Medicina comunitaria: nuevo

enfoque de la medicina
DR. CARLOS VIDAL!'

MEDICINA COMUNITARIA: MARCO CONCEPTUAL

Se entiende por medicina comunitaria el conjunto de acciones intra

y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de
salud con la participación activa de la comunidad. Indudablemente,
esta sucinta definición requiere de una explicación, más aún porque la
medicina comunitaria constituye un nuevo enfoque de la docencia
para la formación de profesionales de salud y está indisolublemente
unida a los sistemas de salud. No ampliaremos en este punto la
definición dada, sino que analizaremos lo que entendemos como
medicina comunitaria a la luz de la explicación de sus componentes
conceptuales.
La definición que hemos formulado podría aplicarse a muchos
programas de salud, antiguos o modernos, pues para unos medicina
comunitaria no es sino un nuevo nombre para la medicina social; para
otros es una redefinición de la salud pública; para nosotros constituye
un nuevo enfoque de la medicina.
Las diferencias y semejanzas entre unas y otras interpretaciones
constituirán fundamentalmente el sustrato de estos párrafos, y de su
cuestionamiento llegaremos a la conclusión de si estamos o no ante
un nuevo concepto.
No todos los autores se atreven a definir lo que entienden por
medicina comunitaria. Según Duncan Pedersen:
“Al pretender establecer parámetros para una delimitación conceptual de la
medicina comunitaria, nos enfrentamos a un área elusiva y aún indefinida, a pesar
que las referencias bibliográficas sobre el tema se vienen multiplicando progresiva-
mente durante este último decenio. La multiplicidad de criterios frente al área de
medicina comunitaria es un buen indicador de la falta de consenso y de la
interpretación arbitraria sobre el significado, contenido y conceptos involucrados en
la medicina comunitaria” (1).

lFuncionario del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS.

11
 12 / Educación médica y salud

Otros autores creen que sería más prudente hablar de ““aproxima-

ciones” antes que de definiciones. Consideran a la medicina comunitaria
como un área temática que pretende arbitrar la zona gris del viejo
dilema: medicina clínica y curativa versus salud pública y medicina
preventiva. Lo cierto es que medicina comunitaria no es un nuevo título
para la salud pública ni para la medicina reparativa; comparte, no
' separa, ambas filosofías.
- Para otros autores (2-3), se podría afirmar que la medicina
comunitaria implica un concepto evolutivo más que innovador. Para
nosotros sí es innovador, pues transforma las estructuras clásicas sobre
las que descansaba hasta ahora cualquier sistema de salud imperante. Es
la estrategia de su aplicación la que puede darle un aparente cambio
evolutivo o reformista, como veremos posteriormente.
Dentro de la línea de una aproximación de la medicina como proceso
innovador en su relación con la sociedad, podríamos identificar por lo
menos cuatro etapas sucesivas:
1. Etapa tradicional (desde 1850 hasta principios del siglo). El núcleo temático
fundamental está constituido especialmente por el saneamiento ambiental y la
epidemiología bacteriológica. La mayoría de los autores conviene en
identificar a esta etapa como “higiene y salud pública”.

2. Etapa incorporativa (área de la segunda guerra mundial). Bajo la denomi-

nación de medicina preventiva, se incorporan al núcleo tradicional los
servicios de salud, los programas “verticales” contra la tuberculosis y las
enfermedades venéreas, de educación para la salud, de erradicación, etc.

3. Etapa comprensiva. Hacia 1930 se acuñó el nombre de medicina social, que se

caracteriza por ls. conceptualización de la enfermedad como un “fenómeno de
masas” con antecedentes biosociales. La afirmación de que “el hombre
enferma desde su soma, desde su psique y desde su sociedad” es una muestra
fiel de esta toma de conciencia por parte de la profesión médica.

4. Etapa trascendente participativa. En esta fase el hombre--y la comunidad en

que vive—se transforma de objeto de las acciones de salud en sujeto de las
mismas, es decir participa en la búsqueda de soluciones de sus propios
problemas de salud. Igualmente, el profesional de salud, desde su etapa
formativa, como alumno, deja de “ver desde afuera” el problema de salud del
hombre y de la comunidad, y se sumerge en él y participa con la comunidad
en las posibles soluciones. Por lo tanto, deja de “dirigir” y presenta opciones,
lo que constituye la base y esencia de una verdadera participación. Además, y
como consecuencia lógica de lo anterior, no podrá ver el fenómeno de la
enfermedad como fenómeno aislado y con soluciones aisladas, sino dentro de
un contexto más amplio, de interrelaciones con problemas estructurales
fundamentales. Se inicia de este modo en una conceptualización estructu-
ralista de la salud, apartándose de la mera visión funcionalista (4-6).
 Nuevo enfoque de la medicina / 13

Aun otros autores consideran que la medicina comunitaria es la

resultante de las sucesivas etapas por las que ha pasado la docencia
médica. En un principio, la docencia fue orientada exclusivamente hacia
la medicina individual; posteriormente se incorporaron a ella los
aspectos de medicina preventiva y de medicina integral, pero con un
enfoque familiar, y por último, con la incorporación de la comunidad
como ambiente se amplió el enfoque familiar hacia un enfoque
comunal, iniciándose así la medicina comunal o comunitaria. Vista así
la medicina comunitaria, resulta aceptable considerarla como una
resultante de un proceso evolutivo, intrascendente.
No estamos de acuerdo con esta forma de plantear el significado de la
medicina comunitaria. A continuación desglosaremos nuestra definición
en sus aspectos conceptuales más importantes.

MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA INTEGRADA

La medicina integrada considera al hombre, sujeto de sus acciones,

como un ser en su triple dimensión física, psíquica y social, en su '
interacción con su medio ambiente. En consecuencia, actúa dentro del
contexto global y ecológico del ser humano y del fenómeno salud-enfer-
medad y se lleva a cabo mediante acciones integradas de salud.
Son acciones integradas de salud las medidas de prevención de
enfermedades, fomento, recuperación y rehabilitación de la salud
realizadas por un equipo de salud.
Surge así la concepción que integra los aspectos curativos, preven-
tivos, educativos y de rehabilitación física y psíquica, en un equipo
formado por profesionales, auxiliares y personal administrativo, en el
que cada uno tiene una misión que cumplir en el proceso de prestación
de servicios de salud.
No se trata de considerar un aspecto restrictivo meramente asistencial
o negativo, sino el contexto total del significado de la salud, tal como lo
postula la Constitución de la OMS, esto es, como el estado de completo
bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.
La medicina integral trata de que el quehacer permanente y continuo >
de cualquier profesional de salud sea la prevención,
el fomento, la;
curación, la rehabilitación de la salud. : -
En la Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la Medicina
(1966), el Profesor V. Ramalingaswami, del Instituto Panindio de
Ciencias Médicas de Nueva Delhi, propuso como objetivos apropiados
14 / Educación médica y salud

de la enseñanza de la medicina en los países en desarrollo los siguientes

(que concuerdan con la necesidad de una medicina integrada):
“... 1) que todos los médicos estén familiarizados con los aspectos preventivos y
curativos de los problemas sanitarios existentes en su país; 2) que tengan
competencia para contribuir eficazmente a la solución de esos problemas, y 3) que
en sus métodos de trabajo deben estar tan compenetrados con los principios del
aprendizaje y el adiestramiento que sean capaces de seguir estudiando la medicina
durante toda su vida profesional. La enseñanza está todavía demasiado orientada
hacia el estudio de la enfermedad dentro del hospital; en otras palabras, sigue
posponiendo la preparación del médico para la práctica de la medicina en la
comunidad. La consecuencia es que está mal preparado para hacer frente a:
“ . la enmarañada mezcla de afecciones banales y graves ...urgencias y
enfermedades crónicas insidiosas de la medicina comunal. En un medio como este,
el joven interno debe actuar. Debe tomar decisiones con datos inadecuados, con
demasiadas variables. No puede enviar a todos o a la mayoría de los pacientes al
hospital pues se quedarían sin ninguno. Tendrá que intentar el diagnóstico clínico
basado en conjeturas inteligentes. Los atributos que deben figurar predominante-
mente en el proceso docente deben ser la capacidad de resolver los problemas, de
tomar decisiones y de juicio. Tendrá que poseer la preparación necesaria para hablar
a los amigos y los parientes de los enfermos sobre la naturaleza de las afecciones de
una manerz mucho más asequible para el pueblo que lo que ha sido capaz hasta
ahora la medicina moderna. Debe proseguir su trabajo de la clínica en las casas y,
con la ayuda del personal paramédico, dedicarse a los aspectos preventivos. Para
ello, tiene que conocer los problemas y las cuestiones cruciales que afectan a la
población, y sus actitudes, su historia social, sus valores, anhelos, hábitos, ideales,
tabúes y objetos de fidelidad y devoción. La medicina que se practica en la
comunidad debe ser no sólo científica sino funcional, y constituir una parte
integrante de la culturz. del pueblo” (7).

Se trata, pues, de no diferenciar profesionales que se ocupen de

aspectos curativos y otros de los aspectos preventivos y de fomento.
Igualmente, no se otorga mayor o menor importancia a una o a otra de
las acciones de salud: todas son importantes, sobre todo si se ejecutan
en conjunto y como un proceso continuo.
La medicina comunitaria como medicina integral es la expresión más
clara del derecho a la salud. No se ha declarado el “derecho a
enfermarse” o el “derecho a no enfermarse”, sino el derecho a la salud;
evitar enfermar, pero si se enferma tener derecho a la recuperación de la
salud perdida.
Pero no se trata solamente de cumplir un derecho social inalienable
de la persona humana; se está cumpliendo también con mejorar uno de
los elementos del nivel de vida de la población. Es necesario destacar
que este hecho significa además una inversión humana, que redundará
en el desarrollo y biznestar humano.
Si continuamos ocupándonos de la recuperación de la salud, de la
 Nuevo enfoque de la medicina / 15

medicina curativa en forma aislada, seguiremos considerando a la

enfermedad como una disfuncionalidad del sistema y, por lo tanto, sólo
existirá en la sociedad un interés funcional en su control. En otras
palabras, para la sociedad la enfermedad sólo interesa en cuanto y en
tanto incapacite al sujeto para desempeñar su papel en esa sociedad. De
allí que los programas de seguros sociales únicamente se interesen en
“aquellos que cumplan una función en la sociedad, las fuerzas
productoras”.
Parsons señala al respecto:
“En los términos más generales se puede decir que la práctica médica se orienta a
superar las alteraciones de la “salud” del individuo, es decir, la “enfermedad”. Se ha
insistido tradicionalmente en el “tratamiento” o la “terapia” o, lo que es igual, en el
tratamiento de casos que han alcanzado un estado patológico, intentando
restaurarlos en la salud o normalidad. Recientemente se insiste cada vez más en la
“medicina preventiva”, es decir la que controla las condiciones que producen la
enfermedad” (8).

