Br. J. med. Psychol.

(1969), 42, 207

Impreso en Gran Bretaña

POR JOHN S. KAFKA

El cuerpo como objeto transicional: estudio psicoanalítico de

un paciente automutilado *

Los problemas de límites -los límites de su cuerpo, los límites de su poder y los límites
de su capacidad de sentir- fueron de gran importancia en el análisis de una paciente
cuyo síntoma principal consistía en cortarse e interferir en la curación de las heridas.
Los conceptos de Winnicott (1953) de objetos transicionales y fenómenos
transicionales proporcionan un marco útil para la formulación de algunos aspectos de
la historia de las relaciones objetales de esta paciente. Un punto a desarrollar se re ere
a la noción de que el propio cuerpo de la paciente puede ser tratado por ella como un
objeto transicional y que esto puede relacionarse con la historia de la autolesión.
También se explorarán algunos efectos de esta historia de relaciones objetales en el
desarrollo de la transferencia y contratransferencia.

La imagen que más fácilmente se evoca en el oyente cuando se hace referencia a un

objeto transicional es la imagen de la manta de seguridad perteneciente al Linus de los
cómics. El paciente que voy a describir me iluminó una visión adicional del objeto
transicional. Visualice, si lo desea, los fotogramas iniciales de las películas que se
utilizan para enseñar cirugía a los estudiantes de medicina: un trozo de piel
cuidadosamente limpia, cuya ubicación se explica en el comentario técnico que la
acompaña, la piel rodeada de paños azules no re ectantes y la mano enguantada del
cirujano realizando una rápida incisión con un bisturí. Luego hay una pausa, que el
espectador percibe como más larga de lo que es, antes de que la sangre brote y antes
de que el espectador experimente el cambio emocional de lo que parece anatomía
quirúrgica inanimada a la confrontación con la herida. ¿Cómo podemos entender el
desarrollo de una persona que una y otra vez trata su propia piel y su cuerpo de un
modo similar? Al teorizar sobre estas cuestiones debemos tener cuidado, por
supuesto, de seguir siendo conscientes de la limitación de las palabras, ya que
estamos tratando con material no verbal, en gran parte preverbal. Sin embargo, incluso
las frases hechas, como el concepto de objeto transicional, pueden ser útiles para
introducir un tipo de contagio que es necesario para participar en la experiencia de la
otra persona.

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RESUMEN DE UN CASO

Se resumirán brevemente algunos aspectos de un caso que son particularmente

pertinentes para nuestro tema.La paciente era una estudiante universitaria al nal de
su adolescencia cuando empecé a trabajar con ella. El tratamiento psicoanalítico de
Mary, como la llamaremos, duró casi cinco años, durante los dos primeros de los
cuales estuvo hospitalizada.Su padre es un ingeniero seco y poco demostrativo, y su
madre una mujer parlanchina con características histéricas e hipocondríacas.La
paciente tiene un hermano mayor, cuyo rendimiento académico superior envidiaba.
Sus padres llevaban separados varios años antes de su hospitalización. El psiquiatra
que había atendido a Mary de forma menos intensiva durante más de un año la había
remitido a psicoanálisis en un entorno hospitalario debido a unos síntomas que
consistían principalmente en cortarse a sí misma e interferir en la cicatrización de las
heridas. A veces también se tragaba las pastillas indiscriminadamente, se negaba a
tomar la medicación y/o hacía trampas al tomarla. Prácticamente toda su super cie
corporal era considerada narcisistamente y tratada como un objeto casi constante de
fascinación erótica.

La interferencia con la cicatrización de heridas aparentemente había estado presente

desde la infancia, probablemente desde la edad de seis u ocho años, pero los
síntomas, especialmente los cortes, habían aumentado en frecuencia desde la
separación de los padres. Tenía cicatrices sobre todo en los brazos, pero en general su
aspecto era desagradable y su conducta apática cuando empecé a trabajar con ella.

