Sistema respiratorio

¿Cómo surge el sistema respiratorio?

Aproximadamente a las 4 semanas de desarrollo aparece en la zona ventral del intestino anterior
primitivo, una yema pulmonar también conocida como divertículo respiratorio. Esta yema pulmonar
aparece en repuesta al ácido retinoico, el ácido retinoico es un componente que produce, que lo
fábrica el mesodermo adyacente a ese intestino anterior primitivo, recordemos que el intestino
anterior es endodermo, y hay también tejido mesodérmico alrededor de él, ese mesodermo
adyacente a ese endodermo produce acido retinoico, el ácido retinoico regula positivamente un
factor de transcripción conocido como TBX4, hace que se exprese en el sitio del tubo intestinal, en
dónde se va a producir la yema y al expresarse en esa zona se produce la yema pulmonar, induce
así a la formación de la yema. Entonces esa yema derivo de endodermo (que es el intestino anterior
primitivo), por lo tanto, el epitelio de la laringe, la tráquea, los bronquios y los pulmones tienen origen
endodérmico, pero prestar atención, solo dije epitelio, sabemos que los órganos además de tener
epitelio tienen otros tejidos como conectivo, músculo, y en el caso del sistema respiratorio también
hay cartílago, que tienen un origen diferente.

En cuanto a la laringe el musculo , conectivo y el cartílago de la laringe se forman a partir del 4to y
6to arco faríngeo. Los arcos faríngeos son estructuras que se desarrollan en el intestino faríngeo, que
vamos a ver más adelante un núcleo completo de arcos faríngeos, por lo tanto ahí vamos a entender
más sobre este tema, por ahora lo que tienen que saber es que 4to y 6to arco faríngeo van a originar
el cartílago y el musculo de la laringe, mientras que cartílago, musculo y conectivo de tráquea,
bronquios y pulmones, se forma a partir del mesodermo esplácnico, que esta rodeando al intestino
anterior, fíjense que yo les comentaba hoy, que el intestino anterior es endodermo, pero a su
alrededor hay mesodermo (mesodermo esplácnico), también conocido como mesodermo visceral,
ese mesodermo es quién va a originar cartílago, músculo y conectivo, de la tráquea, bronquios, y
pulmones.

Formación del tabique traqueoesofágico

Un evento muy importante que ocurre, que termina dividiendo el intestino anterior que forma la yema,
al final lo termina separando en dos que es el esófago y la tráquea, en dos órganos, un evento muy
importante que como resultado es la formación del tabique traqueoesofágico.
Cuando se origina la yema pulmonar, esta yema empieza a crecer en dirección caudal, en un
principio la luz de la tráquea se comunica con la luz del intestino anterior primitivo, pero luego se
forman como unas invaginaciones que son las crestas esofágicas que terminan fusionándose y
originando un tabique traqueoesofágico, que como resultado me separo lo que es el esófago de la
tráquea.

Visto desde un corte transversal, como si todo estuviera viendo de arriba, todos estos cortes, lo que
sabemos es que en un principio la luz hacia el interior de un tubo es la parte hueca de un tubo, fíjense
que la luz del intestino faríngeo en un principio se continua con la luz del divertículo respiratorio, luego
se forman las crestas traqueoesofágicas que al unirse forman un tabique, que separan el esófago de
la tráquea.

Como resultado de esa separación la tráquea me queda en una posición ventral, es decir, hacia
delante, si ustedes se tocan el cuello se pueden palpar los anillos traqueales, y el esófago quedo
detrás de la tráquea en una posición dorsal. Sin embargo, la tráquea mantiene comunicación con el
intestino faríngeo, hacia arriba estaríamos desembocando en un orifico laríngeo, atrás del oricio
laríngeo es que mantiene la comunicación esa yema pulmonar con intestino faríngeo.