Una breve meditación nos hará ver inmediatamente que el problema

de la salud está íntimamente implicado en los prerrequisitos funcionales
del sistema social. La salud, casi por definición, se encuentra dentro de
las necesidades funcionales de cada miembro de la sociedad, hasta el
extremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento del sistema
social, un nivel general demasiado bajo de salud (o un nivel demasiado
alto de enfermedad) es disfuncional.
Esto se debe a que, en primera instancia, la enfermedad incapacita
para desempeñar efectivamente las funciones sociales. Pudiera ocurrir,
desde luego, que esta presencia de la enfermedad fuera absolutamente
incontrolable por la acción social, como una condición dada indepen-
dientemente de la vida social. Pero en la medida en que sea controlable,
mediante una acción racional o de otra manera, resulta obvio que hay
interés funcional de la sociedad en su control: en general, en reducir la
enfermedad al mínimo.
Todo esto sería cierto si la enfermedad fuera simplemente un
“fenómeno natural”, en el sentido en que, como los cambios de clima,
no estuviera, para nuestro conocimiento, recíprocamente implicada en
las interacciones motivadas de los seres humanos. En este caso, la
enfermedad sería algo que simplemente “le pasa” a la gente, que tiene
consecuencias que hay que afrontar y condiciones que pueden o no
controlarse, pero que de ningún modo son la expresión de una conducta
motivada.
De hecho no ocurre así. La enfermedad sí es expresión de una
conducta motivada; es fruto de las interacciones de las estructuras
16 / Educación médica y salud

imperantes en relación con el hombre y con la comunidad. Estas

interacciones no sólo se manifiestan sobre las “fuerzas productoras”
sino sobre toda la comunidad, y la enfermedad sólo es una consecuencia
indeseable. No es posible, pues, continuar con una medicina y unos
profesionales de la salud que en su mayoría están orientados hacia la
curación de la enfermedad y, por lo tanto, queriéndolo o no, dentro de
una concepción alienante de la salud.
Inclusive si se aislan las actividades de prevención y de fomento de las
acciones curativas, se tiene una concepción idealista, incompleta, que
concibe las relaciones ambiente- hombre como elementos interactuantes
fijos, predeterminados dentro de un sistema cerrado—el sistema de
salud—y sobre estos elementos se ejecutan las acciones de prevención y
de fomento.
El informe de la Reunión sobre Enseñanza de las Ciencias Sociales en
las Facultades de Ciencias de la Salud (Cuenca, Ecuador, mayo de
1972), dice al respecto:
“El mundo circundante al sistema definido aparece como una constante, sin
relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo el proceso de análisis se
circunscribe entonces a los elementos y actores que existen dentro del sistema a los
cuales no llegan las influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstracción
en la medida en que la función de dichos actores se limita a un plano
superestructural, (instituciones, normas, motivaciones, valores, actitudes, con-
ductas, etc.). El análisis es entonces necesariamente formalista y abstracto en un
sentido erróneo, al ser un modelo supuestamente científico que no elabora sus
teorías a partir de la realidad, sino a partir de un objeto de estudio previamente
desprovisto «le toda su base material” (9).

Queremos hacer hincapié en que la medicina comunitaria como

medicina integral no es medicina de bajo nivel. No porque se forme un
médico integral (que pueda dedicarse a más de una especialidad dentro
de determinados objetivos y en determinados niveles de atención) se
puede pensar que va a ser un médico mediocre, un “generalista”. Pensar
así es no creer en la docencia continua y en que los programas de
pregrado constituyen el final de la formación de un médico.
En algunos países se considera a la medicina comunitaria como
medicina «le bajo nivel e inclusive como un retorno a la medicina
medieval (10). Este falso supuesto se presenta en cualquier escuela
médica, tanto en las de países subdesarrollados como en las de los
desarrollados.
Dice un jefe de departamento de Tailandia:
“Si la medicina comunitaria se lleva a cabo en centros de salud enclavados en la
comunidad, sin la ayuda tecnológica de nuestros hospitales ¿cómo vamos a llevar a
nuestros residentes e internos? ...todo lo que verán serán vacunaciones, agua
potable y desagúes, y otros problemas a ser resueltos” (11).
 Nuevo enfoque de la medicina / 17

