Introducción El presente trabajo expone los principales fundamentos teóricos con respecto a las patologías de la voz o disfonías.

Este tema es de gran importancia para todo terapeuta de lenguaje ya que cada paciente que se atienda con esta patología va a requerir de un profesional preparado y eficaz que le sepa dar respuestas a sus preguntas sobre como devolver su voz a una condición normal o de mejoría. La primera sección del trabajo presenta una breve reseña sobre los antecedentes históricos de las patologías de la voz. La voz humana identifica al individuo de una forma tan íntima como las facciones de su propio rostro y este tema ha fascinado a muchos estudiosos a través de los siglos. La segunda sección abordará los aspectos anatómicos y fisiológicos de la voz. Se presentará la información sobre cómo se produce la voz humana y las características esenciales de la misma. Seguidamente se tratará el área de diagnóstico que tiene muchos componentes pues no sólo se examinarán los aspectos de evaluación subjetiva sino los de gran rigor científico a través de instrumentos que han sido diseñados específicamente para tomar estas mediciones. Por último se expondrán las principales técnicas de intervención. Es vital comprender que este trabajo busca motivar al lector a indagar más sobre el tema ya que hay tal magnitud de recursos sobre el mismo que el presente trabajo presenta apenas una pincelada. El terapeuta de lenguaje por la naturaleza de su profesión debe ser auto-didacta y más aún cuando se trata de las patologías de la voz o disfonías que son alteraciones altamente complejas.
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Justificación La voz es una de las principales vías por medio de la cual el ser humano logra la comunicación y la interacción en la sociedad. Aunque existen otras formas y medios de comunicación, la voz es la principal herramienta que el individuo civilizado utiliza para poder dar a conocer sus ideas, sentimientos, intenciones y peticiones. Si un individuo presenta dificultades en su voz, esto afectará negativa y directamente su capacidad comunicativa. La voz es una parte vital y propia de la identidad de cada persona, la cual le caracteriza de una forma profunda. Por lo tanto, si la voz se ve afectada, será una situación de extrema vulnerabilidad para cualquiera que padezca de esta alteración. Arias y Estampé (2010), establecen que en España alrededor del 30 al 40% de la población escolar padecen de disfonía. Por otra parte Sánchez (2011), expone que los problemas de voz representan una de las patologías características que afectan cada vez con más frecuencia al personal docente. Niebudek-Bogusz et al (2006), citan que las patologías de la voz representan el veinte y cinco por ciento de las patologías asociadas a una profesión en Polonia. Aunque todas estas estadísticas son de otros países, igualmente en Costa Rica existe una gran necesidad de que los profesionales en terapia de lenguaje conozcan a fondo la etiología, diagnóstico y tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía. En esta patología en específico si bien mucha población en edad escolar se ve afectada, también individuos de todas las edades podrán requerir terapia. Por lo tanto, el siguiente trabajo trata de brindar una pequeña guía acerca de un tema tan importante como lo son las patologías de la voz o la disfonía. Es importante comprender
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que el lector debe ser puesto sobre aviso que este tema requiere de mayor estudio si se quiere conocer a profundidad del mismo. Podrán encontrar algunas sugerencias de lectura para continuar la educación sobre la disfonía en la sección bibliográfica del presente trabajo. Objetivo General Brindar información teórica sobre las patologías de la voz o la disfonía para poder conocer como terapeutas del lenguaje sus antecedentes históricos, causas, diagnóstico e intervención. Objetivos Específicos 1. Investigar los antecedentes históricos de las patologías de la voz o la disfonía. 2. Exponer las principales características anatómicas y fisiológicas de la voz y la laringe. 3. Identificar las principales clasificaciones de las patologías de la voz o la disfonía. 4. Exponer las principales estrategias utilizadas en el diagnóstico de la patología de la voz o la disfonía. 5. Identificar las principales estrategias utilizadas en la intervención y el tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía.

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Fundamentación Teórica I. Antecedentes Históricos Desde el tiempo de Aristóteles se había considerado la idea de examinar la laringe en seres humanos vivos. No fue hasta 1854, cuando un músico llamado Manuel García hizo el descubrimiento del espejo laríngeo (Le Huche y Allali, 2003). El uso del espejo laríngeo rápidamente se hizo común en todos los mejores centros de medicina del mundo. Otras técnicas de diagnostico laríngeas siguieron la del espejo laríngeo como el estroboscopio (1878), la laringoscopia directa (1895) y la fotografía de alta velocidad (Stemple et al, 2000). En los últimos veinte años, el tratamiento de las patologías laríngeas ha avanzado muchísimo. La filosofía de la intervención quirúrgica ha cambiado de ser una de escisión a una de la conservación vocal (Boone, 1977). La microcirugía ha permitido la escisión de lesiones sin dañar o afectar negativamente la integridad de la mucosa vocal Tal y como lo señalan Stemple et al, en enero de 1998 en laClínica de Cleaveland se hizo el primer trasplante de laringe. Actualmente las teorías de remediación de la voz (desde el punto de vista Americano), están fundamentadas en las ideas de Van Riper, quien fue el primero en sugerir que las medidas de intervención eran del dominio de los patólogos del lenguaje (Stemple et al 2000). Esta fundamentación de Van Riper dio paso a que se clasificaran las orientaciones del manejo de la voz en: terapia sintomática de la voz, terapia de la voz en términos de su ‘higiene’ (hábitos del individuo), terapia psicogénica de la voz, terapia fisiológica de la voz y terapia ecléctica de la voz.

