Exógeno (más frecuente)

SÍNDROME DE CUSHING
Se produce por exposición prolongada a glucocor2coides Síndrome de Cushing ACTH dependiente (80%)

Endógeno

ACTH independiente (20%)

Enfermedad de Cushing (causa + frecuente endógeno):

Ø Mujeres, 20-40 años
Ø Causas:
• Causa mas frecuente adenoma hipofisiario (microadenomas 90%)
• Carcinoma que producen invasión local y metastasis muy raro y suelen ser sd MEN-1
Ø Se debe a una hipersecreción crónica de ACTH hipofisiaria que origina una hiperplasia suprarrenal
bilateral, generalmente difusa, con secreción excesiva de cor2sol y también de andrógenos
suprarrenales.
Sd. De Cushing por ACTH Ectópico (secreción de ACTH por tumores no hipofisiarios):
Ø Puede ser carcinoma pulmonar de celulas pequeñas, carcinoma bronquial (10%), 2mo, páncreas
(10%), tumores carcinoides y feocromatocitoma
Ø 50% es por carcinoma pulmonar de celulas pequeñas
Ø Sin diferencia en sexo, 15% de los casos del sd en varones adultos

Sd. De Cushing suprarrenal independiente de ACTH

Ø 20% endogenas
Ø Secreción autonoma
Ø Causas:
• Adenoma suprarrenal (10%): causa mas frecuente de independiente en los adultos
• Carcinoma suprarrenal (8%): en niños es la causa mas frecuente
• Hiperplasia suprarrenal (1%)
Ø Alrededor del 95% de los carcinomas suprarrenales son funcionantes, con producción de cor2sol
(50%), andrógenos (30%), estradiol (12%) o mineralocor2coides (raros).
 CLÍNICA
• Obesidad (signo más frecuente, 90%): es centrípeta y abarca tronco, abdomen, cara, cuello (cuello de búfalo o giba dorsal) y fosas supraclaviculares (más intensa en los niños que
en los adultos). El incremento de peso está relacionado a un hiperinsulinismo secundario al hipercor2cismo que es2mula la lipogénesis.
• La facies aparece redondeada (facies de luna llena) y rubicunda
• Debilidad muscular: atribuible a una miopaMa proximal de extremidades sup e inf. MiopaOa más intensa en el sd de Cushing por ACTH ectópica, agravada por la hipopotasemia.
• Estrias violáceas 35% (abdomen, caderas, mamas y cara interna de los brazos, axilas y muslos). Son más frecuentes e intensas en jóvenes.
• La piel es fina y frágil, atrófica (pérdida de tejido graso subcutáneo), y las equimosis y los hematomas aparecen espontáneamente o tras trauma2smos mínimos.
• Las heridas cicatrizan lentamente y se pueden observar áreas de acantosis nigricans.
• En los casos que cursan con secreción aumentada de ACTH existe aumento de pigmentación cutánea (especialmente con producción ectopica)
• oligomenorrea o amenorrea (75%), SOP
• Si existe hiperandrogenismo, pueden observarse seborrea, acné, hirsuOsmo (75%) y signos de virilización en casos graves.
• Edemas (sobre todo si coexiste incremento de mineralocor2coides).
• Hay intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, resistencia a la insulina y diabetes mellitus en un 20%. Ateroesclerosis y dislipidemia
• HTA secundaria 85% (por acumulo de H20 y arrastre de Na)
• Aumenta mortalidad de origen CV que dobla a la de la población general.
• trastornos psíquicos (85 %): depresión, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, accesos de pánico e incluso cuadros paranoicos. No es raro el insomnio, relacionado con la
elevación nocturna del cor2sol.
• Osteoporosis (50-40%), osteopenia, poliuria
• Absorción intesOnal del calcio disminuida e hipercalciuria que propicia la formación de cálculos urinarios, así como inmunodepresión que favorece las infecciones.
• En los niños hay retraso del crecimiento y de la maduración ósea. Además de su acción catabólica, los glucocor2coides disminuyen la secreción de GH y su respuesta a diversos
es^mulos, alterando el tono somatosta2nérgico.
Examen en laboratorio
• Hemograma:
o Linfopenia
o Eosinofilia
• Perfil Lipídico
o Dislipidemia
o Hipertrigliceridemia
• Perfil bioquímico
o Hiperglicemia
o Intolerancia a la glucosa oral por PTGO
• Hipernatremia
• Hipokalemia asociada a alcalosis hipokalémica
• Normocalcemia- hipercalciuria
 DIAGNOSTICO
→ Pruebas de screening (una vez descartado exogeno):
• CorOsol libre en orina (CLU) en 24 hrs: es posi2va cuando la excreción de cor2sol libre en orina es superior a
100mg/24h
o Pedir cuando nugent 2ene limitaciones como: uso de estrogeno, embarazo (puede estar elevado hasta 2 veces el
limite sup de prueba), falta de disponibilidad de dexametasona y uso de an2convulsivantes.
• Test de nugent: un valor de cor2sol plasmá2co a las 8:00 a.m. igual o superior a 1,8-2mg/dL (no hay supresión) tras la
administración oral de 1mg de dexametasona a las 23:00 h (doctor decia sobre 3,5).
o Usar en ERC
• CorOsol salival nocturno (23hrs): valores de cor2sol en saliva a las 12:00 de la noche superiores 5 mg/dl . Poca
disponibilidad en Chile (se requieren por lo menos 2 muestras
o Se recomienda en embarazadas y an2convulsivantes

