Trastornos probables/comunes en jóvenes

Trastorno de la personalidad evitativa.

Las personas con trastorno de personalidad por evitación tienen intensos

sentimientos de inadecuación y se adaptan en forma inapropiada evitando
situaciones en las que puedan ser evaluados negativamente.
La prevalencia informada del trastorno de personalidad por evitación en los Estados
Unidos varía, pero la prevalencia estimada es de aproximadamente 2,4%. El
trastorno de personalidad por evitación afecta a mujeres y hombres por igual.
Las enfermedades asociadas son frecuentes. Los pacientes a menudo tienen
también trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo persistente, trastorno
obsesivo compulsivo, o un trastorno de ansiedad (p. ej., trastorno de pánico,
particularmente fobia social [trastorno de ansiedad social]). También pueden tener
otro trastorno de la personalidad (p. ej., dependiente, limítrofe). Los pacientes con
fobia social y trastorno de la personalidad por evitación tienen síntomas y
discapacidades más graves que aquellos con uno solo de los trastornos.
Etiología del trastorno de la personalidad evitativa/por evitación
La investigación sugiere que las experiencias de rechazo y marginación durante la
infancia y los rasgos innatos de ansiedad social y evitación pueden contribuir al
trastorno de personalidad por evitación. La conducta de evitar situaciones sociales
se detecta a los 2 años.
Signos y síntomas del trastorno de la personalidad evitativa/por evitación
Los pacientes con trastorno de personalidad por evitación tratan de no interactuar
con otras personas, incluso en el trabajo, porque tienen miedo de que van a ser
criticados o rechazados o que la gente los desapruebe, al igual que en las siguientes
situaciones:
Pueden rechazar una promoción porque temen que sus compañeros de trabajo los
critiquen.
Puede que eviten reuniones.
Evitan hacer nuevos amigos a menos que estén seguros de que serán aceptados.
Estos pacientes asumen que la gente va a ser crítica y los va a desaprobar hasta
que pasan rigurosas pruebas que demuestren lo contrario. Por lo tanto, antes de
unirse a un grupo y formar una estrecha relación, los pacientes con este trastorno
requieren garantías de apoyo y la aceptación sin críticas.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación añoran la interacción
social, pero temen colocar su bienestar en manos de otros. Debido a que estos
pacientes limitan sus interacciones con la gente, tienden a ser relativamente
solitarios y no tienen una red social que podría ayudarles cuando lo necesiten.
Estos pacientes son muy sensibles a cualquier comentario crítico, de
desaprobación, o burla porque constantemente piensan en ser criticados o
rechazados por otros. Están atentos a cualquier señal de una respuesta negativa a
ellos. Su apariencia tensa, ansiosa puede provocar burlas o bromas, pareciendo así
confirmar sus dudas sobre sí mismos.
La baja autoestima y un sentido de inadecuación inhiben a estos pacientes en
situaciones sociales, especialmente nuevas. Las interacciones con las personas
nuevas se inhiben porque los pacientes se consideran a sí mismos como
socialmente ineptos, poco atractivos e inferiores a los demás. Tienden a ser
tranquilos y tímidos y tratan de desaparecer debido a que tienden a pensar que si
dicen algo, otros dirán que es un error. Son reacios a hablar de sí mismos para que
no se burlaron o humillados. Se preocupan de ruborizarse o llorar cuando se les
critique.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación son muy reacios a
asumir riesgos personales o participar en nuevas actividades por razones similares.
En tales casos, tienden a exagerar los peligros y usan mínimos síntomas u otros
problemas para explicar su evitación. Es posible que prefieran un estilo de vida
limitado debido a su necesidad de seguridad y certeza.
Diagnóstico del trastorno de la personalidad evitativa/por evitación
Criterios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta
edición [DSM-5])
Para diagnosticar el trastorno de personalidad por evitación, los pacientes deben
tener
Un patrón persistente de alejamiento del contacto social, sentirse inadecuado e
hipersensibilidad a la crítica y el rechazo
Este patrón se manifiesta con la presencia de ≥ 4 de los siguientes elementos:
Evitación de actividades relacionadas con el trabajo que impliquen contacto
interpersonal, porque temen que van a ser criticados o rechazados o que la gente
los desaprobará
Falta de voluntad para involucrarse con la gente a menos que estén seguros de que
serán apreciados
Reserva en las relaciones personales porque temen al ridículo o la humillación
Preocupación de ser criticado o rechazado en situaciones sociales
Inhibición de las nuevas situaciones sociales porque se sienten inadecuados
Autoevaluación como socialmente incompetente, poco atractiva o inferior a los
demás
Renuencia a asumir riesgos personales o a participar en cualquier actividad nueva
para no sentir vergüenza
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana.
Diagnósticos diferenciales
El trastorno de personalidad por evitación debe distinguirse de los dos trastornos
siguientes:
Fobia social: las diferencias entre la fobia social y el trastorno de la personalidad por
evitación son sutiles. El trastorno de personalidad por evitación implica más una
ansiedad generalizada y evitación que fobia social, que a menudo es específica de
situaciones que pueden dar lugar a vergüenza pública (p. ej., hablar en público,
actuar en un escenario). Sin embargo, la fobia social puede implicar un patrón de
evitación más amplio y por lo tanto puede ser difícil de distinguir. Los dos trastornos
se presentan a la vez.
Trastorno esquizoide de la personalidad: ambos trastornos se caracterizan por
aislamiento social. Sin embargo, los pacientes con trastorno de personalidad
esquizoide se aíslan porque no están interesados en los demás, mientras que
aquellos con trastorno de personalidad por evitación se aíslan porque son
hipersensibles al posible rechazo o la crítica de los demás.
Otros trastornos de la personalidad pueden ser similares en algunos aspectos al
trastorno de personalidad evasiva, pero se pueden distinguir por rasgos
característicos (p. ej., por una necesidad de ser atendidos en el trastorno de
personalidad dependiente frente a la evitación del rechazo y la crítica en el trastorno
de personalidad por evitación).
Tratamiento del trastorno de la personalidad evitativa/por evitación
Terapia cognitivo-conductual centrada en las habilidades sociales
Psicoterapia de apoyo
Psicoterapia psicodinámica
Ansiolíticos y antidepresivos
El tratamiento general del trastorno de la personalidad por evitación es similar al de
todos los trastornos de la personalidad.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación a menudo evitan el
tratamiento.
Las terapias eficaces para los pacientes con fobia social y trastorno de la
personalidad por evitación incluyen
Terapia cognitivo-conductual centrada en la adquisición de habilidades sociales,
realizada en grupos
Otros tratamientos grupales si el grupo está formado por personas con las mismas
dificultades
Los pacientes con trastorno de la personalidad evitativa/por evitación mejoran con
Terapias individuales que sirven de apoyo y tienen en cuenta las hipersensibilidades
del paciente hacia los demás
La psicoterapia psicodinámica, que se centra en los conflictos subyacentes, puede
ser útil.
La farmacoterapia eficaz incluye inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS);
ansiolíticos, que ayudan a reducir la ansiedad lo suficiente como para que los
pacientes puedan exponerse a nuevas situaciones sociales; e inhibidores de la
monoaminooxidasa.

