Enfermedades Sistémicas que Favorecen la Patología Laríngea. Entre estas enfermedades encontrados los efectos secundarios de ciertos fármacos que se toman a largo sobre la laringe (Martin 1988. secreciones del sistema respiratorio superior. temblor vocal (generalmente se presenta en la quinta o sexta década de vida). nivel de fluido en las membranas.). Entre estos desórdenes encontramos la parálisis unilateral y lateral de los nervios de la laringe (este es el desorden neurogénico más común). Parkinson. otros desórdenes neurológicos (miastenia gravis.

sensación de tener la voz áspera etc.ronquera. enfermedades infecciosas (ya sean virales. abuso vocal (se ha propuesto el término ‘fonotrauma’ y son el repertorio de conductas mal-adaptativas vocales). reflujo esofágico (dolor de garganta. causan dolor al hablar y disfonía). artritis reumatoide (desorden crónico del sistema inmunológico que afecta la función laríngea produciendo dolor al respirar y al tratar de hablar). fonación ventricular (disfonía moderada a severa en donde se jalan los ligamentos próximos a los pliegues ventriculares que se conocen como las ‘falsas cuerdas vocales’). presencia de úlceras etc. enfermedad obstructiva pulmonar. lupus y otros). fatiga vocal (se deteriora la calidad vocal y se da una producción de la voz poco efectiva*). desbalances hormonales sexuales (afectan el tono vocal y más común en mujeres que en hombres). mandíbula. alergias (por la inflamación de la mucosa nasal y de la faringe). hombros etc. Stemple et al.). voz del “transgénero” (se da cuando el paciente opta por una reasignación de género y buscan modificar la prosodia. cándida (crece el nivel oral y de la faringe de cándida produciendo infecciones). puberfonia (en los hombres se evidencia por una voz de “falseta” y en las mujeres con voz de ”niña”) . Desórdenes del ‘Uso Inapropiado de la Voz’ Existen patologías que están asociadas a patrones maladaptativos del uso de la voz. croup que causan disnea lo cual afecta directamente la calidad de la voz). bacteriana o micóticas crean o agravan los problemas de la voz y a veces ocasionan granulomas).). disfonía 15 . enfermedades respiratorias (incluye asma. la calidad y el tono de su voz). presentan las siguientes patologías dentro de esta categoría: disfonía por tensión muscular (tensión y rigidez del cuello. desórdenes inmunológicos (tales como la enfermedad Sjoren.

que irritan las cuerdas o pliegues vocales). se da generalmente en mujeres). adenoiditis. la infancia es una etapa en donde una disfonía es una alteración común debido a las características de la misma. traqueítis con tos constante. muscoviscidosis. procesos otológicos. Entre las características que estas autoras mencionan están: episodios infeccioso-inflamatorio agudos (de vías respiratorias altas que afectan la laringe. bronquitis. anomalías congénitas como la estenosis subglótica y la laringomalacia (desórdenes congénitos de la laringe que afectan la respiración). 16 . patología del aparato digestivo (reflujo gastroesofagico que no es fácil de diagnosticar en un niño). rinofaringitis de repetición constante que comportan rinorrea constante. episodios infeccioso-inflamatorios crónicos de la esfera ORL (sinusitis. obstrucción nasal. asma. Disfonía Vocal en el Niño Según Arias y Estapé 2010. faringe y la permeabilidad nasal y de vías respiratorias bajas que provocan alergias.de conversión psicogénica (paciente que susurra a pesar de tener un mecanismo normal a nivel neurológico y anatómico. Desórdenes Idiopáticos de la Voz Dentro de esta categoría se destaca la moción paradójica del pliegue vocal (este desorden se manifiesta por una aducción inapropiada durante la inspiración lo cual resulta en estridor de la inhalación). pérdidas auditivas que crean un esfuerzo laríngeo).

