Patologías del Sistema

Lagrimal

T.M Liliana Cañipa Trigo

 Consideraciones anatómicas

El Sistema lagrimal está compuesto

por:

 Sistema Secretor:
 Glándulas secretoras Basales
 Glándulas secretoras Reflejas

 *Cuenca o mar lagrimal

 Sistema Excretor
 Consideraciones anatómicas
Glándulas secretoras basales
• Mucínicas:
 Constituidas por las células caliciformes o globosas.
 Son los folículos de Henle, repartidos a todo lo largo de la
conjuntiva tarsal superior en su 1/3 superior y en el 1/3 inferior del
tarso inferior.
 Y las Glándulas de Manz en el anillo circuncorneal de la conjuntiva
límbica.
 Consideraciones anatómicas

• Secretantes lagrimales:

 Glándulas accesorias lagrimales de Krause (40 en el fórnix

superior y 6 en el fórnix inferior).

 Las glándulas de Wolfring (3 en el margen sup. del tarso

superior y en el repliegue semilunar).
 Consideraciones anatómicas

• Secretantes Oleosas:
 Meibomio (Tarsales), intratarsales, 25 a 30 por tarso.

 Glándulas de Zeis (sebáceas modificadas), y las glándulas de

Moll (Sudoríparas).
 Consideraciones anatómicas

El Sistema lagrimal está compuesto

por:

 Sistema Secretor:
 Glándulas secretoras Basales
 Glándulas secretoras Reflejas

 *Cuenca o mar lagrimal

 Sistema Excretor
• Éstas forman parte de la película lagrimal: De afuera hacia
adentro:

 a) Lipídica, b) Acuosa y c) mucínica, en contacto con la córnea.

 Consideraciones anatómicas

Glándulas Secretoras Reflejas

La Glándula Lagrimal Principal:

 Es una glándula exocrina, de 20 x 12 x 5 mm, localizada en el

cuadrante superoexterno de la órbita, firmemente sostenida por
cuatro grupos de ligamentos a una pequeña fosa del hueso frontal.

 Su vía aferente es el V par, su vía eferente es el VII par.

 El asta lateral de la aponeurosis del músculo elevador del párpado divide a la
glándula en una porción orbital y otra palpebral. Pero ambas porciones drenan
independientemente 2 a 6 conductillos con sus vasos y nervios a unos 5 mm por
encima del margen convexo lateral del tarso superior en la conjuntiva.
 Consideraciones anatómicas
Sistema Excretor
• Se inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior, son orificios de 0,3
mm de diámetro localizados en el ápice de la papila lagrimal, rodeados de tejido
conjuntivo elástico, tienen unos 2 mm en su parte vertical.
• Los CANALÍCULOS LAGRIMALES, de unos 8 mm de longitud horizontal, que
desembocan en el SACO LAGRIMAL, pero en 90% de casos se unen para formar un seno o
dilatación antes de ingresar al saco lagrimal, conocido como SENO DE MAIER.

El saco a este nivel presenta una válvula que impide el retorno lagrimal conocida como V.
de Rossenmüller.
• Los canalículos están revestidos de epitelio escamoso estratificado, con paredes lo
suficientemente elásticas para permanecer abiertas. El Saco se continúa por arriba de
la comisura medial con un fondo de saco de unos 3 a 5 mm.

• A este nivel dicha comisura está dada por el tendón cantal medio, que es una estructura
compleja formada por una cabeza superficial y otra profunda del músculo orbicular
pretarsal.
 • La vía se continúa por un
estrechamiento llamado el ITSMO,
donde entra en un CANAL ÓSEO
NASOLAGRIMAL, de unos 12 mm de
longitud y que tiene una inclinación
hacia fuera, atrás y abajo, que termina
en 5 mm finales de la porción MEATAL.

•El OSTIUM, en el meato inferior, éste está protegido por un pliegue de mucosa conocido
como Válvula de Hasner, localizada a unos 20 mm de la fosa nasal externa.
Fisiología

El mecanismo de "bombeo" es el responsable de la

excreción de las lágrimas

Cuando los párpados se cierran, el orbicular

comprime la ampolla y acorta los canalículos.

Simultáneamente se expande el saco, creando una

presión negativa (de succión).
• La apertura del párpado relaja el músculo y la fascia del saco colapsa al mismo,
empujando las lágrimas hacia la nariz, entonces el punto se va lateralmente y se reinicia
la entrada del fluido lagrimal.

