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CAM Curso de actualización médica

Capítulo 24: Pediatría

23. Parálisis cerebral infantil
Alejandro Rea Rosas

Definición

Con esta denominación se identifica un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura que causan limitación de la
actividad. Se atribuye a desórdenes no­progresivos ocurridos en la formación del cerebro fetal o en la edad infantil. La disfunción motora puede ir
acompañada de alteraciones de la sensibilidad, percepción, cognición, comunicación y comportamiento, además de epilepsia y problemas
musculoesqueléticos.1 Es la discapacidad física más común de la niñez.2

Epidemiología

La incidencia de parálisis cerebral infantil (PCI) es de casi 2.5 casos por cada 1 000 nacidos en los países desarrollados. La incidencia ha permanecido
estable en general durante los últimos años.3,4 Es más frecuente en recién nacidos pretérmino (a mayor prematurez, mayor riesgo) y de bajo peso al
nacer, aunque existe un riesgo un poco mayor en pacientes postérmino (más de 42 semanas de gestación).5,6

Etiología

Existen múltiples causas del daño cerebral, entre ellas la lesión cerebral durante un parto traumático y la anoxia cerebral (hipoxia o isquemia
cerebral). Las causas de la parálisis cerebral se presentan en los periodos prenatal, perinatal y posnatal. Se cree que en alrededor de 10% de los niños
con parálisis cerebral el origen fue posterior al nacimiento (después de los primeros 28 días de vida).7 En todos los casos, se trata de un sistema
nervioso inmaduro y dañado que queda afectado pero continúa en desarrollo.

Factores de riesgo

Factores preconcepcionales. Madres con diagnósticos de epilepsia, discapacidad intelectual o enfermedad tiroidea (hipo o hipertiroidismo)
incrementan el riesgo para hijos con PCI.

Factores prenatales. Se incluyen malformaciones congénitas neonatales, estatus de pequeño para la edad gestacional, peso bajo al nacimiento y
disfunción placentaria. Otras alteraciones menos frecuentes son anormalidades en el volumen de líquido amniótico, sangrados en el segundo y tercer
trimestres, hipertensión, preeclampsia y macrosomía del producto, así como enfermedades de la madre durante el embarazo como cardiopatías,
epilepsia y cuello uterino incompetente.

Intraparto. La asfixia al nacimiento es el principal factor de riesgo para PCI (presencia de meconio, aspiración de este material y parto
instrumentado).

Neonatales. Por mucho, los factores neonatales son los que más se asocian a PCI. Entre ellos el que se asocia con ma­yor fuerza son las crisis
convulsivas, sin importar la edad gestacional. La hipoglucemia y dificultad respiratoria (hipoxia) con puntuaciones de Apgar menores a 3 a los 10 y 20
minutos se asocian con 5 y 57% de PCI, respectivamente.8 Las infecciones (sepsis, neuroinfección) tienen magnitudes similares de riesgo. El
kernícterus y los traumatismos craneales accidentales y no accidentales (maltrato infantil) también son causas de PCI.

Clasificación de PCI

Se clasifica de diversas formas, según el profesional que la atienda (neurólogo, neurocirujano, radiólogo, rehabilitador). Así, existen los siguientes
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I. Clasificación basada en el grado de gravedad

1.  Leve. El niño se mueve sin asistencia. Sus actividades no están limitadas.
minutos se asocian con 5 y 57% de PCI, respectivamente.8 Las infecciones (sepsis, neuroinfección) tienen magnitudes similares de riesgo. El
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kernícterus y los traumatismos craneales accidentales y no accidentales (maltrato infantil) también son causas de PCI.
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Clasificación de PCI

Se clasifica de diversas formas, según el profesional que la atienda (neurólogo, neurocirujano, radiólogo, rehabilitador). Así, existen los siguientes
criterios:

I. Clasificación basada en el grado de gravedad

1.  Leve. El niño se mueve sin asistencia. Sus actividades no están limitadas.

2.  Moderada. El paciente requiere ortesis (aparatos), medicamentos y/o tecnología adaptativa para realizar sus actividades.

3.  Grave. El afectado requiere silla de ruedas y ayuda de otros para sus actividades básicas.

II. Clasificación basada en su topografía

Puede ser paresia (debilidad) o plejía (ausencia de movimiento), de acuerdo con Hagberg:3

1.  Monoplejía. Se afecta una sola extremidad.

2.  Diplejía. Se afectan dos extremidades. En general se acepta que dos extremidades están más afectadas: las inferiores más que las superiores. Es la
forma más común en niños con PCI nacidos prematuros.9

3.  Hemiplejía. Se afecta sólo un hemicuerpo. Es la principal en niños con PCI nacidos a término. Se agrega doble hemiplejía cuando están afectadas
dos extremidades de un mismo lado más que las dos del hemicuerpo contralateral. Un ejemplo son las hemorragias intraventriculares bilaterales,
pero con predominio de un hemisferio cerebral.