Niveles del Uso Vocal Según la Profesión según Koufman y Isaacson Descripción Nivel I 17 Ejemplos Cantante. demostraron la heterogeneidad del paciente con problemas de la voz o disfónico. En su investigación de las ocupaciones de los individuos que buscaban ayuda debido a problemas de la voz o disfonía encontraron que las diez ocupaciones más comunes eran: persona retirada. ama de casa. Herrington-Hall et al 1988. el análisis instrumental de la voz (incluyendo el análisis acústico y aerodinámico) y la evaluación funcional del movimientos de los pliegues vocales. Diagnóstico Los principales componentes a la hora de dar un diagnóstico de la voz son: una evaluación médica (por lo que siempre se debe trabajar en un equipo multidisciplinario). No se debe asumir que un desorden de clasificación IV es menos importante que uno de clasificación I. actor etc. Perfil del Paciente Básicamente el paciente con problemas de la voz o disfonía puede ser un individuo de cualquier edad. sexo. maestro. Isaacson y Koufman 1991. la anamnesis o la entrevista con el paciente. trabajador de una fábrica. cantante y enfermera (más los niños que sabemos es un grupo importante dentro de esta alteración). raza u ocupación. estudiante.V. determinaron una escala de cuatro niveles de máximo uso de la voz dentro de todas las profesiones. Intérprete Élite Vocal . secretaria. alto ejecutivo o gerente. desempleado.

se resuelve la disfonía). pastor Maestro. nódulos linfáticos. glándula de la tiroides y una observación de la laringe (con un laringoscopio indirecto). y examinará las glándulas salivares. Examen Médico Como futuras terapeutas de lenguaje es importante que sepamos del protocolo normal del examen médico del paciente. oficinista etc. Fuentes de Referencias La mayoría de pacientes que recibe un terapeuta de lenguaje (a nivel de clínica privada). el médico compilará un historial detallado del problema y hará un examen completo al paciente de la región de la cabeza y el cuello. Cajero.Nivel II Nivel III Nivel IV Uso Profesional de la Voz Profesional ‘no-vocal’ No-profesional ‘no-vocal’ Locutor. presentador. consideran que no es ético trabajar con un niño o con un adulto con patologías de la voz o disfonía sin antes referirlo al doctor ya que con el avance tecnológico se pueden detectar micro-lesiones que pueden ser las causantes del problema y que no se requiera ni siquiera de la intervención del terapeuta de lenguaje (cuando se resuelve el problema orgánico. Stemple et al 2000. cavidades orales y nasales. Seguidamente el médico hará una observación con el otoscopio de los oídos. También a veces utilizan la 18 . en esta patología en específico. Cuando el paciente ha sido referido de otra persona como por ejemplo por una maestra es importante que el terapeuta de lenguaje refiera al paciente a un examen médico. los refiere el otorrinolaringólogo (Stemple et al 2000). abogado etc. Primero.

historia social (conocer los ambientes de trabajo. la historia de la enfermedad. dolor. picor etc. serán determinar la condición del mecanismo oral. carraspera. historia médica (antecedentes personales y patológicos del paciente). Anamnesis Según Arias y Estapé 2005. así como el mover cuidadosamente el cartílago de la tiroides (se trata de detectar si el paciente presenta dolor al darse esta manipulación que muchas veces es causada por la tensión muscular). 19 . de la casa o de la escuela si es un niño en donde se desarrolla el paciente). por quien ha sido referido. recomiendan gravar la sesión para no perder ningún dato. la anamnesis se hace la primera vez que el terapeuta se reúne con el paciente o con los padres de familia y el niño. Generalmente la anamnesis va a incluir: los datos personales. verificar si existen problemas al tragar y revisar si el paciente tiene ‘sensaciones laríngeas’. sociales. el motivo de consulta. En algunos casos si así lo amerita se utilizará el laringoscopio directo para lo cual el paciente requiere anestesia. Examinación Oral Periférica Las metas de este examen según Stemple et al 2000. nivel de tensión del cuello. Inclusive Le Huche y Allali 2000. síntomas. Ellas recalcan que es vital crear un ambiente seguro y acogedor para que todos los involucrados se puedan expresar con naturalidad y tranquilidad. Este examen permite al patólogo de lenguaje la observación del área laríngea del paciente.laringoscopia fibro-óptica por la cavidad nasal. observar la tensión del área de la laringe. Además se le va a preguntar al paciente si este tiene alguna sensación laríngea en particular como por ejemplo sequedad. Se observa la postura.