Durante su primer año de vida, Mary estuvo gravemente enferma de dermatitis

generalizada, que se cree que fue una reacción alérgica, por lo que los problemas
relacionados con el tacto y la sensibilidad cutánea fueron importantes desde su
infancia. Las mascotas peludas y las muñecas siempre fueron importantes en la casa y
los primeros contactos con estas mascotas peludas están relacionados con la
importancia de la textura para Mary. Madre e hija competían en el cuidado de estas
mascotas. Durante años, antes de la separación, el padre había mantenido una
relación con otra mujer y había descuidado sexualmente a su esposa. La madre tenía
un interés fuertemente erotizado en los animales domésticos y en su hija,
particularmente mimosa, para la que el ambiente también se volvió difusamente
erotizado. La madre instruía a la paciente sobre cómo espiar al padre, de quien
siempre se sospechaba in delidad. El padre, a su vez, era consciente de la curiosidad
de la hija; la hija tenía pensamientos repetitivos cuando estaba con él, que el padre
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quería empujarla de los puentes, etc., y tenía al menos breves pensamientos de cómo
podría tomar represalias. Los sentimientos eróticos hacia el padre estaban
particularmente entrelazados con elementos sadomasoquistas. La madre utilizaba una
variedad de síntomas de conversión para forzar la atención del padre y de otros, y
también mostraba abiertamente su placer cuando la hija podía salirse con la suya en
una situación en la que no se hubiera esperado, como cuando conseguía que el
conductor del autobús parara el autobús en ruta para que ella pudiera conseguir un
refresco. Los sentimientos de omnipotencia se fomentaban de esta y otras maneras, y
desde los 15 años, la paciente trabajaba como voluntaria en un centro de cuidado y
rescate de animales, donde tenía el poder de decidir sobre la vida y la muerte de los
animales callejeros, decidiendo cuáles se "dormían" y cuáles se ofrecían en adopción.

Las primeras fases del trabajo psicoanalítico se caracterizaban a menudo por una
actitud hosca y silenciosa por su parte, a la que yo respondía de forma similar.
Después de dos meses de análisis, el problema de los límites de sus facultades se
puso de mani esto de forma dramática: desarrolló un caso fulminante de neumonía
vírica que requirió su traslado a un hospital general. Su estado empeoró rápidamente y,
a pesar de las medidas heroicas que se tomaron, el internista y el consultor opinaron
que se trataba de un caso terminal y que no sobreviviría a las 48 horas siguientes.
Cuando estaba plenamente consciente en la tienda de oxígeno, insistió en que sólo
quería beber un tipo concreto de zumo de frutas, que no estaba disponible, y rechazó
los zumos más comunes que le ofrecieron. En ese momento, 1 le dijo que no se
esperaba que sobreviviera y que, si quería probar algún zumo, mejor que se bebiera el
zumo disponible. En ese momento se produjo un notable cambio de comportamiento.
Parecía asustada, hablaba de su miedo a la muerte y se bebía el zumo que le ofrecían.
Esto pareció marcar un claro punto de in exión y me dejó la sensación de que mi
capacidad para ser franco con ella le había salvado la vida. Después de que se
recuperara de la neumonía, el tema de mi poder sobre su vida y su muerte se convirtió
en un tema importante en el análisis. Seguí cortándole los brazos y las piernas hasta
que experimenté plenamente mi incapacidad para salvarle la vida. Entonces pareció
que ella tenía más poder sobre su propia vida y dejó de automutilarse. Fue el
desarrollo de la transferencia lo que nos proporcionó la mayor parte de la historia de su
desarrollo descrita en la sección anterior. Mi experiencia de un grado inusual de
fantasías eróticas y sádicas encontró su lugar en el análisis como representación de
algunos aspectos reprimidos de la relación del padre, pero predominantemente de la
relación de la madre con la paciente. Uno de los muchos ejemplos en el análisis,
cuando haciéndose eco de su propia experiencia con el cuerpo, la experimenté como
una materia no del todo viva, será destacado para su descripción y consideración
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 teórica. No se describirá aquí el trabajo psicoanalítico más rutinario, parte del cual se
puede deducir a partir de la historia descrita. Hubo mucho trabajo de material
relacionado con las complejidades de las relaciones interpersonales cuando se mudó
del hospital, se convirtió en una paciente privada, encontró trabajo, se sometió a
cirugía plástica para eliminar al menos algunas de sus muchas cicatrices, y comenzó a
tener citas cada vez más frecuentes y signi cativas.El trabajo intensivo y complejo con
la familia de la paciente y el difícil y sutil manejo administrativo y de enfermería de esta
paciente tampoco se pueden describir en el presente contexto.

