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RELACIN CNTRICA Un tema tan trillado como la denominada relacin cntrica, llama a los ms diversos profesionales a preguntarse a menudo

si es real su importancia y de qu manera su carencia induce a la presencia o no de patologa. Es cierto, que los procesos de adaptacin del organismo suelen compensar situaciones al margen de la normalidad, si por normalidad entendemos aquellas situaciones originales que la naturaleza entreg al soma humano para funcionar, y la distinguimos fehacientemente de otras a las que podemos denominar habitualidad o frecuencialidad con las que el organismo suele funcionar sin sntomas. De la misma manera con que un individuo puede muy frecuentemente funcionar con gafas despus de los cuarenta aos, o con una hipoacusia viviendo en ciudades con alta frecuencia de ruido, pero es normal usar gafas despus de los cuarenta o tener hipoacusia sometido a grandes ruidos?: No es frecuente, es habitual, pero no normal. La articulacin temporomandibular, diartrosis bicondlea, es la nica del organismo que se mueve simultneamente de ambos lados durante los procesos propios del aparato estomatogntico. La fiabilidad de sus funciones, deben ser coordinadas entre s, para poder desarrollar su dinmica libre de disfunciones. Si bien es cierto que rehabilitar una boca, no siempre exige la bsqueda de una relacin cntrica en conjuncin con la oclusin cntrica, tambin es cierto, que an careciendo de sntomas articulares, cuando es necesario reconstruir ampliamente una boca, es fundamental buscar exhaustivamente la coincidencia entre relacin cntrica y oclusin mxima, pues si no entregaremos al sistema un autntico cerrojo con el que trabaremos a nivel oclusal, una desarmona de conjuncin entre los componentes de la articulacin, la que, si a lo mejor no presentaba sntomas antes de la reconstruccin, probablemente lo haga a posteriori. Debemos concebir la relacin cntrica, con la simpleza con que concebimos la situacin esttica de cualquier otra articulacin del organismo En el caso de las ATM, al constar esta de dos cndilos insertados en las dos cavidades glenoideas, y que entre ambos conjuntos se interponen dos discos interarticulares, que son anatmicamente aplanados en sus porciones centrales, observamos que esta adaptacin no sera necesaria si simplemente la convexidad del cndilo mandibular se adaptara a la concavidad de la cavidad glenoidea, y que la porcin central, avascular, preparada para recibir presiones adapta la porcin posterior del cndilo temporal, que constituye la pared anterior de la cavidad glenoidea, contra la convexidad de la cara supero anterior del cndilo temporal. Esta situacin es mantenida por todo el conjunto tendinoso/capsular y por la accin de un msculo especial denominado Pterigoideo externo. (fig 1/2).

En el plano sagital podemos observar que su haz superior, por sus inserciones netamente anteriores, tiene una direccin anterosuperior mientras que su haz inferior lleva una direccin oblicua, anterointeroinferior. Esto es importante pues si bien existe coincidencia de recorrido condilar durante la propulsin y la lateralidad, en un registro de los mismos en el plano sagital, observaremos que ms all de los 8 mm de recorrido, el trazo se desva formando un angulo entre propulsin y lateralidad, ngulo que se denomina Angulo de Fisher. Si este angulo se produce antes de los 8 mm, hay patologa. Al contraerse, siendo mvil su insercin posterior, produce un movimiento de propulsin mandibular cuando lo hace simultaneamente de ambos lados, y de lateralidad hacia el lado opuesto, cuando se contrae solo uno de ellos. Cuando el msculo esta relajado, la ATM se encuentra en su posicin esqueletal fisiolgica, posicin altamente controvertida y, que a travs de los aos se la ha ido definiendo de maneras diferentes. Desde ser llamada: la mas posterior por Mc Collum en 1939, a la mas superior y posterior por Granger en 1962. O bien, la mas superior, media y posterior, por Stuart y Golden en 1981, la relacin cntrica sido objeto de los mayores deseos definitorios. El mayor responsable de esta posicin, el msculo pterigoideo ext., esta inervado por el nervio del mismo nombre, rama del temporobucal, rama del mandibular. Es un msculo corto, de accin lenta pero de capacidad de contraccin sostenida. Investigaciones electromiogrficas (Williamson, Univ. De Georgia), han podido establecer que aun en reposo el haz superior aporta un estado de semi contraccin leve, que mantiene el disco asentado contra la vertiente funcional del cndilo temporal. En 1978, Celenza y Nadeskin establecieron a esta como una posicin ptima del conjunto cndilo-disco-cndilo, concepto que se acepta como el mejor, con el consenso en 1987, de quienes aceptaron el nuevo glosario de trminos prostodnticos. De manera que de acuerdo con el mismo, decimos que: Relacin cntrica es la relacin maxilomandibular, en la cual los cndilos articulan con la porcin ms delgada avascular de sus discos respectivos, en una posicin antero superior, contra las vertientes de las eminencias articulares. Hemos dicho que la relacin cntrica debe coincidir con la mxima intercuspidacin en situaciones de operar en presencia de una disfuncin sintomtica o al rehabilitar una boca completa. Sin embargo, hemos de centrarnos en los distintos mtodos de obtencin de la misma, durante la consecucin de los registros intermaxilares a fin de poder montar el modelo inferior en un articulador. Historicamente es extenso el campo de los mtodos usados. Incluso ha llegado a recurrirse al uso de mentoneras que forzaban la mandibula hacia atrs, en un esfuerzo por reponer la posteriorizacin que por entonces se pregonaba. (fig 3)

Entre las mltiples tcnicas manuales (pulgar en el mentn indice sub mentn / pulgar en borde incisal ndice sub mentn, etc.) (fig 4/5). Que conllevan, debido al fulcro que produce la insercin en el cuello del cndilo el ligamento temporomandibular, a un descenso del mismo alejndolo de la posicin fisiolgica. Destaca sin duda la tcnica bimanual de peter dawson , siendo tal vez la ms certera de estas tcnicas pero que requiere gran entrenamiento por parte del operador.