20 .Examen Funcional de la Voz o de Sus Componentes Según Le Huche y Allali 2003. mínima intensidad.Es importante recalcar que en los niños el tono fundamental va a cambiar mucho según el desarrollo del mismo:  Nacimiento: tono fundamental muy agudo entre 400-500 Hz (La2-Do2). La intensidad puede ser fuerte. y la voz de lectura (según el protocolo que se explicó en la sección de las características de la voz con respecto a la intensidad). voz proyectada. un micrófono y un equipo de grabación de calidad (Arias y Estampé 2010). El tono desciende conforme lo hace la laringe y a los 3 años el tono fundamental es de 318 Hz (Mib3). apagada (limitada a la voz cuchicheada). El sonómetro se coloca a 30 cm de la boca del paciente y se anotan los valores en decibelios que marca el instrumento en la voz hablada. 1. débil. La Altura: La frecuencia fundamental (nota utilizada con más frecuencia) se puede determinar ya sea perceptualmente a través de que el niño o el paciente diga palabras alargando la última sílaba y se busca la correspondencia de la frecuencia (esta se identifica con la nota musical y se halla la correspondencia en hercios en una tabla de conversión) o con el estroboscopio (el niño o el paciente se coloca el fonendoscopio en la laringe y se miden los hercios y se traducen a notas musicales). La intensidad: se necesita un sonómetro. 2. durante la anamnesis ya el terapeuta ha podido obtener datos sobre las cualidades de la voz conversacional pero también se debe explorar el comportamiento vocal de la voz proyectada. irregular.

escape del aire. falta de fuerza etc. S (strained): constreñida. 6 a 7 años y hasta la pubertad: tono fundamental 250-270 Hz (Si2-Do3).   A (asthenic): débil con poca intensidad. implica cierre glótico incompleto. Después de la muda vocal: el tono fundamental en el varón desciende una octava 120-130 Hz (La1-Do2). percepción de escape del aire que acompaña la voz. La Unión Europea de Foniatras propuso la escala del doctor Hirano (GRBAS en 1981).  Adolescente: después de la menarquía tono fundamental 220-260 Hz (La2-Do3). voz de retención etc. el problema con respecto al timbre es que el análisis perceptual es muy subjetivo. poco alcance. Las autoras Arias y Estapé 2010 además añaden seis parámetros más: 21 . la voz puede ser aguda. agravada o inestable. voz de cierre. Timbre: según Arias y Estapé 2010. forzada. También se puede utilizar un diapasón o analizador de melodías. Acorde a La Huche y Allali 2003.  B (breathy): soplado. modulada o monótona. Ellos postulan que en la voz femenina relajada modula entre sol 2 y sol 3 y la masculina en la octava número 1.   4 a 5 años: suele estar sobre los 280-300 Hz (Reb3-Mi3).   G (grade): grado de disfonía o impresión general R (rough): rasposidad y aspereza. 3. Se percibe que el aire roza al pasar por las cuerdas vocales.

 V: vibrante. De: desonorazaciones. voz honda. ya que permite que el paciente conozca la mecánica fonatoria.    D: diplofonía. a veces muy aguda (paciente que utilizan intensidad aumentada. 22 . mucosa edematosa de cuerdas vocales o resonadores).  E: estridente. Bi: bitonalidad. Comportamiento vocal: es muy importante recordar que este examen tiene tanta importancia como el de la laringe y el de las características acústico-perceptuales de la voz. También sugieren que estas cualidades se categoricen en: 0: ausencia. falta de brillo. cese momentáneo de vibración de las cuerdas vocales en la emisión de una vocal. emisión de dos o más frecuencias alternativamente. 4. difícil de proyectar (esta voz sugiere pobreza en armónicos agudos. metálica. la etiología de las dificultades que se están presentando y las posibles metas de la re-educación vocal que se darán en la intervención. Los siguientes parámetros se tomarán en cuenta:  Actitud vocal: Arias y Estapé recomiendan calificarla de activa si hay una actitud positiva y pasiva si el paciente es poco comunicativo y desinteresado. percibida como grave y con apoyo pectoral (sensación de falta de tensión aumentada de toda la musculatura). emisión de dos registros alternativamente. O: opaco. 1: leve. voz mate. 2: moderado y 3: grave. da la sensación que la emisión se hace con tensión aumentada de toda la musculatura).  Postura y verticalidad: se observa la columna vertebral y el apoyo correcto de la pelvis y de las extremidades inferiores.

