NOMBRE: VIVIANA HERMOZA

Realizar el cuadro analítico: valorar, y separar datos objetivos y subjetivos colocar el

patrón alterado con las necesidades de Virginia Henderson, colocar dominio y clase y
realizar el diagnostico enfermero acorde con NANDA.
Ejemplo
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.
Pte femenino de 26 años de edad refiere “Me duele mucho el abdomen”, “He
perdido el apetito por las náuseas vómitos”, “Tengo miedo perder a mi bebé” su
antecedente ginecológico es AO G2, A0, P2 normal y actualmente embarazo en
curso de 33 semanas de gestación. A la inspección palidez cutáneo-mucosa,
anorexia. Palpación dolor en el cuadrante inferior derecho tiende a desplazarse a
la pierna al momento de flexionar. Según la Escala de Alvarado su puntuación
total de: 8 Nivel de riesgo elevado
Paraclínicos: Glóbulos blancos (Leucocitos elevado) Bioquímica: PCR: 0.12,
Glucosa: 84, Urea: 33, Creatinina: 0,75, Iones en rango. Hemograma: Leucos:
14800, HB: 12,7, Plaquetas: 246000. Coagulación: INR 0,97, Act.Protrombina:
115, FD: 3,6.
El ultrasonido pélvico reportó la existencia de un feto único, vivo, con frecuencia
cardiaca fetal de 145 latidos por minuto con edad gestacional de 33 semanas.
CUADRO ANALITICO

DATOS DATOS OBJETIVOS PATRON DOMINIO / CLASE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

SUBJETIVOS ALTERAD

O
“Me duele Pte femenino AO G2, A0, P2 normal y ALIME Dominio 2: Código: 00027 Déficit de volumen de

mucho el actualmente embarazo en curso de 33 semanas de NTACI Nutrición líquidos R/C ingesta insuficiente de

abdomen” gestación. A la inspección palidez cutáneo- ON / Clase 5: líquidos M/P náuseas y vómitos.

“He mucosa, anorexia. Palpación dolor en el HIDRA Hidratación Código: 00004 Riesgo de infección

perdido el cuadrante inferior derecho tiende a desplazarse a TACIO R/C proceso invasivo M/P la

apetito por la pierna al momento de flexionar. Según la N apendicetomía.

las náuseas Escala de Alvarado su puntuación total de: 8 Dominio 11: Código: 00133 Dolor crónico R/C

vómitos” Nivel de riesgo elevado Seguridad / agentes que provocan lesiones M/P

“Tengo Paraclínicos: Glóbulos blancos (Leucocitos SEGU Protección expresión facial de dolor.

miedo elevado) Bioquímica: PCR: 0.12, Glucosa: 84, RIDAD Clase 1: Infección Código: 00209 Riesgo de alteración

perder a mi Urea: 33, Creatinina: 0,75, Iones en rango. Dominio 12: de la diada materno/ fetal R/C

bebé” Hemograma: Leucos: 14800, HB: 12,7, Confort embarazo M/P complicación del

Plaquetas: 246000. Coagulación: INR 0,97, Clase 1: Dolor embarazo.

Act.Protrombina: 115, FD: 3,6. Confort físico

El ultrasonido pélvico reportó la existencia de un Dominio 8:

feto único, vivo, con frecuencia cardiaca fetal de Sexualidad

145 latidos por minuto con edad gestacional de Clase 3:

33 semanas. Reproducción

Al tacto vaginal se encontró el cérvix posterior

sin modificaciones ni pérdidas vaginales.

 1. Paciente de 43 años sufre caída de 2 metros de altura tiene un traumatismo en su
vejiga, se le ha realizado sondaje vesical la cual presenta coágulos de sangre con
características hematúrica se encuentra hipotenso, taquicárdico, diaforético
menciona que le duele el abdomen en hipogastrio en escala de visual analógica
8/10 al realizarle exploración se encuentra globo vesical.

DATOS DATOS OBJETIVOS PATR DOMINIO / DIAGNOSTICO DE

SUBJETI ON CLASE ENFERMERIA

VOS ALTE

RADO

MENCION PACIENTE DE 43 AÑOS SUFRE CAÍDA DE PATRO DOMINIO 3 CLASE 1 FUNCION URINARIA
(00023)
A QUE LE 2 METROS DE ALTURA TIENE UN N ELIMINACION
ETIQUETA RETENCION
DUELE TRAUMATISMO EN SU VEJIGA, SE LE HA ALATR INTERCAMBIO URINARIA M/P DISTINCION
VESICAL R/C CAIDA
EL REALIZADO SONDAJE VESICAL LA CUAL ADO 3 DOMINIO 11 CLASE DOS LECION FISICA
(00155) R/CENTORNOS
ABDOME PRESENTA COÁGULOS DE SANGRE CON ELIMI SEGURIDAD DESCONOCIDOS M/PCAIDA

