Clase N° 1 (presencial)

Exposición y defensa: Caso clínico y creación técnica manual evaluativa.

Clase N° 2 (presencial)
Integración de la Exploración y Tratamiento
Nuestro paciente, Ernesto Claus (Actividad N° 12 del cuatrimestre pasado) , necesita técnicas manuales para
solucionar definitivamente el remanente de compromiso articular que lo aqueja desde hace tiempo.
El trabajo realizado con técnicas de movilidad neural ha bajado los síntomas de compromiso neural casi
completamente.

Fase 1:
¿Recuerdas los test de movilidad neural para miembros superiores?
https://1drv.ms/v/s!Ap6rwV50kOWPg6UC-hB49ME7BI2Nbw

https://1drv.ms/v/s!Ap6rwV50kOWPg7kxjkHjaCeIDj1UMQ

https://1drv.ms/v/s!Ap6rwV50kOWPg7ky3-WgfwzinwYyXA

a. Tomate un tiempo y practicalos nuevamente.

b. Elige 1 de los 3 test, ese que eliges es el que te dio positivo con el paciente en tratamiento.
Modifica la prueba elegida y transformarlo en una técnica de tratamiento para la restricción de
movilidad del nervio en cuestión.

Fase 2:
Luego de mejorar los síntomas neurales, nos encaminamos al origen de los síntomas. Concluimos que los
síntomas neurales estaban causados por un compromiso intra y periarticular en la columna cervical baja
derecha. (representado principalmente por una sinovitis en franca mejoría, que no sólo genera síntomas
intraarticulares, también distensión capsular por el aumento del volumen del líquido sinovial, con el riesgo
de la disminución de la foramina homolateral y las chances de que el compromiso neuropático recidive) En
la actualidad predomina levemente la restricción de movilidad en rotación e inclinación derecha sobre el
dolor. Lamentablemente aun no tenemos los resultados de la RMN de columna cervical. También se
presume que existe un compromiso discal al mismo nivel. Es decir que el cierre del espacio foraminal
estaría dado por el disco y la sinovitis facetaria.
La prueba de la arteria vertebral ha dado negativa, al igual que la del cuadrante superior y ha dado positiva
la del cuadrante cervical inferior derecho.La primera opción de tratamiento para el compromiso articular
remanente es el Movimiento longitudinal, en segunda instancia se nos ocurre, utilizar la Presión vertebral
central postero anterior (PCPA) y Presión vertebral unilateral postero anterior (PUPA). ¿Por qué elegimos
estas 3 opciones? ¿puedes justificar la elección?
 #Para poder aplicar principalmente la segunda y la tercera técnica manual debo
recordar/aprender los conceptos de predominancia de la rigidez sobre dolor y
viceversa, patrones de movimiento y combinación de movimientos fisiológicos y
accesorios.

#Tengo que lograr que la aplicación de mi técnica manual sea lo menos dolorosa
posible, con objetivos claros y basadas en un razonamiento fisiológico, biomecánico y
patológico: todo esto integrado en el razonamiento clínico y deductivo.

Descripción de las técnicas a utilizar (1- movimiento longitudinal, 2- PCPA y 3- PUPA) : capítulo 10,
Maitland, Manipulación vertebral.

Referencia al puente colgante, relacionado

con el movimiento intervertebral. Con el
paciente en decúbito prono, frente apoyada en
la camilla. El centro del puente representa
la columna cervical media, los extremos
(más estables) las zonas alta y baja de la
columna cervical. Esta comparación nos
ayuda a comprender las diferencias que
encontraremos al movilizar
intervertebralmente la columna cervical.
Si hacemos presión postero anterior sobre C4, notaremos una elasticidad de base que debemos vencer (llevar
al límite) antes evaluar la calidad del movimiento de la vertebra. Lo contrario sucederá en C7, apenas
generamos presión en la vertebra estaremos evaluando el movimiento intervertebral ya que la proximidad con
la región torácica se encarga de disminuir la elasticidad de la región. Por esto la analogía con el puente colgante
puede resultar de utilidad a la hora de interpretar correctamente la calidad del movimiento evaluado.

Actividad Propuesta:

1- Lee la descripción de cada una de las técnicas y ve los videos correspondientes.

1- https://drive.google.com/file/d/1tZp0MB8qLmZoT6H_h9g8-u8QbAhl9g9u/view?usp=sharing
2- https://drive.google.com/file/d/1tgbX1CqJ5u85abxLbwbmz1Oti8UAR8ip/view?usp=sharing

2- Practica el posicionamiento de las manos y la aplicación de la fuerza, si tienes un modelo se

sumamente suave. (has un interrogatorio breve antes de practicar) Si practicas con niños a
ancianos solo has el posicionamiento de manos.
 3- Puedes usar una plancha de goma eva o similar (una goma de borrar) para practicar la presión
de tus dedos. (también una balanza de cocina, 10Kilos máximo)
4- Debate con compañeros/as y elige una de las técnicas siguientes (PCPA o PUPA) para lograr
aumentar el rango de movilidad que ha perdido Ernesto. Justifica tu respuesta.

Clase N° 3 (presencial)
ATM (Articulación Temporo Mandibular)

La articulación temporomandibular se conforma del cóndilo mandibular y por parte del hueso temporal, la
fosa mandibular o cavidad glenoidea y el cóndilo temporal.
Entre ellos se encuentra un menisco articular al cual un tejido retrodiscal lo sostiene por detrás, es una
bicondílea sinovial apareada.
Participa en una gran cantidad de funciones como masticación, deglución, succión, formación de sonidos,
respiración y mímica del rostro. Para ello necesita cumplir con dos criterios hegemónicos: elasticidad capsulo-
ligamentaria y estabilidad articular. En esta articulación confluyen cadenas miofasciales estáticas y dinámicas
anteriores y laterales que se continúan en el conjunto corporal.

El disco/ menisco articular

Tiene propiedades viscoelásticas para cumplir
funciones de estabilización, adaptación,
amortiguación y protección. Sus bordes se
encuentran unidos a la cápsula, y en su parte anterior
se inserta el músculo pterigoideo externo que lo
proyecta hacia delante, y quien lo lleva hacia atrás
es el tejido retrodiscal, que se inserta en su
parte posterior. Del equilibrio de estas dos fuerzas
depende su buen funcionamiento e indemnidad.
Tiene forma bicóncava, está vascularizado e
inervado, es flexible, pero pierde esta capacidad y
su trofismo cuando recibe compresiones constantes. (nervio auriculotemporal sensitivo, nervio mandibular
(v3 trigémino) motor y propioceptivo (informa la posición del menisco).
El tejido retrodiscal es conectivo, cuando es sometido a estiramientos exagerados genera sintomatología de
dolor y edema.
La cápsula articular es laxa y amplia, se inserta en el temporal y en el cuello del cóndilo mandibular y se
relaciona con el disco, esto permite que el cóndilo ruede
y deslice.

LIGAMENTOS ATM : -Medial /interno

-Lateral/externo
-Esfenomandibular
-Estilomandibular
-Pterigomandibular
(Te recomiendo busques un altas y hagas un repaso anatómico de la dirección y ubicación de los mismos
para entender sus funciones) .
MÚSCULOS ATM :
MOTORES DE CIERRE MANDIBULAR
-Masetero.
-Temporal
-Pterigoideo interno

MOTORES DE APERTURA MANDIBULAR

-Pterigoideos externos
-Vientre anterior del digástrico

MOTORES DE PROPULSIÓN MANDIBULAR

-Pterigoideso externos e internos

MOTORES DE RETROPULSIÓN MANDIBULAR

-Temporal y digástrico

MOTORES DE DIDUCCIÓN MANDIBULAR

-Temporal homolateral
-Pterigoideo externo heterolateral

(Te recomiendo busques un atlas y hagas un repaso anatómico de la dirección y ubicación de los mismos
para entender sus funciones) .