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cricoides. Anatomía de la Voz El proceso de producir la voz humana depende de un aparato que permita una corriente de aire y de otro que haga vibrar a ésta. en el aparato fonador 5 . Estos son dos labios horizontales situados en el extremo superior de la tráquea. Según estos autores se distingue el soplo torácico superior (producido por el descenso de la caja torácica) y el soplo abdominal (producido por la acción de los músculos abdominales) en donde se da la proyección vocal. establecen que el aparato vocal tiene tres partes: los “fuelles”. Hay articulaciones entre los cartílagos y los músculos se pueden clasificar en intrínsecos de la laringe o extrínsecos. Según Le Huche& Alli 1994. El Vibrador Acorde con Le Huche& Allai 1994. Es formada por cartílagos (tiroides. Le Huche& Allai 1994. El diafragma así como los músculos respiratorios y el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los órganos del soplo fonatorio son muy importantes.así como de unas cámaras de resonancia donde se modifique y articule el sonido emitido. láminas tendinosas o músculos recubiertos por mucosa. Entre los músculosintrínsecos. los constructores de la glotis forman los pliegues o cuerdas vocales. el “vibrador” y los resonadores. Éste soplo fonatorio permite la voz. La glotis es el espacio entre ambos. epiglótico y los aritenoides) que están unidos entre sí por ligamentos y fascias. Los Fuelles Según Le Huche& Allai 1994. la laringe es el principal órgano de la voz.II. la voz puede considerarse como una espiración sonorizada.

fascias.hay cartílagos. músculos y articulaciones. entrenar a través de ejercicios y logar mantenerse en forma. Por lo tanto. En la constitución de los mismos hay huesos. recuperar las funciones (según sea la causa de la lesión). el histógrafo. Con lo que se adelanta también el hecho de que el diagnóstico de las patologías vocales no es sencillo. nervios y articulaciones. ligamentos. mucosas. 6 . el timbre y la duración. aponeurosis. la frecuencia. vemos como cualquier alteración en cualquiera de estos elementos puede crear un problema. Todas estas características se pueden medir subjetivamente (con una evaluación perceptual a través del oído) u objetivamente (mediante la utilización de instrumentos de medida como el sonómetro. dientes y paladas) y las cavidades anexas como las fosas nasales y el pecho. músculos. el glotógrafo u otros programas informáticos). ligamentos. III. un individuo puede presentar una alteración o daño en cualquiera de sus componentes (lesiones). orofaringe y nasofaringe). Características Según Arias y Estapé 2010. membranas. Por lo tanto. la boca (lengua. vasos. la voz desde el punto de vista acústico se define por cuatro características: la intensidad. Los Resonadores y Los Articuladores del Habla Como lo exponen en su libro los autores Le Huche& Allai 1994. los resonadores y articuladores del habla son el pabellón faringobucal (laringofaringe.

de 1 al 15. La Frecuencia/Tono/Altura La frecuencia es el número de vibraciones que realizan los pliegues vocales en una unidad de tiempo.La Intensidad Acorde con Arias y Estapé 2010. Voz proyectada: 90 dB (contar de 1 a 10. El rango dinámico debe ser de 30 dB como mínimo y los pacientes con disfonía suelen presentar un rango reducido por lo que compensan aumentando la voz hablada (Arias y Estapé 2010). 2. En el niño este tono fundamental varía mucho según su edad y cambios anatómicos. vocal sostenida (a/i/u). Se mide en hercios (Hz). 3. Voz hablada: 65-70 dB (incluye los parámetros del protocolo: voz espontánea (nombres. Mínima intensidad: inferior a 60 dB (sostener la vocal en la mínima intensidad) 4. contar de 1 al 10. 7 . la intensidad es la fuerza o la potencia de la voz. fecha). Según Arias y Estapé 2010. Los valores normales son: 1. apellidos. Se mide en decibelios (dB). de a 25). Tarneaud denominó tono fundamentala la frecuencia media (más repetida) durante la voz hablada. Voz de lectura: mientras el niño va leyendo debe haber una oscilación de 10 dB si hay una buena prosodia y entonación. de 1 a 15). Ésta está regulada por la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico.Estas autoras establecen que la Unión Europea de Foniatras admite que para la medida de intensidad se pueda hacer en un recinto silencioso que no sobrepase los 40 dB.

que se aprecian a través de la emisión de las vocales desnudas y en la repetición de tres grupos vocálicos en una misma espiración) y el tracto vocal (correcta adecuación de los órganos de articulación y de resonancia y se aprecia a través de la voz: espontánea. disfonía específica de tono y la odinofonía (fonación dolorosa) entre otros. disresonancia (pérdida de la resonancia). de lectura. Acorde con estas autoras el terapeuta de lenguaje analiza el timbre de la voz de un paciente de modo subjetivo (percepción) ya que el oído es capaz de evaluar los dos aspectos involucrados en el timbre: laríngeo (cierre glótico y calidad de las cuerdas vocales. la disfonía es un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. la disfonía es el trastorno que altera una o varias características acústicas de la voz o cualquiera de sus fases de la función de los elementos que intervienen en su producción. Según Le Huche& Allai 1994. aunque existen diversas entidades patológicas relacionadas con la fonación en mayor grado la literatura científica de la patología de la voz se ha referido casi siempre a su órgano central.El Timbre El timbre de la voz es el resultado de una serie de transformaciones acústicas del sonido emitido por las cuerdas vocales a su paso por las cavidades de resonancia (Arias y Estampé 2010). IV. Acorde con Arias y Estapé 2010. diplofonía (doble tono). Clasificación Según Gañet y Martínez 2003. el espectro de la disfunción vocal comprende varias entidades: afonía (pérdida la voz). cantada y proyectada). fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso prolongado). la laringe. Acorde Le Huche& Allai 1994. cuya 8 .

