Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento Edad:

Sexo: F M

CONDICION

Estado Civil: Religión: ECONOMICA

 PACIENTE Ocupación: ALTA

Escolaridad: Fuente de Ingreso: MEDIA

Leer: SI NO BAJA

Teléfono:

Dirección Del Domicilio:

Seguro:

Fecha de Ingreso: SI NO

Diagnostico Medico:

Antecedentes Médicos: ANTECEDENTES

Antecedentes Familiares: FARMATOLOGICOS

Principal motivo de consulta:

Control de la Historia de la presente enfermedad:
salud

Resultados de los procedimientos médicos:

Tratamiento Médicos:
 Percepción
de la salud

Habito del gusto: Fumar: Nada:

Alcohol: Nada:

Higiene:

Baño:

Lavado de cabello:

Lavado de dientes

Ambiente:
Tamaño y estructura del hogar-Servicios Basicos.

Condición del trabajo

doméstico:

Ambiente Alrededor de la
vivienda:

Preferencia e intolerancia a alimentos

Habito Alimenticio

Tipo de dieta- Dieta especial

 DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER
DIFICULTAD EN LA DEGLUCION
CAMBIO DE APETITO
 Nutricional
metabólico VOMITOS
CAMBIO RECIENTE EN EL PESO

PESO Y TALLA ACTUAL:

Estado Cutáneo TEMPERATURA DE 37 C

ERUPCION ESTADO DE LA PIEL
SECA HIDRATADA
ABRASIONES FRIA
PALIDA CIANOTICA
LESIONES EDEMA
OTROS
ESTADO DE CABELLO Y UÑAS:
ESTADO DE CAVIDAD
ORAL
LESIONES ESTADO DE CAVIDAD ORAL:
PROTESIS DENTAL SECA HIDRATADA
OTROS
ESTADO E HIGIENE DE DIENTES
Y MUCOSA:

HABITO INTESTINAL APARATO DIGESTIVO:

ESTREÑIMIENTO
CARACTERISTICAS DE LA
DIARREA EVACUCION:

HABITO URINARIO: CARACTERISTICAS DE LA ORINA:

Eliminación URGENCIA
DISURIA USO DE SONDA VESICAL
HEMATURIA SI NO
INCONTINENCIA FECHA DE COLOCACION:
LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA:
COMER-BEBER
CAPACIDAD DE ACTIVIDAD

1. independiente
 Actividad- 2. disposición de ayuda
ejercicio.
 3. Ayuda de persona
4. Ayuda de persona y material
5. Dependiente- incapacidad

1 2 3 4 5
Comer-
beber
Bañarse
Vestirse
Movilidad
en la cama
traslado
Subir
escaleras
BAÑARSE SOLO
VESTIRSE-ACICALARSE APARATO RESPIRATORIO:
MOVILIDAD EN LA CAMA
TRASLADO
DEAMBULACION APARATO CARDIOVASCULAR:
OTRO
NINGUNO

FATIGA SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:

INICIO
FACTORES ASOCIADOS
FACTORES AGRAVANTES
FACTORES MITIGANTES
ACTIVIDADES HABITUALESM DIARIAS:

ACTIVIDAD DE RECREACION:

HABITOS DE SUEÑO
 Sueño HORARIO:
 reposo DIFICULTAD CON EL SUEÑO
POR QUE:
AYUDAS PARA DORMIR
QUE ES:
PERCEPCION SENSORIAL
DETERIORO VISUAL
 DETERIORO AUDITIVO
DETERIORO DE POSTURA Y MOVIMIENTO CORPORAL
DETERIORO DEL GUSTO
DETERIORO DEL TACTO NIVEL DE CONCIENCIA Y ORIENTACION:
DETERIORO DEL OLFATO
 perspectivo DETERIORO DE REFLEJOS
SISTEMA
NEUROLOGICO:
MALESTAR:
DOLOR:
INICIO
DURACION:
LOCALIZACION:
INTENSIDAD:
RADIACION:
FACTORES ASOCIADOS:
FACTORES MITIGRANTES:
FACTORES AGRAVANTES:
¿COMO SE DESCRIBE ASI MISMO?

¿HA HABIDO CAMBIOS EN SU CUERPO O EN LAS ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR

DESDE QUE COMENZO LA ENFERMEDAD?
 Autopercepci
ón

¿Qué PIENSA DEL PRESENTE Y SU FUTURO EN RELACION A SU VIDA?

 Rol
relaciones COMUNICACIÓN
COMPRENSION DEL LENGUAJE
HABLA OTRO IDIOMA
DIFICULTADES DE HABLA

¿Cómo ha afectado la enfermedad la relación con su familia, amigos y compañeros

de trabajo?

¿Cuáles son sus responsabilidades en el hogar?

¿Qué piensa su familia de la enfermedad?

 ¿Tiene dificultades en el desempeño de su rol familiar y laboral?

ESTADO DE HABLA
NORMAL DISARTIA AFASIA

MENARQUIA

ULTIMA FECHA DE
 Sexualidad MENSTRUACION:
ULTIMA TOMA Y RESULTADO DE PAPANICOLAO:

EXAMEN MENSUAL DE AUTOEXPLORACION DE MAMA/TESTICULO

CAMBIOS O PROBLEMAS EN SUS RELACIONES SEXUALES:

TOMA DE DECISIÓN
INDEPENDIENTE ASISTIDA
 tolerancia
 al HA TENIDO SITUACIONES DIFICILES ULTIMAMENTE
 estrés

QUE REACCIONES HA PRESENTADO ANTE ESAS

SITUACIONES

COMO A ENFRENTADO ESTA SITUACION

ES IMPORTANTE LA PRACTICA
RELIGIOSA EN SU VIDA

COMO PRACTICA LA RELIGION

Valores
O creencias
SU ESTANCIA HOSPITALARIA
PODRIA INTERFERIR SU PRACTICA
RELIGIOSA
QUE ES IMPORTANTE PARA
USTED EN LA VIDA

CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA

NATURAL