Historia Clínica

Estudiante: Blasia Torres

1. Filiación: M.B.G; Edad: 77 años; Sexo: Femenino: Ocupación: Ama de casa

2. Hábitos : Cocinaba a leña ; Dieta: Normocalórica; Diuresis: 3 a 4 veces al día;
Catarsis: 1 vez cada 2 días
3. Motivo de consulta: Fiebre, dolor abdominal, vómitos
4. HEA: Paciente ingresa el 11/08/23 con un cuadro de 4 días de evolución,
caracterizado por presentar vómitos en múltiples ocasiones, que se se acompañan
de alzas térmicas, no cuantificadas, se presenta dolor abdominal de moderada
intensidad a nivel del punto ureteral superior derecho, y fosa renal del mismo lado,
ingresa en regular estado general, piel y mucosas deshidratadas.
5. Antecedentes no Patológicos: Refiere vacuna covid 19
6. Antecedentes Patológicos: HTA sistémica diagnosticada hace más de 20 años,
medicada con losartán 50 mg por día. Cálculo renal, hace 5 años. Caída de casi 10
metros sufre TEC, sometida a cirugía con remoción de estructura ósea
frontotemporal derecho, permaneció en terapia intensiva.
7. Antecedentes Familiares: Madre con HTA
8. Examen físico general: Ingresa en regular estado general, ventilando
espontáneamente con oxígeno suplementario. P.A: 130/60; F.C: 70 lpm; F.R:18 rpm;
S.O: 95%; T°: 36.1
9. Examen físico segmentario: Piel y mucosas: Deshidratadas normocoloreadas;
Neurológico: Consciente, orientada, glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo;
Cabeza : Sin eminencias, no se palpan depresiones.
Cuello: Cilíndrico sin adenopatías; Corazón: S/A; Tórax S/A; Abdomen: Globoso,
RHA normoactivos, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de punto
ureteral superior derecho; Genitourinario: Diuresis espontánea, signo giordano
positivo lado derecho.
10. Exámenes complementarios :
Hemograma 08/08/23
GB 11180/ mm3; HB 10 gr/ dL; HTO 29%; PLAQ 213. 000 /mm3
Química sanguínea
Glucosa: 98 mg/dL; Urea: 62 mg/dL; Creatinina: 1. 5 ; ALT: 15; Potasio: 4,1; Sodio:
134,6.
Examen de orina
Color: amarilloa; Aspecto: Turbio; Leucocitos: 80 a 85 por campo; Bacterias
abundantes
11. Impresión Diagnóstica: ITU, Injuria Renal, Deshidratación moderada, HTA
Sistémica.
12. Ecografía Renal vesical: Esteatosis Hepática leve, Quiste simple renal derecho