un desorden de la voz se da cuando la estructura y/o la función del mecanismo laríngeo ya no satisfacen los requisitos de la voz que requiere la persona (influyen muchos factores). sexo. un desorden de la voz existe cuando la calidad. Acorde con Kaufman & Isaacson 1991.finalidad es la expresión y la comunicación verbal. según aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia. o factores predisponentes que pueden motivar el desarrollo de lesiones. por orden de frecuencia: el timbre. Disfonías funcionales sin alteración estructural laríngea A. Hipocinética (hipotónica) c. Generalmente. la tensión y el volumen de la voz son diferentes a las de aquellos otros individuos similares en edad. la intensidad y la altura tonal. 2000. Hipercinética (hipertónica) b. que son. Según Stemple et al. Fonastenia o fatiga al hablar 9 . Algunas clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre las disfonías orgánicas y funcionales. cultura y características social-culturales. la resonancia y otros). Fonoposias (profesionales) a. Las disfonías se pueden clasificar en: I. la disfonía se encuentra como deficiencia en dos categorías: funciones de la voz (producción de la voz en sí misma) y calidad de la voz (producción de características como el tono. Como explican Le Huche& Allai 1994. O según estos mismos autores. se traduce por la alteración de uno o más parámetros de la voz. se debe considerar que hay algunas patologías funcionales.

Kleseastenia o deterioro al gritar B. Corticales c. Centrales b. Disfonías orgánicas sin alteración estructural laríngea A. Voz en bandas III. Corticobulbares d. Parálisis larígueas a. Nódulo H. Disfonías funcionales con alteración estructural laríngea (profesionales) A. Pólipo I. Eversión de ventrículo G. Corditis B. Psicodisfonías a.d. Edema de Reinke C. Ulcera de contacto E. Granuloma F. Bulbares 10 . Fonofobia c. Hemorragia submucosa D. Disfonías represivas II. Afonía histérica b. Disodea o deterioro del canto e.

Laringomalacia b. Agudas b. De aducción B. Disfonías endocripáticas a. Seca d. Diafragma laríngeo B. Asimetrías d. Sulcus c. De abducción g. Crónicas c. Laringitis a. Disneumias IV. Sexuales b. Periféricas f. Suprarrenales C. Eunucos c. Muda de la voz d. Malformaciones a. Disfonía orgánicas con alteración estructural laríngea A. Vejez e.e. Artritis cricoaritenoidea 11 . Tumores C.

Los autores Stemple et al 2000. el hábito dañino de ‘aclararse’ la garganta. Traumatismos G. los pulmones. Con respecto a las enfermedades crónicas que afectan la producción de la voz. establecen que las principales a considerar con relación a una posible afectación a la voz son las cirugías de: la tiroides. Laringectomías E. el corazón. y una sensación de ahogo. enfermedades cardiacas. Ellos las clasifican en cinco grupos: cambios estructurales de los pliegues vocales. En cuanto a los desórdenes del estómago. sensación permanente de tener algo en la garganta. desórdenes nerviosos. la más común en cuanto a la afectación de la voz es la enfermedad del reflujo gastroesofágico. mencionan la sinusitis. tabaquismo etc. la histerectomía y la carótida. efectos secundarios a medicamentos a largo plazo. alcoholismo. Enfermedades crónicas En cuanto a las cirugías indirectas que puedan comprometer la respiración y la resonancia. Stemple et al 2000. Stemple et al 2000.D. Stemple et al 2000. establecen que el reflujo de los ácidos estomacales llegan a la parte posterior de la laringe y causan síntomas crónicos de fatiga vocal. enfermedades respiratorias. Cirugías indirectas (que comprometan la respiración y la resonancia) F. desórdenes del estómago. alergias. tienen otra forma de clasificar las patologías de la voz comparada a los autores europeos por lo cual también se incluye su clasificación. desórdenes 12 . tos.

desórdenes del uso de la voz y desórdenes idiopáticos de la voz. establecen que el diagnóstico preliminar se apoya en la apariencia de los pliegues vocales. hiperplasiaepitelial. ‘presbi-laringe’ (pérdida elástica de la mucosa vocal y un decremento de la eficiencia respiratoria debido a la edad)papiloma (especie de verrugas que se desarrollan en el epitelio e invaden la parte profunda de la lámina propia). Cambios Estructurales de los Pliegues Vocales Estas patologías de los pliegues vocales van a incluir a aquellas que causen cualquier alteración histológica de la estructura de los pliegues vocales. edema de Reinke o tumoración degeneración (la superficie de la lámina propia se llena de un fluido viscoso debido a un trauma vocal sostenido por un tiempo largo). lesiones vasculares (hemorragias y varices se dan debido a una lesión traumática a los capilares de los pliegues vocales).neurogénicos de la voz. pólipos(lesión con fluido en la lámina propia generalmente en la tercera membrana del pliegue vocal). membrana (web) adquirida o congénita (se dan membrana o “telas de araña” entre los pliegues vocales de la comisura anterior). sulcos vocalis(hendidura a lo largo del borde libre de los pliegues vocales). Stemple et al 2000. displasia epitelial (carcinoma). quistes adquiridos o congénitos (son crecimientos llenos de fluido que se dan en los pliegues vocales o en el ventrículo de la laringe). Las principales alteraciones dentro de este grupo son: nódulos(inflamación de la capa superficial de la lámina propia asociada con fibrosis y edema). 13 . laringitis (inflamación de la mucosa vocal). granuloma o úlcera de contacto (lesiones vasculares que resultan del la irritación de la parte posterior de la laringe). enfermedades sistémicas que favorecen la patología laríngea.