Laringe

En la laringe el mesodermo del 4to y 6to arco faríngeo es quien origina cartílagos y músculos, el tejido
mesodérmico comienza a proliferar, como producto de esta proliferación el orificio laríngeo comienza
a cambiar de forma, primero toma una forma de T y luego cuando ese mesodermo que sufre un
proceso sobre el tejido mesenquimático, y también originando los cartílagos tiroides, cricoides y
aritenoides de la laringe, a esta altura el orificio laríngeo ha adquirido su forma definitiva.

Cuando veamos arcos faríngeos vamos a ver que cada arco esta inervado por un par craneal en
particular, y en el caso del 4to y 6to arcos faríngeos están inervados por el décimo par craneal, el
nervio vago, el 4to arco faríngeo esta inervado por la rama laríngeo superior y el 6to arco faríngeo
por la rama laríngeo recurrente, esto implica que los músculos derivados de estos arcos estén
inervados por estos nervios, y en el caso de los músculos de laringe van a estar inervados por el nervio
vago.
Con respecto al epitelio dijimos que deriva del endodermo, el epitelio también prolifera, en un
principio la luz se obstruye (se bloquea), y luego sufre un proceso de vacuolización y recanalización
que me abre de nuevo la luz y me origina estos huequitos, se conocen como ventrículos laríngeos, y
que están tapizados por unos pliegues que van a originar las cuerdas vocales falsas y las cuerdas
vocales verdaderas,

Tráquea, bronquios y pulmones

Con respecto a la tráquea, los bronquios y los pulmones, la yemita pulmonar en un principio se divide
en dos yemas que van a originar los bronquios, el bronquio principal derecho, y el bronquio principal
izquierdo que son los que ingresan en los pulmones. Cada uno de esos bronquios también se divide,
la yemita de la derecha se divide en 3, mientras que en la izquierda se divide en 2, y está repercute
en el desarrollo posterior del pulmón porque me origina en el pulmón derecho 3 lóbulos, mientras que
en el pulmón izquierdo se formarán solo 2 lóbulos.

Esta yema pulmonar crece en dirección caudal y también en dirección lateral. ¿Dónde crece la
yema pulmonar? Si se acuerdan cuando vieron cavidades, el espacio donde crecen los pulmones
son los canales pericardioperitoneales. Los canales pericardioperitoneales en un principio comunican
la cavidad torácica de la cavidad abdominal, pero luego por los pliegues que se forman, como el
caso de los pliegues pleuropericardiales terminan separando la cavidad pericárdica de la cavidad
pleural primitiva, así como los pliegues pleuroperitoneales terminaron separando la cavidad
peritoneal de la cavidad torácica y de la cavidad pleural primitiva.

Los pliegues pleuroperitoneales son los que se formaron cuando se desarrolla el diafragma. Bueno el
espacio que me queda una vez que se formaron los pliegues, se separaron las cavidades, el espacio
que me queda, donde están creciendo los pulmones, es la cavidad pleural primitiva, esta cavidad
pleural esta revestida por mesodermo, fíjense mesodermo que tapiza la parte externa de los pulmones
va a originar la pleura visceral, mientras que el mesodermo que reviste la parte interior de la cavidad
torácica va a formar la pleura parietal, y el espacio que queda entre ambas pleuras es la cavidad
pleural.

Bueno, la yema pulmonar se divide de una manera dicotómica, fíjense que de una yema se formaron
dos, en esta en particular se formaron 3, pero después el resto de todas las divisiones son dicotómica,
una ramita origina dos ramas nuevas, y así sucesivamente. Al final del 6to mes en el pulmón hay 17
generaciones de subdivisiones, sin embargo, en la vida posnatal, es decir, después del nacimiento
ocurren 6 divisiones más, hay 6 divisiones adicionales que ocurren durante la vida posnatal, es decir
que, en el momento del nacimiento el pulmón no está completamente terminado de formarse, sino
que sigue diferenciándose y madurándose durante la vida posnatal,

Maduración pulmonar
Vamos a ver un poquito en qué consiste el árbol bronquial para después entender y contextualizar los
estadios de maduración pulmonar.