En casi todo el mundo este prejuicio se basa en la necesidad de

mantener cierto “status” profesional, y de discernir el “margen de
incertidumbre” (3) que angustia al profesional médico cuando tiene que
hacer un diagnóstico, olvidándose que este margen, por más conoci-
mientos y ayuda tecnológica que se tenga, no podrá ser eliminado
absolutamente.
Esta necesidad de reducir al mínimo el “margen de incertidumbre”
está en función misma de la responsabilidad del médico, que consiste en
“hacer todo lo posible” para lograr la recuperación total pronta y sin
dolor de su paciente, y este “hacer todo lo posible” se encuentra
institucionalizado como expectativa no sólo del médico, sino especial-
mente de los grupos humanos a los que este sirve.
Estos planteamientos resultan valederos si nos aferramos a una
práctica médica individualista, pero dentro de un verdadero servicio de
salud, cada elemento del servicio tiene un nivel que, podríamos decir,
cubre cierto “margen de incertidumbre” y “hace todo lo posible”, pero
que tiene niveles superiores que al interactuar van reduciendo estos
márgenes y cada vez hace más “todo lo posible”, sin que exista un nivel
que pueda eliminar toda “incertidumbre” y siempre quede en el futuro
algo que hacer. Dentro de estos niveles de atención se practica la
medicina integrada y cada nivel requiere un grado y tipo de prepara-
ción, de tal suerte que en los niveles más directamente en contacto con
la comunidad se requiere de médicos con una preparación básica tan
buena que les permita enfrentar científicamente los problemas, usar su
raciocinio intensamente y continuar autoformándose para lograr niveles
superiores. Trataremos de estos aspectos más extensamente en el
acápite correspondiente a la formación de profesionales de salud y los
servicios de salud.

MEDICINA COMUNITARIA: ACCIONES INTEGRADAS

DE SALUD INTRA Y EXTRAHOSPITALARIAS

Durante muchos años—y aun hoy día en algunos lugares—la medicina

se ejercía directamente en las casas de los enfermos, y los médicos
vivían en y para la comunidad, si bien dedicados a los aspectos
curativos. Su ejemplo era el mejor método educativo para la preser-
vación de la salud. El avance tecnológico, la magnitud del problema y,
por qué no decirlo, la comodidad del menor esfuerzo, determinó la
necesidad de concentrar a los enfermos en ambientes especiales en los
cuales se les podría brindar mejor y continua asistenvia. Surgieron así
18 / Educación médica y salud

los hospitales. Desgraciadamente, ese progreso indudable trajo apare-

jado el olvido de la comunidad y del concepto de salud.
Los países de las Américas se consideran subdesarrollados en salud
porque no tienen hospitales semejantes a los que están llenos de
aparatos, computadoras, etc. William Foste, del Instituto de Estudios
Peruanos, dice al respecto:
“En el campo de la medicina peruana y de la salud pública el modelo que más
influencia tiene es el de los grandes hospitales, con personal muy bien preparado y
especializado, con enseñanza e investigación moderna y con facilidades clínicas.
Indudablemente esta imitación contribuye al progeso, pero de una manera limitada
en sí misma” (12).
En la citada Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la
Medicina (1966), cuyo tema fue “La enseñanza de la medicina como
factor del desarrollo socioeconómico”, ya se decía:
“Al ritmo de la formación del personal sanitario profesional, la mayoría... de
las gentes [en las zonas rurales y en la faja tropical] pasarían sus vidas acosadas por
la miseria y la enfermedad sin que les viera nunca un médico, o incluso una
enfermera y posiblemente, un técnico en saneamiento” (7).

De esto se desprende la necesidad de que la medicina rompa los

marcos circundantes del centro médico y penetre en la comunidad
urbana y rural, donde el pueblo vive, trabaja y tiene su ser.
Vemos, pues, que hace falta establecer un sistema de salud adecuado
a la realidad y en el cual las acciones de salud sean predominantemente
extramurales, en la comunidad, pero donde exista la posibilidad de una
respuesta adecuada y actual a los problemas de enfermedad que lo
requieran. Es decir, no concebimos a la medicina comunitaria única-
mente como acciones extramurales, sino también con hospitales,
centros de salud, etc., de concepción nueva y. variable, que den
respuesta a la demanda creada. En otras palabras, el hospital no es el
centro y a veces el único elemento del sistema de salud, sino que es una
respuesta de servicio, en su nivel correspondiente y como continuidad
de la comunidad. Ñ
Este concepto resulta sumamente importante, tanto para la asistencia
como para la docencia y para la investigación clínica.
En el hospital, además de que en él sólo se asiste la resultante final de
la enfermedad, esta última es poco o nada representativa de la patología
prevalente en la comunidad. Por ejemplo, según los datos obtenidos en
una encuesta, en los Estados Unidos de América, únicamente el 9% de
la población es atendida en hospitales generales al mes y sólo el 1% es
referido a un hospital universitario. La misma encuesta determinó que
en Colombia, de 1,000 personas encuestadas en un mes, 750 presen-
 Nuevo enfoque de la medicina / 19