Parkinson. 14 . estructura de los pliegues vocales). enfermedades que afectan al sistema en general van a afectar a laringe. temblor vocal (generalmente se presenta en la quinta o sexta década de vida). esclerosis múltiple. encontró que 4 drogas comúnmente utilizadas en varias medicinas influenciaban directamente: capacidad respiratoria. otros desórdenes neurológicos (miastenia gravis. secreciones del sistema respiratorio superior. la función de la tiroides (en investigaciones se ha observado que el hipotiroidismo provoca síntomas de carraspera. disfonía espasmódica (interrupción o disrupción del control motor laríngeo). corea de Huntington. Acorde con Stemple et al 2000. Entre estas enfermedades encontrados los efectos secundarios de ciertos fármacos que se toman a largo sobre la laringe (Martin 1988.). Según Stemple et al 2000. influencias endocrinas (las hormonas que secretan las glándulas endocrinas van a alterar o limitar la calidad de la voz). algunas de estos desórdenes afectan únicamente a la laringe mientras que en otros casos la parálisis laríngea se agrega al deterioro de la mayoría de los sistemas de control motor que van más allá de la cabeza y el cuello. Entre estos desórdenes encontramos la parálisis unilateral y lateral de los nervios de la laringe (este es el desorden neurogénico más común). nivel de fluido en las membranas.Desórdenes Neurogénicos del a Voz Estas patologías de la voz son el resultado directo de una interrupción de la innervación nerviosa suplida a la laringe. Enfermedades Sistémicas que Favorecen la Patología Laríngea. distonía vocal. esclerosis lateral amiotrófica etc. la parálisis laríngea del nervio superior (generalmente asociado con cirugías o desórdenes de la tiroides).

Stemple et al. la calidad y el tono de su voz). fonación ventricular (disfonía moderada a severa en donde se jalan los ligamentos próximos a los pliegues ventriculares que se conocen como las ‘falsas cuerdas vocales’).). disfonía 15 . puberfonia (en los hombres se evidencia por una voz de “falseta” y en las mujeres con voz de ”niña”) . bacteriana o micóticas crean o agravan los problemas de la voz y a veces ocasionan granulomas). hombros etc. alergias (por la inflamación de la mucosa nasal y de la faringe). reflujo esofágico (dolor de garganta. enfermedades infecciosas (ya sean virales. desórdenes inmunológicos (tales como la enfermedad Sjoren. lupus y otros). enfermedad obstructiva pulmonar. croup que causan disnea lo cual afecta directamente la calidad de la voz). sensación de tener la voz áspera etc. desbalances hormonales sexuales (afectan el tono vocal y más común en mujeres que en hombres). cándida (crece el nivel oral y de la faringe de cándida produciendo infecciones). enfermedades respiratorias (incluye asma. artritis reumatoide (desorden crónico del sistema inmunológico que afecta la función laríngea produciendo dolor al respirar y al tratar de hablar). mandíbula. presencia de úlceras etc. abuso vocal (se ha propuesto el término ‘fonotrauma’ y son el repertorio de conductas mal-adaptativas vocales).). fatiga vocal (se deteriora la calidad vocal y se da una producción de la voz poco efectiva*).ronquera. causan dolor al hablar y disfonía). voz del “transgénero” (se da cuando el paciente opta por una reasignación de género y buscan modificar la prosodia. presentan las siguientes patologías dentro de esta categoría: disfonía por tensión muscular (tensión y rigidez del cuello. Desórdenes del ‘Uso Inapropiado de la Voz’ Existen patologías que están asociadas a patrones maladaptativos del uso de la voz.

anomalías congénitas como la estenosis subglótica y la laringomalacia (desórdenes congénitos de la laringe que afectan la respiración). traqueítis con tos constante. la infancia es una etapa en donde una disfonía es una alteración común debido a las características de la misma. Desórdenes Idiopáticos de la Voz Dentro de esta categoría se destaca la moción paradójica del pliegue vocal (este desorden se manifiesta por una aducción inapropiada durante la inspiración lo cual resulta en estridor de la inhalación). muscoviscidosis. patología del aparato digestivo (reflujo gastroesofagico que no es fácil de diagnosticar en un niño). procesos otológicos. Disfonía Vocal en el Niño Según Arias y Estapé 2010. episodios infeccioso-inflamatorios crónicos de la esfera ORL (sinusitis. se da generalmente en mujeres). faringe y la permeabilidad nasal y de vías respiratorias bajas que provocan alergias. obstrucción nasal. 16 . rinofaringitis de repetición constante que comportan rinorrea constante. adenoiditis. pérdidas auditivas que crean un esfuerzo laríngeo). Entre las características que estas autoras mencionan están: episodios infeccioso-inflamatorio agudos (de vías respiratorias altas que afectan la laringe.de conversión psicogénica (paciente que susurra a pesar de tener un mecanismo normal a nivel neurológico y anatómico. que irritan las cuerdas o pliegues vocales). bronquitis. asma.

Perfil del Paciente Básicamente el paciente con problemas de la voz o disfonía puede ser un individuo de cualquier edad. trabajador de una fábrica. la anamnesis o la entrevista con el paciente. actor etc. estudiante. el análisis instrumental de la voz (incluyendo el análisis acústico y aerodinámico) y la evaluación funcional del movimientos de los pliegues vocales. Niveles del Uso Vocal Según la Profesión según Koufman y Isaacson Descripción Nivel I 17 Ejemplos Cantante.V. ama de casa. determinaron una escala de cuatro niveles de máximo uso de la voz dentro de todas las profesiones. No se debe asumir que un desorden de clasificación IV es menos importante que uno de clasificación I. sexo. desempleado. demostraron la heterogeneidad del paciente con problemas de la voz o disfónico. alto ejecutivo o gerente. maestro. Herrington-Hall et al 1988. Diagnóstico Los principales componentes a la hora de dar un diagnóstico de la voz son: una evaluación médica (por lo que siempre se debe trabajar en un equipo multidisciplinario). En su investigación de las ocupaciones de los individuos que buscaban ayuda debido a problemas de la voz o disfonía encontraron que las diez ocupaciones más comunes eran: persona retirada. raza u ocupación. secretaria. Isaacson y Koufman 1991. Intérprete Élite Vocal . cantante y enfermera (más los niños que sabemos es un grupo importante dentro de esta alteración).

