Introducción El presente trabajo expone los principales fundamentos teóricos con respecto a las patologías de la voz o disfonías.

Este tema es de gran importancia para todo terapeuta de lenguaje ya que cada paciente que se atienda con esta patología va a requerir de un profesional preparado y eficaz que le sepa dar respuestas a sus preguntas sobre como devolver su voz a una condición normal o de mejoría. La primera sección del trabajo presenta una breve reseña sobre los antecedentes históricos de las patologías de la voz. La voz humana identifica al individuo de una forma tan íntima como las facciones de su propio rostro y este tema ha fascinado a muchos estudiosos a través de los siglos. La segunda sección abordará los aspectos anatómicos y fisiológicos de la voz. Se presentará la información sobre cómo se produce la voz humana y las características esenciales de la misma. Seguidamente se tratará el área de diagnóstico que tiene muchos componentes pues no sólo se examinarán los aspectos de evaluación subjetiva sino los de gran rigor científico a través de instrumentos que han sido diseñados específicamente para tomar estas mediciones. Por último se expondrán las principales técnicas de intervención. Es vital comprender que este trabajo busca motivar al lector a indagar más sobre el tema ya que hay tal magnitud de recursos sobre el mismo que el presente trabajo presenta apenas una pincelada. El terapeuta de lenguaje por la naturaleza de su profesión debe ser auto-didacta y más aún cuando se trata de las patologías de la voz o disfonías que son alteraciones altamente complejas.
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Justificación La voz es una de las principales vías por medio de la cual el ser humano logra la comunicación y la interacción en la sociedad. Aunque existen otras formas y medios de comunicación, la voz es la principal herramienta que el individuo civilizado utiliza para poder dar a conocer sus ideas, sentimientos, intenciones y peticiones. Si un individuo presenta dificultades en su voz, esto afectará negativa y directamente su capacidad comunicativa. La voz es una parte vital y propia de la identidad de cada persona, la cual le caracteriza de una forma profunda. Por lo tanto, si la voz se ve afectada, será una situación de extrema vulnerabilidad para cualquiera que padezca de esta alteración. Arias y Estampé (2010), establecen que en España alrededor del 30 al 40% de la población escolar padecen de disfonía. Por otra parte Sánchez (2011), expone que los problemas de voz representan una de las patologías características que afectan cada vez con más frecuencia al personal docente. Niebudek-Bogusz et al (2006), citan que las patologías de la voz representan el veinte y cinco por ciento de las patologías asociadas a una profesión en Polonia. Aunque todas estas estadísticas son de otros países, igualmente en Costa Rica existe una gran necesidad de que los profesionales en terapia de lenguaje conozcan a fondo la etiología, diagnóstico y tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía. En esta patología en específico si bien mucha población en edad escolar se ve afectada, también individuos de todas las edades podrán requerir terapia. Por lo tanto, el siguiente trabajo trata de brindar una pequeña guía acerca de un tema tan importante como lo son las patologías de la voz o la disfonía. Es importante comprender
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que el lector debe ser puesto sobre aviso que este tema requiere de mayor estudio si se quiere conocer a profundidad del mismo. Podrán encontrar algunas sugerencias de lectura para continuar la educación sobre la disfonía en la sección bibliográfica del presente trabajo. Objetivo General Brindar información teórica sobre las patologías de la voz o la disfonía para poder conocer como terapeutas del lenguaje sus antecedentes históricos, causas, diagnóstico e intervención. Objetivos Específicos 1. Investigar los antecedentes históricos de las patologías de la voz o la disfonía. 2. Exponer las principales características anatómicas y fisiológicas de la voz y la laringe. 3. Identificar las principales clasificaciones de las patologías de la voz o la disfonía. 4. Exponer las principales estrategias utilizadas en el diagnóstico de la patología de la voz o la disfonía. 5. Identificar las principales estrategias utilizadas en la intervención y el tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía.

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Fundamentación Teórica I. Antecedentes Históricos Desde el tiempo de Aristóteles se había considerado la idea de examinar la laringe en seres humanos vivos. No fue hasta 1854, cuando un músico llamado Manuel García hizo el descubrimiento del espejo laríngeo (Le Huche y Allali, 2003). El uso del espejo laríngeo rápidamente se hizo común en todos los mejores centros de medicina del mundo. Otras técnicas de diagnostico laríngeas siguieron la del espejo laríngeo como el estroboscopio (1878), la laringoscopia directa (1895) y la fotografía de alta velocidad (Stemple et al, 2000). En los últimos veinte años, el tratamiento de las patologías laríngeas ha avanzado muchísimo. La filosofía de la intervención quirúrgica ha cambiado de ser una de escisión a una de la conservación vocal (Boone, 1977). La microcirugía ha permitido la escisión de lesiones sin dañar o afectar negativamente la integridad de la mucosa vocal Tal y como lo señalan Stemple et al, en enero de 1998 en laClínica de Cleaveland se hizo el primer trasplante de laringe. Actualmente las teorías de remediación de la voz (desde el punto de vista Americano), están fundamentadas en las ideas de Van Riper, quien fue el primero en sugerir que las medidas de intervención eran del dominio de los patólogos del lenguaje (Stemple et al 2000). Esta fundamentación de Van Riper dio paso a que se clasificaran las orientaciones del manejo de la voz en: terapia sintomática de la voz, terapia de la voz en términos de su ‘higiene’ (hábitos del individuo), terapia psicogénica de la voz, terapia fisiológica de la voz y terapia ecléctica de la voz.