si la respiración es diafragmáticaabdominal. intercostales y subcostales). la cifra oscila entre 1. si la inspiración es ruidosa y larga. se le pide al pacienteque tome una inspiración profunda y que deje salir el aire lentamente pronunciando la /s/. Arias y Estapé 2010. 11-14 años: 20 s. la talla. Si los valores son inferiores se puede pensar en un déficit en la fase 23 . Luego se le pide que inspire profundamente y que luego sople rápida e intensivamente a través de la boquilla del espirómetro. La espirometría mide la cantidad global total del aire que entra y sale de los pulmones durante una inspiración y espiración forzada. Después de esta prueba se hace la prueba del máximo tiempo de espiración. Para hacer esta evaluación se le da un espirómetro sencillo al paciente y se le pide que lo tome entre sus manos enfrente de su boca. Respiración: es vital pues el paciente debe tomar conciencia de que el ciclo de la respiración tiene dos tiempos la inspiración y la espiración. Este instrumento marca en mililitros la cantidad de aire espirada. se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares. el sexo y el trofismo muscular del individuo. 7-10 años: 10-15 s. Esta va a variar acorde con la edad. Se observa si el paciente respira por la boca o la nariz. En cuanto a los valores de esta prueba con niños.000 y 3. Según Arias y Estapé 2010. torácica o con tiraje(la inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se mide el tiempo con un cronómetro (en segundos).000 ml. brindan los siguientes valores referenciales: 4-6 años: 8 a 10s. y como es la espiración y los parámetros aerodinámicos a través de una espirometría.

 Existencia de un comportamiento de esfuerzo: acorde con Le Huche y Allali 2003.  Ritmo: Stemple et al 2000. flexión de la parte superior del tronco. Acorde con Arias y Estapé 2010. nasalización o taquifrasia (estos pueden señalar afecciones como la tartamudez. sugieren clasificar el ritmo del paciente en rápido. los valores referenciales son: 4-6 años: 5-8 s. esto se refiere a la intensidad del soplo torácico superior. Existencia de Abuso Vocal: Stemple et al 2000. para lo cual el paciente toma una inspiración profunda y deje salir el aire lentamente pronunciando la vocal /i/ y nuevamente se mide el tiempo con un cronómetro (segundos). 7-10 años: 8-10 s y de 11-14 años: 20 s. se debe detectar si hay sigmatismo. Cuando esta hiperfunción se da repetidamente puede darse 24 . protracción mentoniana (voz de apremio) y crispación general cuando se habla.espiratoria (puede ser por una insuficiencia glótica).  Débito del habla: según Le Huche y Allali 2003. Lo que sigue es la prueba del máximo tiempo de fonación(MRF). lento o normal (los autores advierte que el habla rápida puede favorecer las patologías vocales). 5. voz cantada (no se debe de hacer si hay alteraciones severas).  Observación de la voz durante: la lectura simple. En este punto La Huche y Allali (2003) tienen otro valor y consideran normal si la persona tiene un tiempo de 10 s. proyectada y ensordecida (con un ruido parásito). un trastorno neurológico o inclusive un trastorno psiquiátrico). exponen que el abuso vocal se da cuando los pliegues vocales se aducen muy vigorosamente y causan una hiperfunción del mecanismo laríngeo.

sugieren que una vez analizados todos los aspectos diagnósticos. según la etiología el médico recetará antibióticos. conductas de mala higiene vocal o tensión anormal. 1.Intervención EL tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía puede ser de tres tipos: médico. Estas autoras explican que se prescriben vitaminas C. Algunas conductas que conforman el abuso vocal son: gritar. hacer ruidos vocales como las onomatopeyas. Acorde con Arias y Estapé 2010.un cambio del tejido laríngeo. el terapeuta no solo debe programar el plan de intervención pero también analizar la probabilidad de mejoramiento que tiene el paciente de obtener a través de una terapia vocal. 25 . del trofismo y de los epitelios y antioxidantes. toser y esclarecerse la garganta (hábito altamente nocivo para el buen funcionamiento laríngeo). anti-vitamínicos y aerosoles. mucolíticos. Posible Pronóstico: Stemple et al 2000. VI. Cabe aclarar que en muchas ocasiones estos tratamientos son complementarios y su aplicación va a variar según la patología. se trata la limpieza y la permeabilidad nasal mediante suero y se hidratan las mucosas recomendando la humidificación del ambiente con vapor de agua. Tratamiento Médico Si se trata de un proceso infeccioso o inflamatorio agudo de las esfera ORL y de las vías respiratorias bajas. quirúrgico y reeducación vocal (Arias y Estapé 2010). A y E porque estimulan las defensas de las mucosas. antiinflamatorios. hablar en voz muy alta (sin llegar al grito).