• Por tanto entran en juego mecanismos de atracción capilar, bombeo lagrimal, fenómeno
muscular y efecto de Venturi, o sea arrastre del líquido hacia el meato inferior.
PATOLOGÍAS DEL SISTEMA LAGRIMAL
PATOLOGÍAS DEL SISTEMA SECRETOR

Alacrima

Hipersecreción Lagrimal

Dacrioadenitis
Alacrima

Síndrome de Riley- Displasia

Ausencia congénita
Day (Disautonomía ectodérmica
de lágrimas.
Familiar) anhidrótica

Asintomática en un Queratoconjuntivitis
inicio seca
Alacrima
• Es una neuropatía hereditaria sensitiva y autonómica poco frecuente caracterizada
por una disminución de la percepción dolorosa y de la temperatura, ausencia de
reflejos tendinosos profundos, ataxia propioceptiva, alteración del barorreflejo
aferente y neuropatía óptica progresiva.

• La displasia ectodérmica hipohidrótica (DEH) es un trastorno genético del

desarrollo del ectodermo caracterizado por la malformación de estructuras
ectodérmicas (piel, pelo, dientes y glándulas sudoríparas). Incluye tres subtipos casi
indistinguibles clínicamente que presentan como síntoma clave una disminución de
la sudoración: el síndrome de Christ-Siemens-Touraine (CST) (subtipo ligado al
cromosoma X), la DEH autosómica recesiva (AR) y autosómica dominante (AD), así
como un cuarto tipo poco frecuente que presenta una inmunodeficiencia asociada
como síntoma clave (HED con inmunodeficiencia).
Alacrima
• La ausencia de lagrimas también, puede llegar a presentarse después del
nervio secretor lagrimal por algún neuroma acústico o después de una
cirugía en el ángulo cerebelopontino.

• Los tumores o inflamación de la glándula lagrimal, pueden reducir la

producción de lágrima.
Hipersecreción Lagrimal
• La hipersecreción primaria es poco frecuente y debe diferenciarse del lagrimeo por
obstrucción de los conductos excretores.

• La hipersecreción secundaria puede ser psicogénica o refleja por irritación. Inflamación

ocular o enfermedad de la superficie.

• El exceso de producción de lágrimas se debe generalmente a una hipersecreción refleja originada por
problemas conjuntivales o corneales, como las conjuntivitis de distintos tipos, especialmente las
alérgicas, o algunas enfermedades de la córnea y otras que cursan con hipersensibilidad a la luz en
que hay fotofobia y lagrimeo. Cuando existe el lagrimeo de un solo ojo hay que descartar siempre un
cuerpo extraño o una úlcera, sobre todo si es reciente. También debemos recordar que hay condiciones
ambientales que, como el frío, producen un lagrimeo natural. El smog y otros contaminantes
ambientales por efecto irritativo también provocan aumento de la producción de lágrimas en forma
refleja.
Dacrioadenitis
• Inflamación aguda de la glándula lagrimal.

• Padecimiento poco frecuente, que se observa

mayoritariamente en niños como una complicación de
varicela, sarampión o influenza.

• En adultos se relaciona con la gonorrea.

• La dacrioadenitis crónica puede ser producto de la

infiltración linfocítica benigna, linfoma, leucemia o
tuberculosis.

• En ocasiones en bilateral ( sarcoidosis)

Dacrioadenitis
síntomas signos
• Aumento de volumen en región
superior y externa palpebral, • Dolor a la compresión del tercio externo del

habitualmente unilateral. párpado superior.

• Eritema, edema inflamatorio e
• Dolor de ligera a moderada
hipersensibilidad a nivel del tercio externo
intensidad.
del párpado superior.

• Si está comprometido el lóbulo • Puede acompañarse de hiperemia del

orbitario, existen síntomas lóbulo palpebral de la glándula lagrimal.

similares a celulitis con proptosis,

* Quémosis temporal ipsolateral en la conjuntiva bulbar., Fiebre,
limitación de la motilidad y
Pseudoptosis
diplopía
Dacrioadenitis

• Si hay presencia de infección

bacteriana, su tratamiento
constará de antibióticos
sistémicos principalmente.

