SISTEMA DE GESTION DE LA

FORMATO:

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Resolución 1409 de 2012, Artículo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante
presente resolución, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes
PERMISOdurante la realización
DE TRABAJO de tr
EN ALTUR
Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trab
y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso1. DATOS BASICOS
de trabajo en DEL PERMISO
alturas, debe DE TRABAJ
implement
trabajo
Empresa:por el coordinador de trabajo en alturas. Ciudad:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:
Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Inicio (a.m./p.m.):

Cedula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor)

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REA

Tipos de trabajos en alturas a realizar:

Herramientas a utilizar:
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:_________ mts.
3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTE
Elevador de Personal
Sistemas de Acceso a UtilizAndamioΠEscalera
o Grúa con canasta
Otros (¿Cuáles?)
Procedimiento para desarrollar el trabajo:

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

Línea de Eslinga de
vida vertical Sí ŒNo Œ posicionamiento Sí ŒNo Œ

Línea de
vida Sí ŒNo Œ Eslinga Sí ŒNo Œ
horizontal
Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuales?)
ITEM Si No
Se realizó el análisis de seguridad en
el trabajo, (AST)
El personal cumple con los requisitos
de aptitud para
El personal cuenta realizar
con ellaequipo
tarea. de
protección
El personal definido
cuenta con para
el la tarea.
equipo
El equipopara
definido paraacceder
accederalalsitio.
sitio y el de
protección personal fueron
Se verificó que la formación en
inspeccionados.
alturas
El sitio del personal
donde esté acorde
se ejecutará al
el trabajo
trabajo a realizar.
está aislado y señalizado
para aislar y señalizar la zona y no
completamente.
permitir
Cuentan el paso
con de vehículos
eslinga de seguridado con
Cuentan
absorbente condefreno de seguridad,
caídas.
certificado y apropiado para el tipo
Se
de cuenta
línea decon líneas de vida para
vida.
cada
Los conectores ooperadores.
uno de los mosquetones son
de doble seguro.
Las cuerdas se encuentran libres de
nudos.
conocen las medidas de precaución
establecidas en la evaluación de
Nombre y Cedula de la persona que autoriza (Emisor)
El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una
energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo
otros.)
 SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FECHA:
ORMATO: SG-SST
VERSION:
PAG:
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
e trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados en la
ocurrencia de accidentes durante
PERMISO la realización
DE TRABAJO de trabajos en alturas.
EN ALTURA
ajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en alturas para los efectos de la aplicación de la presente resolución
empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
1. DATOS
del permiso BASICOS
de trabajo en DEL PERMISO
alturas, debe DE TRABAJO ENuna
implementarse ALTURA
lista de chequeo que será revisada y verificada en el sitio de
iudad: Lugar de Trabajo:
bicación donde se realiza el trabajo: Vigencia del Permiso:
ora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):

Constancia de capacitación o Verificación de la

certificado de competencia Profesión Firma
laboral para trabajo en alturas Seguridad Social

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

tividad:_________ mts.
3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION
levador de Personal Se Involucran otras TAR Espacio Trabajo en
Grúa con canasta : Sí ŒNo Œ Confinados caliente
Otras (¿Cuáles?)

otección contra caídas:

Arnés de
Sistemas de anclaje Sí ŒNo Œ cuerpo Sí ŒNo Œ Guantes
entero

Casco con barboquejo Señalizació Gafas

Sí ŒNo Œ n del área Sí ŒNo Œ
de Protección contra caídas (¿Cuales?)
N/A Se han consultado ITEM otros permisos y Si No
se cumple con los requerimientos
Si va a utilizar sustancias químicas,
de éstos.
cuenta con los controles para su
Se controlaron los riesgos
manipulación.
Esta presente
presentes en eluna persona
sitio para que
de trabajo.
active el plan de emergencia en
tiene
caso deinstalada la línea de vida o
ser necesario.
El
unapersonal quedonde
estructura va a realizar la labor
el trabajador
conoce el procedimiento
Los andamios se encuentran de
emergencia
completos, en y rescate.
sus partes y
Están operando
accesorios. los frenos de las
Los canes
ruedas o plataformas
de los andamios. están
asegurados y sobresalen
Se ha dispuesto mínimo 30
de los elementos
cm. del andamio.
necesarios para izar y descender la
Los andamios se encuentran
herramienta.
definido
asegurados para el tipo
cada tresde andamio
cuerpos.
colgante, se encuentran en buen
Las barandas
estado del andamio
y aseguradas cumplen
en forma
con las especificaciones
Las escaleras cumplen las técnicas.
especificaciones técnicas.
a que autoriza (Emisor) Firma
ta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos
rotección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre
 tos relacionados en la

la presente resolución
as.
erificada en el sitio de

o:
n (a.m./p.m.):

Firma

Energías
Peligrosas

Sí ŒNo Œ

Sí ŒNo Œ
 N/A

os eléctricos
rco eléctrico, entre