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
Lo conforman: dientes, maxilares, atm , sistema músculo ligamentario , musculatura labial , vasos y nervios
.
La ATM , cumple una función muy importante en el equilibrio dinámico-estático de la cabeza y cuello .En las
disfunciones cervicales o mala alineación postural cervicodorsal , participa en la adaptación para mantener la
postura global.

HIOIDES: hueso suspendido donde el sistema de deglución y fonación encuentra el punto de equilibrio y
coordinación motriz de la ATM.
Hueso impar, suspendido debajo de la mandíbula. proyectado a la altura de C3, se relaciona con la apófisis
estiloides del hueso temporal a través del músculo estilohioideo, y se lo considera el esqueleto de la lengua
por dar inserción a los músculos linguales.

Existe una interrelación miofascial muy estrecha entre ATM, cintura escapular hioides (y sus músculos
supra/infra) y el sistema craneocervical. Cualquier disfunción en una de estas estructuras impacta en alguna o
todas las otras.
Por lo tanto, se deben evaluar todas ellas cuando alguna se vea afectada.
Constituye una pieza importante en el equilibrio postural porque interrelaciona las regiones cráneo -cérvico-
mandibular y el sistema buco-laríngeo-faríngeo por lo que participa en la deglución y fonación por lo que es
indispensable su evaluación y tratamiento en estos casos .

Es importante que hagas un recuerdo anatómico de los músculos de la cara

anterolateral del cuello, al igual que los supra e infrahioideos: ¿te animas a
nombrarlos ? ¿y a ubicarlos? ¿comprender y releer sus funciones? Para
comprender la implicancia que tienen en la ATM , y viceversa.
PISO DE LA BOCA: Formado por los músculos milohioideos y genihioideos.
Conforma un diafragma secundario corporal. Los diafragmas son estructuras miofasciales que separan,
dividen y permiten el pasaje de estructuras vasculares y nerviosas. El espasmo de estos músculos altera la
función de este diafragma.

OCLUSIÓN DENTAL
Relación de contacto de los dientes cuando la arcada superior encaja con la inferior. Es consideras captor
postural, junto con la vista, audición y apoyo plantar. Para que la oclusión sea la ideal la cúspide del diente
inferior debe encajar en la fosa maxilar del diente superior.
La posición correcta de la cabeza en relación con la columna C : mirada horizontal . paralelismo en plano de
mordida y el plano auriculo-nasal. Por ejemplo, en la rectificación C , estos planos se ven alterados y el cuerpo
adapta con cambios posturales .

BIOMECÁNICA ATM
Brevemente describimos cómo se comporta la ATM en sus movimientos.
Apertura: el cóndilo mandibular rueda sobre su eje junto con el disco (compartimento inferior) y se desliza
hacia delante (la traslación se cóndilo-disco en conjunto se realiza en el compartimento superior en la cavidad
glenoidea del temporal)
Limita el movimiento la tensión capsular, ligamentos laterales. tejido retro discal y elasticidad muscular
(temporales, maseteros y pterigoideos int.)
Cierre: el cóndilo mandibular rueda y se desliza hacia atrás .( en los mismos compartimentos arriba señalados
)
Limita el movimiento el contacto dental.
Recuerden que al ser apareada la función depende de la armonía entre cada lado y la oclusión dental.

DISFUNCIONES ATM

EXPLORACIÓN SUBJETIVA

TIPO DE TRASTORNO
Inflamatorios: Artritis, periartritis, infecciones, neuritis.
Traumáticos: Fracturas, luxaciones, subluxaciones.
Locales: propias de ATM, hipo/ hipermovilidad, pérdida de relación menisco -cóndilo (subluxaciones),
ligamentarias, musculares.
Referidas: unidad cráneo cervical. cintura escapular. columna dorsal, visceral (tiroides, tubo laringo-faríngeo,
deglución atípica, respiratorias )vasculares, nerviosas ,etc.

CAUSAS de alteración de las articulaciones temporomandibulares:

Factores que influyen en la posición de reposo de las articulaciones temporomandibulares, que pueden
predisponerlas a procesos que acaban en enfermedad degenerativa (artrosis):

Oclusión dental: la ATM, es una articulación par, de tipo sinovial condílea con dientes. La mala oclusión
dental, Provoca una alteración en la posición ideal de reposo de la articulación.

Estimulo sensorial de los mecanorreceptores de la cápsula articular:

El tejido retro discal de la articulación está ricamente vascularizado Y tiene receptores propioceptivos.
La posición en reposo de la mandíbula o la alteración del movimiento de la articulación pueden modificar este
estímulo. La articulación posee los movimientos fisiológicos de depresión, elevación, propulsión,
retropulsión, desviación lateral, y los movimientos accesorios anteroposterior/ postero anterior, longitudinal
craneal y caudal, y transverso medial, lateral. Durante las funciones de la articulación de morder, masticar,
bostezar, hablar, se producen diversas combinaciones de dichos movimientos.
Posición de la columna cervical: la posición de la barbilla pegada al cuello produce una alteración en el
estímulo propioceptivo vestibular, ocular y del cuello.

Posición de la lengua: lo más adecuado es que la lengua descanse sobre el paladar. Cualquier alteración en
la posición de la lengua, del hueso hioides y de la función de los músculos supra e infrahioideos, puede afectar
a la posición de reposo del cóndilo mandibular.

Viabilidad de las vías aéreas superiores: el bloqueo sinusal, puede ser causa de respiración bucal con
extensión de la cabeza y cuello para aumentar la capacidad nasal disponible.

Desarrollo del cráneo, del paladar blando o alteraciones en el crecimiento de la mandíbula: alteran la
posición de reposo del cóndilo en su fosa temporal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

. Ruidos articulares / chasquidos

. Dolores ATM , y referidos a oído , pabellón auricular , región temporal , occipital maxilar .
. Dolor C , retromolar(espasmo temporal), acúfenos .
. Apertura limitada o diducción limitada, movimientos demorados en uno de los lados .
. Evaluar todo los parámetros de las estructuras mencionadas más arriba: altura del hioides, planos oclusales
y de alineación C-ATM ( Retrognasia /Prognasia)

Test de movilidad Articular

Palpación externa: dedos índice y medio delante del pabellón de la oreja en el tragus .
Palpación interna: dedos índices, pulpejo distal hacia anterior dentro del conducto auditivo externo.
En ambos casos se le pide al paciente apertura y cierre lentamente para percibir y comparar los movimientos,
si se desliza uno antes que el otro, puede denotar alteraciones en la relación cóndilo menisco. Si hay resaltos,
chasquidos, dolor al movimiento, etc.
Disfunción intracapsular (chasquido mandíbula encajada): varía a posición del cóndilo en la fosa, el menisco
puede cambiar su posición, y ocurre un chasquido de apertura al abrir la boca cuando el cóndilo se mueve por
debajo del disco y este se ubica por detrás.
También puede ocurrir un chasquido de cierre, durante el cierre dc la boca. cuando el cóndilo resbala hacia
atrás del tejido retro discal, y el menisco resbala hacia delante.
Si el disco se desplaza en exceso hacia delante pudiendo quedar impactado, produce un bloqueo en apertura
de la boca e incapacidad de abrir más la boca. Si la articulación es hipocinética, no es posible una apertura
máxima y se ha perdido 1a posibilidad de traslación del cóndilo, el cóndilo se puede luxar, se produce un
espasmo protector con incapacidad para cerrar la boca.
Traumatismos: por ejemplo, latigazo cervical. La inercia del impacto puede producir una depresión
mandibular exagerada o la contractura protectora de los músculos cervicales anteriores.
Dolor miofascial, bruxismo, relacionado con el stress, puede producir un aumento en el tono de los músculos
masticadores (masetero y temporal, pterigoideos), producir dolor miofascial y desencadenar puntos gatillo
dolorosos en los músculos. Este trastorno se trata con una prótesis nocturna para los dientes que absorbe la
carga (placa de descanso).
Tratamientos frecuentes e invasivos odontológicos: conductos o extracciones difíciles pueden causar
estiramientos dolorosos de las estructuras capsulares de la articulación.