La tráquea se divide en un principio en dos bronquios principales, que les comentaba son los que
entran en los pulmones. Dentro del pulmón derecho este bronquio principal se divide en 3, mientras
que de lado izquierdo se dividendo en 2. Luego comienzan esas ramificaciones de divisiones
dicotómicas, los bronquios principales dieron lugar a bronquios lobales o secundarios, que dan lugar
a bronquios segmentarios, se siguen dividiendo los bronquios hasta formar unos de menor calibre, es
decir, de diámetro más pequeños que son los bronquiolos. Los bronquiolos se siguen dividiendo y
originan en una estancia los que se llaman bronquiolos terminales. Hasta el bronquiolo terminal y todo
lo que vino anterior, con sus antecesores digamos, crean una función meramente de conducir el aire,
no ocurre intercambio gaseoso en ninguno de estos segmentos que les conté recién, cuando el
bronquiolo terminal se divide, aparecen (se forman) los bronquiolos respiratorios y aquí aparecen
algunos alveolos que es en donde ocurre el intercambio gaseoso, bronquiolo terminal es la ultima
ramita solo se conduce cuando se divide aparecen los bronquiolos respiratorios y donde ya hablamos
de porción respiratoria porque empieza a haber intercambio gaseoso.

Los bronquiolos respiratorios originan los conductos alveolares, y los conductos alveolares
desembocan en sacos alveolares que son bolsitas que están formadas por alveolos, que mas
adelante vamos a ver una foto histológica.

A modo de resumen lo que vamos a recordar es que en un principio la tráquea origina bronquios, los
bronquios se dividen hasta formar bronquiolos, y luego se forman los bronquiolos terminales, los
bronquiolos terminales originan bronquiolos respiratorios, los bronquiolos respiratorios forman los
conductos alveolares que desembocan en sacos alveolares formados por muchos alveolos.

Con estas estructuras en la cabeza vamos a hablar de los estadios o periodos de maduración
pulmonar, y después lo vamos a ubicar en este arbolito (ver imagen anterior) o en esta imagen de
ramificación. La maduración pulmonar la vamos a dividir en 4 periodos, el periodo más inmaduro es
el periodo pseudoglandular que abarca desde la semana 5 a la 16, luego se continua un periodo
canalicular que va de la semana 16 a la 26, luego comienza el periodo de sacos terminales que va
desde la semana 26 al nacimiento, y finalmente el periodo alveolar abarca desde los 8 meses posterior
al nacimiento hasta la niñez.

Los procesos que caracterizan cada una de estas etapas son:

 En el periodo pseudoglandular, es super temprano en el desarrollo, comenzando la

ramificación y esa ramificación llega hasta bronquiolos terminales. Sin embargo, no hay
bronquiolos, ni alveolos respiratorios, por lo tanto, en esta etapa la respiración no es posible.

 Luego continua el periodo canalicular, de la semana 16 a la 26, en donde hubo lugar, los
bronquiolos terminales se dividieron y dieron lugar a los bronquiolos respiratorios, y estos a su vez
a los conductos alveolares, por lo tanto, empiezan a aparecer algunos alveolos. En estos
bronquiolos respiratorios hay alguno que otro alveolo, en los conductos alveolares también,
pero todavía no hay sacos terminales que es esa bolsita llena de alveolos que es donde ocurre
la mayor cantidad de intercambio gaseoso, los protagonistas del intercambio gaseoso, por lo
tanto, no hay un intercambio gaseoso en esta etapa. Otra característica es que se incrementa
la irrigación vascular.

 A continuación de este periodo, en la semana 26, comienza el periodo de sacos terminales y

va a abarcar hasta el nacimiento, como su nombre lo indica aquí si aparecen los sacos
terminales, con alveolos primitivos. Los capilares establecen un contacto muy estrecho con los
alveolos, se forma la barrera hematogaseosa o barrera alveolo-capilar, que es una barrera que
atraviesan los gases para entrar y salir del pulmón. Por lo tanto, aquí, en este periodo, con
tratamientos adecuados hay alguna posibilidad de sobrevida del neonato.
  Finalmente tenemos el periodo alveolar, desde los 8 meses a la niñez, en donde madura mucho
más ese contacto endotelio-epitelial, se desarrolla todavía más.