4.  Paraplejía. Se afectan las dos extremidades inferiores mas no las superiores. Ocurre en los niños con afectación grave por espina bífida.

5.  Triplejía. Están afectadas tres extremidades. Pueden ser las dos inferiores y una superior o las dos superiores y una inferior.

6.  Tetraplejía. Las cuatro extremidades están afectadas. Algunos diferencian tetra de cuadri: llaman cuadriplejía a la afectación de las cuatro
extremidades sin tomar en cuenta el tronco, y tetraplejía el daño en las extremidades y el tronco (variedad típica de secuela por kernícterus).

III. Clasificación basada en su función motora

1.  Espástica. Reúne 70 a 80% de los casos de PCI. Está afectada la vía piramidal. Los músculos están contraídos de manera continua, rígidos y
resistentes a la flexión y la relajación (“tubo de plomo”). Hay hiperreflexia, signo de Babinski y clono. La lengua y músculos del cuello pueden estar
afectados y causar problemas de comunicación, respiración y deglución.

2.  Discinética. Se manifiesta en 15% de los casos de PCI. También se le llama extrapiramidal, porque están afectados los ganglios basales. Se
caracteriza por movimientos involuntarios (atetosis, corea, distonía o balismo). Puede haber muecas o distorsiones de la cara. Se afectan también
la deglución y la masticación. El movimiento intencionado o planeado puede intensificarse.

3.  Atáxica. Incluye 5% de los casos de PCI. Se encuentra afectado el cerebelo, con manifestaciones de hipotonía, incoordinación del movimiento y
trastornos del equilibrio. Hay alteraciones de la marcha con aumento de la base de sustentación, disartria y descontrol de movimientos oculares,
percepción y coordinación fina (escritura, por ejemplo).

4.  Mixta. Se encuentran juntas dos de las variedades anteriores. La combinación más común incluye espástica más discinética.

Diagnóstico

Es clínico, con base en los hallazgos de la clasificación. Los estudios de electrofisiología y de imagen son de apoyo al determinar la causa.

El estudio de elección para el apoyo diagnóstico es la resonancia magnética.10 Otros estudios son ultrasonografía craneal, tomografía axial
computarizada (idónea si existe presencia de calcificaciones o craneosinostosis), electroencefalograma, electromiografía (para diferenciar de
miopatías) y velocidades de neuroconducción (para diferenciar de neuropatías). Los hallazgos de imagen en los niños con PCI dependen de la causa.10

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Tratamiento y rehabilitación
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La neurohabilitación y rehabilitación son las piedras angulares del manejo del niño con daño cerebral. El manejo es multidisciplinario, pero existen
guías internacionales para la detección y manejo de menores con PCI.11­14 En México existe una guía de práctica clínica para el manejo de PCI.15
Es clínico, con base en los hallazgos de la clasificación. Los estudios de electrofisiología y de imagen son de apoyo al determinar la causa.
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El estudio de elección para el apoyo diagnóstico es la resonancia magnética.10 Otros estudios son ultrasonografía craneal, tomografía axial
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computarizada (idónea si existe presencia de calcificaciones o craneosinostosis), electroencefalograma, electromiografía (para diferenciar de
miopatías) y velocidades de neuroconducción (para diferenciar de neuropatías). Los hallazgos de imagen en los niños con PCI dependen de la causa.10

Tratamiento y rehabilitación

La neurohabilitación y rehabilitación son las piedras angulares del manejo del niño con daño cerebral. El manejo es multidisciplinario, pero existen
guías internacionales para la detección y manejo de menores con PCI.11­14 En México existe una guía de práctica clínica para el manejo de PCI.15

Referencias

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6. INEGI. Censo de población y vivienda 2010. http://cuen­tame.inegi.org.mx/poblacion/discapacidad.aspx [Consulta: 5 de abril de 2014.]

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11. Pérez JA  Trejo y,  et al. Guía clínica para vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño. Rev Med IMSS, 2003;41:s47­–s58.

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15. Guía de Práctica Clínica. Abordaje y manejo del niño con parálisis cerebral infantil con comorbilidades neurológicas y músculo­esqueléticas.
México: Secretaría de Salud, 2010.

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