Videos :Ten en cuenta que las maniobras que ves en los videos cumplen la función de evaluación y
tratamiento. como toda técnica manual, el contacto cuanto más experimentado ( algo que lograrás con la
práctica y el tiempo) nos permite “sentir “ la resistencia del tejido y los cambios que producimos en él con
nuestra maniobra , por lo tanto comienza siendo evaluatoria y termina siendo terapéutica en un mismo acto .
https://drive.google.com/file/d/1jqrP8xnz0D5xFQPNAnwU0ll-IGUNDCx2/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1QO2KyYYUIsehCKBkonw1gghii_sMvbZr/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1N-slX4UJrgzel0_P5nMvedyOdj81r7hb/view?usp=drive_link
(Las maniobras intrabucales no son obligatorias ni serán tomados en exámenes )

Fuente:
PERÉZ FERNÁNDEZ T. ,PARRA GONZÁLEZ A. , (2019). Fisioterapia en el trastorno temporomandibular .1º Edición.
Elsevier España ,S.L.U. (disponible en biblioteca)
MAITLAND, G.D. (2007). Manipulación Periférica, Cap. 8 (pág. 210-223) 4° edición. Elsever

Clase N° 4 (virtual)

Columna Torácica Parte 1

Hoy en día, muchos fisioterapeutas que trabajan sobre la columna vertebral, creen firmemente que la
columna puede ser la fuente de origen de trastornos viscerales. Sin embargo, aunque la columna cervical
puede ocasionar dolor en la articulación del hombro, todavía falta por demostrar que la columna torácica
pueda producir dolor visceral.

#La relación entre la columna torácica y algunas vísceras es ineludible, solo falta una
explicación razonable y fisiopatológicamente compatible para afirmar una relación de
causalidad. Esto significa qué debo tener en cuenta las alteraciones funcionales
viscerales a la hora de evaluar y explorar la columna torácica, pero no debo
apresurarme a sacar conclusiones.
Para tener en cuenta:
1- La columna torácica media alta, las costillas y sus uniones pueden tener influencia sobre las
regiones escapulo torácica y del hombro. Esto puede ser por síntomas referidos directamente o por
influencia sobre la estabilidad postural dinámica y la movilidad relativa del hombro y la cintura
escapular. De la misma manera la columna torácica baja y la región de transición toraco lumbar
pueden influir sobre trastornos de la región lumbo pélvica.
2- Las cadenas simpáticas están muy próximas a las articulaciones costo vertebrales. Se ha sugerido
que las articulaciones costo vertebrales artríticas/artrósicas pueden ocasionar una irritación
mecánica de la cadena simpática. Síntomas autónomos sutiles, especialmente en las extremidades,
puede ser una consecuencia de esa irritación mecánica.
3- Puede ser necesaria la movilización o manipulación de la columna torácica y de las costillas tras
cirugía torácica a corazón abierto. Un traumatismo en la parrilla costal durante la cirugía puede
resultar en dolor y rigidez músculo esqueléticos post quirúrgicos.
Exploración subjetiva
Un detalle que es peculiar en esta área es el efecto de la respiración en los síntomas del paciente, la
inspiración frecuentemente produce dolor y la espiración lo provoca en menor intensidad. Si el paciente dice
que su respiración no está afectada hay que hacerle hacer una respiración profunda, inspirando gradualmente
más y más aire para que llegue a los pulmones y así comprobar este aspecto. Si los síntomas son de poca
intensidad o intermitentes, la expansión normal no alcanza la amplitud de movimiento que desencadena el
dolor. Debemos tener en mente las articulaciones costo vertebrales, costo condrales e intervertebrales y el
movimiento escapulo torácico. Aquí se vuelve relevante la comprensión y visualización de las articulaciones
nombradas, a medida que le pido al paciente un movimiento o realizo alguna técnica evaluativa o de
tratamiento, en mi cabeza, debe estar la visualización de lo que está pasando en la zona movilizada. Si se
está generando un deslizamiento, en qué dirección, cuantas articulaciones están involucradas, ¿hay cierre de
los espacios articulares o lo contrario?, etc.…

#la visualización es el resultado de la información anatómica y biomecánica

transformada en conocimiento cuando encaja con la información clínica y las pruebas
evaluativas; podría decir, sin temor a exagerar, que es una especie de alquimia.

Tipo de trastorno
El problema fundamental pueden ser cefaleas opresivas o dolor en la zona posterior del hombro o sobre la
pelvis. Una pesadez o cansancio de brazos o piernas puede ser fácilmente la única pista. Es comprensible
que el paciente no asocie la columna torácica con síntomas en esas áreas lejanas, a no ser que haya habido
un traumatismo evidente en la columna torácica o una actividad predisponente como un trabajo pesado o
fuera de lo común.

#Si el paciente se queja de dolor en el cuello o en el hombro o en la zona lumbar en

ausencia de limitación de restricción de movimientos vale la pena explorar la columna
torácica.
#La exploración de la columna torácica también puede ser crucial en el diagnóstico
diferencial de pacientes con Dolores torácicos, abdominales o renales o problemas
gastrointestinales en los casos en que la investigación médica no haya hallado nada
destacable.

Síntomas asociados
Los trastornos de la columna torácica se acompañan con frecuencia de síntomas asociados distintos, aquellos
generalmente aceptados como de origen neuromusculoesquelético. El motivo para esto puede deberse a la
presencia de solapamiento con alguna patología visceral o con una irritación mecánica de la cadena
simpática. Una pregunta relevante que se puede hacer en estos casos es “si el dolor entre sus escápulas
desapareciera, ¿estaría usted curado?”. Entonces se podría obtener más información espontánea sobre los
síntomas asociados.

#Es decir, si el paciente responde que no, hay chances de que haya un sinnúmero de
síntomas que se asocien y que estén relacionados con el dolor principal que el paciente
relata; por lo que puedo pensar en un origen visceral o simpático.
Los síntomas que se asocian frecuentemente con los trastornos torácicos incluyen cefaleas opresivas, mareo,
náuseas, cansancio, pesadez de brazos y piernas, hinchazón de extremidades, sudoración excesiva, cambios
de temperatura de las extremidades, depresión y ansiedad.

#Cuando un paciente se queja de una pesadez vaga o de parestesia generalizadas, no

segmentarias, en las extremidades (forma de guante), tronco o cabeza, se debe
considerar la columna torácica como un área que merece la pena investigar.

Exploración física
Rotación, Flexión, extensión e Inclinación lateral (flexión
lateral)