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Hay articulaciones entre los cartílagos y los músculos se pueden clasificar en intrínsecos de la laringe o extrínsecos. Le Huche& Allai 1994.II. establecen que el aparato vocal tiene tres partes: los “fuelles”. El diafragma así como los músculos respiratorios y el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los órganos del soplo fonatorio son muy importantes. cricoides. en el aparato fonador 5 . Según Le Huche& Alli 1994. el “vibrador” y los resonadores. Los Fuelles Según Le Huche& Allai 1994. epiglótico y los aritenoides) que están unidos entre sí por ligamentos y fascias. la laringe es el principal órgano de la voz. Estos son dos labios horizontales situados en el extremo superior de la tráquea.así como de unas cámaras de resonancia donde se modifique y articule el sonido emitido. La glotis es el espacio entre ambos. la voz puede considerarse como una espiración sonorizada. Según estos autores se distingue el soplo torácico superior (producido por el descenso de la caja torácica) y el soplo abdominal (producido por la acción de los músculos abdominales) en donde se da la proyección vocal. Entre los músculosintrínsecos. El Vibrador Acorde con Le Huche& Allai 1994. Éste soplo fonatorio permite la voz. Es formada por cartílagos (tiroides. láminas tendinosas o músculos recubiertos por mucosa. los constructores de la glotis forman los pliegues o cuerdas vocales. Anatomía de la Voz El proceso de producir la voz humana depende de un aparato que permita una corriente de aire y de otro que haga vibrar a ésta.

entrenar a través de ejercicios y logar mantenerse en forma. Por lo tanto. Características Según Arias y Estapé 2010. vasos. nervios y articulaciones. el timbre y la duración. Con lo que se adelanta también el hecho de que el diagnóstico de las patologías vocales no es sencillo. músculos. Todas estas características se pueden medir subjetivamente (con una evaluación perceptual a través del oído) u objetivamente (mediante la utilización de instrumentos de medida como el sonómetro. III. un individuo puede presentar una alteración o daño en cualquiera de sus componentes (lesiones). membranas. los resonadores y articuladores del habla son el pabellón faringobucal (laringofaringe. dientes y paladas) y las cavidades anexas como las fosas nasales y el pecho. ligamentos. músculos y articulaciones. el histógrafo. fascias. el glotógrafo u otros programas informáticos). la frecuencia. Los Resonadores y Los Articuladores del Habla Como lo exponen en su libro los autores Le Huche& Allai 1994. la voz desde el punto de vista acústico se define por cuatro características: la intensidad. la boca (lengua. orofaringe y nasofaringe). aponeurosis. recuperar las funciones (según sea la causa de la lesión). mucosas. Por lo tanto. En la constitución de los mismos hay huesos. 6 . vemos como cualquier alteración en cualquiera de estos elementos puede crear un problema. ligamentos.hay cartílagos.

Mínima intensidad: inferior a 60 dB (sostener la vocal en la mínima intensidad) 4.La Intensidad Acorde con Arias y Estapé 2010. la intensidad es la fuerza o la potencia de la voz. Ésta está regulada por la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico. Los valores normales son: 1. 3. 2. Según Arias y Estapé 2010. de a 25). apellidos. Voz hablada: 65-70 dB (incluye los parámetros del protocolo: voz espontánea (nombres. Se mide en decibelios (dB). El rango dinámico debe ser de 30 dB como mínimo y los pacientes con disfonía suelen presentar un rango reducido por lo que compensan aumentando la voz hablada (Arias y Estapé 2010). fecha). 7 .Estas autoras establecen que la Unión Europea de Foniatras admite que para la medida de intensidad se pueda hacer en un recinto silencioso que no sobrepase los 40 dB. contar de 1 al 10. de 1 al 15. Se mide en hercios (Hz). Voz proyectada: 90 dB (contar de 1 a 10. Voz de lectura: mientras el niño va leyendo debe haber una oscilación de 10 dB si hay una buena prosodia y entonación. La Frecuencia/Tono/Altura La frecuencia es el número de vibraciones que realizan los pliegues vocales en una unidad de tiempo. En el niño este tono fundamental varía mucho según su edad y cambios anatómicos. de 1 a 15). vocal sostenida (a/i/u). Tarneaud denominó tono fundamentala la frecuencia media (más repetida) durante la voz hablada.

IV. aunque existen diversas entidades patológicas relacionadas con la fonación en mayor grado la literatura científica de la patología de la voz se ha referido casi siempre a su órgano central. cuya 8 . de lectura. Clasificación Según Gañet y Martínez 2003. la disfonía es un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. disresonancia (pérdida de la resonancia). el espectro de la disfunción vocal comprende varias entidades: afonía (pérdida la voz). la disfonía es el trastorno que altera una o varias características acústicas de la voz o cualquiera de sus fases de la función de los elementos que intervienen en su producción. que se aprecian a través de la emisión de las vocales desnudas y en la repetición de tres grupos vocálicos en una misma espiración) y el tracto vocal (correcta adecuación de los órganos de articulación y de resonancia y se aprecia a través de la voz: espontánea. Según Le Huche& Allai 1994. cantada y proyectada). Acorde Le Huche& Allai 1994. diplofonía (doble tono). la laringe.El Timbre El timbre de la voz es el resultado de una serie de transformaciones acústicas del sonido emitido por las cuerdas vocales a su paso por las cavidades de resonancia (Arias y Estampé 2010). disfonía específica de tono y la odinofonía (fonación dolorosa) entre otros. fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso prolongado). Acorde con Arias y Estapé 2010. Acorde con estas autoras el terapeuta de lenguaje analiza el timbre de la voz de un paciente de modo subjetivo (percepción) ya que el oído es capaz de evaluar los dos aspectos involucrados en el timbre: laríngeo (cierre glótico y calidad de las cuerdas vocales.

Hipercinética (hipertónica) b. Hipocinética (hipotónica) c. la disfonía se encuentra como deficiencia en dos categorías: funciones de la voz (producción de la voz en sí misma) y calidad de la voz (producción de características como el tono. la intensidad y la altura tonal. que son. Como explican Le Huche& Allai 1994. por orden de frecuencia: el timbre. sexo. Disfonías funcionales sin alteración estructural laríngea A. Algunas clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre las disfonías orgánicas y funcionales.finalidad es la expresión y la comunicación verbal. Según Stemple et al. Acorde con Kaufman & Isaacson 1991. 2000. la tensión y el volumen de la voz son diferentes a las de aquellos otros individuos similares en edad. un desorden de la voz existe cuando la calidad. Fonastenia o fatiga al hablar 9 . Generalmente. según aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia. la resonancia y otros). un desorden de la voz se da cuando la estructura y/o la función del mecanismo laríngeo ya no satisfacen los requisitos de la voz que requiere la persona (influyen muchos factores). se traduce por la alteración de uno o más parámetros de la voz. se debe considerar que hay algunas patologías funcionales. Las disfonías se pueden clasificar en: I. O según estos mismos autores. Fonoposias (profesionales) a. o factores predisponentes que pueden motivar el desarrollo de lesiones. cultura y características social-culturales.

