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d e S a lu d

ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO

320 15 107501 INIC. PRIM

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SA

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE

2883 C.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES N

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 42952599 320 2 42952599 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

HUISA
PRIMER NOMBRE

ALEXANDER
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HI
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI /
NACIMIENTO 2 5 0 3 2 0 0 4
GESTANTE DNI /
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI /

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

2 5 0 3 2 0 1 7 10 :
30 017

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA
X TRASLADO
NAT
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 42.5 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100 / 70 BCG

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
SI/NO SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT. SR
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SI/NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB

N° FAMILIARES DE
CONTROL GRU
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 20.56
PUERP (N°) RIESG
CASA MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGR
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R

3 P D R

4 P D R

5 P D R

6 P D R

7 P D R

8 P D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
43247382 HAYDEE DINA QUISPE GUTIERREZ
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TE
AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

SEC.NEXO 1 CO DE ATENCIÓN .S REFERENCIA REALIZADA POR N° HOJA DE NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA URADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS APELLIDO MATERNO MAMANI OTROS NOMBRES GABRIEL N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA 3056 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 A ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO HOSPITALIZACIÓN DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO O PRESTACIONAL SEPELIO NATIMUERTO OBITO OTRO . SECCIÓN TURNO ADORA DE SERVICIOS DE SALUD NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN C.FUA INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO PRIM.

HUEL LA DIGIT AL Asegu rado .10 R Z003 D R R Z298 D R R D R R D R R D R R D R R D R R D R NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA QUISPE GUTIERREZ 66687 N° RNE EGRESADO BAJADORA SOCIAL 8. PRIVADO LIBERTAD 5. 6. DROGO DEPENDIENTES GNÓSTICOS INGRESO EGRESO TIPO DE DX CIE . PSICOLOGA 9. TRABAJADOR DE SALUD 2. CONTRARREFIERE A: E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR. GRUPO DE SEXUALES 3. FF. TRABAJAD. ESTUDIANTES DE SALUD 8.TECNOLOGO MEDICO 10. HSH 4. VACUNAS N° DE DOSIS BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTID ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA 1 COMPLETAS ASA ROTAVIRUS SI NO PARA LA EDAD DT ADULTO (N° SPR VPH DOSIS) SR IPV OTRA VACUNA HVB PENTAVAL ____________ GRUPO DE RIESGO HVB: 1.L ASEGURADO/USUARIO O CONTRA CORTE FALLECIDO RREFERIDO ADMINIS. POLITRANFUNDIDOS 9. TECNICO ENFERMERIA 12.10 TIPO DE DX CIE . POLICIA NACIONAL RIESGO HVB 7. AA.NUTRICION 11.

.

TERAPEUTICA. INSUMOS. PROCE CÓDIGO NOMBRE SISMED 00794 AMOXICILINA 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 00259 ALBENDAZOL 05253 OXITOCINA 05309 PARACETAMOL 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO S0001 MULTIMICRONUTRIENTES 03519 SULFATO FERROSO 03536 SULFATO FERROSO .

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA 26943 DE DIENTES PARA NIÑOS .

CÓDIGO NOMBRE 85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 87172 TEST DE GRAHAM EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR 87177 FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) 90471 INMUNIZACIONES 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 82465 COLESTEROL TOTAL 84478 TRIGLICERIDOS 82465 COLESTEROL TOTAL 84478 TRIGLICERIDOS 82947 GLUCOSA .

CÓDIGO NOMBRE .

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio .

mg/5mL x 60 mL TAN 200mg 2 2 INY 10 UI 120 mg/5 mL x 60 JBE mL TAB 400ug+60mg Fe 8 8 SB1 12. PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNO PRODUCTOS FARMAC FF CONCENTR PRES ENTR 250mg/5mlLX 60 SUS.OS.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x JBE 180 mL 25mgFe/mL x 30 SOL mL . mL 200mg+40 SUS.