Libro de texto (pág. 312, Manipulación vertebral 7°

edición)
Caso clínico.
RECAPITULACION
1- La relación entre la columna
torácica y algunas vísceras es
ineludible, solo falta una
explicación razonable y
fisiopatológicamente compatible
para afirmar una relación de
causalidad.
2- La visualización es el resultado de
la información anatómica y
biomecánica transformada en
conocimiento cuando encaja con la
información clínica y las pruebas
evaluativas; podría decir, sin temor
a exagerar, que es una especie de
alquimia.
3- Si el paciente se queja de dolor en
el cuello o en el hombro o en la
zona lumbar en ausencia de
limitación de restricción de
movimientos vale la pena explorar
la columna torácica.
4- Cuando un paciente se queja de una
pesadez vaga o de parestesia
generalizadas, no segmentarias, en
las extremidades (forma de
guante), tronco o cabeza, se debe
considerar la columna torácica
como un área que merece la pena
investigar.
razonable que se traslade hasta el pecho? justifique
5- Has una combinación de movimientos para reproducir el dolor del paciente (puedes incluir los
movimientos ventilatorios). Si puedes, trabaja en grupo.
Marcelo Fernández, 52 años, fisicoculturista, dueño de
un gimnasio. Entrena todos los días, a veces doble
turno. Sin antecedentes traumáticos, no está medicado.
Usa algún tipo de complementos en polvo o inyectable
(no quiera dar detalles al respecto). Cirugía de hernia
inguinal bilateral con malla. Actualmente presenta una
diástasis de los rectos del abdomen de resolución
quirúrgica.
Concurre a causa de dolor en la zona interescapular
derecha de 15 días de evolución, describe un dolor
punzante (como una lanza que lo atraviesa), a veces
llega hasta el pecho un poco por debajo del nivel
clavicular. También, marca con su mano, molestias en
la cara lateral del tórax derecho.
Según parece, el origen fue al hacer sentadillas con
cargas sub máximas, sintió una molestia en la zona que
se exacerbó a las 3 o 4 hs.
Datos importantes:
a- El dolor aumenta por la noche, a veces lo
despierta o le impide conciliar al sueño.
b- La rotación izquierda del tronco reproduce
levemente el dolor al igual que la inspiración profunda
y la tos.
c- Se palpa la región hasta encontrar una
estructura ósea entre el borde medial de la escapula y
la columna vertebral sumamente dolorida, al percutirla
con el martillo de reflejos se agudiza.
Actividad:
1- Según la disposición de las carillas articulares a
nivel torácico, si el dolor se dispara al girar hacia el
lado contrario, ¿Cómo relacionas este dato con el
concepto de imbricación?
2- ¿Qué estructura ósea se encuentra entre la
escapula y la columna vertebral? ¿Por qué duele a la
percusión?
3- ¿Qué movimientos combinarías para reproducir
los síntomas del paciente?
4- ¿Por qué el dolor aumenta por la noche? ¿es
 Clase N° 5 (presencial)
Columna Torácica, parte 2
(exploración y tratamiento)
Parte 1:
Luego de evaluar a nuestro paciente de la semana pasada, encontramos que la extensión torácica de la tercera,
cuarta y tal vez la quinta vertebra se encuentran restringidas. Es decir que a la flexión las vértebras se mueven
con relativa libertad, pero presentan una restricción en el movimiento de extensión con exacerbación de los
síntomas a la sobrepresión. Prueba realizada con el paciente sentado, palpando los espacios interespinosos.
(también se puede hacer en decúbito lateral, según el libro de texto)
Al forzar también la rotación cervical hacia el lado izquierdo también aparece reproducción de los síntomas,
algo similar es lo que sucede cuando se realiza la rotación del tronco hacia el mismo lado. Es decir que, parte
de los síntomas que el paciente relata se reproducen tanto al rotar la columna torácica como la columna cervical
aisladamente.
Se decide, para continuar con la exploración, realizar presión vertebral central postero anterior sobre las 4 o
5 primeras vértebras torácicas con el paciente en decúbito prono. En segunda instancia se realiza presión costo
vertebral unilateral postero anterior tratando de identificar la limitación funcional y la reproducción de los
síntomas; También con el paciente en decúbito prono.
La presión vertebral central postero anterior reproduce síntomas con intensidades bajas a nivel de la vértebra
torácica 4, al relacionar este dato con los movimientos mostrados por el paciente para generar dolor (rotación
torácica hacia el lado izquierdo y también la rotación cervical forzada con sobrepresión hacia el mismo lado),
se decide realizar una presión vertebral transversa sobre la apófisis espinosa de la vértebra; con el objetivo
principal de corroborar o descartar la limitación funcional en rotación.
La presión costo vertebral unilateral postero anterior sobre las costillas relacionadas con la vértebra torácica
4 reproduce, con intensidad alta, los síntomas que el paciente relata; más una especie de dolor referido hacia
la cara lateral y anterior del hemitórax derecho.

Actividad Planteada:

1- Deduce como harías la prueba evaluativa para identificar la limitación en extensión de la columna
torácica superior. ¿Esta limitación, la puedes relacionar con el mecanismo causal de los síntomas?
(esfuerzo al hacer sentadillas con barra)
2- ¿Por qué los síntomas se reproducen al rotar la región cervical y la torácica? Justifica
biomecánicamente. Vuelve al concepto de imbricación.
3- ¿Por qué la decisión de usar la Presión vertebral transversa puede aumentar la intensidad del
síntoma referido?, ¿Cuál es la rotación que generaría más síntomas?
4- Practica las siguientes técnicas con relación al caso clínico.
A: Presión vertebral unilateral postero anterior.
B: Presión vertebral transversa.
C: Presión vertebral central postero anterior.
 Específicamente sobre la vertebra T4, para eso tienes que deducir primero el método para
identificarla con certeza.

#Ten en cuenta las disposiciones espacial de la carillas articulares torácicas y de las

apófisis espinosas, con esto puedes deducir el vector de movimiento intervertebral.

Parte 2:
Exploración y Tratamiento de la Fascia

Exploración; Causas de lesión fascial:

La fascia puede lesionarse a raíz de distintos traumatismos, que pueden ser intrínsecos (nutrición,
emociones) o extrínsecos.
La sobrecarga no es algo repentino y fácil de objetivar como en el caso de un traumatismo directo.
Aquí la lesión se va instaurando de manera lenta y progresiva. Ya sea por una mala postura, un
sobreuso, causas que son difíciles concientizar por parte del paciente y que merecen una exhaustiva
evaluación por parte del terapeuta para descifrarla.
Otra de las causas más importantes de una lesión de la fascia es la inmovilidad prolongada, la hipo
movilidad.
La hipo movilidad genera densificación del colágeno (endurecimiento del tejido), con pérdida de
elasticidad, por consiguiente de resistencia. Las fibras de colágeno se entrecruzan patológicamente (no
siguiendo líneas de fuerza) aunándose por acumulaciones de mucina y disminuyendo la distancia entre
ellas. Existe una pérdida de lubricación interfibrilar.
Paracelso decía "Solo existe una enfermedad y su nombre es la congestión."
En realidad, la disfunción en la fascia es una congestión. El aumento de la densidad de la matriz fibrosa
conlleva el aumento de la viscosidad de la sustancia fundamental. Esto determina la dificultad de los
nutrientes para alcanzar el órgano diana.

Evaluación de la fascia:
• Tener en cuenta el FACTOR TIEMPO (secuencia en que sucedieron los hechos).
• Recordar la tensegridad y velocidad de conducción del tejido fibroso.
• Papel de la TENSIÓN (orientación), HIDRATACIÓN, INMOVILIZACIÓN.
• Buscar CADENA LESIONAL implicada, lejos del punto en cuestión.
Para comprender las estructuras que la componen y organizar protocolos de evaluación y tratamiento se
distribuye en planos anterior y posterior.
PLANO ANTERIOR: LENGUA, ESCALENOS, COMPLEJO HIODEO, MEDIASTINO, CENTRO
FRÉNICO, PERITONEO.
PLANO POSTERIOR: HOZ DE CEREBRO, HOZ DE CEREBELO, MÚSCULOS SUBOCCIPITALES,
TUBO DURAL, PILARES DE DIAFRAGMA COSTAL, APONEUROSIS DE PSOAS Y CUADRADO
LUMBAR, LIGAMENTOS SACROCOCCIGEOS.
AMBOS PLANOS SE UNEN EN EL PERINÉ.
El tendón central relaciona biomecánicamente en forma directa el raquis cervical (tubo laringo-faríngeo),
con el mediastino (por detrás del esternón) y con el diafragma (centro frénico, pilares lumbares).

La longitud de esta fascia profunda condiciona:

o La respiración, ya que el diafragma no puede realizar el pequeño descenso en la inspiración en el que el
centro frénico se apoya sobre la masa visceral.
o Las lordosis cervical y lumbar están afectadas.

#Un acortamiento de esta fascia profunda traerá consigo un aumento de la lordosis

cervical, un aumento de la lordosis lumbar, o de ambas.
#En una primera observación semeja un aumento de la cifosis dorsal, que realmente es
el aumento de las curvas supra y subyacentes (lordosis).