→ Exámenes confirmatorios (si las pruebas pasadas no son concluyentes)

Ø Test de supresión prolongada con dexametasona a dosis bajas (Test Liddle)
Dexametasona 0,5 mg cada 6 horas por 48 hrs (8 dosis)
Punto de corte 1,8 ug/dl

Ø Test de supresión dosis altas o supresión de dexametasona con 8 mg (poco uso)

Se realiza con Dexametasona 2 mg VO cada 6 horas por 48 horas. Enfermedad vs Sd de Cushing
Medición:
o Si el cor2sol libre urinario se reduce en 50% se habla de:
§ Enfermedad de Cushing (Adenoma pituitario)
o Si el cor2sol libre urinario no se reduce en 50% se habla de:
§ Síndrome ACTH ectópico
§ Síndrome Cushing con afección suprarrenal
IMÄGENES
• Sospecha de sd de cushing ACTH independiente:
o TAC de corte fino (valoración glándula suprarrenal)
o RM abdominal (información adicional en caso de malignidad)
§ Enfermedad de cushing hipofisiario:
o RM selar con godalinio (en silla turca)
§ Sd de Cushing ectópico
o TAC de tórax, abdomen y pelvis
o OcreoScan
o PET CT
TRATAMIENTO

Elección: cirugía
§ Enfermedad de Cushing: adenomectomía tranesfenoidal (gold standard)
v Si no se puede ex2rpar el tumor: hemihipofisectomía de lado de la hipofisis afectada
§ Sd de cushing ACTH independiente: resección de la suprarrenal afectada (unilateral) t ho sus2tu2vo temporal
§ Tumores ectópicos: cirugía
§ Adenoma biltateral: ketoconazol

Otro tratamiento a considerar es la Radioterapia hipofisiaria:

• En la enfermedad de Cushing es adyuvante a la cirugía cuando esta no ha sido cura2va.
• Opción en pacientes no operables por el compromiso del tumor o donde está ubicado.
• En pacientes que se van a someter a suprarrenalectomía bilateral para evitar síndrome de Nelson.
• El síndrome de Nelson consiste en el crecimiento rápido y agresivo de un tumor hipofisiario (asociado a producción de ACTH) en casos de pacientes con suprarrenalectomía bilateral.
Tiene una prevalencia baja (8%).