Examen Médico Como futuras terapeutas de lenguaje es importante que sepamos del protocolo normal del examen médico del paciente. los refiere el otorrinolaringólogo (Stemple et al 2000). Stemple et al 2000. oficinista etc. Primero. nódulos linfáticos. presentador. Fuentes de Referencias La mayoría de pacientes que recibe un terapeuta de lenguaje (a nivel de clínica privada). el médico compilará un historial detallado del problema y hará un examen completo al paciente de la región de la cabeza y el cuello. glándula de la tiroides y una observación de la laringe (con un laringoscopio indirecto). Cajero. cavidades orales y nasales. Cuando el paciente ha sido referido de otra persona como por ejemplo por una maestra es importante que el terapeuta de lenguaje refiera al paciente a un examen médico. También a veces utilizan la 18 . y examinará las glándulas salivares. pastor Maestro. Seguidamente el médico hará una observación con el otoscopio de los oídos. en esta patología en específico. consideran que no es ético trabajar con un niño o con un adulto con patologías de la voz o disfonía sin antes referirlo al doctor ya que con el avance tecnológico se pueden detectar micro-lesiones que pueden ser las causantes del problema y que no se requiera ni siquiera de la intervención del terapeuta de lenguaje (cuando se resuelve el problema orgánico. se resuelve la disfonía). abogado etc.Nivel II Nivel III Nivel IV Uso Profesional de la Voz Profesional ‘no-vocal’ No-profesional ‘no-vocal’ Locutor.

historia médica (antecedentes personales y patológicos del paciente). síntomas. En algunos casos si así lo amerita se utilizará el laringoscopio directo para lo cual el paciente requiere anestesia. dolor. carraspera. la anamnesis se hace la primera vez que el terapeuta se reúne con el paciente o con los padres de familia y el niño.laringoscopia fibro-óptica por la cavidad nasal. recomiendan gravar la sesión para no perder ningún dato. la historia de la enfermedad. Ellas recalcan que es vital crear un ambiente seguro y acogedor para que todos los involucrados se puedan expresar con naturalidad y tranquilidad. Se observa la postura. picor etc. Generalmente la anamnesis va a incluir: los datos personales. 19 . serán determinar la condición del mecanismo oral. Examinación Oral Periférica Las metas de este examen según Stemple et al 2000. Anamnesis Según Arias y Estapé 2005. de la casa o de la escuela si es un niño en donde se desarrolla el paciente). Este examen permite al patólogo de lenguaje la observación del área laríngea del paciente. Además se le va a preguntar al paciente si este tiene alguna sensación laríngea en particular como por ejemplo sequedad. verificar si existen problemas al tragar y revisar si el paciente tiene ‘sensaciones laríngeas’. historia social (conocer los ambientes de trabajo. el motivo de consulta. observar la tensión del área de la laringe. Inclusive Le Huche y Allali 2000. así como el mover cuidadosamente el cartílago de la tiroides (se trata de detectar si el paciente presenta dolor al darse esta manipulación que muchas veces es causada por la tensión muscular). nivel de tensión del cuello. sociales. por quien ha sido referido.

El tono desciende conforme lo hace la laringe y a los 3 años el tono fundamental es de 318 Hz (Mib3). 1. voz proyectada. mínima intensidad.Examen Funcional de la Voz o de Sus Componentes Según Le Huche y Allali 2003. y la voz de lectura (según el protocolo que se explicó en la sección de las características de la voz con respecto a la intensidad). apagada (limitada a la voz cuchicheada). un micrófono y un equipo de grabación de calidad (Arias y Estampé 2010). La Altura: La frecuencia fundamental (nota utilizada con más frecuencia) se puede determinar ya sea perceptualmente a través de que el niño o el paciente diga palabras alargando la última sílaba y se busca la correspondencia de la frecuencia (esta se identifica con la nota musical y se halla la correspondencia en hercios en una tabla de conversión) o con el estroboscopio (el niño o el paciente se coloca el fonendoscopio en la laringe y se miden los hercios y se traducen a notas musicales). irregular. durante la anamnesis ya el terapeuta ha podido obtener datos sobre las cualidades de la voz conversacional pero también se debe explorar el comportamiento vocal de la voz proyectada. 2.Es importante recalcar que en los niños el tono fundamental va a cambiar mucho según el desarrollo del mismo:  Nacimiento: tono fundamental muy agudo entre 400-500 Hz (La2-Do2). La intensidad puede ser fuerte. La intensidad: se necesita un sonómetro. débil. 20 . El sonómetro se coloca a 30 cm de la boca del paciente y se anotan los valores en decibelios que marca el instrumento en la voz hablada.

agravada o inestable. voz de retención etc. modulada o monótona. el problema con respecto al timbre es que el análisis perceptual es muy subjetivo. La Unión Europea de Foniatras propuso la escala del doctor Hirano (GRBAS en 1981). la voz puede ser aguda. S (strained): constreñida. percepción de escape del aire que acompaña la voz. También se puede utilizar un diapasón o analizador de melodías. Después de la muda vocal: el tono fundamental en el varón desciende una octava 120-130 Hz (La1-Do2). falta de fuerza etc. Timbre: según Arias y Estapé 2010. forzada. Ellos postulan que en la voz femenina relajada modula entre sol 2 y sol 3 y la masculina en la octava número 1. poco alcance. 3. 6 a 7 años y hasta la pubertad: tono fundamental 250-270 Hz (Si2-Do3).  Adolescente: después de la menarquía tono fundamental 220-260 Hz (La2-Do3).   A (asthenic): débil con poca intensidad.   G (grade): grado de disfonía o impresión general R (rough): rasposidad y aspereza. Las autoras Arias y Estapé 2010 además añaden seis parámetros más: 21 .  B (breathy): soplado. Se percibe que el aire roza al pasar por las cuerdas vocales. implica cierre glótico incompleto. escape del aire. Acorde a La Huche y Allali 2003.   4 a 5 años: suele estar sobre los 280-300 Hz (Reb3-Mi3). voz de cierre.