baloncesto. patinaje. Hacer la reeducación vocal postoperatoria que consolida la rectificación anatómica (Arias y Estapé 2010).2. El paciente se debe expresar por escrito.   No tocar instrumentos de viento por tres meses. karate. Tratamiento Quirúrgico A través de los avances de la tecnología y la anestesia hoy día la mayoría de las operaciones en el área de la laringe son exitosas.  Limitar lo más posible la voz durante el mes que sigue a los ocho días del reposo absoluto de voz (durante este mes no se debe utilizar la voz proyectada)  Abstenerse por tres meses de practicar actividades deportivas o musicales en las que intervenga la función valvular laríngea como en el tenis. esclarecer la garganta. carraspear. yudo. toser. remo. levantar o empujar objetos pesadas). fútbol. 26 . etc. Después de toda microcirugía endolaríngea hay ciertos requisitos para se obtengan un buen resultado funcional de la voz:   La reeducación vocal pre-operatoria (16 a 20 sesiones) Reposo vocal absoluto durante una semana después de la intervención (no se puede cuchichear.

tiza etc. moderar la ingesta de azúcares blancos (chocolates. no emitir constantemente onomatopeyas que requieran esfuerzo laríngeo. 2. Para ello Arias y Estapé 2010. exponen que ya sea que la disfonía sea de etiología funcional u orgánica esta suele estar asociada al abuso vocal.Pautas de Higiene Vocal en la Terapia Arias y Estapé 2010. químicos. muy fríos o 27 . hacen tres categorías de las pautas para la higiene vocal: 1. incorporar la respiración abdominal. Evitar el abuso vocal: no debe gritar descontroladamente en espacios abiertos (acercarse al interlocutor). tomar agua regularmente aunque no se tenga sed. no se recomiendan bebidas excesivamente frías. la fragilidad de la mucosa respiratoria y al agotamiento por sobreexigencia vocal. Deben evitarse los ambientes muy secos.) ya que estimulan las secreciones mucosas. polvos.). El paciente debe aprender a reconocer y modificar las situaciones y conductas que favorecen el abuso vocal. el ambiente físico no debe estar contaminado (tabaco. confites. no hablar cuando se levantan o empujan objetos pesados. queques etc. no hablar ni gritar cuando realice actividades deportivas o cualquier tipo de ejercicio físico. hablar en un tono de voz óptimo (no chillar ni susurrar). tomar las bebidas a temperatura ambiente. evitar irritantes de la garganta como alcoholes fuertes. Favorecer hábitos y situaciones beneficiosas para el aparato fonorespiratorio: respirar por la nariz siempre que esté en silencio. mantener limpias las fosas nasales (en casos que lo requiera el paciente debe lavar sus fosas nasales con suero). alimentos muy ácidos o irritantes.

en qué situaciones aparecen y si están relacionadas con deportes. Sesión Típica de Terapia de la Voz Villán y Cañete 2005. esfuerzo desmesurado al hablar).. carraspeo. excursiones. Cuando se hable se debe tomar el aire y llevar al abdomen. . Según estas autoras la aplicación se da de la siguiente manera:  Relajación: -General: tipo Schultz o Jacobson para disfonías derivadas de hipertonía (exceso de tensión aplicada a los pliegues vocales) -Parcial: para todas las patologías. explican en su libro ‘Tratamiento de la Voz’ que el contenido de una sesión tipo para cualquier patología de la voz en el contexto de un tratamiento de 20 sesiones con una duración de entre 30-45 minutos. Fatiga Vocal:aprender a identificar los signos de fatiga vocal (picor.  28 Ejercicios de vocalización sin voz: 2-3 primeras sesiones solamente y para hipertonías.  Respiración costo-abdominal: ejercicios de respiración-base y a medida que el paciente vaya controlándola se pasará a los avanzados. lengua y velo del paladar. cantar. mandíbula. vocalizando bien etc. hombros. el trabajo etc. salidas. evitar el exceso de actividades en donde haya excesivo ruido ambiental. hablar pausadamente. 3. luego ir soltando poco a poco a medida que se va pronunciando cada palabra. ejercicios del cuello. propiciar algunas actividades en donde se permanezca en silencio etc.húmedos.