DEBATE

El problema de los límites queda iluminado por la formulación deWinnicott :

Se reconoce generalmente que una declaración de la naturaleza humana es

inadecuada cuando se da en términos de relaciones interpersonales. Hay otra manera
de describir a las personas. . ...que sugiere que de cada individuo que ha llegado a la
etapa de ser una unidad con una membrana limitante y un afuera y un adentro
[cursivas mías] se puede decir que hay una realidad interior a ese individuo, un mundo
interior que puede ser rico o pobre o puede estar en paz o en estado de guerra.

Mi a rmación es que si esta doble a rmación es necesaria, también lo es la triple:

existe una tercera parte de la vida de un ser humano, una parte que no podemos
ignorar, una zona intermedia de experiencia, a la que contribuyen tanto la realidad
interior como la vida exterior. Es un área que no se cuestiona [cursivas mías], porque
no se hace ninguna reclamación en su nombre, excepto en la medida en que existe
como lugar de descanso para el individuo comprometido en la perpetua tarea humana
de mantener la realidad interior y la exterior separadas pero interrelacionadas
(Winnicott, 1953, p. 230).

El "Estudio de la primera no-posesión" de Winnicott, como subtituló su trabajo (1953),

es pertinente para la discusión de una paciente que consideraba su cuerpo
precisamente en estos términos. A esta paciente, a la que en sus primeros años de
vida se le colocaron aparatos de púas en los dientes en un intento infructuoso de
evitar que se chupara el dedo y produjera así una mala alineación de los dientes, le
fascinaba, por ejemplo, el tema del autocanibalismo. Tenía fantasías vívidas sobre
exploradores árticos hambrientos que se comían partes de su propio cuerpo para
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sobrevivir y, a veces, comía trozos pequeños (y a veces no tan pequeños) de la piel de
sus propios dedos.

Debido a una dermatitis alérgica precoz que parecía poner en peligro su vida, durante
prácticamente todo su primer año de vida estuvo envuelta en pañales y vendada. A
este respecto, cabe recordar que Winnicott (1953, p. 232) sugiere "que el patrón de los
fenómenos transicionales comienza a manifestarse en torno a los 4-68-12 meses". Se
prestó especial atención al problema de María, que se irritaba la piel con sus propias
manos. Los padres recordaron los problemas relacionados con coger y tocar al bebé y
consiguieron transmitir una imagen de lo que probablemente fue hambre de contacto y
dolor agudo con el contacto. En el transcurso del análisis, describió cómo, cuando se
cortaba lenta y deliberadamente (por ejemplo, con una cuchilla de afeitar o con una
bombilla rota escondida bajo una cubierta de hierbas mientras miraba con cariño a su
"enfermera favorita" que la estaba "especializando") no lo sentía, pero "siempre paraba
en cuanto lo sentía" y consiguió transmitir la exquisita experiencia fronteriza de "cobrar
vida" en ese momento. A esta sensación punzante le siguió el ujo de la sangre, que
logró describir como un baño voluptuoso, una sensación de agradable calor que, al
extenderse por las colinas y valles de su cuerpo, moldeaba su contorno y esculpía su
forma. En cierto sentido, mientras uno tiene sangre, lleva dentro de sí esta manta de
seguridad potencial capaz de dar calor y envolver reconfortantemente.