Trastorno de la personalidad esquizoide

En el trastorno esquizoide de la personalidad, la capacidad para relacionarse con

los demás de manera significativa es limitada.
Alrededor del 3,1 al 4,9% de la población general tiene un trastorno de personalidad
esquizoide. Es un poco más frecuente en varones. El trastorno de personalidad
esquizoide puede ser más común entre las personas con antecedentes familiares
de esquizofrenia o trastorno esquizotípico de la personalidad.
Las enfermedades asociadas son frecuentes. Hasta la mitad de los pacientes
tuvieron al menos un episodio de trastorno depresivo mayor. A menudo también
tienen otros trastornos de la personalidad, más comúnmente esquizotípicos,
paranoides, limítrofes, o por evitación.
Etiología del trastorno de personalidad esquizoide
Tener cuidadores que eran emocionalmente fríos, negligentes, y desprendidos
durante la infancia puede contribuir al desarrollo del trastorno de personalidad
esquizoide, alimentando el sentimiento del niño de que las relaciones
interpersonales no son satisfactorias.
Signos y síntomas del trastorno de personalidad esquizoide
Los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad parecen no tener ningún
deseo de relaciones estrechas con otras personas, incluso familiares. No tienen
amigos cercanos o confidentes, excepto a veces un familiar de primer grado. Rara
vez tienen citas y, a menudo no se casan. Prefieren estar solos y eligen las
actividades y aficiones que no requieren interacción con otros (p. ej., juegos de
ordenador). La actividad sexual con otros les genera escaso o ningún interés.
También parecen experimentar menos disfrute de las experiencias sensoriales y
corporales (p. ej., caminar en la playa).
Estos pacientes no parecen molestarse por lo que otros piensan de ellos, ya sea
bueno o malo. Debido a que no advierten las pistas normales de interacción social,
puede parecer socialmente ineptos, distantes o introvertidos. Rara vez reaccionan
(p. ej., sonriendo o asintiendo) o muestran emociones en situaciones sociales.
Tienen dificultades para expresar la ira, incluso cuando son provocadas. No
reaccionan apropiadamente a los eventos importantes de la vida y pueden parecer
pasivos en respuesta a cambios en las circunstancias. Como resultado, podría
parecer que su vida no tiene rumbo.
En raras ocasiones, cuando estos pacientes se sienten cómodos revelándose a sí
mismos, admiten que sienten dolor, especialmente en las interacciones sociales.
Los síntomas del trastorno esquizoide de la personalidad tienden a permanecer
estables en el tiempo, más que los de otros trastornos de la personalidad.
Diagnóstico del trastorno de personalidad esquizoide
Criterios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta
edición [DSM-5])
Para diagnosticar un trastorno de personalidad esquizoide, los pacientes deben
tener un patrón persistente de
Desapego y desinterés general en las relaciones sociales
Expresión limitada de las emociones en las interacciones interpersonales
Este patrón se manifiesta con la presencia de ≥ 4 de los siguientes elementos:
Falta de deseo de disfrutar con las relaciones cercanas, incluso los miembros de la
familia
Fuerte preferencia por actividades solitarias
Poco o ningún el interés en la actividad sexual con otra persona
Disfrute de pocas o ninguna actividad
Falta de amigos cercanos o confidentes, excepto posiblemente por los parientes de
primer grado
Indiferencia aparente para el elogio o la crítica de los demás
Frialdad emocional, desapego, o afecto achatado
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana.
Diagnósticos diferenciales
Los médicos deben distinguir el trastorno esquizoide de la personalidad de las
siguientes opciones:
Esquizofrenia y trastornos relacionados: los pacientes con trastorno de personalidad
esquizoide, a diferencia de los que tienen esquizofrenia, no tienen alteraciones
cognitivas o perceptivas (p. ej., paranoia, alucinaciones).
Trastornos del espectro autista: el deterioro social y los comportamientos o los
intereses estereotipados son menos prominentes en los pacientes con trastorno de
personalidad esquizoide.
Trastorno esquizotípico de la personalidad: este trastorno se caracteriza por
percepciones y pensamiento distorsionados; estas características están ausentes
en el trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno de personalidad por evitación: el aislamiento social en el trastorno de
personalidad esquizoide se debe al desapegogeneralizado y al desinterés general
en las relaciones sociales, mientras que en el trastorno de personalidad por
evitación, es debido al temor de ser avergonzado o rechazado.
Tratamiento del trastorno de personalidad esquizoide
Entrenamiento en habilidades sociales
El tratamiento general del trastorno de la personalidad esquizoide es el misma que
para todos los trastornos de la personalidad.
No se publicaron estudios controlados sobre las psicoterapias o las terapia con
medicamentos para el trastorno esquizoide de la personalidad.
En general, los esfuerzos para compartir el interés por los temas no impersonales
(p. ej., las posesiones, colecciones, aficiones) que atraen a las personas que
prefieren actividades solitarias pueden ayudar a establecer una relación con un
paciente y tal vez facilitar una interacción terapéutica.
Los abordajes cognitivo-conductuales que se centran en la adquisición de
habilidades sociales también pueden ayudar a los pacientes a cambiar. Dado que
los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad carecen de interés en
otras personas, no pueden ser motivados al cambio.
 Trastorno de ansiedad generalizado

El trastorno de ansiedad generalizada es frecuente y afecta a alrededor del 3% de

la población en un período de 1 año. Las mujeres tienen el doble de probabilidades
de presentar este problema que los hombres. A menudo comienza en la infancia y
la adolescencia, pero puede aparecer a cualquier edad.
Signos y síntomas del trastorno de ansiedad generalizada
El objeto de la preocupación no es tan restringido como en otros trastornos
psiquiátricos (p. ej., tener un ataque de pánico o crisis de angustia, sentirse
avergonzado en público o sentirse sucio); el paciente tiene múltiples
preocupaciones que van cambiando con el tiempo. Las más frecuentes están
relacionadas con las responsabilidades laborales, el dinero, la salud, la seguridad,
la reparación de los vehículos y otras tareas.
Habitualmente, la evolución es fluctuante y crónica y empeora durante el estrés. La
mayoría de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada padecen uno o
más de otros trastornos psiquiátricos asociados, como depresión mayor, fobia
específica, fobia social y trastorno de angustia.
Diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada
Criterios clínicos
El diagnóstico es clínico y se basa en los criterios del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5).
Los pacientes tienen
Ansiedad excesiva y preocupación acerca de varias actividades o acontecimientos
Los pacientes tienen dificultad para controlar las preocupaciones; son más los días
en que esto está presente que ausente durante ≥ 6 meses. Las preocupaciones
también se deben asociar a ≥ 3 de los siguientes síntomas:
Agitación o nerviosismo
Facilidad para fatigarse
Dificultades para concentrarse
Irritabilidad
Tensión muscular
Trastornos del sueño
También, no se puede atribuir la ansiedad y la preocupación al consumo de
sustancias o a otro trastorno médico (p. ej., hipertiroidismo).
Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
Antidepresivos y a menudo benzodiazepinas
Algunos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS; p.ej. escitalopram, con dosis inicial de 10 mg por vía oral 1 vez al
día) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, los inhibidores
de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN; p. ej., venlafaxina de
liberación prolongada, con dosis inicial de 37,5 mg por vía oral 1 vez al día) son
eficaces, pero en general solo después de haberlos tomado por lo menos durante
algunas semanas. Las benzodiazepinas (ansiolíticos) en dosis pequeñas a
moderadas también pueden ser eficaces, aunque su uso sostenido puede conducir
a la dependencia física. Una estrategia puede ser comenzar con una
benzodiazepina junto con un antidepresivo. Se empieza a disminuir la dosis de la
benzodiazepina una vez que el antidepresivo resulta eficaz.
El tratamiento con buspirona también es eficaz, con una dosis de inicio de 5 mg por
vía oral 2 o 3 veces al día. Sin embargo, la buspirona puede requerir dosis
moderadamente altas (es decir, > 30 mg/día) y al menos 2 semanas antes de
empezar a hacer efecto.
La psicoterapia, habitualmente de tipo cognitivo-conductual, puede ser tanto de
apoyo como focalizada en el problema. La relajación y la biorretroalimentación
pueden servir de ayuda, aunque son pocos los estudios en los que se ha
demostrado su eficacia.