 V: vibrante. ya que permite que el paciente conozca la mecánica fonatoria. percibida como grave y con apoyo pectoral (sensación de falta de tensión aumentada de toda la musculatura). emisión de dos o más frecuencias alternativamente. 22 . a veces muy aguda (paciente que utilizan intensidad aumentada. da la sensación que la emisión se hace con tensión aumentada de toda la musculatura).    D: diplofonía. 2: moderado y 3: grave. De: desonorazaciones. voz honda. cese momentáneo de vibración de las cuerdas vocales en la emisión de una vocal. También sugieren que estas cualidades se categoricen en: 0: ausencia. difícil de proyectar (esta voz sugiere pobreza en armónicos agudos.  Postura y verticalidad: se observa la columna vertebral y el apoyo correcto de la pelvis y de las extremidades inferiores.  E: estridente. la etiología de las dificultades que se están presentando y las posibles metas de la re-educación vocal que se darán en la intervención. falta de brillo. O: opaco. metálica. emisión de dos registros alternativamente. 1: leve. voz mate. Comportamiento vocal: es muy importante recordar que este examen tiene tanta importancia como el de la laringe y el de las características acústico-perceptuales de la voz. 4. Los siguientes parámetros se tomarán en cuenta:  Actitud vocal: Arias y Estapé recomiendan calificarla de activa si hay una actitud positiva y pasiva si el paciente es poco comunicativo y desinteresado. Bi: bitonalidad. mucosa edematosa de cuerdas vocales o resonadores).

la talla. si la respiración es diafragmáticaabdominal. si la inspiración es ruidosa y larga. Arias y Estapé 2010. el sexo y el trofismo muscular del individuo. se le pide al pacienteque tome una inspiración profunda y que deje salir el aire lentamente pronunciando la /s/. la cifra oscila entre 1. brindan los siguientes valores referenciales: 4-6 años: 8 a 10s. Respiración: es vital pues el paciente debe tomar conciencia de que el ciclo de la respiración tiene dos tiempos la inspiración y la espiración. Se observa si el paciente respira por la boca o la nariz. torácica o con tiraje(la inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. 11-14 años: 20 s. Si los valores son inferiores se puede pensar en un déficit en la fase 23 . 7-10 años: 10-15 s.000 ml. Este instrumento marca en mililitros la cantidad de aire espirada. Se mide el tiempo con un cronómetro (en segundos). En cuanto a los valores de esta prueba con niños. intercostales y subcostales).000 y 3. Esta va a variar acorde con la edad. La espirometría mide la cantidad global total del aire que entra y sale de los pulmones durante una inspiración y espiración forzada. Luego se le pide que inspire profundamente y que luego sople rápida e intensivamente a través de la boquilla del espirómetro. Después de esta prueba se hace la prueba del máximo tiempo de espiración. y como es la espiración y los parámetros aerodinámicos a través de una espirometría. se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares. Según Arias y Estapé 2010. Para hacer esta evaluación se le da un espirómetro sencillo al paciente y se le pide que lo tome entre sus manos enfrente de su boca.

espiratoria (puede ser por una insuficiencia glótica). nasalización o taquifrasia (estos pueden señalar afecciones como la tartamudez. los valores referenciales son: 4-6 años: 5-8 s. lento o normal (los autores advierte que el habla rápida puede favorecer las patologías vocales). voz cantada (no se debe de hacer si hay alteraciones severas). Acorde con Arias y Estapé 2010. exponen que el abuso vocal se da cuando los pliegues vocales se aducen muy vigorosamente y causan una hiperfunción del mecanismo laríngeo. flexión de la parte superior del tronco. para lo cual el paciente toma una inspiración profunda y deje salir el aire lentamente pronunciando la vocal /i/ y nuevamente se mide el tiempo con un cronómetro (segundos). esto se refiere a la intensidad del soplo torácico superior.  Débito del habla: según Le Huche y Allali 2003. se debe detectar si hay sigmatismo.  Ritmo: Stemple et al 2000. protracción mentoniana (voz de apremio) y crispación general cuando se habla. Cuando esta hiperfunción se da repetidamente puede darse 24 . 5. proyectada y ensordecida (con un ruido parásito). sugieren clasificar el ritmo del paciente en rápido. Lo que sigue es la prueba del máximo tiempo de fonación(MRF). En este punto La Huche y Allali (2003) tienen otro valor y consideran normal si la persona tiene un tiempo de 10 s.  Existencia de un comportamiento de esfuerzo: acorde con Le Huche y Allali 2003. un trastorno neurológico o inclusive un trastorno psiquiátrico). Existencia de Abuso Vocal: Stemple et al 2000.  Observación de la voz durante: la lectura simple. 7-10 años: 8-10 s y de 11-14 años: 20 s.

