Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo FR-SM-001

Fecha:
VALORACION PSICOLOGICA - PRE-OPERRACIONAL 15/04/2023
Versión: 001
Página: 1 de 1

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA (Acceso a la actividad laboral)

DATOS GENERALES

Fecha de valoración:
Nombres y apellidos: _____________________________________________________
Edad: ________________ Sexo: ________________
Lugar de nacimiento: ___________________________ Estado civil:___________________
Dirección: ___________________________________________
Nivel de escolaridad: ______________________ Ocupación actual:____________________
Motivo valoracion:_______________________________________________________________________
Restricciones:______________________________________________________________

MÉTODOS Y TÉCNICAS UTILIZADAS DE LA EVALUACIÓN

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VALORACIÓN CONDUCTUAL
- Presentación : Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Postura : Erguida ( ) Encorvada ( )
- Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( ) Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( )
Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad ( )
-Orientación : Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( ) Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( )
Persona: Orientado ( ) Desorientado ( )

PROCESOS COGNITIVOS Y FISIOLOGICOS

- Nivel cognitivo: _______________________________________________________________________________
- Coordinación Visomotríz : ______________________________________________________________________
- Nivel de Memoria : _____________________________________________________________________________
- Personalidad : ________________________________________________________________________________
- Afectividad:___________________________________________________________________________________
- Fisiológico: Sueño:____________ Apetito:______________ Hábitos:___________________________________
- Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( ) Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

RESULTADOS Y RECOMENDACIONES

RESULTADOS:________________________________________________________________________________________
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RECOMENDACIONES:_________________________________________________________________________________
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Psicóloga (o)
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