N EN CARACTERÍSTICAS HEMATÚRICA SE NACIO /PROTECCION

HIPOGAS ENCUENTRA HIPOTENSO, N CLASE 6

TRIO EN TAQUICÁRDICO, DIAFORÉTICO. AL SEGU

ESCALA REALIZARLE EXPLORACIÓN SE RIDAD

DE ENCUENTRA GLOBO VESICAL

VISUAL

ANALÓGI

CA 8/10

2. Paciente de 42 de años de edad paciente post quirúrgico de laparotomía

exploratoria + colostomía tipo Hartman + rafia de meso intestinal por trauma ano
perineal + trauma de vejiga + abdomen agudo por cornada de toro, con
autonomía respiratoria conservado, se encuentra alógico con escala de visual
analógica de 10 /10,se encuentra con herida quirúrgica descubierta sin signos de
infección a nivel de hipocondrio izquierdo se encuentra con colostomía, presenta
2 jackson pratt a nivel de flanco derecho como izquierdo ambos con producción de
 líquido de características hemáticas, con presencia de sonda Foley con coágulos
hemáticos, los que aparentan taponamiento dela misma por lo cual urología
realizan un lavado evidenciando permeabilidad de la misma.

DATOS DATOS OBJETIVOS PATRO DOMINIO / DIAGNOSTICO DE

SUBJETI N CLASE ENFERMERIA

VOS ALTER

ADO

SE 1PACIENTE DE 42 DE AÑOS DE EDAD PATRO DOMINIO 12 CODIGO 00132

ETIQUETA DOLOR
PACIENTE POST QUIRÚRGICO DE
ENCUE N 6 DISCONFORT AGUDO M/P EXPRESIÓN
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA + FACIAL DEL DOLOR,
NTRA COGNI CLASE 1 DIAFORESIS R/C
COLOSTOMÍA TIPO HARTMAN + RAFIA DE
AGENTE FÍSICO
ALÓGIC MESO INTESTINAL POR TRAUMA ANO TIVO/P CONFORT
PERINEAL + TRAUMA DE VEJIGA +
O CON ERCEP FISICO
ABDOMEN AGUDO POR CORNADA DE
ESCALA TIVO
TORO, CON AUTONOMÍA RESPIRATORIA
DE CONSERVADO, SE ENCUENTRA ALÓGICO
CON ESCALA DE VISUAL ANALÓGICA DE
VISUAL
10 /10,SE ENCUENTRA CON HERIDA
ANALÓG
QUIRÚRGICA DESCUBIERTA SIN SIGNOS
ICA DE DE INFECCIÓN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO IZQUIERDO SE
10 /10,
ENCUENTRA CON COLOSTOMÍA,
PRESENTA 2 JACKSON PRATT A NIVEL
DE FLANCO DERECHO COMO IZQUIERDO
AMBOS CON PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO
DE CARACTERÍSTICAS HEMÁTICAS, CON
PRESENCIA DE SONDA FOLEY CON
COÁGULOS HEMÁTICOS, LOS QUE
APARENTAN TAPONAMIENTO DELA
MISMA POR LO CUAL UROLOGÍA
REALIZAN UN LAVADO EVIDENCIANDO
PERMEABILIDAD DE LA MISMA.
 3.Paciente Juana Zolila Guzmán Andrade, de 40 años, con dg de pancreatitis,
cursando su tercer día de hospitalización en Cirugía general del Hospital San
Francisco de Quito, refiere dolor de barriga y que se siente caliente, a la
valoración de enfermería presenta, diaforesis, vómito por tres ocasiones de
características alimenticias y de mal olor, dolor abdominal con EVA de 7/10,
esteatorrea. Signos vitales: P/A: 135/88, FC: 110 L, FR: 22 min, T°: 38.5 °C,
Sat O2: 89%.

DATOS DATOS OBJETIVOS PATRON DOMINIO / DIAGNOSTICO DE

SUBJETIVO ALTERADO CLASE ENFERMERIA

DE MAL PACIENTE JUANA NUTRIONAL DOMINIO 2 CODIGO 00195

ETIQUETA M/P RIESGO DE
OLOR, ZOLILA GUZMÁN
METABOLICO NUTRICION DESEQUILIBRIO
DOLOR ANDRADE, DE 40 ELECTROLITICO R/C VOMITO
CLASE 5
ABDOMINAL AÑOS, CON DG DE
CON EVA PANCREATITIS, HIDRATACION
DE 7/10, CURSANDO SU
ESTEATORR TERCER DÍA DE
EA. SIGNOS HOSPITALIZACIÓN EN
VITALE: P/A: CIRUGÍA GENERAL
135/88, FC: DEL HOSPITAL SAN
110 L, FR: FRANCISCO DE
22 MIN, T°: QUITO.
38.5 °C, SAT
O2: 89%.