Evaluación de los movimientos fasciales

• Movimiento INHERENTE (Ritmo cráneo sacro y movimiento del sistema músculo esquelético
relacionado con el ritmo respiratorio).
• Movimiento VOLUNTARIO: Amplitud, fuerza, dolor, habilidad de ejecución.
• Movimiento PASIVO: Amplitud, presencia de dolor, resistencia final
• Se pueden realizar diversas pruebas:
a- Prueba de distancia dedos-suelo, y cualquier prueba de elongación nos pueden orientar a una
restricción fascial, no quedarnos en que solo sea un acortamiento muscular.
 b- Cuando el paciente se acuesta en la camilla y se relaja, obtenemos la imagen más profunda, la
“imagen residual”.
Evaluación del movimiento inherente de la fascia superficial:
https://drive.google.com/file/d/1ZgZiiyMiXfzd6Mux3yD8QUKncqXwPr1H/view?usp=share_link

Tratamiento:

Objetivos:

• ELIMINAR LAS COMPRESIONES DEL SISTEMA FASCIAL

• ELIMINAR LAS RESTRICCIONES DEL SISTEMA FASCIAL
• RESTABLECER EL EQUILIBRIO GENERAL

Consecuencias del estímulo mecánico en tratamiento miofascial:

• Circulación más eficiente de los anticuerpos en la sustancia fundamental.

• Aumento del suministro sanguíneo hacia los lugares de la restricción.
• Correcta orientación en la producción de fibroblastos.
• Incremento del flujo de los metabolitos desde y hacia el tejido.
• Mejora el intercambio de líquidos corporales.

Trabajar los planos de tratamiento

• Trabajar desde fuera hacia dentro y de adentro hacia afuera.

• De lo analítico a lo global y de lo global a lo analítico.
• Las técnicas funcionales: los bombeos o pompages (trofismo)
• Las técnicas estructurales: el estiramiento o stretching
• El trabajo activo vs. Pasivo

LAS MANIOBRAS A UTILIZAR:

• PRESIONES, FRICCIONES (cambios químicos que determinan cambios tisulares) efecto

tixotrópico.
• TRACCIONES LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES (Redireccionamiento de las fibras
de colágeno)
• APLICACIONES LOCALES Y GLOBALES

TÉCNICAS DE LIBERACIÓN FASCIAL

• DIRECTAS: Con contacto directo sobre la región afectada. Determina cambios químicos que
regulan el trofismo tisular (presiones, fricciones).
• INDIRECTAS: Se toman puntos fijos realizando tracciones longitudinales o transversales
(cadenas miofasciales, viscerales, neuromeningeas).
• La palpación determina el plano sobre el que se requiere actuar.
• Se puede tomar un punto fijo y otro de tracción o en ambos ejercer la tracción.
• La tracción se puede producir con maniobras longitudinales o transversas.

Tratamiento de la porción torácica del Tendón Central .

Tratamiento de la porción toracica.mp4

Reequilibración de la fascia profunda.

https://drive.google.com/file/d/1Ig87GVVUl1xWfGMue-MTHad2ANXU0EHJ/view?usp=sharing

EN LA FASCIA SUPERFICIAL DIRECCIÓN DE TRAZOS SUPERFICIALES

Elimina restricciones superficiales y/o locales.

El movimiento se debe dirigir en sentido de la restricción. Se realizan deslizamientos para eliminar
restricciones superficiales y/o locales.
• En “J”
• Transverso
• Longitudinal

Tratamiento de la fascia superficial.

https://drive.google.com/file/d/1VKcXMswniGVOFAu4Ewg39nN38g9jG_jy/view?usp=sharing:

Videos :

Ten en cuenta que las maniobras que ves en los videos cumplen la función de evaluación y tratamiento. como
toda técnica manual, el contacto cuanto más experimentado ( algo que lograrás con la práctica y el tiempo)
nos permite “sentir “ la resistencia del tejido y los cambios que producimos en él con nuestra maniobra , por
lo tanto comienza siendo evaluatoria y termina siendo terapéutica en un mismo acto .

Fuente: MAITLAND, G.D. (2007). Manipulación Periférica, Cap. 2 (pág. 25-38) 7° edición. Elsevier
PAOLETTI. S: "Las Fascias" El papel de los tejidos en la mecánica humana. Edit . Paidotribo.(1º ed.)

Clase N° 6 Integración región torácica. (presencial)

(actividad autoevaluativa, lúdica o caso clínico)

Clase N° 7 (presencial)
 Columna Lumbar (parte 1)

a- La región lumbar se puede dividir en dos grupos.

GRUPO1
El primer grupo consiste en los pacientes cuyos síntomas se originan en los dos niveles intervertebrales más
bajos, haciendo el mayor énfasis en el disco intervertebral y en las estructuras que se pueden afectar cuando
aquél está defectuoso. Esto no quiere decir que los discos intervertebrales a otros niveles no degeneren,
produzcan síntomas, o prolapsen. Está pensado para señalar la frecuencia con que los discos de los niveles
lumbar 4 y lumbar 5 ocasionan síntomas y son derivados a kinesiología. También es necesario hacer constar
que estos dos discos no son únicamente la causa fundamental de la lumbalgia. En los últimos 20 años ha
habido un aumento de los trastornos lumbares bajos en la sociedad moderna, se atribuye a esto las horas en
la posición sentada y la combinación de la vibración aportada por los medios de transporte.

#Se cree que el disco aparte de sus propiedades hidrodinámicas y biomecánicas posee
capacidad propioceptiva. Los pacientes con problemas discales pierden frecuentemente
su sensibilidad postural, la que es atribuida a alteraciones de la sensibilidad e
inhibición muscular local.

#La movilización pasiva puede influir en la recuperación del funcionamiento

propioceptivo del disco.
Hay datos de que los discos intervertebrales lumbares están inervados por plexos nerviosos densos y
microscópicos que provienen del tronco simpático y los ramos comunicantes grises. El aporte sensitivo del
disco generalmente aceptado, los nervios recurrentes de Luschka, son únicamente una parte de la inervación
anular.

#La hipótesis de que los discos intervertebrales posee inervación simpática puede
explicar la presencia de síntomas de tipo visceral junto con los compromisos disco
génicos.
El disco intervertebral puede tener un daño interno (compromiso intradiscal con anillo intacto) sin generar
ningún tipo de sintomatología, esto se explica por la falta de compromiso de la pared externa del anillo que
está ricamente inervada. En estudios recientes se encontró que los anillos internos (en contacto con el
núcleo) de un disco sano son frecuentemente incompletos, esto favorecería los primeros síntomas de
discopatía con anillo integro y los desarreglos intradiscales. (lateral shift)

GRUPO 2
En el segundo grupo encontramos los individuos que presentan síntomas por otro tipo de patología cómo
puede ser: alteraciones de la postura, desequilibrio muscular, cambios artríticos, disfunciones mecánicas,
etcétera .

b- Área de los síntomas

En base a algunos estudios científicos, en las primeras 6 semanas del comienzo de la
lumbalgia aguda, la manipulación proporciona una mayor mejoría a corto plazo en el
dolor y en los niveles de actividad, y una mayor satisfacción del paciente que los
tratamientos con lo que se ha comparado.

La mayoría de los estudios sobre lumbalgia no tiene en cuenta la gran variedad de problemas clínicos con
que se presentan los pacientes, la agrupación de estos debería ser más específica. Ninguno de los autores
parece darse cuenta de que un paciente que siente dolor en un punto muy localizado, por ejemplo, entre la
apófisis espinosa de L4 y L5, no tiene el mismo problema que el paciente que tiene un dolor que se extiende
en una línea horizontal a través de su espalda a nivel del espacio interespinoso entre L4 y L5. Tampoco
parecen darse cuenta de que el paciente que tiene un dolor en banda a través de su espalda, qué puede
extenderse superiormente hasta la vértebra lumbar 3 e inferiormente hasta la sacra 1, es de nuevo diferente al
paciente que presenta una distribución similar, pero a nivel medio o inferior del sacro. Todos estos son
diferentes al paciente que siente dolor extendido por su espalda, pero es mayor en un lado que en el otro y
abarca una de las regiones sacras pudiendo llegar hasta el glúteo. Y esto es solo lo que se refiere a
localización del síntoma, sin entrar en las características, el comportamiento y la intensidad del dolor.