taban algún síntoma de enfermedad, y de ellas, sólo dos eran internadas

en un hospital (13-14).
Resulta evidente que no se proporciona atención médica realmente
útil con actividades intrahospitalarias puras, y que la exposición del
estudiante a la patología intrahospitalaria es insuficiente y, lo que es
peor aún, deformante. “La formación intrahospitalaria aislada da como
resultado, médicos desadaptados” (15).
Si se entiende la medicina comunitaria como las acciones intra y
extrahospitalarias o en la comunidad, se incorpora a ella el concepto
epidemiológico de enfermedad, identificando la enfermedad como un
proceso amplio, continuo y dinámico del cual el hospital registra sólo
un segmento. La medicina comunitaria pretende identificar esta
“historia natural de enfermedad” y exponer al estudiante al proceso y a
la resultante.
¿Por qué no se utilizan adecuadamente los hospitales llenos de
recursos que se ponen a disposición de los “pobres”? Se dice
generalmente que esto sucede porque los “pobres” son apáticos y no
cooperativos. Esta conveniente ficción es llamada “la falacia del Monte
Everest”? y consiste en lo siguiente. Se han construido hospitales
completos, equipados con lo más moderno, con un personal debida-
mente capacitado, abierto para todos por igual y especialmente para los
*“*pobres”, pero se ha puesto en la cumbre del Monte Everest. Si tan
siquiera los “pacientes” regulares fuesen escaladores de montaña,
obviamente el resto del mundo es apático y no cooperativo. Lo que
queremos decir es que estos hospitales para “pobres” se caracterizan
por una serie de barreras casi insuperables para la población “pobre”;
barreras de distancia, de tiempo, de dinero, horarios de atención a las
horas de trabajo del poblador que se pretende servir. Además,
desgraciadamente el trabajo que ha logrado este poblador o es un
subempleo no protegido por leyes sociales y por lo tanto día que pierde
por ir al hospital es día que no gana, o las horas de consulta
corresponden a las que las madres en las casas dedican a tareas tales
como cocinar, lavar, etc., que no se hacen si se acude al hospital. A esto
se añaden las barreras de costo y los requerimientos confusos,
complejos, de elegibilidad contradictoria, y si se agregan las barreras de
discontinuidad, irrelevancia e impersonalidad, concluimos que el pobre
intercambia su dignidad por-su salud, o sea se hace presente el
“permanente estigma de la caridad”.
Además, en el hospital se presenta la fragmentación de la atención y,
por lo tanto, del individuo. Por un lado los niños, por otro los adultos,
los especialistas y los superespecialistas. Se cuida al individuo enfermo,
 e

20 / Educación médica y salud

pero al hospital no le interesan o le interesan muy poco los problemas

familiares y menos aún los de la comunidad. En cualquier hospital
veremos que las metas correspondientes a visitas domiciliarias son
siempre las más bajas.
Indudablemente todo lo anterior ha tenido un enorme e importante
efecto en la calidad del cuidado médico, pero ha dejado atrás a la
comunidad, al hombre y a una serie de necesidades sociales. Sir
Geoffrey Vickers (16) ha definido la historia de la salud pública como
una serie de “redefiniciones de lo inaceptable”. Veamos cuánta razón
tiene su afirmación.
Los organismos de salud, conscientes de muchos de los hechos
señalados anteriormente, crean una serie de programas de salud que
tienden a lograr una medicina integrada directamente aplicada no sólo
al hombre enferraio, sino a desarrollar actividades en la comunidad. Para
esto construye centros de salud, postas médicas, etc., y se instituyen los
programas de salud maternoinfantil, del adulto, etc., pero, aislados del
hospital, y si nacen del hospital, no son los “médicos asistenciales” del
hospital los que desarrollan estos programas. Son otros, los administra-
dores O especialistas en salud, los encargados de la planificación,
ejecución, supervisión y evaluación de los programas, en los centros
periféricos unos más que otros, con recursos también para medicina
curativa. O sea que se crea otro sistema cerrado: el centro periférico al
hospital. Ultimamente se ha implantado la unión de los dos sistemas
cerrados, hospital y centro de la periferia, dentro de las denominadas
áreas hospitalarias, pero esta unión es sólo administrativa; la imagen del
hospital sigue siendo la misma. La medicina comunitaria que nace en el
hospital continua en la periferia y termina en el hospital, teniendo
como planteamiento insoslayable que los médicos del hospital, los
denominados anteriormente “médicos asistenciales”, planifiquen,
dirijan, ejecuten, supervisen y evalúen los programas de salud.
En consecuencia, sólo propiciando las acciones de medicina comuni-
taria que son intra y extrahospitalarias realmente se provocará un
cambio de actitud en los médicos, en los alumnos y en la propia
comunidad. Ese cambio de actitud constituye la meta principal del
programa de medicina comunitaria, con el cual se logrará darle
continuidad al proceso salud-enfermedad y relacionar al hombre, a la
familia y a la comunidad.

MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA

DE EQUIPO DE SALUD

Tomando en cuenta los enunciados ánteriores, llegaremos a la

 Nuevo enfoque de la medicina / 21

conclusión de que el médico por sí solo no podrá realizar las acciones

integradas de salud. Es necesario un equipo de salud en el que cada cual
dé su aporte al proceso de prestación de servicios de salud (17-18).
El equipo de salud variará según los programas que se van a
desarrollar de acuerdo con los niveles de atención médica en que actúa,
pero tiene como principio general la distribución de funciones. ¿Por
qué delegación? ¿Quién delega? ¿El médico? No creemos que esto
sea cierto. En un equipo de salud existen funciones diferentes de
acuerdo con el aprendizaje o preparación de cada uno de sus miembros
y, por lo tanto, existe distribución
de funciones con responsabilidad
variable según el programa.
En este equipo de salud habrá que incorporar a miembros de la
comunidad (19) a los cuales se les da adiestramiento intensivo para que
puedan desempeñar con eficacia y seguridad algunas funciones de salud.
John Ellis, Secretario Honorario de la Asociación para el Estudio de
la Enseñanza de la Medicina, decía: “Hay que enseñar al médico a
trabajar con gusto en un equipo interdependiente y aceptar que la
comunidad debe tener a veces prioridad sobre el individuo” (7).
Nosotros agregamos: debemos enseñar al médico a considerar a la
comunidad como parte integrante y decisiva del equipo de salud.
Roberto Beltrán, odontólogo peruano, ha señalado lo siguiente:
“En principio, todas las profesiones afectan de una u otra manera al campo de la
salud; no nos vamos a ocupar de esta forma lata de relación, sino que existen
profesiones que tienen que ver directamente con la salud sin que sus miembros se
pongan en contacto inmediato con el poblador como paciente actual o potencial.
Estas profesiones actúan sobre elementos que componen el ambiente biofísico y
cultural de las relaciones humanas y los ambientes donde se ejecutan las acciones de
salud; hablamos del ingeniero, del arquitecto, del economista, del sociólogo, etc., en
cuanto actúen como especialistas en el servicio de la salud, así como del agrónomo,
del veterinario, en tanto dirijan su actividad profesional a proveer elementos y
condiciones para la promoción y el mantenimiento de la salud en la comunidad
social” (20).
Tenemos así un concepto más amplio de equipo de salud, el que
nosotros preferimos llamar “equipo multidisciplinario”, que está
encaminado a mejorar el nivel de vida y, como consecuencia, el nivel de
salud. Este es el diseño final del equipo que necesitan nuestros países.