DISPOSITIVOS MÉDICO PR CARACT PRES ENTR Tbo 90g .

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓST IND EJE DX 1 1 1 1 1 1 EVOS POR 1 1 1 S) 1 1 1 .

SUB COMPONENTE PRES NOMBRE CARA OBSE FIRMA ASEGURADO APODERADO APODERADO .

nsable de NOMBRES Y APELLIDOS /o Laboratorio DNI o CE DEL APODERAD .

DIAGNOSTICO S FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓD. DX NOMBRE SISMED 1 2 .

OS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS DX CÓDIGO NOMBRE .

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO RES CÓDIGO NOMBRE 12 .

ENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX OBSERVACIONES .

PELLIDOS L APODERADO .

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF CONCENTR PRES ENTR

PR CARACT PRES ENTR

IO
E IND EJE DX

N° DX RES PO TICKET .

Huella Digital del Asegurado o Apodera .

TENCIÓN Nº DX .

DX .

RES .

PO .

Huella Digital del Asegurado o Apoderado .

SEGURO APELLIDO PATERNO HUISA PRIMER NOMBRE ALEXANDER SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HI MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE FEMENINO PARTO SALUD MATERNA FECHA DE DNI / NACIMIENTO 2 5 0 3 2 0 0 0 GESTANTE DNI / FECHA DE PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD.S. RENAES N ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS N° DOCUMENTO DE DIRESA / TDI NÚMERO INSTITUCIÓN IDENTIDAD OTROS 1 42952599 320 2 42952599 COD. LUGAR DE PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN ATENCIÓN CÓDIGO DE LA OFERTA DE LA IPRESS FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. PRESTACION(ES) PRESTA. .FUA NÚMERO DE FORMATO 320 15 107501 INIC. Monto S/. CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR REPORTE VINCULADO CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización DIRECTA X TRASLADO NAT Monto S/. ADICIONAL (ES) DIA MES AÑO 2 5 0 3 2 0 1 7 10 : 30 017 CÓD. PRIM DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SA CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE 2883 C. BL ADE I C L P P U E R U R M in is te ri o E P ER Ú Se gu ro In teg ral de Salu d d e S a lu d ANEXO 1 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN .

HVB N° FAMILIARES DE CONTROL GRU GEST / PUERP.TE AUXILIAR DE ENFERMERIA 13.5 TALLA (cm) 152 P. SR PARTO Corte Tardío de ENFER. DIAGNÓSTICOS INGR N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX 1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R 2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R 3 P D R 4 P D R 5 P D R 6 P D R 7 P D R 8 P D R N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 43247382 HAYDEE DINA QUISPE GUTIERREZ RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N 1. OBSTETRIZ 6. CONGENITA / CONSEJERIA SI/NO SALUD VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. OTRO Realizado 01 por médico y 02 por Enfermeria en cumplimiento a la normatividad FIRMA ASEGURADO APODERADO APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: . BIÓLOGO 5. FARMACEUTICO 3. IMC (Kg/M2) 20. MÉDICO 2. PREMATURO TEPSI ADULTO MAYOR ASA APGAR 1° 5° ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM SI/NO SPR UTERINA NACER NUTRICIONAL TAMIZAJE DE PAT. ENFERMERA 7. DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO REFERIDO ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL EXTERNA DIAGNÓSTICO SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) 47.N. CIRUJANO DENTISTA 4. PSICOLOGA 9. (mmHg) 100 / 70 BCG DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR EDAD GEST RN EVALUACIÓN CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO (SEM) INTEGRAL TAP/ EEDP o EDAD GEST R. TRABAJADORA SOCIAL 8.56 PUERP (N°) RIESG CASA MAT.A.

.