Las historias de los pacientes con trastornos disogenicos lumbares bajos sigue unos patrones bastante
comunes, tanto en la progresión episódica como el comportamiento de los síntomas. Hay un elemento de la
historia que es indicativo de un trastorno disco génico lumbar bajo, también ayuda a orientar la apreciación
tanto de la intensidad como del estadio y la progresión de la patología. Este elemento es que el paciente
puede ser consciente, frecuentemente al final del día, de una ligera puntada en su espalda, que habitualmente
se asocia a un incidente trivial o un movimiento simple. Es capaz de continuar con sus actividades, pero
cuando más tarde se enfría, o cuando intenta levantarse de la cama a la mañana siguiente se da cuenta de que
algo sucede en su zona lumbar.

#Sintomáticamente, el paciente que tiene un trastorno disco génico puede esperar

presentar rigidez de la parte inferior de su espalda cuando se levanta de la cama por la
mañana, qué puede durar entre 10 y 30 minutos.
También sería probable que tras estar largo tiempo sentado pueda tener dificultad en estar de pie erguido el
primer momento tras incorporarse. Probablemente comentara que tiene dificultad para salir del vehículo,
haciéndole también muy complicado estar derecho en bipedestación. La tos o los estornudos también
provocarán, probablemente, el dolor lumbar. Según se va deteriorando progresivamente el trastorno del
disco tras el episodio, seguirá 1 de los dos caminos. El primero es que cada episodio resulte únicamente en
dolor de espalda (central). El segundo es que, con cada nuevo episodio, el dolor se extienda desde la espalda
hacia el miembro inferior en grados crecientes de distintos modos (Periferización), y en los estadios más
avanzados, incluir compromisos neurológicos.

#El bloqueo mecánico o el trastorno tipo restricción de movilidad, tiene una historia de
comienzo súbito e intenso que impide totalmente que el paciente adopte de nuevo la
postura erecta o mantenga la movilidad habitual.

En el primer cuatrimestre, hablamos de las características del disco intervertebral y las diferencias entre
los signos y síntomas que indican el compromiso del anillo o la integridad de este. En el texto precedente
sumamos información relevante acerca de las funciones el disco; por ejemplo, la función propioceptiva.
Esta función poco tenida en cuenta podría explicar la moderna concepción acerca del disco intervertebral.
Se propone abandonar la idea de que es un disco con anillo y núcleo, como lo conocemos hasta ahora, y
mirarlo como un Transductor de carga. Con esta concepción, agregamos a sus funciones biomecánicas, la
generación de impulsos nerviosos aferentes fundamentales en la postura y la coordinación neuromuscular.
(Explicando el dolor, D. Butler)

c- Exploración física:

Movimientos de demostración funcional sintomáticos

Flexión Lumbar (con y sin sobrepresión), Extensión lumbar (de arriba a abajo de abajo
hacia arriba), Extensión con sobrepresión, Rotación lumbar (de arriba hacia abajo, de
abajo hacia arriba), Inclinación lateral (de arriba hacia abajo, de abajo hacia arriba),
Desplazamiento lateral (relacionado con desplazamiento nuclear, lateral shift)

Recapitulación
1- La hipótesis de que los discos
intervertebrales posee
inervación simpática puede
explicar la presencia de
síntomas de tipo visceral
junto con los compromisos
disco génicos.
2- El disco aparte de sus
propiedades hidrodinámicas y
biomecánicas posee
capacidad propioceptiva. Los
pacientes con problemas
discales pierden
frecuentemente su
sensibilidad postural, la que
es atribuida a alteraciones de
la sensibilidad e inhibición
muscular local.
3- El paciente que tiene un
trastorno disco génico puede
esperar presentar rigidez de
la parte inferior de su espalda
cuando se levanta de la cama
por la mañana, qué puede
durar entre 10 y 30 minutos.
4- La función propioceptiva del
disco intervertebral propone
abandonar la idea de que es
un disco con anillo y núcleo,
como lo conocemos hasta
ahora, y mirarlo como un
Transductor de carga.
Actividad propuesta:
Caso clínico 1:
Claudia Ramírez, 64 años, enfermera. (en los últimos 10 años en
neonatología, antes pasó por todas las áreas).
Artritis reumatoidea desde hace 15 años, medicada y sin brotes
desde hace más de 8 años. Toma Paracetamol de 1gramo cada 6
hs a causa de los dolores actuales. Medicada para hipertensión
arterial y varices en miembros inferiores.
Tuvo un ACV isquémico de tronco encefálico hace 10 años, se
recuperó sin secuelas.
Continua con tareas de enfermería, solo en vacunación (tareas
livianas).
Refiere que no puede caminar desde el 17 de agosto. De un día
para el otro no puede caminar. Sensación quemante en las 2
piernas por igual al pararse, alivia parcialmente al sentarse o
acostarse. Tratada en un primer momento con inyectable con
Bloquium b12 más corticoide.
Imágenes adjuntas.
Caso clínico 2
Marcela Fernández, 52 años, ama de casa, 3 hijos a cargo, se
encarga de la limpieza de la casa. Entrena 3 veces por semana,
body combat y gimnasio.
Antecedentes: 2 cesáreas 1 parto natural. Sin medicación ni
enfermedades preexistentes. Esguince de tobillo derecho grave
hace unos 5 años, aún tiene síntomas leves en la cara lateral del
tobillo.
Hace 5 años comenzó con el dolor en zona lumbar baja, empeora
en la cama o cuando se queda quieta. El entrenamiento hace que
los síntomas mejoren o no empeoren. Los síntomas van hacia la
ingle y al territorio inervado por las raíces L5S1 derecha.
Exploración:
Se observa desviación lateral de tronco hacia la izquierda
parcialmente reductible a causa del dolor y la reproducción
neuropática.
Imágenes adjuntas.
Preguntas: (no te apresures, piensa antes de responder)

1. Luego de analizar y debatir cada caso, ¿qué movimientos de demostración funcional sintomática le
pedirías a cada paciente? Justifica
2. Practica todos los movimientos con un modelo o sobre ti mismo, haz un video en lo posible y súbelo
al foro especifico.

Articulo disco intervertebral: https://1drv.ms/u/s!Ap6rwV50kOWPg_4_iMzxEIuocQMPyA?e=HzYMG8

Imágenes del caso:
https://1drv.ms/i/s!Ap6rwV50kOWPhJMrZFs4bhV40QcLxA?e=VKF1BP
https://1drv.ms/i/s!Ap6rwV50kOWPhJMs7I6o5MByKk3A0g?e=XkEhJd
https://1drv.ms/i/s!Ap6rwV50kOWPhJMtAzsz1f7JsUoK6Q?e=2DUwXt
https://1drv.ms/i/s!Ap6rwV50kOWPhJMuaVofEBR8TPfRBQ?e=SouttP

Clase N° 8 (virtual)

Columna Lumbar (parte 2)

Hola, en esta segunda parte de la exploración de la columna lumbar, introducimos la combinación de

movimientos fisiológicos y accesorios con el objetivo de descubrir, corroborar o descartar las hipótesis
formuladas sobre los casos clínicos de la semana pasada.

a- Movimientos combinados
Realizar un texto explicando con detalle para cada una de las posibles combinaciones sería tedioso y se
tornaría extremadamente confuso. La combinación de los movimientos fisiológicos /accesorios debe
decidirse a medida que transcurre la exploración subjetiva, es por eso, que con cada paciente los
movimientos elegidos serán distintos. El objetivo principal de los movimientos combinados es lograr la
reproducción de los síntomas relatados por el paciente, esto nos aporta información valiosa para tomar
una decisión terapéutica acertada y lógica.