Entonces vamos a ubicar esos 4 periodos esta imagen que vimos previamente. El periodo 1
recordemos que llegaba hasta sacos terminales que lo podríamos ubicar aquí, la ramificación de la
yema pulmonar está llegando hasta acá, todavía no tuvo tiempo de originar bronquiolos respiratorios,
y los bronquiolos respiratorios que desembocaban en los conductos aparecen aquí, en el periodo 2,
en el periodo canalicular, vemos bronquiolos con algunos conductos respiratorios, todavía no hay
sacos alveolares o sacos terminales

Vemos antes una imagen que representa el periodo 2 canalicular, la imagen llego hasta bronquiolos
respiratorios la ramificación, no observo los sacos terminales, tengo el bronquiolo terminal que está
ramificándose y formando bronquiolos respiratorios.

Ahora si, en el periodo 3, es el periodo de sacos terminales, por lo tanto ya hay sacos terminales, los
veo en el dibujito, tengo alveolos tapizando los sacos terminales, estos alveolos van a entrar en
contacto con los capilares, con el endotelio de los capilares, esos mismos capilares en el periodo
anterior estaban completamente separados en contacto, pero acá en el periodo de sacos terminales
ya hay contacto capilar alveolo, este contacto entre el capilar y lo alveolos es el que permite que se
forme la barrera hematogaseosa. La barrera hematogaseosa está formada por el endotelio de un
capilar, y una célula que forma parte del alvéolo que se llama célula epitelio alveolar tipo 1, conocida
como neumocito tipo 1.

Entonces el endotelio capilar con el neumocito tipo 1, con su membrana basales, constituyen la
barrera hematogaseosa, esa es la que tiene que atravesar el oxígeno que está llegando por el pulmón
para entrar a la sangre y el dióxido de carbono que me trae la sangre como deshecho para pasar a
al pulmón y salir, esto durante la vida posnatal cuando el ser humano está respirando, dentro de la
panza no está respirando, recuerden que el oxigeno le llega a través de la placenta. Pero bueno, en
este periodo ya se forma la barrera hematogaseosa, en particular participa el neumocito tipo 1, los
alveolos tienen otra célula que se llama célula epitelio alveolar o neumocito tipo 2, cuya función es
producir una sustancia rica en fosfolípidos que se llama surfactante, que es muy importante para
evitar el colapso alveolar durante la espiración.

Bueno, finalmente el periodo 4 que va desde los 8 meses hasta la niñez, fíjense super desarrollado el
contacto entre el capilar y los alveolos, lo podemos ubicar acá abajo (ver imagen) con las estructuras
completamente maduras.

Esto es un corte histológico de pulmón, hay un aumento bastante amplio donde puedo ver los sacos
terminales, también llamados sacos alveolares y los alveolos . Fíjense esto sería un saco terminal, y está
formado por este alveolo, otro alveolo, por varios alveolos que constituyen un saco terminal, yo miro,
los aumento para ver como son los alvéolos, observo y esto es un alveolo, este es otro alveolo, fíjense
que está formado por distintos tipos celulares, por un lado, tenemos un neumocito tipo 1, que es una
célula plana la que formaba parte de barrera hematogaseosa. Por el otro lado tenemos el neumocito
tipo 2 que es una célula cubica, fíjense, núcleo redondeado mientras que el neumocito tipo 1 tiene
núcleo aplanado, y la función del neumocito tipo 2, recuerden que es la producción de surfactante.

Antes del nacimiento los pulmones están llenos de líquido que tiene cloruro, unas pocas proteínas,
moco que producen las glándulas que hay en los distintos bronquios y bronquiolos, y surfactante que
produce el neumocito tipo 2. A partir en la semana 34 comienza a aumentar la proporción de
surfactante, empieza a haber bastante cantidad, y las últimas dos semanas la cantidad es suficiente
como para pasar a los pulmones y se libera, y de ahí sale líquido amniótico y desencadena toda una
cascada de señales, es como que da una señal para comenzar el trabajo de parto. Es como un
indicio de que el embarazo está llegando a término, hay suficiente surfactante como para pasar al
líquido amniótico y activar esta cascada de señales que terminan en el comienzo del trabajo de
parto.