• El drenaje también es una

opción dentro del
tratamiento.
PATOLOGÍAS DEL SISTEMA EXCRETOR

Dacriocistitis

Dacriocistocele

Canaliculitis
DACRIOCISTITIS
• La infección del saco lagrimal, es una enfermedad frecuente, que suele
presentarse en lactantes.
• Por lo general es unilateral.
• Secundaria a la obstrucción del conducto lacrimonasal.
• En adultos la obstrucción es de causa desconocida, en el grupo de edad
intermedia es escazo ver su presentación, a excepción de que se presente
posterior a un traumatismo o dacriolito.
• Puede ser recurrente.
DACRIOCISTITIS
Dacriocistitis aguda:

 Podría resultar de una variedad de factores, hay consideraciones

anatómicas tales como la estrechez congénita o adquirida, estrechez y
longitud nasolagrimal menor en las mujeres, inflamaciones nasales y de
los senos podrían predisponer a la estasis de lágrimas en el saco lagrimal.

 Las complicaciones pueden incluir formación de mucocele, ulceración

corneal y celulitis orbital en casos no tratados o tratados inadecuadamente.
DACRIOCISTITIS
• En niños con frecuencia, resulta de la infección por haemophilus influenzae.

• En estos casos el tratamiento es primordial, para evitar que se genere una celulitis
orbitaria.

• En adultos , suele deberse a Staphylococcus aureus ó a Streptococo B-hemolíticos.

• En la dacriocicstitis crónica el microorganismo predominante es el Streptococcus

pneumoniae o en ocasiones de Candida albicans.

• El agente infeccioso se detecta mediante la obtención de frotis conjuntival post

expresión del saco lagrimal,
DACRIOCISTITIS
DACRIOCISTITIS
• Signos
 Edema, eritema por debajo del tendón cantal medial con
distensión del saco lagrimal.

• Síntomas
 Dolor

• Diagnóstico diferencial
 Sinusitis etmoidal aguda.
DACRIOCISTITIS
DACRIOCISTITIS
Tratamiento:

• Evitar la irrigación o sondaje mientras la infección esté presente.

 Aplicar compresas calientes en el área afectada.
 Los antibióticos tópicos tienen valor limitado cuando hay estasis.
 Antibióticos orales en infecciones leves, parenterales en casos más severos.
 Aspiración del saco podría efectuarse en caso de piocele-mucocele localizado
y doloroso, buscar información para el antibiótico apropiado en cultivos y sensibilidad
del material aspirado.
 En la mayoría de casos necesitarán DCR por la obstrucción persistente, diferirla
hasta la resolución del cuadro agudo.
DACRIOCISTITIS
Dacriocistitis crónica
 Puede ser de tipo Catarral o Supurativa.

 El masaje y la expresión del saco presentan descarga de

secreción mucoide o purulenta, dependiendo de cuál de las dos
formas es la que está presente.

Tratamiento

• Sondaje debe realizarse sólo para diagnóstico en los adultos, es ineficaz para mantener la
vía abierta permanentemente, el tratamiento es prioritario si se considera una cirugía
intraocular.

• Ésta consiste en realizar una DCR cuando los signos inflamatorios y la secreción purulenta
hayan sido eliminados.
Obstrucciones del Conducto Nasolagrimal

 Dacriocistocele

 Obstrucción Congénita

 Obstrucciones Adquiridas
Dacriocistocele
 Saco dilatado en ausencia de signos inflamatorios, al
nacimiento. Resulta de combinación de obstrucción y
fluido amniótico o mucus (elaborado por las células
globosas del saco lagrimal) atrapados en el saco
lagrimal.

 Tratamiento: Al inicio con masajes y antibióticos

tópicos; si no responde en una o dos semanas, sondaje.

 Diagnóstico diferencial: Encefalocele.

Obstrucción Congénita
 Debido usualmente a bloqueo membranoso de la válvula de
Hasner, que ocluye la porción distal del ducto nasolagrimal.