Trastornos depresivos

El término depresión se utiliza especialmente para referirse a cualquiera de los

trastornos depresivos. En la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-5), se clasifican algunos tipos de trastornos según los
síntomas específicos:
Trastorno depresivo mayor (a menudo denominado depresión)
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Otro trastorno depresivo especificado o no especificado
Otros son clasificados por la etiología:
Trastorno disfórico premenstrual
Trastorno depresivo debido a otra enfermedad
Trastorno depresivo inducido por sustancias/fármacos
Los trastornos depresivos pueden presentarse a cualquier edad, pero es típico su
desarrollo a mediados de la adolescencia, en la tercera y la cuarta década de la vida
(véase también Trastornos depresivos en niños y adolescentes). Hasta el 30% de
los pacientes refieren síntomas depresivos en los centros de atención primaria, pero
< 10% tendrá una depresión mayor.
Desmoralización y pena
El término depresión se utiliza a menudo para describir un estado de ánimo bajo o
de desánimo que es consecuencia de decepciones (p. ej., crisis financieras,
catástrofes naturales, enfermedades graves) o pérdidas (p. ej., el fallecimiento de
un ser querido). Sin embargo, los términos más adecuados para estos estados de
ánimo son la desmoralización y la pena.
Los sentimientos negativos de desmoralización y dolor, a diferencia de los de la
depresión, hacen lo siguiente:
Ocurren en oleadas que tienden a estar ligadas a pensamientos o recordatorios del
evento incitante
Se resuelven cuando las circunstancias o los eventos mejoran
Se pueden intercalar con períodos de emoción positiva y humor
No están acompañados por sentimientos generalizados de inutilidad y
autodesprecio
El estado de ánimo deprimido dura habitualmente días en lugar de semanas o
meses, y los pensamientos suicidas y la pérdida prolongada de la funcionalidad son
mucho menos probables.
Sin embargo, los eventos y los factores de estrés que inducen la desmoralización y
la pena también pueden precipitar un episodio depresivo mayor, particularmente en
personas vulnerables (p. ej., aquellas con antecedentes o antecedentes familiares
de depresión mayor). En un número pequeño pero significativo de pacientes, el
duelo puede volverse persistente e incapacitante. Esta condición se denomina
trastorno de duelo prolongado y puede requerir tratamiento específico.
Etiología de los trastornos depresivos
Se desconoce la causa exacta de los trastornos depresivos, pero contribuyen
factores genéticos y ambientales.
La herencia da cuenta del 50% de la etiología (menos en la denominada depresión
de inicio tardío). Por lo tanto, la depresión es más frecuente entre los familiares de
primer grado de los pacientes con este cuadro; la concordancia entre gemelos
idénticos es alta. Además, los factores genéticos probablemente influyen en el
desarrollo de las respuestas depresivas a los eventos adversos.
Otras teorías se enfocan en los cambios en las concentraciones de los
neurotransmisores, que incluyen la regulación anormal de la neurotransmisión
colinérgica, catecolaminérgica (noradrenérgica o dopaminérgica), glutamatérgica, y
serotoninérgica (5-hidroxitriptamina) (1). La desregulación neuroendocrina puede
ser un factor, y se destacan 3 ejes en particular: hipotálamo-hipófisis-suprarrenal,
hipotálmo-hipófisis-tiroides y hipotálamo-hipófisis-hormona de crecimiento..
También pueden estar implicados factores psicosociales. Las situaciones de estrés
mayor de la vida cotidiana, en especial las separaciones y las pérdidas, preceden
habitualmente a los episodios de depresión mayor; sin embargo, estos
acontecimientos no suelen provocar depresión intensa de larga duración, excepto
en personas predispuestas a padecer un trastorno del estado de ánimo.
Las personan que han tenido un episodio de depresión mayor tienen un riesgo más
alto de sufrir otros episodios en el futuro. Las personas menos flexibles y/o con
tendencia a la ansiedad muestran una mayor propensión a desarrollar un trastorno
depresivo. Estas personas en general carecen de las habilidades sociales
necesarias para ajustarse a las presiones de la vida. La presencia de otros
trastornos mentales aumenta los riesgos de trastorno depresivo mayor.
Las mujeres tienen un riesgo más alto, pero no hay ninguna teoría que explique por
qué. Los posibles factores incluyen los siguientes:
Una mayor exposición o respuesta a las tensiones diarias
Niveles más altos de la monoaminooxidasa (la enzima que degrada los
neurotransmisores se considera importante para el estado de ánimo)
Tasas más altas de disfunción tiroidea
Cambios endocrinos que se producen con la menstruación y la menopausia
En la depresión periparto, los síntomas aparecen durante el embarazo o dentro de
las 4 semanas siguientes al parto (depresión posparto); se ve implicada la
participación de factores endocrinos, pero se desconoce la causa específica.
En el trastorno afectivo estacional, los síntomas se desarrollan siguiendo un patrón
estacional, típicamente en otoño o invierno; el trastorno tiende a aparecer en climas
que tienen inviernos largos o crudos.
Los síntomas o trastornos depresivos pueden aparecer en varios trastornos físicos,
que incluyen los trastornos tiroideos y suprarrenales, los tumores encefálicos
benignos y malignos, el accidente cerebrovascular, el Sida, la Enfermedad de
Parkinson y la esclerosis múltiple (véase tabla Algunas causas de síntomas de la
depresión y la manía).
Algunos fármacos, como los corticoides, algunos beta-bloqueantes, el interferón, la
reserpina, también pueden producir trastornos depresivos. El abuso de algunas
sustancias de uso recreativo (p. ej., alcohol, anfetaminas) puede provocar o
acompañar la depresión. Los efectos tóxicos o la abstinencia pueden provocar
síntomas depresivos transitorios.
TABLA
Algunas causas de síntomas de la depresión y la manía*
Referencia de la etiología
1. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy
of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-
572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002
Síntomas y signos de los trastornos depresivos
La depresión provoca una disfunción cognitiva, psicomotora y de otros tipos (p. ej.,
escasa concentración, cansancio, pérdida de deseo sexual, pérdida de interés o
placer en casi todas las actividades que anteriormente se disfrutaban, alteraciones
del sueño) así como un estado de ánimo depresivo. Las personas con un trastorno
depresivo con frecuencia tienen pensamientos suicidas y pueden intentar
suicidarse. Otros síntomas o trastornos mentales (p. ej., ansiedad o crisis de pánico)
coexisten con frecuencia y a veces complican el diagnóstico y el tratamiento.
Los pacientes con cualquier forma de depresión tienen más probabilidades de
padecer un abuso de alcohol o de otras sustancias de uso recreativo, en un intento
de tratar por sí mismos los trastornos de sueño o los síntomas de ansiedad; sin
embargo, la depresión es una causa menos frecuente de trastorno por uso de
alcohol y otros trastornos por abuso de sustancias de lo que se pensaba
antiguamente. Los pacientes también tienen más probabilidades de convertirse en
fumadores importantes y de descuidar su salud, con lo cual aumenta el riesgo de