Kleseastenia o deterioro al gritar B. Eversión de ventrículo G. Afonía histérica b. Disfonías represivas II. Disfonías funcionales con alteración estructural laríngea (profesionales) A. Voz en bandas III. Parálisis larígueas a. Edema de Reinke C. Bulbares 10 . Centrales b. Granuloma F. Fonofobia c. Corticales c. Corticobulbares d. Hemorragia submucosa D. Disfonías orgánicas sin alteración estructural laríngea A.d. Psicodisfonías a. Pólipo I. Corditis B. Disodea o deterioro del canto e. Nódulo H. Ulcera de contacto E.

Crónicas c. De aducción B.e. Periféricas f. Sexuales b. Suprarrenales C. Agudas b. Disfonías endocripáticas a. Vejez e. Asimetrías d. De abducción g. Laringitis a. Diafragma laríngeo B. Disfonía orgánicas con alteración estructural laríngea A. Seca d. Disneumias IV. Eunucos c. Muda de la voz d. Laringomalacia b. Malformaciones a. Tumores C. Artritis cricoaritenoidea 11 . Sulcus c.

alcoholismo. el corazón. tos. la histerectomía y la carótida. establecen que el reflujo de los ácidos estomacales llegan a la parte posterior de la laringe y causan síntomas crónicos de fatiga vocal. Con respecto a las enfermedades crónicas que afectan la producción de la voz. Los autores Stemple et al 2000. mencionan la sinusitis. desórdenes nerviosos. Stemple et al 2000. la más común en cuanto a la afectación de la voz es la enfermedad del reflujo gastroesofágico. establecen que las principales a considerar con relación a una posible afectación a la voz son las cirugías de: la tiroides. En cuanto a los desórdenes del estómago. y una sensación de ahogo. Traumatismos G. Enfermedades crónicas En cuanto a las cirugías indirectas que puedan comprometer la respiración y la resonancia. Stemple et al 2000. desórdenes 12 . enfermedades respiratorias. Stemple et al 2000. enfermedades cardiacas. los pulmones. Laringectomías E. alergias. desórdenes del estómago. Ellos las clasifican en cinco grupos: cambios estructurales de los pliegues vocales. efectos secundarios a medicamentos a largo plazo. tienen otra forma de clasificar las patologías de la voz comparada a los autores europeos por lo cual también se incluye su clasificación. tabaquismo etc. sensación permanente de tener algo en la garganta. Cirugías indirectas (que comprometan la respiración y la resonancia) F. el hábito dañino de ‘aclararse’ la garganta.D.

Las principales alteraciones dentro de este grupo son: nódulos(inflamación de la capa superficial de la lámina propia asociada con fibrosis y edema). lesiones vasculares (hemorragias y varices se dan debido a una lesión traumática a los capilares de los pliegues vocales). 13 . ‘presbi-laringe’ (pérdida elástica de la mucosa vocal y un decremento de la eficiencia respiratoria debido a la edad)papiloma (especie de verrugas que se desarrollan en el epitelio e invaden la parte profunda de la lámina propia). Cambios Estructurales de los Pliegues Vocales Estas patologías de los pliegues vocales van a incluir a aquellas que causen cualquier alteración histológica de la estructura de los pliegues vocales. desórdenes del uso de la voz y desórdenes idiopáticos de la voz.neurogénicos de la voz. pólipos(lesión con fluido en la lámina propia generalmente en la tercera membrana del pliegue vocal). establecen que el diagnóstico preliminar se apoya en la apariencia de los pliegues vocales. granuloma o úlcera de contacto (lesiones vasculares que resultan del la irritación de la parte posterior de la laringe). displasia epitelial (carcinoma). Stemple et al 2000. quistes adquiridos o congénitos (son crecimientos llenos de fluido que se dan en los pliegues vocales o en el ventrículo de la laringe). sulcos vocalis(hendidura a lo largo del borde libre de los pliegues vocales). hiperplasiaepitelial. laringitis (inflamación de la mucosa vocal). enfermedades sistémicas que favorecen la patología laríngea. edema de Reinke o tumoración degeneración (la superficie de la lámina propia se llena de un fluido viscoso debido a un trauma vocal sostenido por un tiempo largo). membrana (web) adquirida o congénita (se dan membrana o “telas de araña” entre los pliegues vocales de la comisura anterior).

secreciones del sistema respiratorio superior.Desórdenes Neurogénicos del a Voz Estas patologías de la voz son el resultado directo de una interrupción de la innervación nerviosa suplida a la laringe.). esclerosis lateral amiotrófica etc. temblor vocal (generalmente se presenta en la quinta o sexta década de vida). nivel de fluido en las membranas. Entre estos desórdenes encontramos la parálisis unilateral y lateral de los nervios de la laringe (este es el desorden neurogénico más común). algunas de estos desórdenes afectan únicamente a la laringe mientras que en otros casos la parálisis laríngea se agrega al deterioro de la mayoría de los sistemas de control motor que van más allá de la cabeza y el cuello. Acorde con Stemple et al 2000. influencias endocrinas (las hormonas que secretan las glándulas endocrinas van a alterar o limitar la calidad de la voz). esclerosis múltiple. otros desórdenes neurológicos (miastenia gravis. Según Stemple et al 2000. corea de Huntington. la parálisis laríngea del nervio superior (generalmente asociado con cirugías o desórdenes de la tiroides). 14 . estructura de los pliegues vocales). distonía vocal. enfermedades que afectan al sistema en general van a afectar a laringe. Enfermedades Sistémicas que Favorecen la Patología Laríngea. Parkinson. la función de la tiroides (en investigaciones se ha observado que el hipotiroidismo provoca síntomas de carraspera. disfonía espasmódica (interrupción o disrupción del control motor laríngeo). Entre estas enfermedades encontrados los efectos secundarios de ciertos fármacos que se toman a largo sobre la laringe (Martin 1988. encontró que 4 drogas comúnmente utilizadas en varias medicinas influenciaban directamente: capacidad respiratoria.