Son por fin los desprogramadores oclusales los que permiten una obtencin mucho mas fisiolgica y sin forzamientos entre los que tenemos el rollo de algodn, el jig de lucia, el bo pa ya cu (bveda palatina y apoyo central nico), etc. (fig 9/10/11/12/13/13a)

Entre ellos, son a mi criterio las laminas de long , las que permiten mayor fiabilidad del procedimiento, ya que este se realiza progresivamente a travs de un largo perodo de tiempo (1 hora o ms), y el que paso a detallar. Las laminillas de long consisten en un conjunto de espesores de plstico del espesor de un papel de articular grueso (20 micras), de un ancho aproximado al de un borde y medio incisal de una pieza anterior, unidas por cualquier elemento vinculante.

Sabemos por fisiologa muscular del fenmeno de inervacin recproca por el cual cuando es estimulado excitatoriamente un msculo protagonista, el correspondiente antagonista se relaja. Tambin es de todos conocido que la mordida de algn elemento por las piezas anteriores, conduce el estmulo a travs de las fibras periodontales, el que por via aferente llega al SNC, cuya respuesta eferente es la contraccin fundamentalmente de las fibras anteriores del msculo temporal, elevadoras por excelencia (de la misma manera que cuando se muerde a nivel de premolares y molares, son los msculos masetero y pterigoideo interno, quienes resultan contraidos). Al estimular con los desprogramadores un msculo elevador (temporal), estamos efectuando la relajacin del pterigoideo externo, que es depresor y responsable del alejamiento del cndilo mandibular por fuera de su asentamiento fisiolgico: relacin cntrica. Es esta una forma de romper con el patrn de memoria muscular: engrama, que la oclusin genera para morder permanentemente de una determinada manera en el caso de que dicha oclusin obligue al cndilo mandibular a desplazarce. Asimismo, al permitir que el proceso sea paulatino, la desprogramacin se produce de manera lenta y sin forzamientos, hasta alcanzar una situacin posicional producto de la relajacin del msculo responsable y de la fijacin que el complejo tendinoso establece. Por otro lado, al ir abriendo paulatinamente la boca, desconectamos aquellos puntos de contacto que obligan a la mandibula a viajar por fuera de la relacin cntrica.(fig 15 /16)

Fig 15

Fig 16 El anlisis de los dibujos siguientes, permiten comprender el fenmeno :

Fig 17 Situacin ideal normal: fig 17 La mandbula , trabajando en una palanca de clase iii , con una longitud muscular correcta , las atm centradas , las piezas posteriores en equilibrio , y las piezas anteriores acopladas.

Fig 18 Apertura bucal : fig 18 El msculo pterigoideo externo disminuye su longitud acercando su insercin posterior movil a su insercin anterior fija, la atm migra en sentido postero anterior en la traslacin necesaria para que la boca se abra , y las piezas posteriores y anteriores desvinculadas debido a la apertura. (hipottica situacin en la consulta del dentista quien debe tratar, por ejemplo una pieza posterior)

Fig 19 Presencia de una interferencia : (fig 19)

Se produce una alteracin de la anatoma oclusal natural por la presencia de una obturacin elevada , un onlay sin anatoma , una corona fuera de la alineacin tridimensional, o simplemente por piezas esqueletalmente no alineadas.

Fig 20 Migracin mandibular producto de la interferencia: fig 20 Ante a imposibilidad de cerrar la boca en la anterior postura , dado que la interferencia es lo nico que toca impidiendo el cierre , el sistema nervioso central recibe una nueva informacin aferente postural , cuya respuesta eferente es indicar a la musculatura cerrar la boca en una posicin de conveniencia donde exista una intercuspidacin adecuada para masticar con mas puntos de contacto , que el nico que ofrece la interferencia. Se establece un nuevo arco de cierre , la atm queda trabajando fuera de su relacin cntrica , el pterigoideo externo debe trabajar con su longitud normal disminuida , las fuerzas que reciben las piezas posteriores estan fuera de su eje axial , las piezas anteriores rompen su punto de acoplamiento transformndolo en un contacto absoluto , y la mandbula comienza a trabajar segn esquema de una palanca de clase i o primer gnero.

Fig 21 Recuperacin de la centricidad debido a la interposicin de laminillas de long.: fig 21 Al interponer sucesivamente pequeos espesores plsticos entre los dientes anteriores , la boca se va abriendo de manera muy lenta . Eso permite recuperar la longitud muscular muy poco a poco del pterigoideo externo, debido a que se estimula excitatoriamente a las fibras anteriores del temporal , al mismo tiempo que se desvinculan los contactos posteriores generadores de la situacin adelantada de la mandibula (y generalmente tambin lateralizada). Este es un proceso que muchas veces alcanza la hora cuando no hora y media , a travs del cual a medida que la mandibula va posteriorizando , se van presentando nuevos contactos interferentes , que debern ser desvinculados totalmente antes de tomar el registro. Sintetizando: Los fundamentos neuro fisiolgicos del uso de las laminillas de long son: A:(fig 22)

Fig 22 B: (fig 23)

Fig 23 C:(fig 24)

Fig 24 D: (fig 25)

Fig 25 E:(fig 26)