#Sugerimos sumar al final del rango del movimiento combinado, la sobrepresión para
descartar o confirmar la normalidad de las estructuras evaluadas.
Las posibilidades de combinación son casi ilimitadas, se invita a pensar y a razonar las estructuras que van
absorbiendo la carga o la tensión a medida que los movimientos se van sumando. Previamente, en base a la
información clínica aportada por la paciente, confeccione una hipótesis de movimientos pasibles de
reproducir los síntomas.
A continuación, se enumeran algunas de las posibilidades:
1- Movimientos combinados en flexión.
2- Movimientos combinados en extensión.
3- Movimientos combinados en flexión lateral. (izquierda y derecha)
4- Movimientos combinados en rotación. (Izquierda y derecha)

b- Movimientos intervertebrales fisiológicos pasivos

Debemos recordar que los movimientos de la exploración habitualmente se realizan a una velocidad más
lenta que cuando se utilizan como técnicas terapéuticas. Y por supuesto el movimiento de exploración se
debe llevar hasta el extremo de la amplitud de movimiento disponible, y después aplicar sobre presión para
poder evaluar la sensación final del movimiento.

T11 – S1 (flexión lateral) Descripción en

el libro de texto.

T11 – S1 (flexión/extensión) Descripción en el libro de texto.

T11 – S1 (rotación) Descripción en el

libro de texto.
 RECAPITULACION c- Pruebas de diferenciación
1- El objetivo principal de los
movimientos combinados
En muchas oportunidades vemos pacientes, que refieren síntomas
es lograr la reproducción
localizados en la región glútea, en la columna lumbar baja y región
de los síntomas relatados
sacroilíaca, en la cara anterior del muslo y en algunas oportunidades a
por el paciente
nivel de la rodilla y piernas. Luego de la exploración subjetiva, la
decisión acerca de las pruebas de exploración puede generar cierta
2- El movimiento de
confusión en relación con las estructuras que causan los síntomas.
exploración se debe llevar
hasta el extremo de la Para contrarrestar la confusión incluimos las llamadas pruebas de
amplitud de movimiento diferenciación, ayudan a determinar si los síntomas se originan en la
disponible, y después columna vertebral o en alguna articulación periférica, en qué nivel
aplicar sobre presión para vertebral se originan los síntomas, si el origen está en estructuras
poder evaluar la sensación neurales o estructuras intervertebrales, en las articulaciones
final del movimiento. intervertebrales, en estructuras sensibles al dolor del conducto raquídeo
o el agujero intervertebral.
Como ejemplo hablaremos de una prueba de diferenciación entre
3- Las pruebas de
columna vertebral y articulación periférica, en este caso cadera.
diferenciación ayudan a
determinar si los síntomas
se originan en la columna
vertebral, en alguna
articulación periférica o
otra estructura causal de
dolor.

Prueba diferenciación, columna vertebral versus cadera.

Imaginemos que nuestro paciente concurre con alguno de los síntomas descritos y no tenemos la certeza de
cuál es la estructura que está generando síntomas; luego de la exploración subjetiva relata que la rotación de
su tronco hacia el lado derecho genera dolor a nivel de la nalga del mismo lado.
1- Paciente parado frente al fisioterapeuta, se le pide la rotación de tronco hacia el lado derecho para
reproducir el síntoma relatado. Inmediatamente luego se le pide levantar la pierna izquierda y dejarla
en el aire, causando con esto una carga completa sobre la cadera derecha. En este punto, el dolor
puede dispararse, lo que nos daría una idea de compromiso en cadera.
2- A continuación, le pedimos al paciente que gire su tronco hacia el lado izquierdo, es decir que vuelva
a la posición neutra desde la rotación derecha. Nuevamente evaluamos la modificación del dolor, si
éste disminuye el origen está relacionado con la columna vertebral y si no hay modificaciones la
tendencia es hacia la cadera.
3- Con el paciente parado solo sobre la pierna derecha, puedo sensibilizar la prueba solicitando
movimientos de ascenso y descenso de la hemipelvis izquierda, causando con esto un aumento de la
fricción intraarticular coxofemoral. El aumento de los síntomas marca una tendencia hacia el
compromiso de cadera.
 #Luego de estas pruebas de diferenciación y en base a la información aportada por
estas, se sugiere continuar con la exploración física mediante pruebas específicas para
la región identificada como el origen de los síntomas.
Nota: Esta prueba de diferenciación entre columna vertebral y cadera está basada en el libro de texto
recomendado, pero no es una copia fiel, nace del análisis biomecánico y del razonamiento deductivo. Por
esto te invito a que la analices en forma crítica y no dudes en refutarla si así lo consideras.

Actividad Propuesta:
1- Recuerda a Marcela Fernández (Caso clínico N° 2 de la semana pasada), nuestra paciente de 52
años ¿Qué combinación de movimientos pedirías para reproducir los síntomas? Piensa en la/s
estructuras causales del dolor y como sobrecargarlas!!!!
2- ¿Usarías alguna prueba de Tensión neural para tronco o MI?
3- Practica la combinación de movimientos y las 3 opciones de Movimientos pasivos intervertebrales
fisiológicos.
 Clase N° 9(presencial)

Tratamiento de Columna Lumbar (Lumbar parte 3)

En esta semana llegamos a las técnicas específicas de tratamiento para columna lumbar, ten en cuenta que
las propuestas en este texto son solo opciones validas que de ninguna forma representan la verdad absoluta o
el único camino razonable y científico de abordar un compromiso de columna lumbar.

La semana pasada trabajamos sobre nuestra paciente de 52 años, ama de casa, con mucho entrenamiento
físico semanal; que como dato sugestivo presenta una alteración postural en desviación de tronco (lateral
shift).
Piensa en esta alteración postural parcialmente reductible, los síntomas empeoran en la cama (tal vez
relacionado con la presurización discal) y mejoran con el movimiento. Ve al libro de texto y lee atentamente
la descripción de las técnicas de tratamiento listadas a continuación.
1- Presión vertebral central postero anterior
2- Presión vertebral unilateral postero anterior
3- Presión vertebral central postero anterior como movimiento combinado (flexión lateral derecha o
izquierda)
4- Presión vertebral transversa

Actividad Numero 1:
Luego de analizar las 4 técnicas anteriores, elige 1 para usarla sobre la paciente en tratamiento. Tu
elección debe ser justificada con fundamentos anatomo fisiológicos, biomecánicos y
patológicos.
Otra opción posible de tratamiento:
Tratamiento mediante rotación para columna lumbar.

La teoría de la “rueda de carreta”, compara la pelvis y la columna lumbar baja con una rueda de carreta. Por
ejemplo:
Paciente en decúbito lateral derecho. Las crestas iliacas
representan la circunferencia de la rueda y las vértebras
lumbares o vértebra lumbar a movilizar representa el eje
de la rueda.
Al hacer rodar al paciente hacia el terapeuta, controlando
con la otra mano desde los hombros, la rueda avanza
hacia el borde de la camilla. La cresta iliaca en contacto
(derecha) con la camilla avanza y cambia sucesivamente
el punto de contacto. La cresta contralateral (izquierda)
tiene la mayor traslación por estar más alejada del punto
de contacto (la camilla). La vertebra en cuestión, que se
encuentra en el centro de ambas crestas, se traslada hacia
anterior. Como la maniobra simula una especie de
rotación desde inferior a superior, la columna articular
izquierda de S1 se traslada hacia anterior
desimbricandose de la carilla izquierda de L5,
sucesivamente ocurre lo mismo con las vértebras
superiores, si el movimiento progresa. Las carillas
articulares derechas, al estar más cerca del punto de
contacto (eje de movimiento) tienen un desplazamiento
menor y una menor desimbricacion.
Recordemos que la maniobra se acompaña de flexión
de cadera y de columna lumbar baja, lo que favorece la
apertura articular.
Es decir que esta maniobra de aparente rotación de
columna lumbar, región con rotación más que limitada,
genera un deslizamiento anterior sobre un eje de
movimiento alejado; diferenciándose notablemente del movimiento de rotación lumbar en bipedestación.