MEDICINA COMUNITARIA: PARTICIPACION

ACTIVA DE LA COMUNIDAD

Hasta el momento los conceptos analizados pueden ser semejantes a

los que propugna la medicina social o la salud pública. Es la
22 / Educación médica y salud

participación activa de la comunidad la que le da el cambio estructural a

este nuevo enfoque de la medicina.
Entendemos como participación activa de la comunidad en los
programas de salud la participación del hombre y de los grupos sociales
de la comunidad tanto en los niveles de planificación como en los de
acción. Es una verdadera coparticipación de responsabilidades, de
técnicos y comunidad, en la búsqueda y solución de sus propios
problemas de salud.
No se trata, pues, de pedir la colaboración de la comunidad como
hemos venido haciéndolo, porque así continuaríamos considerándola
como un recurso y campo de intervención esporádica. Es decir, con la
colaboración no se logra una verdadera toma de conciencia respecto al
significado de la salud y de la problemática que genera el perderla. Se
trata de romper con la idea de sentirnos los dueños de la salud de los
demás y lograr, mediante esta participación activa en los programas de
salud, que la comunidad sea realmente sujeto activo de los mismos.
Pero ¿cómo lograr esta participación? Indudablemente, a través de la
comunidad organizada, formal o informalmente, a través de sus
asociaciones existentes o mediante otras organizaciones a diseñarse de
acuerdo con las características de cada país.
Es necesario que, mediante la acción de personal especializado, la
comunidad se organice para lograr la integración de pobladores y
especialistas en salud en los diferentes niveles de decisión, coordinación
y ejecución que preconiza la planificación por participación.
Consideramos de gran importancia para valorar las proyecciones
futuras en términos de cambio social, que mediante la información,
motivación y participación de dirigentes y grupos pueda contribuirse a
crear conciencia de las relaciones de salud y desarrollo, y esclarecer y
visualizar los factores culturales, económicos y sociales que limitan su
progreso.
Pero es necesario señalar que la participación activa de la comunidad
no puede ni debe ser orientada desde afuera, pues pierde así su esencia
misma. Se presentarán opciones, líneas generales de acción, y la
comunidad participará en la decisión de escoger la más adecuada.
La organización de la comunidad no es susceptible de ser diseñada a
través de patrones estandarizados o importados. Es necesario respetar la
organización que ¿a comunidad escogió por voluntad propia o porque su
ancestro cultural se lo señaló. Es necesario aprender a trabajar con ella.
No nas olvidemos, como dice el sociólogo Julio Cotler, que “debido
a las características rurales de los países andinos, esta situación favorece
la recreación de instituciones y valores rurales en el ámbito urbano que
se combina con los recientemente adquiridos que facilitan la asimilación
 Nuevo enfoque de la medicina / 23

a la vida urbana sin que ella suponga un rompimiento con sus

referencias originales” (21). Es decir que, por sus antecedentes de vida
en comunidades, persiste un sentido corporativo que no se destruye con
la migración y que debe ser considerado como elemento valioso en la
participación en salud, evitando que se desarrolle el individualismo
propio de los nuevos grupos medios urbanos, que a pesar de una mejor
situación socioeconómica por este individualismo caen en condiciones
de dependencia que evitan su desenvolvimiento posterior, sobre todo en
salud.
Podemos así imaginar las posibilidades que de la integración de los
servicios de salud y la comunidad, de la capacitación de los dirigentes,
de la motivación de los grupos organizados, se genere un dinamismo de
colaboración activa y conciente que dé origen a una efectiva participa-
ción de la comunidad en la decisión y en las acciones de los programas
de salud.
Sólo esta participación activa de la comunidad, repetimos, es el
fundamento de la medicina comunitaria y el aporte de esta al proceso
de cambio y desarrollo humano.
En el Primer Seminario de Evaluación del Programa de Medicina
Comunitaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (realizado en
enero de 1972) se discutieron y explicaron algunos conceptos sobre
participación de la comunidad (tipos, formas, problemas que genera,
etc.). A continuación analizaremos estos puntos.
¿Qué entendemos por participación? Participación es la contribu-
ción consciente, crítica, continua y permanente de los miembros de la
comunidad para el logro de objetivos comunes que la beneficien.
Incluye aceptar que la comunidad tiene mucho que decir y que plantea
posibilidades que vendrían de hacer o de no hacer algo.
La participación conlleva necesariamente la presencia de la comu-
nidad en la toma de decisiones y en la planificación, ejecución y
evaluación de las acciones. Esta participación compromete la responsa-
bilidad del individuo y de la comunidad, a la vez que modifica y amplía
la visión socioeconómica y cultural del estricto criterio técnico.
Algunos grupos en el mencionado Seminario, si bien estaban de
acuerdo con los criterios de participación, hicieron las siguientes
reflexiones, que resulta oportuno destacar:

1. Siempre sería necesario un grupo rector responsable de la orientación en la

toma de decisiones.
2. La función primaria del grupo rector sería la transmisión de la doctrina que
inspira la necesidad de cambio, que trae como consecuencia la elaboración de
un proyecto.
3. Es necesario conocer las necesidades reales de la comunidad para utilizar
 24 / Educación médica y salud

mejor los recursos del sector salud. Se evita así caer en la “trampa de la
demanda” (necesidades sentidas), que da una idea falsa de la necesidad real.
4. Na se debe soslayar que la causa de los problemas de salud reposa en factores
diferentes a los que generalmente el técnico en salud trata de señalar.
Los factores que facilitan la participación son:
1. La vivencia de necesidades sentidas.
2. La organización de la comunidad.
3. La actitud de. técnico frente a la comunidad.

Los factores que dificultan la participación, entre otros, son:

. La desconfianza mutua entre comunidad y técnicos.
. La falta de comunicación e información.
a Dn
ADA

. Las diferencias de clases sociales.

. El desconocimiento de la realidad.
. Ea topografía del medio.
. La existencia de necesidades prioritarias de otra índole.
. La falta de continuidad en el trabajo.
. La falta de motivación constante.
Do

. Las experiencias negativas previas de la comunidad con agentes externos.

En el mismo Seminario se definió lo que se entendía como

organización de la comunidad dentro de los lineamientos generales de la
medicira comunitaria. La organización de la comunidad tiene su origen
en la percepción de problemas comunes y en el deseo colectivo de
solucionarlos, para lo cual la comunidad se organiza, y en esta
organización está implícita la existencia de elementos representativos de
la comunidad y la participación activa de sus miembros.
Los mecanismos para lograr la organización de la comunidad son:
1. La determinación de sus problemas comunes (centros de interés).
2. La identificación de líderes “informales”.
3. La promoción de la formación de líderes “formales”.
4. La utilización de los organismos existentes.

La participación de la comunidad en los problemas de salud tal como

la entendemos y hemos explicado en acápites anteriores, trae consigo
una situación difícil cuando los técnicos no la aceptan y quieren hacer
primar la “imposición técnica”. Imposición técnica es la decisión que
toma el técnico sin la participación de la comunidad. Algunos la
justifican y la consideran legítima cuando la comunidad no está
organizada, en emergencias, cuando está de por medio el interés de
otras comunidades, o cuando la no imposición puede provocar un daño
mayor.
Consideramos que toda imposición técnica es fruto de la forma como
se han estado tratando de solucionar los problemas en general, y en
 Nuevo enfoque de la medicina / 25

particular los de salud, en la comunidad. Cuando se ha considerado a la

comunidad como una cosa, se le ha tratado como “objeto” de
programación y se han planteado soluciones unilaterales a sus proble-
mas, y la comunidad se ha acostumbrado a esta situación y ve en ella
una forma “eficaz” de que sus problemas se solucionen, se sigue
pensando en la necesidad de la imposición técnica. Cuando los
profesionales de salud son formados dentro de concepciones doctri-
narias que sobrevaloran su actuar, le obligan a proceder como el gran y
único conocedor de los problemas que abarca su carrera profesional y
que hacen permanecer al estudiante dentro de marcos cerrados
intrahospitalarios sin contacto con la comunidad, será imposible que en
su acción profesional deje de considerar legítima la imposición técnica y
por tanto rechazará la participación de la comunidad.
Para lograr conciliar las exigencias técnicas en la participación activa
de la comunidad, es necesario que el técnico actúe como un “agente de
cambio”, identificándose con los intereses y problemas de la comu-
nidad, favoreciendo así los cambios de actitudes, la participación activa,
reflexiva y consciente de la comunidad y la aceptación de la condición
de servidor por parte del técnico.
La participación de la comunidad en los programas de salud no sólo
es útil, sino indispensable en nuestros países. Es imposible que sólo con
los recursos del sector salud, en especial con los profesionales médicos
actuales, se pueda dar a la población una cobertura total y eficiente. Es
necesario promover esta participación para multiplicar los recursos
existentes, acercar más a la comunidad a los problemas de salud, y
hacerle entender que ella puede ayudar a solucionar muchos de sus
problemas de salud.
Se ha dicho que “acaso el problema mayor no sea el de formar
médicos sino el de educar a todas las personas para que intervengan en
las actividades de salud” (7).
Esta necesidad de participación no se manifiesta únicamente en los
países subdesarrollados, sino que también esta presente en los desarro-
llados. Señala Suchman: “Uno de los problemas principales que se
plantean actualmente en salud pública y en medicina es la dificultad de
lograr que el individuo y el público acepten programas preventivos de
salud y participen en ellos (22).
Otros señalan:
“Este apoyo voluntario es indispensable en la época actual de predominio de
enfermedades crónicas, en la cual la existencia del peligro público inmediato, que
antes representaban las enfermedades transmisibles, debilita la capacidad de la
medicina y la salud pública para aprobar legislación sobre medidas colectivas de
26 / Educación médica y salud

inmunización o establecer sistemas comunitarios de salud. En grado mucho mayor

que antes, habrá que motivar al individuo y a la comunidad para que obtenga
provecho de los conocimientos de servicios de salud disponibles con sentido de
responsabilidad personal y social” (23).