hombros etc. croup que causan disnea lo cual afecta directamente la calidad de la voz). voz del “transgénero” (se da cuando el paciente opta por una reasignación de género y buscan modificar la prosodia. sensación de tener la voz áspera etc. enfermedades infecciosas (ya sean virales. desbalances hormonales sexuales (afectan el tono vocal y más común en mujeres que en hombres). fatiga vocal (se deteriora la calidad vocal y se da una producción de la voz poco efectiva*). abuso vocal (se ha propuesto el término ‘fonotrauma’ y son el repertorio de conductas mal-adaptativas vocales). alergias (por la inflamación de la mucosa nasal y de la faringe). presentan las siguientes patologías dentro de esta categoría: disfonía por tensión muscular (tensión y rigidez del cuello. la calidad y el tono de su voz). Desórdenes del ‘Uso Inapropiado de la Voz’ Existen patologías que están asociadas a patrones maladaptativos del uso de la voz. fonación ventricular (disfonía moderada a severa en donde se jalan los ligamentos próximos a los pliegues ventriculares que se conocen como las ‘falsas cuerdas vocales’). bacteriana o micóticas crean o agravan los problemas de la voz y a veces ocasionan granulomas). presencia de úlceras etc. desórdenes inmunológicos (tales como la enfermedad Sjoren. cándida (crece el nivel oral y de la faringe de cándida produciendo infecciones). artritis reumatoide (desorden crónico del sistema inmunológico que afecta la función laríngea produciendo dolor al respirar y al tratar de hablar). enfermedad obstructiva pulmonar. Stemple et al. disfonía 15 . mandíbula. enfermedades respiratorias (incluye asma. lupus y otros).). causan dolor al hablar y disfonía). puberfonia (en los hombres se evidencia por una voz de “falseta” y en las mujeres con voz de ”niña”) .). reflujo esofágico (dolor de garganta.ronquera.

Desórdenes Idiopáticos de la Voz Dentro de esta categoría se destaca la moción paradójica del pliegue vocal (este desorden se manifiesta por una aducción inapropiada durante la inspiración lo cual resulta en estridor de la inhalación). asma. 16 . muscoviscidosis. la infancia es una etapa en donde una disfonía es una alteración común debido a las características de la misma. Disfonía Vocal en el Niño Según Arias y Estapé 2010. adenoiditis. que irritan las cuerdas o pliegues vocales). rinofaringitis de repetición constante que comportan rinorrea constante. bronquitis. faringe y la permeabilidad nasal y de vías respiratorias bajas que provocan alergias. se da generalmente en mujeres).de conversión psicogénica (paciente que susurra a pesar de tener un mecanismo normal a nivel neurológico y anatómico. procesos otológicos. traqueítis con tos constante. patología del aparato digestivo (reflujo gastroesofagico que no es fácil de diagnosticar en un niño). Entre las características que estas autoras mencionan están: episodios infeccioso-inflamatorio agudos (de vías respiratorias altas que afectan la laringe. episodios infeccioso-inflamatorios crónicos de la esfera ORL (sinusitis. anomalías congénitas como la estenosis subglótica y la laringomalacia (desórdenes congénitos de la laringe que afectan la respiración). pérdidas auditivas que crean un esfuerzo laríngeo). obstrucción nasal.

determinaron una escala de cuatro niveles de máximo uso de la voz dentro de todas las profesiones. Herrington-Hall et al 1988. Diagnóstico Los principales componentes a la hora de dar un diagnóstico de la voz son: una evaluación médica (por lo que siempre se debe trabajar en un equipo multidisciplinario). No se debe asumir que un desorden de clasificación IV es menos importante que uno de clasificación I. En su investigación de las ocupaciones de los individuos que buscaban ayuda debido a problemas de la voz o disfonía encontraron que las diez ocupaciones más comunes eran: persona retirada. maestro. Niveles del Uso Vocal Según la Profesión según Koufman y Isaacson Descripción Nivel I 17 Ejemplos Cantante. secretaria. raza u ocupación. desempleado. estudiante. alto ejecutivo o gerente. actor etc. cantante y enfermera (más los niños que sabemos es un grupo importante dentro de esta alteración). Perfil del Paciente Básicamente el paciente con problemas de la voz o disfonía puede ser un individuo de cualquier edad. sexo. la anamnesis o la entrevista con el paciente. el análisis instrumental de la voz (incluyendo el análisis acústico y aerodinámico) y la evaluación funcional del movimientos de los pliegues vocales. Intérprete Élite Vocal . trabajador de una fábrica.V. demostraron la heterogeneidad del paciente con problemas de la voz o disfónico. Isaacson y Koufman 1991. ama de casa.

presentador. pastor Maestro. consideran que no es ético trabajar con un niño o con un adulto con patologías de la voz o disfonía sin antes referirlo al doctor ya que con el avance tecnológico se pueden detectar micro-lesiones que pueden ser las causantes del problema y que no se requiera ni siquiera de la intervención del terapeuta de lenguaje (cuando se resuelve el problema orgánico. cavidades orales y nasales. Fuentes de Referencias La mayoría de pacientes que recibe un terapeuta de lenguaje (a nivel de clínica privada). Examen Médico Como futuras terapeutas de lenguaje es importante que sepamos del protocolo normal del examen médico del paciente. glándula de la tiroides y una observación de la laringe (con un laringoscopio indirecto). se resuelve la disfonía). en esta patología en específico. nódulos linfáticos. oficinista etc. Stemple et al 2000. y examinará las glándulas salivares. abogado etc.Nivel II Nivel III Nivel IV Uso Profesional de la Voz Profesional ‘no-vocal’ No-profesional ‘no-vocal’ Locutor. el médico compilará un historial detallado del problema y hará un examen completo al paciente de la región de la cabeza y el cuello. Seguidamente el médico hará una observación con el otoscopio de los oídos. También a veces utilizan la 18 . Primero. los refiere el otorrinolaringólogo (Stemple et al 2000). Cuando el paciente ha sido referido de otra persona como por ejemplo por una maestra es importante que el terapeuta de lenguaje refiera al paciente a un examen médico. Cajero.