que se desarrollen o progresen otras enfermedades (p. ej., enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).
La depresión puede reducir las respuestas inmunitarias protectoras. También
aumenta el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, porque
durante la depresión se liberan citocinas y otros factores que aumentan la
coagulación de la sangre y disminuyen la variabilidad de frecuencia cardíaca (todos
factores de riesgo potenciales para los trastornos cardiovasculares).
Depresión mayor (trastorno unipolar)
Los pacientes tienen un aspecto triste, con ojos llorosos, ceño fruncido, comisuras
de la boca hacia abajo, postura decaída, escaso contacto visual, ausencia de
expresión facial, pocos movimientos corporales y cambios en el habla (p. ej., voz
baja, falta de prosodia, uso de monosílabos). El aspecto puede confundirse con el
de una enfermedad de Parkinson. En algunos pacientes, el estado de ánimo
depresivo es tan profundo que se acaban las lágrimas; dicen que son incapaces de
sufrir las emociones habituales y sienten que el mundo se ha vuelto anodino y
apagado.
La nutrición puede sufrir un deterioro importante, que requiere una intervención
inmediata.
Algunos pacientes con depresión descuidan su higiene personal o incluso a sus
hijos, otros seres queridos o a sus mascotas.
Para el diagnóstico de depresión mayor, ≥ 5 de los siguientes síntomas deben haber
estado presentes casi todos los días durante un período dado de 2 semanas, y uno
de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer:
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día
Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o aumento del apetito
Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia
Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo
paciente)
Fatiga o pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan
específico para suicidarse
Trastorno depresivo persistente
Los síntomas depresivos que persisten durante ≥ 2 años sin remisión se clasifican
como trastorno depresivo persistente, una categoría que consolida trastornos
anteriormente denominados trastorno depresivo mayor crónico y trastorno distímico.
Los síntomas generalmente comienzan de forma insidiosa durante la adolescencia
y pueden durar muchos años o décadas. La serie de síntomas a menudo fluctúa por
encima y por debajo del umbral del episodio depresivo mayor.
Los pacientes afectados pueden presentarse habitualmente negativos, pesimistas,
sin sentido del humor, pasivos, obnubilados, introvertidos, hipercríticos respecto de
sí mismos y de los demás y quejumbrosos. Los pacientes con trastorno depresivo
persistente también tienen más probabilidades de experimentar trastornos de
ansiedad subyacentes, trastornos por abuso de sustancias o trastornos de la
personalidad (es decir, personalidad de tipo limítrofe).
Para el diagnóstico del trastorno depresivo persistente, los pacientes deben haber
tenido un estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, con más días presente
que ausente durante ≥ 2 años, más ≥ 2 de los siguientes:
Falta o exceso de apetito
Insomnio o hipersomnia
Baja energía o fatiga
Baja autoestima
Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
Trastorno disfórico premenstrual
El trastorno disfórico premenstrual implica síntomas de ánimo y ansiedad que están
claramente relacionados con el ciclo menstrual, con inicio en la fase premenstrual y
un intervalo libre de síntomas después de la menstruación. Los síntomas deben
estar presentes durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el pasado año.
Las manifestaciones son similares a las del síndrome premenstrual, pero son más
intensas, causando malestar clínicamente significativo y/o notable deterioro de la
actividad laboral o social. El trastorno puede comenzar en cualquier momento
después de la menarquia; puede empeorar a medida que la menopausia se acerca,
pero cesa después de la menopausia. La prevalencia se estima en 2 a 6% de las
mujeres que menstrúan en un intervalo dado de 12 meses.
Para el diagnóstico del trastorno disfórico premenstrual, los pacientes deben
presentar ≥ 5 síntomas durante la semana anterior a la menstruación. Los síntomas
deben comenzar a remitir a los pocos días después de la aparición de la
menstruación y son mínimos o nulos en la semana después de la menstruación. Los
síntomas deben incluir ≥ 1 de los siguientes:
Notables cambios de ánimo (p. ej., repentina tristeza o ganas de llorar)
Notable irritabilidad o furia o aumento de los conflictos interpersonales
Estado de ánimo muy depresivo, sensación de desesperanza y pensamientos de
desvalorización personal
Marcada ansiedad, tensión o nerviosismo
Además, debe estar presente ≥ 1 de los siguientes:
Disminución de interés en las actividades habituales
Dificultades para concentrarse
Baja energía o fatiga
Marcado cambio en el apetito, atracos o antojos de alimentos específicos
Hipersomnia o insomnio
Sentimiento de que las cosas lo superan o que está fuera de control
Síntomas físicos tales como hipersensibilidad en las mamas o hinchazón, dolor
articular o muscular, distensión abdominal y aumento de peso
Trastorno de duelo prolongado
El duelo prolongado es la tristeza persistente que sigue a la pérdida de un ser
querido. Se diferencia de la depresión en que la tristeza se relaciona con la pérdida
específica más que con los sentimientos más generales de fracaso asociados con
la depresión. A diferencia del duelo normal, esta afección puede ser muy
incapacitante y requiere tratamiento específicamente diseñado para el trastorno de
duelo prolongado.
El duelo prolongado se considera presente cuando la respuesta al duelo
(caracterizada por deseo o anhelo persistentes y/o preocupación por el fallecido)
dura un año o más y es persistente, generalizada y excede las normas culturales.
También debe acompañarse de ≥ 3 de los siguientes elementos durante el último
mes en un grado que cause angustia o discapacidad:
Incredulidad
Dolor emocional intenso
Sensación de confusión de identidad
Evitar los recordatorios de la pérdida
Sensaciones de entumecimiento
Soledad intensa
Sentimientos de falta de sentido
Dificultad para participar en la vida cotidiana
Algunas herramientas útiles para la detección incluyen el Inventory of Complicated
Grief y el Brief Grief Questionnaire.
Otro trastorno depresivo
Los conjuntos de síntomas con características de un trastorno depresivo que no
cumplen todos los criterios para otros trastornos depresivos, pero que causan
malestar clínico significativo o deterioro del funcionamiento se clasifican como otros
trastornos depresivos (especificados o no especificados).
Se incluyen los períodos recurrentes de disforia con ≥ 4 otros síntomas depresivos
que duran < 2 semanas en personas que nunca han cumplido los criterios para otro
trastorno del ánimo (p. ej., depresión breve recurrente) y los períodos de depresión
que duran más tiempo, pero que no incluyen suficientes síntomas para el
diagnóstico de otro trastorno depresivo.
Especificadores
La depresión mayor y el trastorno depresivo persistente pueden incluir uno o más
especificadores que describen manifestaciones adicionales durante un episodio
depresivo:
Angustia con ansiedad: los pacientes se sienten tensos e inusualmente inquietos;