 Se presenta en 2 a 4% de todos los infantes nacidos a término

hasta una a dos semanas de edad. 1/3 bilaterales. se abren
espontáneamente en las 4 a 6 semanas luego del nacimiento.
Obstrucción Congénita
• Tratamiento

 Manejo inicialmente conservador, antibióticos tópicos, masaje

apropiado y descongestionantes nasales los seis primeros meses.
 Hay controversias respecto al momento óptimo en que debe
realizarse un sondaje. Lo cierto es que el porcentaje de éxito
disminuye pasados los 13 meses de edad.
 Si no es exitoso, puede repetirse el sondaje con fractura del
cornete nasal inferior.
 Si aun así persiste, debe realizarse una intubación canalicular
con silicona.
 Si todo lo anterior falla finalmente se requerirá una DCR.
Preferible luego de los tres años de edad.
Obstrucción Adquirida

La porción intraósea podría obstruirse por: TRAUMA

NASOORBITAL, SINUSITIS CRÓNICA, DACRIO-CISTITIS O
ESTENOSIS INVOLUCIONAL, siendo esta última la más común,
en personas de edad avanzada.

 Mujeres se afectan el doble de frecuencia.

• Tratamiento:
 Proceso desconocido, se sugiere por algunos estudios clínicos realizados, la
compresión del lumen por infiltrado inflamatorio y edema, que desarrollan
dacriocistitis clínica.

 La obstrucción parcial inicial puede resolverse mediante antibióticos

tópicos y esteroides.

 Si persiste, intubación con silicona si pasara fácilmente, si no realizar

DCR.
Ojo Seco
• Se podría definir el ojo seco como un grupo heterogéneo de enfermedades en las
que la película lagrimal, bien sea por alteraciones cualitativas o cuantitativas, no
consigue mantener una adecuada homeostasis de la superficie ocular.

• Hoy se sabe que el ojo seco es una de las patologías más frecuentes de la
oftalmología, aunque afortunadamente sólo raramente es muy grave.

• Más de la mitad de los pacientes que acuden a una consulta oftalmológica

presentan ojo seco.
Ojo Seco
• Capa mucosa producida por las células caliciformes
• Capa intermedia es la acuosa propiamente dicha que secretan
las glándulas lagrimales.
• La capa oleosa, las más externa, producida por las glándulas de
Meibomio.

• Proteínas, enzimas e inmunoglobulinas.

¿ Como poder ayudar a un correcto Dg?
• Anamnesis:

Síntomas
Cuando empezaron?
Arenilla
Como evolucionaron?
Ardor
Lagrimeo En que condiciones se intensifican?

Enfermedades sistémicas
Dolor
Medicamentos
Cansancio ocular
Uso de lentes de contacto
Visión borrosa
Pruebas Diagnósticas

a) Análisis cuantitativo del film lagrimal:

Test de Schirmer
Osmolaridad

b) Análisis cualitativo del film lagrimal

Break up Time

c) Análisis de la Superficie Ocular

Rosa de Bengala
Biomicroscopía
 Test de Schirmer
Análisis cuantitativo
• Schirmer (1903)
• Tiras de papel de filtro 35x5 mm. Wathman
• Los 5 últimos milímetros se colocan dentro de la cuenca
lacrimal.
• Paciente sentado
• Parpadeo normal mirando hacia arriba ( evitar el
contacto con la cornea)
• Luz tenue
• Habitación sin corrientes de aire
 Método I Variante actual
Secreción total ( Secreción basal )
( basal-refleja )
• Sin anestesia • Con anestesia tópica
• Parpadeo normal • Sin estimulación refleja
• Se retira la tira se anotan los • Test normal ojos abiertos:
milímetros lineales humedecidos
en la parte de tira no • > 5 mm/5´
introducida tras el párpado.
• Test de Schirmer Normal:
• >10 mm/5'.
 Factores de error que modifican los
resultados del examen

• Material absorbente utilizado

• Tiempo de duración de la prueba
• Lugar de colocación de la tira
• Utilización de anestesia
• Ojo abierto o cerrado
 Break up Time
• Se pide al paciente que pestañee dos veces y que
deje de pestañear por toda la prueba restante
• Se observa la homogeneidad del film lagrimal
• Y se determina el tiempo en que se produce la
ruptura de la película lagrimal
• Se observan unos valles o lagunas en la superficie
ocular
• Test de BUT normal: > 10 seg
• Se realiza 3 veces con un intervalo de tiempo de
30 segundos
• Y se saca un promedio de los 2 mas cercanos, que
es el valor total
Factores de error que acortan el BUT
• > Concentración de F
• Utilización de anestésico
• Intensidad de la luz de lámpara
• Corrientes de aire
• Frecuente parpadeo
• Realización previa del test schirmer