picor etc. historia social (conocer los ambientes de trabajo. recomiendan gravar la sesión para no perder ningún dato. observar la tensión del área de la laringe. la historia de la enfermedad. Este examen permite al patólogo de lenguaje la observación del área laríngea del paciente. así como el mover cuidadosamente el cartílago de la tiroides (se trata de detectar si el paciente presenta dolor al darse esta manipulación que muchas veces es causada por la tensión muscular). la anamnesis se hace la primera vez que el terapeuta se reúne con el paciente o con los padres de familia y el niño. Inclusive Le Huche y Allali 2000. historia médica (antecedentes personales y patológicos del paciente). Se observa la postura. nivel de tensión del cuello. de la casa o de la escuela si es un niño en donde se desarrolla el paciente).laringoscopia fibro-óptica por la cavidad nasal. verificar si existen problemas al tragar y revisar si el paciente tiene ‘sensaciones laríngeas’. Ellas recalcan que es vital crear un ambiente seguro y acogedor para que todos los involucrados se puedan expresar con naturalidad y tranquilidad. Además se le va a preguntar al paciente si este tiene alguna sensación laríngea en particular como por ejemplo sequedad. Generalmente la anamnesis va a incluir: los datos personales. síntomas. En algunos casos si así lo amerita se utilizará el laringoscopio directo para lo cual el paciente requiere anestesia. dolor. Examinación Oral Periférica Las metas de este examen según Stemple et al 2000. carraspera. por quien ha sido referido. serán determinar la condición del mecanismo oral. sociales. 19 . Anamnesis Según Arias y Estapé 2005. el motivo de consulta.

La intensidad puede ser fuerte. irregular.Examen Funcional de la Voz o de Sus Componentes Según Le Huche y Allali 2003. un micrófono y un equipo de grabación de calidad (Arias y Estampé 2010). apagada (limitada a la voz cuchicheada). La Altura: La frecuencia fundamental (nota utilizada con más frecuencia) se puede determinar ya sea perceptualmente a través de que el niño o el paciente diga palabras alargando la última sílaba y se busca la correspondencia de la frecuencia (esta se identifica con la nota musical y se halla la correspondencia en hercios en una tabla de conversión) o con el estroboscopio (el niño o el paciente se coloca el fonendoscopio en la laringe y se miden los hercios y se traducen a notas musicales). 20 . 2. 1. durante la anamnesis ya el terapeuta ha podido obtener datos sobre las cualidades de la voz conversacional pero también se debe explorar el comportamiento vocal de la voz proyectada. La intensidad: se necesita un sonómetro. voz proyectada. El tono desciende conforme lo hace la laringe y a los 3 años el tono fundamental es de 318 Hz (Mib3). mínima intensidad. El sonómetro se coloca a 30 cm de la boca del paciente y se anotan los valores en decibelios que marca el instrumento en la voz hablada. y la voz de lectura (según el protocolo que se explicó en la sección de las características de la voz con respecto a la intensidad). débil.Es importante recalcar que en los niños el tono fundamental va a cambiar mucho según el desarrollo del mismo:  Nacimiento: tono fundamental muy agudo entre 400-500 Hz (La2-Do2).

modulada o monótona. Timbre: según Arias y Estapé 2010. forzada. Acorde a La Huche y Allali 2003. S (strained): constreñida. Ellos postulan que en la voz femenina relajada modula entre sol 2 y sol 3 y la masculina en la octava número 1. También se puede utilizar un diapasón o analizador de melodías. percepción de escape del aire que acompaña la voz. La Unión Europea de Foniatras propuso la escala del doctor Hirano (GRBAS en 1981).  B (breathy): soplado. poco alcance.   A (asthenic): débil con poca intensidad. el problema con respecto al timbre es que el análisis perceptual es muy subjetivo. Después de la muda vocal: el tono fundamental en el varón desciende una octava 120-130 Hz (La1-Do2). Se percibe que el aire roza al pasar por las cuerdas vocales. 3.  Adolescente: después de la menarquía tono fundamental 220-260 Hz (La2-Do3).   4 a 5 años: suele estar sobre los 280-300 Hz (Reb3-Mi3). escape del aire. voz de cierre.   G (grade): grado de disfonía o impresión general R (rough): rasposidad y aspereza. falta de fuerza etc. agravada o inestable. Las autoras Arias y Estapé 2010 además añaden seis parámetros más: 21 . implica cierre glótico incompleto. la voz puede ser aguda. voz de retención etc. 6 a 7 años y hasta la pubertad: tono fundamental 250-270 Hz (Si2-Do3).

percibida como grave y con apoyo pectoral (sensación de falta de tensión aumentada de toda la musculatura). falta de brillo. También sugieren que estas cualidades se categoricen en: 0: ausencia. 4. Comportamiento vocal: es muy importante recordar que este examen tiene tanta importancia como el de la laringe y el de las características acústico-perceptuales de la voz. emisión de dos o más frecuencias alternativamente. De: desonorazaciones. voz mate. 22 . ya que permite que el paciente conozca la mecánica fonatoria. mucosa edematosa de cuerdas vocales o resonadores). a veces muy aguda (paciente que utilizan intensidad aumentada.  V: vibrante. O: opaco. Los siguientes parámetros se tomarán en cuenta:  Actitud vocal: Arias y Estapé recomiendan calificarla de activa si hay una actitud positiva y pasiva si el paciente es poco comunicativo y desinteresado. cese momentáneo de vibración de las cuerdas vocales en la emisión de una vocal. 2: moderado y 3: grave. Bi: bitonalidad. difícil de proyectar (esta voz sugiere pobreza en armónicos agudos.  E: estridente.  Postura y verticalidad: se observa la columna vertebral y el apoyo correcto de la pelvis y de las extremidades inferiores. da la sensación que la emisión se hace con tensión aumentada de toda la musculatura). la etiología de las dificultades que se están presentando y las posibles metas de la re-educación vocal que se darán en la intervención. emisión de dos registros alternativamente.    D: diplofonía. metálica. voz honda. 1: leve.