017: ATENCION INTEGRAL DEL NEXO 1 ADOLESCENTE (15 .S. SEC. REFERENCIA REALIZADA POR N° HOJA DE NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA URADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS APELLIDO MATERNO MAMANI OTROS NOMBRES GABRIEL N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA 3056 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 A ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO HOSPITALIZACIÓN DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO O PRESTACIONAL SEPELIO NATIMUERTO OBITO OTRO .17 AÑOS) CO DE ATENCIÓN .FUA INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO PRIM. SECCIÓN TURNO ADORA DE SERVICIOS DE SALUD NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN C.

L ASEGURADO/USUARIO O CONTRA CORTE FALLECIDO RREFERIDO ADMINIS. GRUPO DE SEXUALES 3. FF. PRIVADO LIBERTAD 5. HSH 4.10 TIPO DE DX CIE . AA. TRABAJAD. PSICOLOGA 9. DROGO DEPENDIENTES GNÓSTICOS INGRESO EGRESO TIPO DE DX CIE . VACUNAS N° DE DOSIS BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTID ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA 1 COMPLETAS ASA ROTAVIRUS SI NO PARA LA EDAD DT ADULTO (N° SPR VPH DOSIS) SR IPV OTRA VACUNA HVB PENTAVAL ____________ GRUPO DE RIESGO HVB: 1. POLICIA NACIONAL RIESGO HVB 7. CONTRARREFIERE A: E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR. ESTUDIANTES DE SALUD 8. TRABAJADOR DE SALUD 2. TECNICO ENFERMERIA 12. POLITRANFUNDIDOS 9. 6.10 R Z003 D R R Z298 D R R D R R D R R D R R D R R D R R D R NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA QUISPE GUTIERREZ 66687 N° RNE EGRESADO BAJADORA SOCIAL 8. HUEL LA DIGIT AL Huella Digital Asegu del Asegurado o del Apoderado rado .TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado .

PROCE CÓDIGO NOMBRE SISMED 00794 AMOXICILINA 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 00259 ALBENDAZOL 05253 OXITOCINA 05309 PARACETAMOL 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO S0001 MULTIMICRONUTRIENTES 03519 SULFATO FERROSO 03536 SULFATO FERROSO . INSUMOS. TERAPEUTICA.

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA 26943 DE DIENTES PARA NIÑOS .

CÓDIGO NOMBRE 85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 87172 TEST DE GRAHAM EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR 87177 FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) 90471 INMUNIZACIONES 82465 COLESTEROL TOTAL 84478 TRIGLICERIDOS 82947 GLUCOSA .

CÓDIGO NOMBRE .

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio .

mL 200mg+40 SUS.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x JBE 180 mL 25mgFe/mL x 30 SOL mL . mg/5mL x 60 mL TAN 200mg INY 10 UI 120 mg/5 mL x 60 JBE mL TAB 400ug+60mg Fe 8 8 SB1 12.OS. PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNO PRODUCTOS FARMAC FF CONCENTR PRES ENTR 250mg/5mlLX 60 SUS.

DISPOSITIVOS MÉDICO PR CARACT PRES ENTR Tbo 90g .

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓST IND EJE DX 1 1 1 A VISIÓN 1 1 1 EVOS POR 1 1 1 S) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 .

SUB COMPONENTE PRES NOMBRE CARA OBSE FIRMA ASEGURADO APODERADO .

APODERADO nsable de NOMBRES Y APELLIDOS /o Laboratorio DNI o CE DEL APODERAD .

DX NOMBRE SISMED 2 .DIAGNOSTICO S FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓD.

OS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS DX CÓDIGO NOMBRE .

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO RES CÓDIGO NOMBRE 12 .

ENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX OBSERVACIONES .

PELLIDOS L APODERADO .

FORMATO DE ATENCIÓN Nº FF CONCENTR PRES ENTR .

PR CARACT PRES ENTR .

IO E IND EJE DX .

N° DX RES PO TICKET .

Huella Digital del Asegurado o Apodera .

TENCIÓN Nº DX .

DX .

RES .

PO .

Huella Digital del Asegurado o Apoderado .