tienen dificultad para concentrarse porque se preocupan o tienen miedo de que algo
terrible pueda suceder, o sienten que pueden perder el control de sí mismos.
Características mixtas: los pacientes también tienen ≥ 3 síntomas maníacos o
hipomaníacos (p. ej., estado de ánimo elevado, grandiosidad, mayor locuacidad de
lo habitual, fuga de ideas, disminución del sueño). Los pacientes que tienen este
tipo de depresión tienen mayor riesgo de desarrollar trastorno bipolar.
Melancolía: los pacientes han perdido el placer en casi todas las actividades o no
responder a estímulos habitualmente placenteros. Pueden sentirse abatidos y
desesperanzados, sentir culpa excesiva o inapropiada, despertarse temprano en la
mañana, presentar marcado retraso o agitación psicomotriz, y anorexia o pérdida
de peso significativas.
Atípico: el estado de ánimo de los pacientes mejora temporalmente en respuesta a
acontecimientos positivos (p. ej., la visita de los hijos). También presentan ≥ 2 de
los siguientes: reacción exagerada a la crítica o el rechazo percibido, sensación de
parálisis aplomada (una sensación de pesadez, por lo general en las extremidades),
aumento de peso o aumento del apetito e hipersomnia.
Psicótico: los pacientes tienen delirios y/o alucinaciones. Las ideas delirantes suelen
relacionarse con haber cometido pecados o crímenes imperdonables, albergar
trastornos incurables o vergonzosos o ser perseguidos. Las alucinaciones pueden
ser auditivas (p. ej., oír voces acusatorias o condenatorias) o visuales. Cuando sólo
se describen voces, debe considerarse cuidadosamente si éstas representan
verdaderas alucinaciones.
Catatónica: los pacientes presentan retraso psicomotor intenso, participan
excesivamente en una actividad sin sentido y/o se retraen; algunos pacientes
gesticulan o imitan el habla (ecolalia) o el movimiento (ecopraxia).
Inicio periparto: el inicio es durante el embarazo o dentro de las 4 semanas después
del parto. Puede identificarse características psicóticas; el infanticidio se asocia a
menudo con episodios psicóticos que implican alucinaciones de comando para
matar al bebé o ideas delirantes de que el niño está poseído.
Patrón estacional: los episodios ocurren en un momento determinado del año, con
mayor frecuencia en otoño o invierno.
Diagnóstico de los trastornos depresivos
Criterios clínicos (DSM-5)
Hemograma, electrolitos y hormona tiroideoestimulante (TSH), vitamina B12 y folato
para descartar trastornos físicos que puedan producir depresión
El diagnóstico de los trastornos depresivos se basa en la identificación de los signos
y síntomas (y los criterios clínicos descritos anteriormente). Una serie de preguntas
cerradas específicas ayudan a determinar si los pacientes tienen los síntomas que
requiere el DSM-5 para el diagnóstico de depresión mayor. Para poder diferenciar
los trastornos depresivos de los cambios de ánimo normales, debe existir angustia
significativa o deterioro en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas
importantes.
La gravedad se determina por el grado de dolor y discapacidad (fisico, social,
ocupacional) y también por la duración de los síntomas. Un médico debe preguntar
delicada pero directamente a los pacientes sobre cualquier pensamiento o planes
de dañarse a sí mismos o a los otros, cualquier amenaza o intento de suicidio
previos, y otros factores de riesgo. La psicosis y la catatonía indican depresión
grave. Las características melancólicas indican depresión grave o moderada. Los
problemas físicos coexistentes, los trastornos por abuso de sustancias y de
ansiedad agravan el cuadro.
Diagnósticos diferenciales
Los trastornos depresivos deben diferenciarse de la desmoralización y la pena.
Otros trastornos mentales (p. ej., trastorno de ansiedad) pueden imitar u oscurecer
el diagnóstico de depresión. A veces aparecen varios trastornos. La depresión
mayor (trastorno unipolar) debe diferenciarse del trastorno bipolar.
En los pacientes ancianos, la depresión puede manifestarse como demencia
depresiva (antes denominada seudodemencia), que produce muchos de los signos
y síntomas de la demencia, como retraso psicomotor y disminución de la
concentración. Sin embargo, la demencia temprana puede provocar depresión. En
general, cuando el diagnóstico es dudoso, debe intentarse el tratamiento de un
trastorno depresivo.
Puede ser difícil diferenciar los trastornos depresivos crónicos, como la distimia, de
los trastornos por abuso de sustancias, sobre todo porque pueden coexistir y
contribuir entre ellos.
Los trastornos físicos también deben excluirse como causas de los síntomas de
depresión. El hipotiroidismo a menudo causa síntomas de depresión y es frecuente,
sobre todo entre los ancianos. La enfermedad de Parkinson en particular puede
manifestarse con síntomas que se parecen a la depresión (p. ej., pérdida de energía,
pérdida de expresividad, escasez de movimiento). Se requiere un examen
neurológico minucioso para excluir este trastorno.
Cribado
Hay varios cuestionarios breves disponibles para detectar la depresión. Ayudan a
desencadenar algunos síntomas depresivos, pero el diagnóstico no puede basarse
solo en su empleo. Sin embargo, muchas de estas herramientas son útiles para
identificar a las personas en riesgo que necesitan una evaluación más detallada.
Algunas de las herramientas de detección más utilizadas incluyen el Patient Health
Questionnaire-9 (PHQ-9) y el Beck Depression Inventory (BDI).
Estudios complementarios
Ningún hallazgo en los exámenes de laboratorio es patognomónico de los trastornos
depresivos. Sin embargo, las pruebas de laboratorio son necesarias para descartar
trastornos físicos que puedan provocar depresión (véase tabla Algunas causas de
depresión). Las pruebas incluyen hemograma completo, niveles de hormona
tiroideoestimulante y niveles de electrolitos, vitamina B12 y ácido fólico de rutina y,
en hombres mayores, testosterona. Las pruebas para el uso de drogas ilegales a
veces son apropiadas.
Tratamiento de los trastornos depresivos
Soporte
Psicoterapia
Fármacos
(Véase también Tratamiento farmacológico de la depresión.)
Los síntomas pueden remitir espontáneamente, sobre todo cuando son leves o de
corta duración. La depresión leve puede ser tratada con medidas generales y
psicoterapia. La depresión moderada o grave se trata con fármacos o psicoterapia,
y a veces con terapia electroconvulsiva. Algunos pacientes requieren una
combinación de fármacos. La mejoría puede necesitar entre 1 y 4 semanas de
tratamiento farmacológico.
La depresión puede recurrir, especialmente en pacientes que han tenido > 1
episodio; por lo tanto, los casos graves a menudo justifican el tratamiento
farmacológico con un mantenimiento prolongado.
La mayoría de las personas con depresión se tratan de forma ambulatoria. Los
pacientes con ideación suicida, en particular cuando carecen de apoyo familiar,
requieren hospitalización, al igual que los que tienen síntomas psicóticos o están
físicamente debilitados.
En los pacientes que presentan trastornos por uso de sustancias los síntomas
depresivos se resuelven a los pocos meses de interrumpir el consumo de las
sustancias. El tratamiento antidepresivo es mucho menos probable que sea eficaz
mientras continúa el abuso de sustancias.
Si un trastorno físico o la toxicidad de un fármaco pudieran ser la causa, el