intercostales y subcostales). La espirometría mide la cantidad global total del aire que entra y sale de los pulmones durante una inspiración y espiración forzada. el sexo y el trofismo muscular del individuo. Luego se le pide que inspire profundamente y que luego sople rápida e intensivamente a través de la boquilla del espirómetro.000 ml. Esta va a variar acorde con la edad. Para hacer esta evaluación se le da un espirómetro sencillo al paciente y se le pide que lo tome entre sus manos enfrente de su boca. se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares. En cuanto a los valores de esta prueba con niños.000 y 3. si la respiración es diafragmáticaabdominal. Después de esta prueba se hace la prueba del máximo tiempo de espiración. torácica o con tiraje(la inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Arias y Estapé 2010. 11-14 años: 20 s. la talla. Si los valores son inferiores se puede pensar en un déficit en la fase 23 . Se observa si el paciente respira por la boca o la nariz. brindan los siguientes valores referenciales: 4-6 años: 8 a 10s. si la inspiración es ruidosa y larga. Se mide el tiempo con un cronómetro (en segundos). Este instrumento marca en mililitros la cantidad de aire espirada. la cifra oscila entre 1. 7-10 años: 10-15 s. Respiración: es vital pues el paciente debe tomar conciencia de que el ciclo de la respiración tiene dos tiempos la inspiración y la espiración. y como es la espiración y los parámetros aerodinámicos a través de una espirometría. Según Arias y Estapé 2010. se le pide al pacienteque tome una inspiración profunda y que deje salir el aire lentamente pronunciando la /s/.

Acorde con Arias y Estapé 2010. exponen que el abuso vocal se da cuando los pliegues vocales se aducen muy vigorosamente y causan una hiperfunción del mecanismo laríngeo. Lo que sigue es la prueba del máximo tiempo de fonación(MRF). 7-10 años: 8-10 s y de 11-14 años: 20 s. un trastorno neurológico o inclusive un trastorno psiquiátrico). En este punto La Huche y Allali (2003) tienen otro valor y consideran normal si la persona tiene un tiempo de 10 s. voz cantada (no se debe de hacer si hay alteraciones severas). esto se refiere a la intensidad del soplo torácico superior. proyectada y ensordecida (con un ruido parásito).  Observación de la voz durante: la lectura simple. sugieren clasificar el ritmo del paciente en rápido. Existencia de Abuso Vocal: Stemple et al 2000. nasalización o taquifrasia (estos pueden señalar afecciones como la tartamudez. los valores referenciales son: 4-6 años: 5-8 s. 5.  Existencia de un comportamiento de esfuerzo: acorde con Le Huche y Allali 2003. para lo cual el paciente toma una inspiración profunda y deje salir el aire lentamente pronunciando la vocal /i/ y nuevamente se mide el tiempo con un cronómetro (segundos). se debe detectar si hay sigmatismo.  Débito del habla: según Le Huche y Allali 2003. lento o normal (los autores advierte que el habla rápida puede favorecer las patologías vocales). flexión de la parte superior del tronco. Cuando esta hiperfunción se da repetidamente puede darse 24 . protracción mentoniana (voz de apremio) y crispación general cuando se habla.espiratoria (puede ser por una insuficiencia glótica).  Ritmo: Stemple et al 2000.

hacer ruidos vocales como las onomatopeyas. Algunas conductas que conforman el abuso vocal son: gritar. según la etiología el médico recetará antibióticos. Tratamiento Médico Si se trata de un proceso infeccioso o inflamatorio agudo de las esfera ORL y de las vías respiratorias bajas. mucolíticos. hablar en voz muy alta (sin llegar al grito). sugieren que una vez analizados todos los aspectos diagnósticos. Acorde con Arias y Estapé 2010. 1. conductas de mala higiene vocal o tensión anormal. el terapeuta no solo debe programar el plan de intervención pero también analizar la probabilidad de mejoramiento que tiene el paciente de obtener a través de una terapia vocal. Cabe aclarar que en muchas ocasiones estos tratamientos son complementarios y su aplicación va a variar según la patología. Posible Pronóstico: Stemple et al 2000. 25 . anti-vitamínicos y aerosoles. quirúrgico y reeducación vocal (Arias y Estapé 2010).Intervención EL tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía puede ser de tres tipos: médico. se trata la limpieza y la permeabilidad nasal mediante suero y se hidratan las mucosas recomendando la humidificación del ambiente con vapor de agua.un cambio del tejido laríngeo. A y E porque estimulan las defensas de las mucosas. VI. del trofismo y de los epitelios y antioxidantes. Estas autoras explican que se prescriben vitaminas C. toser y esclarecerse la garganta (hábito altamente nocivo para el buen funcionamiento laríngeo). antiinflamatorios.

