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gastroduodenal
• Fisiopatología
• Factores de riesgo
Lo que necesitas saber
• 95% de las úlceras duodenales están relacionadas
con el H. pylori; y la erradicación es el pilar del
tratamiento
• Una estrategia de "prueba y tratamiento" para la
infección por H. pylori es apropiada en pacientes
menores de 60 años con sospecha de úlcera péptica
que no tienen complicaciones
• Los IBP son importantes en la prevención y el
tratamiento de la úlcera péptica, pero evite su uso
sin indicaciones claras y reevalúe a los pacientes en
tratamiento a largo plazo.
• Las úlceras gástricas se controlan con endoscopia
hasta que cicatrizan para descartar malignidad
• Derive urgentemente a los pacientes con
complicaciones como sangrado, perforación o
penetración a una unidad de emergencia
Enfermedad ulceropéptica
• Síntomas gastrointestinales similares a la dispepsia y puede ser difícil de
distinguir clínicamente.
Sung JJ, Kuipers EJ, et al. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2009
¿Que es la enfermedad
de úlcera péptica?
• Ruptura de la mucosa de más de 3-5 mm en
el estómago o el duodeno con una
profundidad visible.
• Diagnóstico endoscópico a diferencia de la
dispepsia
Epidemiología
• 1-2 de cada 1000 personas anualmente según una revisión sistemática
con datos de EE. UU., Reino Unido y Europa
Sung JJ, Kuipers EJ, et al. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2009
Factores de riesgo
Bjarnason I, et al. Review. Mechanisms of Damage to the Gastrointestinal Tract From Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Gastroenterology 2018
Fisiopatología
• El H. pylori mediante la inducción de una respuesta inflamatoria mucosal
persistente, dada por la activación e infiltración de células mononucleares
y neutrófilos, como sus productos.
• Además, la estimulación de la transcripción y la síntesis de varias citocinas
proinflamatorias (Ej: IL-1ß, IL-2, IL-6, IL-8 y el factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-a).
Agenda
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico diferenciales
• Complicaciones
Presentación clínica
• Ulceras gástricas y duodenales se presentan de manera similar.
• Dolor epigástrico
• Dolor retroesternal
• Saciedad precoz
• Náuseas
• Distensión abdominal
• Eructos
• Malestar posprandial.
• Síntomas inespecíficos y difíciles de distinguir clínicamente de la
dispepsia funcional.
Werdmuller BF, et al. The clinical presentation of peptic ulcer disease. Neth J Med 1997
Presentación clínica
Werdmuller BF, et al. The clinical presentation of peptic ulcer disease. Neth J Med 1997
Diagnósticos
diferenciales
Lesiones asociadas a AINEs en la mucosa
gastroduodenal
• Alrededor del 30 - 50% de los usuarios de AINEs presentan lesiones
endoscópicas (hemorragias subepiteliales, erosiones y úlceras),
principalmente localizadas en el antro gástrico.
• El principal riesgo es el desarrollo de úlcera péptica sintomática o sus
complicaciones: hemorragia, perforación, obstrucción.
• La complicación más frecuente es la hemorragia digestiva alta por úlcera
péptica, aunque su incidencia ha disminuido en las últimas décadas.
• Sin embargo, su incidencia se ha incrementado en pacientes de edad
avanzada.
• El uso de AINEs aumenta cuatro veces el riesgo de complicaciones de la
úlcera péptica en comparación con los no usuarios.
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Expert Opin Drug Saf. 2021
Lesiones asociadas a AINEs en la mucosa
gastroduodenal
• La correlación clínica-endoscópica es baja.
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Expert Opin Drug Saf. 202
Complicaciones
• Sangrado
• 19 a 57 por cada 100.000
personas/año, revisión
sistemática (93 estudios)
• Perforación
• 4 a 14 por cada 100.000/año
• Penetración a un órgano
circundante (páncreas)
• Estenosis fibrótica
(generalmente en la región del
píloro).
Lau JY, et al. Systematic review of the epidem. of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011
Endoscopia
• En personas 50 años con
dispepsia, en pacientes con
síntomas de bandera roja.
• Síntomas dispépticos no se
resuelven después de 4-8
semanas de IBP.
National Institute for Health and Care Excellence. The management of dyspepsia in adult patients in primary care, guidelines from National Institute for Health
and Clinical Excellence. London: NICE, 2004.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg17
Agenda
• Supresión ácida.
• La curación de la úlcera fue tres veces mayores con los IBP en comparación con el grupo control
(odds ratio 3,49, intervalo de confianza del 95 % 3,28 a 3,72) en metanálisis (847 ensayos
aleatorizados, 142 485 participantes).
• Para las úlceras duodenales, cuando H. pylori es la causa predominante, la supresión ácida
incluida en la terapia de erradicación durante 7-14 días suele ser suficiente para la curación.
• Sin embargo, esta reducción del riesgo no está bien establecida en pacientes
que ya están bajo tratamiento prolongado con AINE.
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review.. Expert Opin Drug Saf. 2021
Se debe erradicar el H. pylori?
• La elección del esquema está determinado por la resistencia local
• Con mayor resistencia a los antibióticos, el consenso de los expertos sugiere que
una “terapia cuádruple.”
Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, et al. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009
Lanas A, et al. Consensus document elaborated by nominated experts of threescientific associations (SER-SEC-AEG). Gastroenterol Hepatol. 2014
Practice Guideline. The Mexican consensus on the diagnosis, treatment, and prevention of NSAID-induced gastropathy and enteropathy. Rev Gastroenterol Mex. 2020
Estratificación de riesgo GI
¿Qué paciente requiere
profilaxis?
Evaluación del riesgo Gastrointestinal
Bajo riesgo • Sin factores de riesgo.
No requiere profilaxis
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review.. Expert Opin Drug Saf. 2021
1212 ECA
La combinación de inhibidores
selectivos de la COX-2 + IBP
proporciona una mejor protección
gastrointestinal, seguida por los
inhibidores selectivos de la COX-2, y
en tercer lugar por los AINE no
selectivos + IBP.
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Expert Opin Drug Saf. 2021
Algoritmo para el tratamiento prolongado con AINE
según el riesgo Gastrointestinal y cardiovascular
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Gastrointestinal and cardiovascular adverse events associated with NSAID. Expert Opin Drug Saf. 2021
Consideraciones prácticas
• Revisar la indicación de AINE.
• Utilizar AINE a la menor dosis posible y reducir el tiempo de uso.
• Evaluar la presencia de factores de riesgo. En caso positivo, realizar prevención.
• Conclusiones
Profilaxis úlcera por estrés
Generalidades
• Las lesiones gástricas por estrés (LGE) o úlceras por estrés son
erosiones mucosas que afectan el cuerpo y fundus del estómago,
ocasionalmente pueden asentar sobre el antro, el duodeno o incluso
el esófago distal.
Mucosa
Submucosa
• Estados proinflamatorios
• Hipoperfusión esplácnica
• Disminución de la microcirculación de la mucosa
gástrica
• Hipersecreción gástrica
72 ECA
12.660 pacientes
• Los pacientes en estado crítico con alto riesgo de hemorragia digestiva alta
deben recibir profilaxis.