tratamiento primero debe dirigirse al trastorno subyacente. Sin embargo, si hay
dudas a la hora del diagnóstico o si los síntomas son incapacitantes, incluyen la
ideación suicida o hay desesperanza, puede ayudar una prueba terapéutica con un
antidepresivo o un fármaco regulador del estado de ánimo.
El trastorno de duelo prolongado puede beneficiarse con psicoterapia diseñada en
forma específica para este trastorno.
Manejo inicial
Hasta que la mejora comience, un médico puede requerir ver a los pacientes 1 vez
por semana o cada 15 días para darles el apoyo y la educación necesarios y para
controlar su evolución. Llamadas telefónicas pueden complementar las visitas al
consultorio.
Los pacientes y sus seres queridos pueden estar preocupados o sentirse
avergonzados por la idea de tener un trastorno mental. El médico puede ayudarlos
explicando que la depresión es un trastorno médico grave causado por alteraciones
biológicas que requiere un tratamiento específico, que la mayoría de las veces es
un problema autolimitado y que el pronóstico con tratamiento es bueno. Los
pacientes y los seres queridos deben ser tranquilizados respecto de que la
depresión no refleja ningún defecto del carácter (p. ej., pereza, debilidad). Si se
informa a los pacientes que el camino de la recuperación tiene altibajos, esto les
ayuda a mirar con otra perspectiva los sentimientos de desesperanza y mejora el
cumplimiento.
Hay que alentar a los pacientes a aumentar gradualmente las actividades simples
(p. ej., dar paseos, hacer ejercicio sistemático) y a seguir manteniendo las
interacciones sociales aunque se sepa que el paciente quiere evitarlas. El médico
puede sugerirle a los pacientes que no se culpen a sí mismos y explicarles que esos
pensamientos oscuros forman parte del trastorno y que terminarán por desaparecer.
Psicoterapia
Numerosos ensayos controlados han demostrado que la psicoterapia, en particular
la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, es eficaz en pacientes con
trastorno depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los síntomas agudos como
para disminuir la probabilidad de recaída. Los pacientes con depresión leve tienden
a tener mejor pronóstico que aquellos con depresión más grave, pero la magnitud
de la mejora es mayor en las personas con depresión más grave.
Tratamiento farmacológico para la depresión
Varias clases de fármacos y medicamentos se pueden utilizar para tratar la
depresión:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT2)
Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina
Inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina
Antidepresivos heterocíclicos
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Antidepresivo melatonérgico
Fármacos similares a la ketamina
La elección del fármaco puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo
específico. De otra forma, los ISRS son los fármacos de primera elección. Aunque
los distintos ISRS son igualmente eficaces en los casos típicos, ciertas propiedades
los hacen más o menos apropiados para determinados pacientes (véase tabla
Antidepresivos).
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC implica la inducción eléctrica de una convulsión en condiciones controladas.
Su mecanismo de acción es incierto, pero la generade actividad convulsiva parece
ser parte integral de sus efectos antidepresivos. La TEC moderna, administrada bajo
sedación fuerte/anestesia general, suele ser bien tolerada, pero puede provocar
confusión y deterioro agudo de la memoria. Gran parte de esto mejora y se resuelve
a los 6 meses después de un curso de TEC, pero la amnesia retrógrada puede
persistir a largo plazo. Esto es particularmente cierto para los recuerdos de los
varios meses anteriores al TEC. Los pacientes con déficits cognitivos basales, los
que reciben tratamientos bilaterales, los pacientes mayores y los que reciben litio
tienen mayor riesgo de deterioro de la memoria y confusión.
Las siguientes entidades a menudo se tratan con TEC si los medicamentos son
ineficaces:
Depresión suicida grave
Depresión con agitación o retraso psicomotor
Depresión delirante
Depresión durante el embarazo
Los pacientes que dejan de comer pueden necesitar la terapia electroconvulsiva
para impedir la muerte. La TEC es particularmente eficaz para la depresión
psicótica.
La respuesta a las 6 a 10 sesiones de terapia electroconvulsiva suele ser
espectacular y salvar la vida. La recidiva es frecuente y debe mantenerse el
tratamiento farmacológico después de interrumpir la terapia electroconvulsiva.
Fototerapia
La fototerapia se conoce mejor por sus efectos sobre la depresión estacional, pero
parece tener la misma eficacia para la depresión no estacional.
El tratamiento se puede proporcionar en el hogar con una unidad de luz especial
que proporciona 2.500 a 10.000 lux a una distancia de 30 a 60 cm que los pacientes
observan durante 30 a 60 minutos/día (más tiempo con una fuente de luz menos
intensa).
En los pacientes que se van a dormir tarde por la noche y que se levantan tarde por
la mañana, la fototerapia es más eficaz por la mañana y a veces se complementa
con 5 a 10 min de exposición entre las 3 pm y las 7 pm. En los pacientes que se van
a dormir y se levantan temprano, la fototerapia es más eficaz entre las 3 pm y las 7
pm.
Otros tratamientos
A veces se utilizan psicoestimulantes (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato) junto
con antidepresivos. Varios ensayos controlados apoyan su uso en los trastornos
depresivos (1).
Algunos pacientes utilizan productos derivados de hierbas. El hipérico (Hypericum
perforatum, hipericón, corazoncillo, hierba de San Juan) puede ser eficaz para la
depresión leve, aunque los datos son contradictorios. El hipérico puede interactuar
con los antidepresivos u otros fármacos. Algunos estudios controlados con placebo
de suplementación con omega-3 utilizados como agregado o como monoterapia
han sugerido que el ácido eicosapentaenoico 1 a 2 g 1 vez al día tiene efectos
antidepresivos útiles.
La estimulación del nervio vago incluye su estimulación intermitente con un
generador de pulsos implantado. Puede ser útil para la depresión refractaria a otros
tratamientos, pero suele tardar 3 a 6 meses en hacer efecto.
El uso de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para el tratamiento
agudo del trastorno depresivo mayor tiene un apoyo sustancial de ensayos
controlados. Se puede aplicar EMTr de baja frecuencia a la corteza prefrontal
dorsolateral derecha, y EMTr de alta frecuencia a la corteza prefrontal dorsolateral
izquierda. Los efectos adversos más comunes son dolor de cabeza y las molestias
del cuero cabelludo; ambos ocurren con más frecuencia cuando se utiliza más EMTr
de alta frecuencia que de baja frecuencia.
La estimulación cerebral profunda con electrodos implantados dirigidos al cíngulo
subgenual o la cápsula interna ventral anterior/estriado ventral ha tenido resultados
prometedores en series de casos no controlados (2). Se están realizando ensayos
controlados.
Los grupos de apoyo (p. ej., Depression and Bipolar Support Alliance [Alianza de
Apoyo Bipolar y Depresión, [DBSA] ) pueden ayudar a los pacientes al proporcionar
un foro para compartir sus experiencias y sentimientos.