 Antes del nacimiento también comienzan los movimientos respiratorios, es decir, dentro de la
panza el bebé ya comienza con estos movimientos de inspirar y espirar, pero como está
envuelto en líquido amniótico cuando espira lo que hace es entrar liquido por la nariz y llega a
los pulmones, por lo tanto, hay espiración de líquido amniótico dentro del útero.

 En el nacimiento, los capilares sanguíneos y los linfáticos reabsorben la mayor parte de este
líquido.
  Una pequeña cantidad de líquido sigue quedando y durante el trabajo de parto se elimina, y
así toda una pequeña cantidad de líquido puede también quedar, incluso en los casos en los
que el parto es por cesárea, que no atravesó el canal de parto y el bebé lo que hace es ir
estornudando para liberar también un poco de líquido.

 Cuando se elimina todo este líquido que dijimos que tenía cloruro, tenía unas proteínas, moco,
surfactante, cuando se elimina líquido se reabsorbe o se elimina, el surfactante lo que hace es
depositarse como una película de grasa sobre los alveolos, a partir de ahí es que cumple su
función, evitar el colapso alveolar. Este colapso alveolar ocurre durante la espiración, cuando
sale el aire el pulmón puede colapsar si no contiene este surfactante.

 Dato interesante es que en el momento del nacimiento solamente está presente la 6ta parte
de la cantidad de alveolos totales, por esto es que decíamos, principalmente en el periodo
alveolar que sigue desarrollándose y formando alveolos.

Correlaciones clínicas

Esto sería una anomalía en la formación del tabique traqueoesofágico que vimos al principio cuando
se forma este tabique, se separan la tráquea y el esófago, pero algunos casos, uno entre 3mil
nacimientos puede ocurrir alguna malformación del tabique de distintos tipos, provocan distintos
grados de atresia que puede haber fistula o puede no haber fistula. En el 90% de los casos ocurre este
tipo de anomalía, en la cual la parte superior del esófago termina en un ciego, una bolsita ciega, la
parte posterior forma una fístula con la tráquea, después un 4 % refiere a esta malformación o a esta
otra, estas dos equivalen al 4%, una es la atresia esofágica aislada, que son dos yemas, sin fistulas, y
la otra malformación que equivale al 4% es la fistula en tipo de H. Este tipo de malformaciones forman
parte de la Asociación Bach que vimos en FSH 1, una de sus complicaciones puede ser el
polihidramnios.

El otro tipo de correlación que vamos a ver y que ustedes van a profundizar con el TP, tienen una
biografía para leer y unas preguntas para responder, ustedes la profundizan yo se las comento por
arriba, es el síndrome de dificultad respiratoria, que refiere a los partos pretérminos, cuando el bebé
nace antes de tiempo que no tuvo tiempo de madurar por completo el pulmón, el pulmón nace
inmaduro morfológica y funcionalmente. No hay suficiente surfactante para evitar el colapso y esta
es una de las principales complicaciones del síndrome de dificultad respiratoria, el déficit de
surfactante. Los tratamientos difieren de acuerdo a sí ese tratamiento sobre la mujer embarazada se
prevé un parto pretérmino, administra corticoides para acelerar la maduración pulmonar, en cambio
hay un parto inesperado pretérmino que nace el bebé prematuro, el tratamiento sobre el bebé en la
administración de surfactante exógeno.

Sindrome de Dificultad Respiratoria

• Cuadro respiratorio agudo que afecta a los recién nacidos pretérmino.
• El pulmón con déficit de surfactante es incapaz de mantener un intercambio gaseoso adecuado y
colapsa el parénquima. Además, inmadurez morfológica y funcional.
• Incidencia:
⮚Edad gestacional: 50% entre 26 y 28 sem.
⮚Varones
⮚Cesárea
⮚Segundos gemelos
⮚Madre DBT con mal control metabólico.