El material de sueños y fantasías sugería que la sangre interna estaba probablemente

vinculada a la madre internalizada, y que la paciente se sentía superior a los demás u
omnipotente porque podía utilizar su conocimiento para hacer externa esta
reconfortante manta-madre. Winnicott (1953, p. 232) dice que la madre misma puede
ser el objeto transicional (' . . .A veces no hay objeto transicional excepto la madre
misma'), pero no hace especí camente el punto que se está enfatizando aquí de que
parte del cuerpo -aquí la sangre, que representa a la madre internalizada- puede ser un
objeto transicional.

A lo largo de gran parte del análisis, expresó su preocupación y/o amenazas de que la
sensación placentera asociada al corte le haría imposible resistirse a la tentación de
hacerse cicatrices, especialmente en la cara y el tronco. Pero la relación entre lo que a
menudo se describe como tabú corporal y su tipo particular de tabú corporal no puede
desarrollarse aquí. A veces no sólo se sentía superior a los demás, sino que parecía
genuinamente desconcertada por el hecho de que otros pudieran llevar una vida sin ni
siquiera permitirse de vez en cuando el fruto prohibido de un baño de sangre,
disponible dolorosamente a través de una "cremallera" en la piel. Hizo bromas sobre
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 tener "cremalleras" en la piel y relató muchos sueños relacionados con
desprendimientos de piel, papeles de alquitrán quemados que formaban ampollas
desprendidas, etc. También relató que, en relación con las frecuentes peleas con bolas
de nieve durante su infancia en una ciudad del norte, a menudo tenía fantasías vívidas
en las que una capa invisible a su alrededor detenía las bolas de nieve a cierta
distancia de su cuerpo. Su peso, por cierto, había uctuado mucho durante gran parte
de su vida. Le fascinó un artículo de una revista en el que se describía a un artista de
vanguardia que pintaba la piel de sus modelos y luego les daba instrucciones para que
trans rieran el pigmento al lienzo lanzando sus cuerpos o rodando contra el lienzo. En
ambos casos, la fascinación residía en el uso del cuerpo vivo como herramienta, como
objeto de transición entre la materia viva y la materia muerta. Los gusanos, por cierto,
le resultaban especialmente fascinantes por su estructura claramente segmentada, sus
órganos excretores y sexuales en cada segmento y su capacidad para desarrollar
partes después de haber sido separados. * En la contratransferencia, a menudo
experimentaba a esta paciente como un objeto no del todo vivo, no del todo animado;
en otras palabras, como un objeto transicional.

En retrospectiva, uno de los factores que me permitieron ser tan franco, o quizás tan
tajante, con esta paciente cuando aparentemente estaba muriendo de neumonía, fue
que en primer lugar no la consideraba una persona viva. El grado en que atribuimos a
otro la cualidad de estar vivo (suponiendo que yo me considere vivo) depende de
nuestra capacidad de empatía y/o de identi carnos con la otra persona. Mary, con su
aspecto pálido y su capacidad para rebanarse la piel sin cambiar la expresión facial, se
trataba a sí misma, aparentemente, como un objeto no del todo vivo, o al menos
consideraba partes de su cuerpo como algo distinto de su propio tejido vivo. Mi
experiencia ante sus automutilaciones no siempre fue "no hagas eso. No te hagas
daño. No dejaré que te hagas daño". Mi experiencia estaba quizás más en línea con lo
que Winnicott (1949) ha llamado "odio en la contratransferencia" o al menos mis
sentimientos subjetivos podrían haber sido verbalizados de alguna manera como
"adelante, córtate en tiras; averigüemos si estás viva o no". En otro lugar (Kafka, 1964)
he expresado la idea de que una madre, para permitir que su hijo dé el primer paso,
debe tener la ilusión de que el niño no se caerá, una ilusión de unidad de
prediferenciación. El trabajo con este paciente fue uno de los factores que me han
llevado a creer que otra ilusión parental, si se quiere, es necesaria para permitir la
división de la descendencia. La ilusión de que la descendencia no está viva. Los
médicos no pueden tratar adecuadamente a los miembros de sus propias familias
porque no son lo su cientemente "objetivos"; porque, permítanme decirlo de otro
modo, no pueden tratar su cientemente a los miembros de sus propias familias como
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objetos no vivos. Sin embargo, en momentos cruciales, todo padre debe tratar a sus
hijos un poco como lo hace un médico. Me viene a la mente, por ejemplo, un paciente
que se paralizó en su función parental ante la más mínima lesión de su hijo. Hay
algunos momentos, situaciones límite, en las que no sólo el tratamiento, sino también
la crianza de los hijos, exige un trato con el dolor, a veces incluso in igirlo, lo que, por
breve que sea el momento, podemos hacer si consideramos que el tejido no está tan
vivo y sensible como el nuestro.