2. El paciente se debe expresar por escrito. Hacer la reeducación vocal postoperatoria que consolida la rectificación anatómica (Arias y Estapé 2010). toser. yudo.  Limitar lo más posible la voz durante el mes que sigue a los ocho días del reposo absoluto de voz (durante este mes no se debe utilizar la voz proyectada)  Abstenerse por tres meses de practicar actividades deportivas o musicales en las que intervenga la función valvular laríngea como en el tenis. remo. etc. carraspear. 26 . baloncesto. esclarecer la garganta. fútbol. levantar o empujar objetos pesadas).   No tocar instrumentos de viento por tres meses. Después de toda microcirugía endolaríngea hay ciertos requisitos para se obtengan un buen resultado funcional de la voz:   La reeducación vocal pre-operatoria (16 a 20 sesiones) Reposo vocal absoluto durante una semana después de la intervención (no se puede cuchichear. Tratamiento Quirúrgico A través de los avances de la tecnología y la anestesia hoy día la mayoría de las operaciones en el área de la laringe son exitosas. patinaje. karate.

alimentos muy ácidos o irritantes. El paciente debe aprender a reconocer y modificar las situaciones y conductas que favorecen el abuso vocal. hablar en un tono de voz óptimo (no chillar ni susurrar). polvos. tiza etc. incorporar la respiración abdominal. Deben evitarse los ambientes muy secos. confites. evitar irritantes de la garganta como alcoholes fuertes. Favorecer hábitos y situaciones beneficiosas para el aparato fonorespiratorio: respirar por la nariz siempre que esté en silencio. no hablar ni gritar cuando realice actividades deportivas o cualquier tipo de ejercicio físico. tomar agua regularmente aunque no se tenga sed. químicos. tomar las bebidas a temperatura ambiente. muy fríos o 27 .) ya que estimulan las secreciones mucosas. queques etc. hacen tres categorías de las pautas para la higiene vocal: 1.). no emitir constantemente onomatopeyas que requieran esfuerzo laríngeo. Para ello Arias y Estapé 2010.Pautas de Higiene Vocal en la Terapia Arias y Estapé 2010. mantener limpias las fosas nasales (en casos que lo requiera el paciente debe lavar sus fosas nasales con suero). 2. no hablar cuando se levantan o empujan objetos pesados. no se recomiendan bebidas excesivamente frías. el ambiente físico no debe estar contaminado (tabaco. moderar la ingesta de azúcares blancos (chocolates. Evitar el abuso vocal: no debe gritar descontroladamente en espacios abiertos (acercarse al interlocutor). exponen que ya sea que la disfonía sea de etiología funcional u orgánica esta suele estar asociada al abuso vocal. la fragilidad de la mucosa respiratoria y al agotamiento por sobreexigencia vocal.

carraspeo. propiciar algunas actividades en donde se permanezca en silencio etc. Sesión Típica de Terapia de la Voz Villán y Cañete 2005. excursiones.húmedos. Cuando se hable se debe tomar el aire y llevar al abdomen. vocalizando bien etc.. mandíbula. salidas. Fatiga Vocal:aprender a identificar los signos de fatiga vocal (picor. hombros. lengua y velo del paladar. 3. Según estas autoras la aplicación se da de la siguiente manera:  Relajación: -General: tipo Schultz o Jacobson para disfonías derivadas de hipertonía (exceso de tensión aplicada a los pliegues vocales) -Parcial: para todas las patologías. explican en su libro ‘Tratamiento de la Voz’ que el contenido de una sesión tipo para cualquier patología de la voz en el contexto de un tratamiento de 20 sesiones con una duración de entre 30-45 minutos. esfuerzo desmesurado al hablar).  Respiración costo-abdominal: ejercicios de respiración-base y a medida que el paciente vaya controlándola se pasará a los avanzados. luego ir soltando poco a poco a medida que se va pronunciando cada palabra. en qué situaciones aparecen y si están relacionadas con deportes.  28 Ejercicios de vocalización sin voz: 2-3 primeras sesiones solamente y para hipertonías. cantar. el trabajo etc. . ejercicios del cuello. hablar pausadamente. evitar el exceso de actividades en donde haya excesivo ruido ambiental.

La sesión finaliza con la relajación de las cuerdas vocales:emisión prolongada y mantenida del sonido vibrante fuerte correspondiente al fonema /R/.     Ejercicios con voz cantada Ejercicios con voz cantada y hablada: frases y/o textos en verso. la terapia sintomática de la voz. Ejercicios con voz hablada: frases interrogativas. Según la línea de pensamiento Americana hay cinco categorías generales de intervención para el paciente con una patología de la voz o una disfonía (Stemple et al 2000). Ejercicios de proyección de la voz: para hipertonía o de fuerza y cierre glótico (hipotónicas. Daniel Boone fue el primer logopeda quien sugirió este tipo de terapia y su propuesta surgió del hecho que él encontró en su práctica que la mayoría de sus pacientes tenían una patología debido al mal uso o al abuso de los componentes para la producción de la voz. la terapia psicogénica de la voz. textos en prosa etc. la terapia vocal fisiológica y la terapia vocal ecléctica. primero monocorde y luego con variantes. Terapia Sintomática de la Voz El foco de esta terapia es la modificación de los síntomas vocales o componentes que fueron detectados durante el diagnóstico de la voz. Las técnicas originales de Boone 29 . Estas orientaciones incluyen la terapia de la higiene vocal (ésta ya ha sido explicada con detalle). exceso de presión infraglótica por comportamiento de sobreesfuerzo). en diferentes tonos.  Impostación (coloca la voz en la caja de resonancia para producir la voz sin esfuerzo): escala con fonema /M/. el cual al ser bilabial y nasal favorece la caja de resonancia. Según Stemple et al 2000.

relajación. Aunque muchos pacientes tengan un mismo diagnóstico. etc. establecer un nuevo tono. cambiar la intensidad. descanso vocal etc. fuerza. cavidad oral y las fosas nasales). sugieren que esta terapia es particularmente importante en las disfonías infantiles en donde mucho del abuso vocal es originado por ambientes de alta tensión y ruido. eliminar el cierre glótico fuerte. entrenamiento de la respiración. entrenar el oído. coordinación entre las estructuras supraglóticas de resonancia (faringe. ejercicios para masticar. Terapia Ecléctica de la Voz Esta es una combinación de todas las terapias anteriores. presión y flujo). manipulación digital. eliminar los abusos. las etiologías y personalidades son diferentes.incluyeron los siguientes aspectos: alterar la posición de la lengua. 30 . Terapia Psicogénica de la Voz Esta terapia se da cuando se establece que hay factores sociales o emocionales que han dado origen al problema de la voz. Stemple et al 2000. También sus “necesidades vocales” (expectativa y necesidad del uso de la voz) van a cambiar por lo que el terapeuta debe ser creativo e innovador. Por ejemplo: la capacidad del soplo respiratorio (volumen. Terapia Fisiológica de la Voz Estas terapias tienen como objetivo el alterar o modificar la fisiología del mecanismo vocal. fuerza del músculo laríngeo. explicar el problema con detalle. ejercicios para la boca.