    Ejercicios con voz cantada Ejercicios con voz cantada y hablada: frases y/o textos en verso. Ejercicios de proyección de la voz: para hipertonía o de fuerza y cierre glótico (hipotónicas. el cual al ser bilabial y nasal favorece la caja de resonancia. Daniel Boone fue el primer logopeda quien sugirió este tipo de terapia y su propuesta surgió del hecho que él encontró en su práctica que la mayoría de sus pacientes tenían una patología debido al mal uso o al abuso de los componentes para la producción de la voz. primero monocorde y luego con variantes. Terapia Sintomática de la Voz El foco de esta terapia es la modificación de los síntomas vocales o componentes que fueron detectados durante el diagnóstico de la voz. Según la línea de pensamiento Americana hay cinco categorías generales de intervención para el paciente con una patología de la voz o una disfonía (Stemple et al 2000). Según Stemple et al 2000. textos en prosa etc. la terapia sintomática de la voz. Estas orientaciones incluyen la terapia de la higiene vocal (ésta ya ha sido explicada con detalle). Las técnicas originales de Boone 29 . Ejercicios con voz hablada: frases interrogativas. la terapia psicogénica de la voz.  Impostación (coloca la voz en la caja de resonancia para producir la voz sin esfuerzo): escala con fonema /M/. la terapia vocal fisiológica y la terapia vocal ecléctica. exceso de presión infraglótica por comportamiento de sobreesfuerzo). La sesión finaliza con la relajación de las cuerdas vocales:emisión prolongada y mantenida del sonido vibrante fuerte correspondiente al fonema /R/. en diferentes tonos.

las etiologías y personalidades son diferentes. establecer un nuevo tono. ejercicios para la boca. descanso vocal etc. coordinación entre las estructuras supraglóticas de resonancia (faringe. También sus “necesidades vocales” (expectativa y necesidad del uso de la voz) van a cambiar por lo que el terapeuta debe ser creativo e innovador. presión y flujo). fuerza.incluyeron los siguientes aspectos: alterar la posición de la lengua. relajación. Terapia Ecléctica de la Voz Esta es una combinación de todas las terapias anteriores. cambiar la intensidad. Stemple et al 2000. entrenar el oído. eliminar el cierre glótico fuerte. Terapia Fisiológica de la Voz Estas terapias tienen como objetivo el alterar o modificar la fisiología del mecanismo vocal. etc. Terapia Psicogénica de la Voz Esta terapia se da cuando se establece que hay factores sociales o emocionales que han dado origen al problema de la voz. explicar el problema con detalle. Aunque muchos pacientes tengan un mismo diagnóstico. 30 . Por ejemplo: la capacidad del soplo respiratorio (volumen. eliminar los abusos. manipulación digital. ejercicios para masticar. sugieren que esta terapia es particularmente importante en las disfonías infantiles en donde mucho del abuso vocal es originado por ambientes de alta tensión y ruido. cavidad oral y las fosas nasales). fuerza del músculo laríngeo. entrenamiento de la respiración.

casi siempre es únicamente cuando sufrimos de una patología de la misma que le damos la importancia merecida. el audiológico y demás profesionales que intervengan en el proceso de mejoría y restablecimiento de las funciones vocales de cualquier paciente. La anatomía y la fisiología de la laringe y demás órganos que hacer posible la producción de la voz son de carácter altamente complejo y es por lo tanto. Carmen Quiñones 2005. Es quizás uno de las características más personales e íntimas que tiene el ser humano. Inclusive en algún momento del pasado nuestros ancestros le dieron cualidades mágicas y místicas. hoy se ha estudiado hasta el más mínimo detalle. En cuanto a la intervención será de suma importancia que el logopeda aprenda a trabajar en conjunto con el otorrinolaringólogo. que el conocimiento de los mismos es vital para el buen desempeño de todo terapeuta de lenguaje. se deben conocer con detalle las características de la voz para poder hacer un diagnóstico puntual y efectivo. La voz del ser humano a través de la historia ha generado todo tipo de teorías desde los tiempos de Aristóteles. Con el pasar del tiempo y los avances en los campos de la medicina y la tecnología aquello a lo que se daba un carácter mágico.Conclusiones “El resultado del fluir libre de la voz es la expresión del sentir del momento real”. Numerosas investigaciones han comprobado que el nivel de heterogeneidad en cuanto a las características del paciente de patologías de la voz es sumamente alto. Así mismo. Sin embargo. los terapeutas de lenguaje que intervengan con alteraciones vocales tienen la 31 . Por lo tanto.