4.-Paciente femenino de 18 años cursando su 4to día posoperatorio mediato de

apendicetomía laparoscópica, más drenaje de absceso retroperitoneal. Hace 3
meses dio a luz, paciente al momento orientado en las tres esferas tiempo,
espacio y persona, acompañado de familiar quien manifiesta que se marea con
facilidad, realiza febrícula de 37.3 °C, actividad torácica normal, mamas
hiposecretantes, duras dolorosas a la palpación con EVA de 8/10, calor localizado,
vía periférica permeable en miembro superior izquierdo recibiendo
antibioticoterapia y analgesia. Abdomen suave a la palpación, en fosa iliaca
 derecha presenta 3 puntos laparoscópicos en proceso de cicatrización e
hipogastrio con drenaje de Jackson Pratt poco productivo de líquido serohemático
ruidos hidroaéreos disminuidos, eliminaciones presentes.

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PATRON DOMINIO / DIAGNOSTICO DE

ALTERADO CLASE ENFERMERIA

MANIFIESTA QUE SE 4.-PACIENTE FEMENINO DE 18 HIDRATACION DOMINIO 2 CODIGO:

00195RIESGO DE
AÑOS CURSANDO SU 4TO DÍA
MAREA CON FACILIDAD, ALIMENTACIO NUTRICION DESQUILIBRIO
POSOPERATORIO MEDIATO ELECTROLITICOR/
REALIZA FEBRÍCULA DE N CLASE 5 C VOLUMEN DE
DE APENDICETOMÍA
LIQUIDOS
37.3 °C, ACTIVIDAD LAPAROSCÓPICA, MÁS Termorregulació HIDRATACION EXCWSIVOS r/c
MECANISMOS DE
DRENAJE DE ABSCESO
TORÁCICA NORMAL, n ineficaz REGULACION
RETROPERITONEAL. HACE 3 COMPROMETIDA
MAMAS
MESES DIO A LUZ, PACIENTE
HIPOSECRETANTESDUR AL MOMENTO ORIENTADO EN
LAS TRES ESFERAS TIEMPO,
AS DOLOROSAS A LA
ESPACIO Y PERSONA,
PALPACIÓN CON EVA DE
ACOMPAÑADO DE FAMILIAR
8/10, CALOR ABDOMEN SUAVE A LA
PALPACIÓN, EN FOSA ILIACA
LOCALIZADO, VÍA
DERECHA PRESENTA 3
PERIFÉRICA PERMEABLE
PUNTOS LAPAROSCÓPICOS
EN MIEMBRO SUPERIOR EN PROCESO DE
CICATRIZACIÓN E
IZQUIERDO RECIBIENDO
HIPOGASTRIO CON DRENAJE
ANTIBIOTICOTERAPIA Y
DE JACKSON PRATT POCO
ANALGESIA. ABDOMEN PRODUCTIVO DE LÍQUIDO
SEROHEMÁTICO RUIDOS
SUAVE A LA PALPACIÓN
HIDROAÉREOS DISMINUIDOS,
ELIMINACIONES PRESENTES.

5. Paciente desorientado en las tres esferas tiempo, espacio y persona, con una
escala de Glasgow 13/15 V3, O4, M6, que inicia con irritabilidad, sueño alterado,
acatisia, balanceo, ciclotimia, hipertimia, labilidad, alucinaciones auditivas y
 acompañado de una apariencia física deteriorada, a la exploración física mucosas
orales húmedas a nivel cardiaco se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, sin
presencia de soplos, presenta agitación, a nivel respiratorio presenta taquipnea,
tórax con expansibilidad conservada se ausculta ruidos respiratorios murmullo
vesicular conservado, presenta abdomen suave no doloroso a la palpación a nivel
de extremidades superiores izquierda presenta golpe, y dedo meñique fracturado
por caída, a nivel de miembros inferiores con buen llenado capilar 2 segundos, con
buen tono muscular.

DATOS DATOS OBJETIVOS PATRON DOMINI DIAGNOSTICO DE

SUBJETI ALTERAD O / ENFERMERIA

VOS O CLASE

MENCIO PACIENTE DE 43 AÑOS SUFRE SUEÑO DOMINIO

CODIGO 00195
NA QUE CAÍDA DE 2 METROS DE ALTURA HIDRATAC 12 ETIQUETA M/P RIESGO DE
DESEQUILIBRIO
LE TIENE UN TRAUMATISMO EN SU ION CONFORT ELECTROLITICO R/C VOMITO

DUELE VEJIGA, SE LE HA REALIZADO SEGURIDA CLASE 1

EL SONDAJE VESICAL LA CUAL D DOLOR

ABDOM PRESENTA COÁGULOS DE SANGRE CONFORT

EN EN CON CARACTERÍSTICAS FISICO

HIPOGA HEMATÚRICA SE ENCUENTRA

STRIO HIPOTENSO, TAQUICÁRDICO,

EN DIAFORÉTICO. AL REALIZARLE

ESCALA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA

DE GLOBO VESICAL

VISUAL

ANALÓ

GICA

8/10