se trata la limpieza y la permeabilidad nasal mediante suero y se hidratan las mucosas recomendando la humidificación del ambiente con vapor de agua. Posible Pronóstico: Stemple et al 2000. antiinflamatorios. del trofismo y de los epitelios y antioxidantes. hacer ruidos vocales como las onomatopeyas. Cabe aclarar que en muchas ocasiones estos tratamientos son complementarios y su aplicación va a variar según la patología.Intervención EL tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía puede ser de tres tipos: médico. hablar en voz muy alta (sin llegar al grito). mucolíticos. el terapeuta no solo debe programar el plan de intervención pero también analizar la probabilidad de mejoramiento que tiene el paciente de obtener a través de una terapia vocal. A y E porque estimulan las defensas de las mucosas. 1. Tratamiento Médico Si se trata de un proceso infeccioso o inflamatorio agudo de las esfera ORL y de las vías respiratorias bajas. conductas de mala higiene vocal o tensión anormal. Estas autoras explican que se prescriben vitaminas C. anti-vitamínicos y aerosoles. quirúrgico y reeducación vocal (Arias y Estapé 2010). 25 . toser y esclarecerse la garganta (hábito altamente nocivo para el buen funcionamiento laríngeo). según la etiología el médico recetará antibióticos. Acorde con Arias y Estapé 2010. sugieren que una vez analizados todos los aspectos diagnósticos. VI. Algunas conductas que conforman el abuso vocal son: gritar.un cambio del tejido laríngeo.

remo. carraspear. baloncesto. Tratamiento Quirúrgico A través de los avances de la tecnología y la anestesia hoy día la mayoría de las operaciones en el área de la laringe son exitosas. levantar o empujar objetos pesadas).  Limitar lo más posible la voz durante el mes que sigue a los ocho días del reposo absoluto de voz (durante este mes no se debe utilizar la voz proyectada)  Abstenerse por tres meses de practicar actividades deportivas o musicales en las que intervenga la función valvular laríngea como en el tenis. El paciente se debe expresar por escrito. esclarecer la garganta. fútbol. yudo. toser. Hacer la reeducación vocal postoperatoria que consolida la rectificación anatómica (Arias y Estapé 2010). 26 . etc. Después de toda microcirugía endolaríngea hay ciertos requisitos para se obtengan un buen resultado funcional de la voz:   La reeducación vocal pre-operatoria (16 a 20 sesiones) Reposo vocal absoluto durante una semana después de la intervención (no se puede cuchichear. patinaje.   No tocar instrumentos de viento por tres meses. karate.2.

exponen que ya sea que la disfonía sea de etiología funcional u orgánica esta suele estar asociada al abuso vocal. tomar las bebidas a temperatura ambiente. evitar irritantes de la garganta como alcoholes fuertes.). no se recomiendan bebidas excesivamente frías.) ya que estimulan las secreciones mucosas. Deben evitarse los ambientes muy secos. no hablar ni gritar cuando realice actividades deportivas o cualquier tipo de ejercicio físico. no emitir constantemente onomatopeyas que requieran esfuerzo laríngeo. moderar la ingesta de azúcares blancos (chocolates. tomar agua regularmente aunque no se tenga sed. Favorecer hábitos y situaciones beneficiosas para el aparato fonorespiratorio: respirar por la nariz siempre que esté en silencio. confites. hablar en un tono de voz óptimo (no chillar ni susurrar). Para ello Arias y Estapé 2010. 2. mantener limpias las fosas nasales (en casos que lo requiera el paciente debe lavar sus fosas nasales con suero). polvos. queques etc. muy fríos o 27 . químicos. hacen tres categorías de las pautas para la higiene vocal: 1. la fragilidad de la mucosa respiratoria y al agotamiento por sobreexigencia vocal. Evitar el abuso vocal: no debe gritar descontroladamente en espacios abiertos (acercarse al interlocutor). tiza etc.Pautas de Higiene Vocal en la Terapia Arias y Estapé 2010. incorporar la respiración abdominal. no hablar cuando se levantan o empujan objetos pesados. El paciente debe aprender a reconocer y modificar las situaciones y conductas que favorecen el abuso vocal. alimentos muy ácidos o irritantes. el ambiente físico no debe estar contaminado (tabaco.

Cuando se hable se debe tomar el aire y llevar al abdomen. Fatiga Vocal:aprender a identificar los signos de fatiga vocal (picor. hablar pausadamente. salidas. vocalizando bien etc.húmedos. luego ir soltando poco a poco a medida que se va pronunciando cada palabra. Sesión Típica de Terapia de la Voz Villán y Cañete 2005. propiciar algunas actividades en donde se permanezca en silencio etc. Según estas autoras la aplicación se da de la siguiente manera:  Relajación: -General: tipo Schultz o Jacobson para disfonías derivadas de hipertonía (exceso de tensión aplicada a los pliegues vocales) -Parcial: para todas las patologías. mandíbula. 3.  Respiración costo-abdominal: ejercicios de respiración-base y a medida que el paciente vaya controlándola se pasará a los avanzados. carraspeo. en qué situaciones aparecen y si están relacionadas con deportes. cantar. explican en su libro ‘Tratamiento de la Voz’ que el contenido de una sesión tipo para cualquier patología de la voz en el contexto de un tratamiento de 20 sesiones con una duración de entre 30-45 minutos. hombros. excursiones.  28 Ejercicios de vocalización sin voz: 2-3 primeras sesiones solamente y para hipertonías. . evitar el exceso de actividades en donde haya excesivo ruido ambiental. lengua y velo del paladar. esfuerzo desmesurado al hablar). ejercicios del cuello. el trabajo etc..