hoy se ha estudiado hasta el más mínimo detalle. La voz del ser humano a través de la historia ha generado todo tipo de teorías desde los tiempos de Aristóteles. Carmen Quiñones 2005. Inclusive en algún momento del pasado nuestros ancestros le dieron cualidades mágicas y místicas. los terapeutas de lenguaje que intervengan con alteraciones vocales tienen la 31 . La anatomía y la fisiología de la laringe y demás órganos que hacer posible la producción de la voz son de carácter altamente complejo y es por lo tanto. Por lo tanto. se deben conocer con detalle las características de la voz para poder hacer un diagnóstico puntual y efectivo. Numerosas investigaciones han comprobado que el nivel de heterogeneidad en cuanto a las características del paciente de patologías de la voz es sumamente alto. Así mismo. Sin embargo. Es quizás uno de las características más personales e íntimas que tiene el ser humano. el audiológico y demás profesionales que intervengan en el proceso de mejoría y restablecimiento de las funciones vocales de cualquier paciente. casi siempre es únicamente cuando sufrimos de una patología de la misma que le damos la importancia merecida.Conclusiones “El resultado del fluir libre de la voz es la expresión del sentir del momento real”. En cuanto a la intervención será de suma importancia que el logopeda aprenda a trabajar en conjunto con el otorrinolaringólogo. Con el pasar del tiempo y los avances en los campos de la medicina y la tecnología aquello a lo que se daba un carácter mágico. que el conocimiento de los mismos es vital para el buen desempeño de todo terapeuta de lenguaje.

no tomar bebidas ni excesivamente frías o calientes.responsabilidad de ser eternos auto-didactas ya que será la única manera de mantenerse al día con los últimos descubrimientos de punto en el campo de la disfonía y estar listos para cualquier paciente. tomar agua con frecuencia. atender los signos y síntomas de alarma.  Con respecto a la voz se recomienda no forzar la voz por encima del nivel del ruido ambiental. evitar el uso de la voz en estados de agotamiento físico y/o mental. mejorar la acústica de los espacios cerrados. Recomendaciones Como se presentó numerosas veces a través del trabajo la prevención primaria en el campo de las patologías de la voz es vital. controlar y reducir el ruido ambiental etc.  Con respecto a la persona se recomienda no fumar. no abusar de las bebidas alcohólicas. cuidar las emanaciones de olores fuertes por productos químicos. evitar los picantes en la alimentación. También se recomiendan las medidas de prevención secundaria una vez que ya se ha dado una alteración o patología. no utilizar ni el aire acondicionado ni la calefacción en exceso. guardar reposo después de una laringitis. Igual el individuo debe de seguir todas las pautas de 32 . no gritar. Solo así podrán actuar con ética y entereza con respecto al paciente de una patología de la voz o disfonía. aprender a escuchar además de hablar etc. los excesivamente secos. fríos o húmedos. Dentro de la prevención primaria se dan las siguientes recomendaciones:  Con respecto al ambiente se deben evitar aquellos cargados de humo.

33 .prevención primaria más todos los lineamientos que dicten los profesionales que lo ayuden a combatir su afectación laríngea o patología de la voz.

et al. La voz patología vocal de origen funcional. Ed. Quiñones. 34 . M. & Isaacson. M. Clinical voice pathology: theory and management. Med Seguros Trabajos. G. (2000). Barcelona: Lexus. C. (2000). (2003). Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. USA: WB Saunders. Drugs and voice function. Diagnostic value of voice acoustic analysis in assessment of occupational voice pathologies in teachers. Le Huche. J. (24). A. Gañet. Philadelphia. (1981). sex. Le Huche. B. Structure of the vocal folds in normal and disease states: anatomical and physical Studies. (4ta. (31).Logopedics Phoniatrics Vocology. & Estapé. F. (1994). J. E.) Barcelona: Masson. (2005). 35-46 Herrington-Hall. A. Speech and Hearing Disoders.Bibliografía Acero. (2006). (53). Buenos Aires: PUMA. G. (1999).) Madrid: Masson. & Martínez. C. & Isaacson. R. Thespectrum of vocal dysfunction en los otorrinolaringólogos de América del Norte y sus desórdenes de la voz. C. et al. P. Vocal dysfunction. (2003). and occupation in a treatment seeking setting. Disfónicos y respiradores bucales. Madrid: Masson. et al. Martin. 333-334. Stemple. 985-988. Ed. & Allali. (1991). Description of laryngeal pathologies by age.) Canadá: Singular Thomson Learning. Madrid: CEPE. (2010). Agustoni. C. F. El cuidado de la voz: ejercicios prácticos. (2unda. 57-65 Hirano. (1988). Conference on the assessment of vocal pathology: American Speech-LanguageHearing Association. (1991). (3era Ed. & Allali. Disfonía infantil: diagnóstico y tratamiento. (1988). Tratamiento de la voz. F. G. Voice Disorders. (192). M. La voz: instrumento de trabajo y factor de riesgo laboral. J. 100106. Arias. (2). M. 11-3Koufman. Koufman. Niebudek-Bogusz. & Gomis. Voice.

Anexos (fotografías de algunas de las lesiones orgánicas) Cuerdas Vocales Normales Nódulos en los Pliegues Vocales 35 .

Edema de Reinke Lesiones Vasculares de los Pliegues Vocales 36 .

Granulomas Quistes Papiloma 37 .

Pólipos Estenosis Subglótica 38 .

Cáncer de la Laringe Sulcus Vocalis 39 .

40 .

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