Indudablemente no es este tipo de participación el que buscamos en

nuestro trabajo.
La participación de la comunidad se puede apreciar desde el punto de
vista de: psicólogo que tiende a abordar esta participación en función de
motivos persona:es y del sociólogo que prefiere una explicación más
social en función de la aplicación de grupos y ejecución de funciones
sociales. Por ejemplo, en el plano psicológico, Rosenstock (24) atribuye
la decisión de participar en una campaña de vacunación contra la
poliomielitis a dos factores principales:
1. Factores de disposición personal, es decir la percepción que el individuo tiene
de la susceptibilidad y gravedad de la amenaza.
2. Factores relativos a la situación principalmente, que se refieren a la
conveniencia personal o al esfuerzo necesario.
Desde el punto de vista sociológico, se destaca más la influencia de la
interacción social dentro del grupo y las definiciones del papel social del
individuo como “actores determinantes del comportamiento en salud.
En un análisis detallado de la participación del público en todas las
formas de programas comunitarios de acción,y no sólo los relativos a
salud, Mendes (2,5) clasifica los factores que determinan la participación
en las siguientes categorías:
1. Estructurales (es decir, papel social, “status” y afiliación a organizaciones del
individuo).
2. Culturales (valores, creencias y actitudes de grupos sociales).
3. Sociopsicológicos (relación e influencia interpersonal).
4. Atributos y motivaciones personales (personalidad y autointerés del
individuo).

Según este autor, estas cuatro categorías de factores explican el grado

de participación individual, generalmente baja, que se registra actual-
mente en las actividades de la comunidad. En general, encuentra que los
factores predominantes en el escenario social son: “la marginación, la
falta de participación psíquica, y la sensación de incapacidad que se
asocia con el aislamiento social del individuo y la unidad familiar”. Esto
se advierte especialmente entre los grupos marginales que constituyen el
objetivo principal de numerosos programas de atención médica y de
salud pública.
Si la participación en los programas de salud a nivel de la comunidad
resulta difícil, a nivel individual esta participación lo es más, pues se
 Nuevo enfoque de la medicina / 27

agregan los factores personales que intensifican los factores negativos

del nivel comunal. King señala al respecto:
“Los análisis indicaron que el paciente rechazaba los servicios profesionales si
estos no estaban de acuerdo con su modo de pensar; cuando estos se apartaban de
los procedimientos usuales que sigue el paciente cuando busca asistencia; cuando
contradecían sus ideas o las de sus amistades sobre la enfermedad y el tratamiento;
cuando eran proporcionados de forma tal que faltaban los elementos de juicio
mediante los cuales el paciente y sus amistades tratan de establecer la eficacia de los
servicios, y cuando exigían que el paciente sacrificara sus conveniencias personales.
El profesional espera que el paciente acepte lo que él le recomienda, bajo sus
condiciones; los pacientes solicitan servicios bajo las suyas propias. En este intento
de imponer cada uno sus condiciones, se produce un conflicto” (26).
¿Es cierto que existe este conflicto entre el profesional de salud y el
paciente? Se ha dicho que no existe conflicto de intereses o de
perspectiva entre el profesional y el cliente, o al menos entre el buen
profesional y el buen cliente. Esta diferencia entre buenos y malos
profesionales y buenos y malos clientes indudablemente identifica el
problema y trae a colación la eterna cuestión de buenos y malos: si se
entienden, son buenos, si el paciente no participa es porque es ““malo”.
Esta premisa se encuentra bien lejos de la realidad, pero se emplea para
calificar a aquellos que por no estar totalmente alienados se permiten el
lujo de querer manejar su situación de salud y no aceptan la
manipulación profesional.
La eterna lucha entre el paciente y el médico parece haber ocurrido
siempre, a través de la historia. El “Corpus Hipocrático” recoge quejas
de los doctores sobre los criterios que empleaban los pacientes para
escoger un médico, sobre remedios extravagantes y dudosos y sobre el
porqué los pacientes desobedecían las órdenes médicas (27).
Existen documentos antiguos en los que los pacientes describen el
peligro potencial que es el médico y al cual hay que responder con
cautela y hay que estar siempre listo para la fuga. Benvenuto Cellini
describe muy graciosamente cómo se curó de un cuadro febril, al no
hacerle caso a su médico (26).
Esta lucha no es sólo del pasado. Actualmente persisten en la práctica
el autodiagnóstico y la automedicación, así como el otorgar gran valor
al “consejo de legos”. Debido a estos hechos se dice de manera
simplista: “Es difícil lograr que cooperen totalmente con los programas
de salud que, según los profesionales, están concebidos para su propio
bien” (28), sin querer comprender que esta aceptación es el fruto de
una falta de participación real, tal como la entiende la medicina
comunitaria. Otros (29) se preguntan cómo es que a pesar de que el
médico cada día “controla más su profesión y tiene un poder sin