Trastornos bipolares

Los trastornos bipolares suelen comenzar en la adolescencia, la tercera o la cuarta

década de la vida (véase también Trastorno bipolar en niños y adolescentes). Su
prevalencia a lo largo de la vida es del 4%.
Los trastornos bipolares se clasifican en
Trastorno bipolar I: definido por la presencia de por lo menos un episodio maníaco
completo (es decir, que interrumpe la función social y laboral normal) y
habitualmente episodios depresivos. La incidencia es casi igual en hombres y
mujeres.
Trastorno bipolar II: definido por la presencia de episodios depresivos mayores al
menos con un episodio hipomaníaco pero sin episodios maníacos completos. La
incidencia es algo mayor en las mujeres.
Trastorno bipolar no especificado: trastornos con características bipolares claras
que no cumplen criterios específicos para otros trastornos bipolares
En el trastorno ciclotímico, los pacientes tienen períodos prolongados (> 2 años)
que incluyen episodios tanto hipomaníacos como depresivos; sin embargo, estos
episodios no cumplen con los criterios específicos para un trastorno bipolar o
depresivo mayor.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos del estado de ánimo).
Etiología de los trastornos bipolares
Se desconoce la causa exacta del trastorno bipolar. La herencia desempeña un
papel importante. También hay evidencia de desregulación de los
neurotransmisores serotonina, noradrenalina, y dopamina.
También puede haber implicados factores psicosociales. Algunos eventos vitales
estresantes se asocian con el desarrollo inicial de síntomas y las exacerbaciones
posteriores, aunque no se ha establecido relaciones causa-efecto.
Ciertos fármacos pueden desencadenar exacerbaciones en algunos pacientes con
trastorno bipolar; estos fármacos incluyen
Simpaticomiméticos (p. ej., cocaína, anfetaminas)
Alcohol
Ciertos antidepresivos (p. ej., tricíclicos, inhibidores de la recaptación de
noradrenalina)
Signos y síntomas de los trastornos bipolares
El trastorno bipolar comienza con una fase aguda de síntomas que es seguida por
un curso de recidivas y remisiones. Las remisiones suelen ser completas, pero
muchos pacientes tienen síntomas residuales, y para algunos, su capacidad laboral
queda gravemente deteriorada. Las recidivas son episodios marcados por síntomas
más intensos que son maníacos, depresivos, hipomaníacos o una mezcla de
características depresivas y maníacas.
Los episodios duran desde algunas semanas hasta 3 a 6 meses: los episodios
depresivos duran en forma típica más tiempo que los episodios maníaco o
hipomaníaco.
Los ciclos, es decir el tiempo que transcurre desde el inicio de un episodio hasta el
siguiente, tienen una duración variable. Algunos pacientes tienen episodios
esporádicos, tal vez sólo algunos pocos durante toda la vida, mientras que otros
tienen formas de ciclado rápido (que habitualmente se definen como ≥ 4
episodios/año). Sólo una minoría alterna entre la manía y la depresión con cada
ciclo; en la mayoría predomina una u otra.
Los pacientes pueden intentar o completar un suicidio. La incidencia de por vida de
suicidio en pacientes con trastorno bipolar se estima al menos 15 veces mayor que
en la población general.
Manía
El episodio de manía se define como ≥ 1 semana de un estado de ánimo
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y el aumento sostenido de la
actividad con propósito o un incremento evidente de la energía sumado a ≥ 3
síntomas adicionales:
Autoestima inflada o megalomanía
Disminución de la necesidad de sueño
Mayor locuacidad de lo habitual
Fuga de ideas o pensamientos acelerados
Distractibilidad
Aumento de la actividad dirigida por objetivos
Excesiva participación en actividades con alto riesgo de consecuencias graves (p.
ej., compras compulsivas, inversiones financieras insensatas)
Los pacientes maníacos pueden participar de forma inagotable, excesiva e
impulsiva en distintas actividades placenteras de alto riesgo (p. ej., juego, deportes
peligrosos, actividad sexual promiscua) sin tener perspectiva del posible daño. Los
síntomas son tan graves que no pueden desempeñar sus roles primarios (empleo,
educación, mantenimiento del hogar). Las inversiones imprudentes, las compras
compulsivas y otras elecciones personales pueden tener consecuencias
irreparables.
Los pacientes que se encuentran en un episodio de manía pueden presentarse
exuberantes y se visten de una manera extravagante o colorida; a menudo tienen
maneras autoritarias con una verborrea imparable. Pueden establecer asociaciones
por sonidos (el sonido de las palabras y no su significado provoca nuevos
pensamientos). Se distraen fácilmente, cambian constantemente de tema o se
empeñan en otra cosa. Sin embargo, tienden a creer que se encuentran en su mejor
estado mental.
La falta de perspectiva y el aumento de la actividad provocan una conducta
impertinente y puede ser una combinación peligrosa. Se producen roces
interpersonales que pueden hacer que los pacientes se sientan maltratados o
perseguidos injustamente. En consecuencia, pueden volverse peligrosos para sí
mismos o las otras personas. El paciente percibe su actividad mental acelerada
como pensamientos apresurados y el médico lo observa como fuga de ideas.
La psicosis maníaca es una manifestación más extrema, y los síntomas psicóticos
pueden ser difíciles de distinguir de la esquizofrenia. Los pacientes pueden tener
ideas delirantes megalómanas o persecutorias (p. ej., de ser Jesús o ser
perseguidos por el FBI), algunas veces con alucinaciones. El nivel de actividad
aumenta mucho; los pacientes pueden correr de aquí para allá y gritar, insultar o
cantar. Aumenta la labilidad del estado de ánimo, a menudo con irritabilidad
creciente. Puede aparecer un delirio completo (manía delirante), con pérdida total
del pensamiento y la conducta coherentes.
Hipomanía
Un episodio hipomaníaco es una variante menos extrema de la manía que involucra
un episodio distintivo que dura ≥ 4 días con conducta que puede distinguirse del
estado de ánimo no deprimido habitual del paciente, y que incluye ≥ 3 de los
síntomas adicionales mencionados anteriormente en la manía.
Durante el período hipomaníaco, el estado de ánimo mejora, la necesidad de dormir
disminuye a medida que la energía aumenta notablemente y la actividad
psicomotora se acelera. Para algunos pacientes, los períodos hipomaníacos son
adaptativos porque producen un aumento de la energía, la creatividad, la confianza
y un funcionamiento social supernormal. Muchos no desean abandonar este estado
eufórico placentero. Algunos funcionan muy bien, y el funcionamiento no está muy
alterado. Sin embargo, en algunos pacientes, la hipomanía se manifiesta como
distracción fácil, irritabilidad y estado de ánimo lábil, lo que el paciente y los demás
encuentran menos atractivo.
Depresión
Un episodio depresivo tiene características típicas de depresión mayor; el episodio
debe incluir ≥ 5 de los siguientes síntomas durante el mismo período de 2 semanas,
y uno de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o placer
y, salvo los pensamientos o los intentos de suicidio, todos los síntomas deben estar
presentes durante casi todo el día:
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día
Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o aumento del apetito
Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia
Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo
paciente)
Fatiga o pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan
específico para suicidarse
Los rasgos psicóticos son más frecuentes en la depresión bipolar que en la
depresión unipolar.
Características mixtas
Se considera que un episodio de manía o hipomanía tiene características mixtas
cuando ≥ 3 síntomas depresivos están presentes en la mayoría de los días del
episodio. Esta condición a menudo es difícil de diagnosticar y puede pasar a un