Según la línea de pensamiento Americana hay cinco categorías generales de intervención para el paciente con una patología de la voz o una disfonía (Stemple et al 2000). primero monocorde y luego con variantes.  Impostación (coloca la voz en la caja de resonancia para producir la voz sin esfuerzo): escala con fonema /M/. Daniel Boone fue el primer logopeda quien sugirió este tipo de terapia y su propuesta surgió del hecho que él encontró en su práctica que la mayoría de sus pacientes tenían una patología debido al mal uso o al abuso de los componentes para la producción de la voz. la terapia sintomática de la voz. Según Stemple et al 2000. exceso de presión infraglótica por comportamiento de sobreesfuerzo). textos en prosa etc. en diferentes tonos. Terapia Sintomática de la Voz El foco de esta terapia es la modificación de los síntomas vocales o componentes que fueron detectados durante el diagnóstico de la voz. la terapia vocal fisiológica y la terapia vocal ecléctica.     Ejercicios con voz cantada Ejercicios con voz cantada y hablada: frases y/o textos en verso. Ejercicios de proyección de la voz: para hipertonía o de fuerza y cierre glótico (hipotónicas. la terapia psicogénica de la voz. Ejercicios con voz hablada: frases interrogativas. La sesión finaliza con la relajación de las cuerdas vocales:emisión prolongada y mantenida del sonido vibrante fuerte correspondiente al fonema /R/. Estas orientaciones incluyen la terapia de la higiene vocal (ésta ya ha sido explicada con detalle). Las técnicas originales de Boone 29 . el cual al ser bilabial y nasal favorece la caja de resonancia.

cavidad oral y las fosas nasales). coordinación entre las estructuras supraglóticas de resonancia (faringe. Por ejemplo: la capacidad del soplo respiratorio (volumen. fuerza del músculo laríngeo. eliminar los abusos. entrenar el oído. relajación. las etiologías y personalidades son diferentes. Terapia Ecléctica de la Voz Esta es una combinación de todas las terapias anteriores. fuerza.incluyeron los siguientes aspectos: alterar la posición de la lengua. presión y flujo). sugieren que esta terapia es particularmente importante en las disfonías infantiles en donde mucho del abuso vocal es originado por ambientes de alta tensión y ruido. ejercicios para la boca. entrenamiento de la respiración. eliminar el cierre glótico fuerte. descanso vocal etc. ejercicios para masticar. Stemple et al 2000. 30 . manipulación digital. Aunque muchos pacientes tengan un mismo diagnóstico. etc. Terapia Psicogénica de la Voz Esta terapia se da cuando se establece que hay factores sociales o emocionales que han dado origen al problema de la voz. cambiar la intensidad. También sus “necesidades vocales” (expectativa y necesidad del uso de la voz) van a cambiar por lo que el terapeuta debe ser creativo e innovador. Terapia Fisiológica de la Voz Estas terapias tienen como objetivo el alterar o modificar la fisiología del mecanismo vocal. explicar el problema con detalle. establecer un nuevo tono.

En cuanto a la intervención será de suma importancia que el logopeda aprenda a trabajar en conjunto con el otorrinolaringólogo. casi siempre es únicamente cuando sufrimos de una patología de la misma que le damos la importancia merecida.Conclusiones “El resultado del fluir libre de la voz es la expresión del sentir del momento real”. que el conocimiento de los mismos es vital para el buen desempeño de todo terapeuta de lenguaje. Carmen Quiñones 2005. el audiológico y demás profesionales que intervengan en el proceso de mejoría y restablecimiento de las funciones vocales de cualquier paciente. se deben conocer con detalle las características de la voz para poder hacer un diagnóstico puntual y efectivo. La anatomía y la fisiología de la laringe y demás órganos que hacer posible la producción de la voz son de carácter altamente complejo y es por lo tanto. La voz del ser humano a través de la historia ha generado todo tipo de teorías desde los tiempos de Aristóteles. Inclusive en algún momento del pasado nuestros ancestros le dieron cualidades mágicas y místicas. Numerosas investigaciones han comprobado que el nivel de heterogeneidad en cuanto a las características del paciente de patologías de la voz es sumamente alto. Sin embargo. Por lo tanto. los terapeutas de lenguaje que intervengan con alteraciones vocales tienen la 31 . Es quizás uno de las características más personales e íntimas que tiene el ser humano. Así mismo. Con el pasar del tiempo y los avances en los campos de la medicina y la tecnología aquello a lo que se daba un carácter mágico. hoy se ha estudiado hasta el más mínimo detalle.

no gritar. no tomar bebidas ni excesivamente frías o calientes. no utilizar ni el aire acondicionado ni la calefacción en exceso.responsabilidad de ser eternos auto-didactas ya que será la única manera de mantenerse al día con los últimos descubrimientos de punto en el campo de la disfonía y estar listos para cualquier paciente. atender los signos y síntomas de alarma. no abusar de las bebidas alcohólicas.  Con respecto a la persona se recomienda no fumar.  Con respecto a la voz se recomienda no forzar la voz por encima del nivel del ruido ambiental. mejorar la acústica de los espacios cerrados. evitar los picantes en la alimentación. Dentro de la prevención primaria se dan las siguientes recomendaciones:  Con respecto al ambiente se deben evitar aquellos cargados de humo. Solo así podrán actuar con ética y entereza con respecto al paciente de una patología de la voz o disfonía. cuidar las emanaciones de olores fuertes por productos químicos. evitar el uso de la voz en estados de agotamiento físico y/o mental. También se recomiendan las medidas de prevención secundaria una vez que ya se ha dado una alteración o patología. controlar y reducir el ruido ambiental etc. Igual el individuo debe de seguir todas las pautas de 32 . tomar agua con frecuencia. guardar reposo después de una laringitis. los excesivamente secos. Recomendaciones Como se presentó numerosas veces a través del trabajo la prevención primaria en el campo de las patologías de la voz es vital. aprender a escuchar además de hablar etc. fríos o húmedos.

prevención primaria más todos los lineamientos que dicten los profesionales que lo ayuden a combatir su afectación laríngea o patología de la voz. 33 .

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Anexos (fotografías de algunas de las lesiones orgánicas) Cuerdas Vocales Normales Nódulos en los Pliegues Vocales 35 .

Edema de Reinke Lesiones Vasculares de los Pliegues Vocales 36 .

Granulomas Quistes Papiloma 37 .

Pólipos Estenosis Subglótica 38 .

Cáncer de la Laringe Sulcus Vocalis 39 .

40 .

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