 Con respecto a la persona se recomienda no fumar. Igual el individuo debe de seguir todas las pautas de 32 .responsabilidad de ser eternos auto-didactas ya que será la única manera de mantenerse al día con los últimos descubrimientos de punto en el campo de la disfonía y estar listos para cualquier paciente. evitar el uso de la voz en estados de agotamiento físico y/o mental. Dentro de la prevención primaria se dan las siguientes recomendaciones:  Con respecto al ambiente se deben evitar aquellos cargados de humo. no utilizar ni el aire acondicionado ni la calefacción en exceso. no abusar de las bebidas alcohólicas. los excesivamente secos. no tomar bebidas ni excesivamente frías o calientes. También se recomiendan las medidas de prevención secundaria una vez que ya se ha dado una alteración o patología. tomar agua con frecuencia. Recomendaciones Como se presentó numerosas veces a través del trabajo la prevención primaria en el campo de las patologías de la voz es vital. fríos o húmedos. aprender a escuchar además de hablar etc. cuidar las emanaciones de olores fuertes por productos químicos. no gritar. atender los signos y síntomas de alarma. guardar reposo después de una laringitis. evitar los picantes en la alimentación. mejorar la acústica de los espacios cerrados. controlar y reducir el ruido ambiental etc.  Con respecto a la voz se recomienda no forzar la voz por encima del nivel del ruido ambiental. Solo así podrán actuar con ética y entereza con respecto al paciente de una patología de la voz o disfonía.

prevención primaria más todos los lineamientos que dicten los profesionales que lo ayuden a combatir su afectación laríngea o patología de la voz. 33 .

C. Diagnostic value of voice acoustic analysis in assessment of occupational voice pathologies in teachers.) Barcelona: Masson. Koufman. (3era Ed. Buenos Aires: PUMA. & Allali. Agustoni. Thespectrum of vocal dysfunction en los otorrinolaringólogos de América del Norte y sus desórdenes de la voz. et al. 985-988. Ed. M. (1991). Niebudek-Bogusz. G. & Allali. M. & Isaacson. C. (192). J. 333-334. Barcelona: Lexus. G. C. A. Voice Disorders. (2000). Madrid: CEPE. 57-65 Hirano. (1994). Conference on the assessment of vocal pathology: American Speech-LanguageHearing Association. (1981). J. Voice. & Isaacson. 11-3Koufman. (31). (2000). Ed. 35-46 Herrington-Hall. Drugs and voice function. P. et al. (1999). Madrid: Masson. Vocal dysfunction. B. R. La voz patología vocal de origen funcional. Tratamiento de la voz. (1988). (2006). (2003). Speech and Hearing Disoders. Le Huche. (2unda. M. A. F. sex. (1991). (1988). Le Huche. G. E. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. F. 34 . Philadelphia. Quiñones. Stemple. Disfónicos y respiradores bucales. et al. Arias. (2003). C. Gañet. 100106. & Estapé. J. M.) Canadá: Singular Thomson Learning. Disfonía infantil: diagnóstico y tratamiento. Med Seguros Trabajos.) Madrid: Masson. & Gomis. (2010). (2005). Martin. Structure of the vocal folds in normal and disease states: anatomical and physical Studies.Logopedics Phoniatrics Vocology. USA: WB Saunders. (53). (4ta. and occupation in a treatment seeking setting.Bibliografía Acero. & Martínez. La voz: instrumento de trabajo y factor de riesgo laboral. Clinical voice pathology: theory and management. Description of laryngeal pathologies by age. F. (24). (2). El cuidado de la voz: ejercicios prácticos.

Anexos (fotografías de algunas de las lesiones orgánicas) Cuerdas Vocales Normales Nódulos en los Pliegues Vocales 35 .

Edema de Reinke Lesiones Vasculares de los Pliegues Vocales 36 .

Granulomas Quistes Papiloma 37 .

Pólipos Estenosis Subglótica 38 .

Cáncer de la Laringe Sulcus Vocalis 39 .

40 .