#Esta técnica manual puede hacerse sin llegar al estadio final de la manipulación, la puedes realizar
con movimientos pasivos sueves y oscilatorios obteniendo buenos resultados sin el impulso final
manipulativo.

Actividad Numero 2:
1- Nuestra paciente, ¿puede ser tratada con esta técnica de movilización manipulación? Justifica.
 Clase N° 10(presencial)
“Región Sacroilíaca”

Hubo un tiempo que todo dolor lumbar bajo tenía su origen en la región sacroilíaca. Cambio la corriente de
opinión, y entonces la gente opinaba que esta articulación tenía tan poco movimiento que difícilmente podía
justificar que fuese el origen del dolor. En realidad, se desconoce la verdadera incidencia del dolor y de las
afecciones sacroilíacas. La razón fundamental de confusión se debe, probablemente, al hecho de que muchas
de las pruebas de exploración física empleadas movilizan en realidad muchas otras articulaciones a la vez.

#La articulación sacroilíaca posee una inervación variada y extensa desde L2 a S4. Esto
puede justificar la falta de uniformidad y la variabilidad de los patrones del dolor de la
articulación.

También la articulación posee una relativa baja movilidad, lo que causa dificultad a la hora de medir la
cantidad y limitaciones de movimiento disponible. Se suma a esto la inaccesibilidad a partes de la
articulación, esto hace que la exploración manual de los signos clínicos sea complicada.
La mayoría de los pacientes con dolor en la zona sacroilíaca que se han derivado de forma selectiva a
kinesiología no tienen enfermedad de la articulación sacroilíaca. El dolor es referido normalmente desde el
área lumbosacra. Por este motivo, es esencial explorar esa zona y ser capaz de declararla limpia antes de
afirmar que el dolor proviene probablemente de la articulación sacroilíaca.

#Debemos estar conscientes de lo que una neuro dinámica alterada puede contribuir a
la patología de la región pélvica.

Exploración subjetiva

Las afecciones sacroilíacas se presentan con mayor frecuencia en la segunda y tercera década de la vida, el
dolor en la región en personas de mayor edad se origina más probablemente en la columna vertebral, o por
patologías como la enfermedad de Paget o metástasis de un carcinoma prostático. Sin embargo, si el
paciente se queja de un dolor profundo muy localizado y frecuentemente débil en el área sacro ilíaca
acompañada de pinchazos dolorosos con determinadas actividades, una de las principales estructuras a
considerar debería ser la articulación sacroilíaca. Los compromisos sacroilíacos comúnmente se agravan con
caminatas prolongadas o con movimientos tan simples cómo darse vuelta en la cama. Si la región presenta
dolor de forma bilateral en ausencia de embarazo o enfermedad inflamatoria, es más probable que los
síntomas sean referidos desde la columna vertebral.
El dolor referido y los síntomas asociados relacionados con la articulación sacroilíaca no son siempre
constantes, puede haber dolor descendente por la parte interior del miembro inferior o bajo los testículos en
el hombre. La articulación coxofemoral se puede sentir como fuera de su sitio, y la totalidad de la
extremidad inferior puede notarse pesada. Los síntomas se pueden solapar con los del tejido neural, la
columna vertebral y la cadera. Una de las pistas para identificar un compromiso sacro ilíaco puede ser la
presencia de pinchazos dolorosos locales provocados al traspasar el peso corporal hacia el miembro inferior
afectado al caminar. En procesos agudos el paciente no puede escapar del dolor y puede aparecer una
imposibilidad casi total del miembro afectado para soportar carga. La presencia de dolor nocturno y rigidez
matutina prolongada son señales de alarma de una enfermedad inflamatoria.

#El dolor sacro ilíaco es frecuente: durante el embarazo, cuando hay una enfermedad
inflamatoria, como resultado de una actividad física intensa y repetitiva o distensión
muscular por sobreuso. Alteraciones posturales en la pelvis, rigidez en la cadera y en la
columna lumbar pueden contribuir a la sobre carga sacroilíaca.

Exploración física

1- Abertura de la superficie anterior (separar las espinas iliaca anterosuperiores)

2- Abertura de la superficie posterior. (acercar las espinas iliacas anterosuperiores) Variante: En
decúbito lateral.
3- Presión sobre los huesos sacroilíacos (presiones postero anteriores)

#Elegimos solo estas 3 pruebas por causar estrés mecánico exclusivamente sobre la
región sacroilíaca, hay otras pruebas populares, pero implican más estructuras además
de las sacroilíacas lo que las hace poco confiables.

Tratamiento
Cuando la prueba de movimiento tiene una respuesta
dolorosa positiva, la primera técnica que se debe
utilizar es la que reproduce el dolor. Al principio se
deben realizar con una intensidad que solamente
reproduzca una mínima molestia. La valoración 24
horas después indicará si se debe llevar a cabo con
más intensidad o si tendrá que ser más suave.
Es importante, cuando se realizan las presiones
postero anteriores directas sobre el hueso sacro, tomar
en cuenta los múltiples ejes de movimientos descritos
en la biomecánica moderna. Más allá de la escasez de
movimiento y la dificultad para evaluarlos y
principalmente palparlos, pueden ser usados como
técnicas de exploración haciendo hincapié en la
reproducción de los síntomas relatados por la
paciente. Visualizar e imaginar al hueso sacro iliaco
como una estructura colgante suspendida de los
ligamentos sacro iliacos posteriores puede ser de
gran ayuda a la hora de explorar y decidir el
tratamiento con manipulación pasiva más adecuado.
(figura)
Caso Clínico

Fernando Aisa, 61 años, comerciante (maxikiosco, 12 hs de trabajo por día), no realiza actividad física desde
hace muchos años. Unos 20 kilos de sobrepeso. Concurre a causa de dolor “cortante “en la región glútea
izquierda de 2 meses de evolución, empeora con la caminata hasta el punto de tener que parar, a causa del
progreso del dolor de características quemantes hasta la cara lateral de la pierna. Se automedico con B12 por
25 días, más consultas con kinesiólogos, masajistas y hueseros; sin resultado.

Antecedentes:
Cirugía cardiaca (3 Bypass), Diabetes tipo1, medicado y controlado con frecuencia.
Episodios de dolor lumbar durante los últimos 10 años (aproximadamente 1 o 2 por año)

Exploración subjetiva
Dolor localizado en la región glútea, mejora con el sentado, empeora con el movimiento (caminar, darse
vuelta en la cama). Marca el área del dolor con un dedo, dolor profundo.

Exploración física
Se explora la región lumbar baja sin encontrar compromiso.
EPE -, reflejos y fuerza conservados.
Ambas caderas limitadas globalmente, no dolorosas a la sobrepresión.
Compresión postero anterior Sacra –
A la palpación/observación se observa asimetría sacra (más voluminoso a la izquierda), dolor agudo al
palpar con firmeza el hueso y el punto de localización del piramidal de la pelvis.
Test del piramidal +- (dudoso)

Actividad Propuesta:

1- Practica las pruebas para región sacroilíaca. (imagina que las usas para el paciente del caso
clínico) Visualiza el movimiento que sucede en el interior de la articulación basándote en la idea de
un sacro colgante.
2- Analiza en forma grupal el caso y toma la decisión terapéutica; no te apresures ni saque
conclusiones rápidas. Justifica tu respuesta.
 Clase N° 11 (presencial)
Casos clínicos basados en técnicas de diferenciación. (síntomas similares causados por: compromiso de
cadera, Sacro iliaca o columna lumbar baja) importancia de afecciones de órganos pélvicos en el dolor local.

Clase N° 12(virtual)

Integración regiones lumbar y sacra. Análisis de casos clínicos