estado de ciclo continuo; en consecuencia, el pronóstico es peor que en un estado
maníaco o hipomaníaco puro.
El riesgo de suicidio durante los episodios mixtos es muy elevado.
Diagnóstico de los trastornos bipolares
Criterios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta
edición)
Concentraciones de tiroxina (T4) y hormona tiroideoestimulante (TSH) para
descartar hipertiroidismo
Exclusión de abuso de sustancias estimulantes mediante la clínica o con pruebas
en sangre u orina
El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en la identificación de los síntomas de
manía o de hipomanía descritos antes, más los antecedentes de remisiones y
recaídas. Un diagnóstico de trastorno bipolar de tipo I requiere síntomas maníacos
bastante graves para deteriorar de manera significativa el funcionamiento social u
ocupacional o requerir una hospitalización a fin de evitar daños a sí mismo o a otros.
Algunos pacientes que se presentan con síntomas depresivos pueden haber
experimentado previamente hipomanía o manía, pero no la comunican a menos que
se los interrogue específicamente. Un interrogatorio hábil puede poner de manifiesto
signos mórbidos (p. ej., gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas, abuso
de sustancias estimulantes), aunque es más probable que esta información la
aporten los familiares. Un inventario estructurado como el Mood Disorder
Questionnaire puede ser útil. Debe preguntarse a todos los pacientes, con tacto
pero directamente, sobre la ideación, los planes o la actividad relacionados con el
suicidio.
Síntomas maníacos o hipomaníacos similares pueden ser el resultado del abuso de
estimulantes o trastornos físicos como hipertiroidismo o feocromocitoma. Los
pacientes con hipertiroidismo normalmente tienen otros signos y síntomas físicos,
pero las pruebas de la función tiroidea (concentraciones de T4 y TSH) son un
estudio de cribado razonable en los pacientes nuevos. Los pacientes con
feocromocitoma tienen hipertensión marcada intermitente o sostenida; si no hay
hipertensión, no está indicada la prueba para detectar el feocromocitoma. Otros
trastornos causan síntomas de manía con menor frecuencia, pero los síntomas
depresivos se pueden presentar en un número de trastornos (véase tabla Algunas
causas de síntomas de la depresión y la manía).
Una revisión del consumo de sustancias (especialmente de anfetaminas y cocaína)
y el examen de detección de sustancias en sangre u orina pueden ayudar a
identificar los fármacos causales. Sin embargo, como el consumo de drogas puede
haber desencadenado simplemente un episodio en un paciente con trastorno
bipolar, es importante investigar la presencia de síntomas (maníacos o depresivos)
no relacionados con el consumo de sustancias.
Algunos pacientes con trastorno esquizoafectivo tienen síntomas maníacos, pero
estos pacientes tienen características psicóticas que pueden persistir más allá de
los episodios anímicos anormales.
Los pacientes con trastorno bipolar también pueden tener trastornos de ansiedad
(p. ej., fobia social, ataques de pánico, trastornos obsesivo-compulsivos), lo que
posiblemente confunde el diagnóstico.
Tratamiento de los trastornos bipolares
(Véase también Tratamiento farmacológico del Trastorno bipolar.)
Estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., litio, algunos anticonvulsivos) o un
antipsicótico de segunda generación
Apoyo y psicoterapia
El tratamiento del trastorno bipolar habitualmente tiene 3 fases:
Aguda: para estabilizar y controlar las manifestaciones iniciales, a veces graves
Continuada: para alcanzar una remisión completa
De mantenimiento o de prevención: para mantener a los pacientes en remisión
La mayoría de los pacientes con hipomanía pueden recibir tratamiento ambulatorio,
si bien la manía o la depresión grave a menudo requieren tratamiento en internación.
Terapia farmacológica del trastorno bipolar
Los fármacos para el trastorno bipolar incluyen
Estabilizadores del estado de ánimo: litio y algunos anticonvulsivos, especialmente
el valproato, la carbamazepina y la lamotrigina
Antipsicóticos de segunda generación: aripiprazol, lurasidona, olanzapina,
quetiapina, risperidona, ziprasidona y cariprazina.
Estos fármacos se utilizan solos o combinados en todas las fases del tratamiento,
aunque en diferentes dosificaciones.
La elección del fármaco para el tratamiento del trastorno bipolar puede ser difícil
porque todos los agentes tienen efectos adversos importantes, las interacciones
farmacológicas son frecuentes y ninguno es universalmente eficaz. La selección
debe basarse en el que previamente ha sido eficaz y bien tolerado en un paciente
dado. Si el paciente no recibió en forma previa medicamentos para tratar el trastorno
bipolar (o cuando se desconoce el antecedente farmacológico), la elección se basa
en los antecedentes clínicos del paciente (efectos adversos del estabilizador del
estado de ánimo específico) y en la gravedad de los síntomas.
A veces se agregan antidepresivos específicos (p. ej., inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina [ISRS]) para la depresión grave, pero su eficacia es
controversial; no se recomiendan como única terapia para episodios depresivos. La
infusión de ketamina también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la
depresión bipolar grave.
Otros tratamientos
La terapia electroconvulsiva se utiliza a veces para la depresión refractaria al
tratamiento y también es eficaz para la manía.
La fototerapia puede ser útil en el tratamiento de los síntomas depresivos del
trastorno bipolar de tipo I estacional (con depresión en otoño-invierno e hipomanía
en primavera-verano) o no estacional. Probablemente, sea más útil como terapia
potenciadora.
La estimulación magnética transcraneal, que a veces se utiliza para tratar la
depresión grave y resistente, también ha demostrado ser eficaz en la depresión
bipolar.
Educación y psicoterapia
Es fundamental conseguir el apoyo de los seres queridos para prevenir los episodios
mayores.
A menudo se recomienda seguir una terapia de grupo a los pacientes y su pareja,
ya que allí aprenden cosas sobre el trastorno bipolar, sus secuelas sociales y el
papel central de los estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento.
La psicoterapia individual puede ayudar a los pacientes a enfrentarse mejor a los
problemas de la vida cotidiana y a ajustarse a una nueva forma de identicarse a sí
mismos.
Los pacientes, en particular los que tienen un trastorno bipolar II, pueden no cumplir
con las regímenes de los estabilizadores del estado de ánimo porque creen que
estos fármacos los hacen estar menos alerta y disminuyen su creatividad. El médico
puede explicarles que el descenso de su creatividad es relativamente infrecuente,
porque los estabilizadores del estado de ánimo en general dan la oportunidad de
conseguir un rendimiento aún mayor en las actividades interpersonales,
escolásticas, profesionales y artísticas.
Debe aconsejarse a los pacientes que eviten consumir sustancias estimulantes y
alcohol para reducir la privación de sueño y reconocer los signos precoces de una
recidiva.
Si los pacientes tienden a ser financieramente despilfarradores, es necesario
retirarles el control de las finanzas, que pasarán a otro miembro de confianza de la
familia. Los pacientes que tengan tendencia a los excesos sexuales deben recibir
información sobre las consecuencias conyugales (p. ej., divorcio) y los riesgos de
infección que conlleva la promiscuidad, en particular el sida.
Los grupos de apoyo (p. ej., Depression and Bipolar Support Alliance [Alianza de
Apoyo Bipolar y Depresión, [DBSA] ) pueden ayudar a los pacientes al proporcionar
un foro para compartir sus experiencias y sentimientos.

Citas bibliográficas:

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