Desde el punto de vista descriptivo, la aplicación del concepto de objeto transicional a

esta situación es bastante sólida. Esta paciente trató partes de la super cie de su
cuerpo como si no se tratara de una piel viva y hay muchas pruebas que apoyan la
idea de que estaba muy preocupada por la tarea, para ella muy inacabada, de
establecer su esquema corporal. *Al aplicar el concepto de objeto transicional a los
aspectos geneticos de la situacion, a las raices del desarrollo en la historia de la
paciente, nos encontramos en un terreno algo menos rme.Podemos ofrecer una
especulacion en el peor de los casos y una hipotetica o una teoria en el mejor.
Genéticamente, la intensidad del hambre de contacto temprano, y el dolor cuando
hubo contacto, se conceptualiza como un punto de jación traumático, un área de
asuntos aún sorprendentemente inconclusos cuando comenzó el análisis, un área en
la que la "perpetua tarea humana de mantener la realidad interna y externa separadas
pero interrelacionadas" (Winnicott, 1953) era particularmente difícil. La posibilidad de
que en este caso exista una conexión bastante dramática entre la enfermedad cutánea
temprana y el síntoma posterior puede ofrecer una pista. Aunque de forma menos
dramática, los puntos de jación traumáticos tempranos, relacionados particularmente
con la formación de la membrana del esquema corporal, pueden desempeñar un papel
en la historia del desarrollo de otros pacientes con el síndrome de corte.

En un marco más amplio que se está elaborando en otro lugar (Kafka, 1966 a), he
llegado a pensar en la comunicación parental benevolente de la tolerancia de la
ambigüedad -la ambigüedad, por ejemplo, del dolor a través del contacto, pero el
hambre de contacto- como algo relacionado con la individuación de la descendencia
sin alienación. La membrana dinámica semipermeable, que ayuda a de nir al individuo,
pero permite el paso bidireccional desde y hacia el entorno social, se forma
g r a d u a l m e n t e m e d i a n t e s e c u e n c i a s d e c o m u n i c a c i o n e s p a re n t a l e s o
metacomunicaciones apropiadas para la edad de la cría (Kafka, 1966a) con el n de
que las ambigüedades y contradicciones sean tolerables. Si en este artículo se amplía
o extiende el concepto de Winnicott del objeto transicional y del fenómeno
transicional, la principal justi cación para esta extensión deriva de su énfasis en un
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"área neutral de la experiencia que no será desa ada" (Winnicott, 1953, p. 239). Esta
falta de desafío, yo diría la tolerancia de la ambigüedad, permite la formación gradual
de una membrana que no es sintónica en la medida en que no se impuso prematura y
externamente, sino que se estableció individualmente a través de muchos cruces y
recruces exploratorios activos del territorio fronterizo culturalmente mal de nido o
ambiguamente de nido. Al tratar de la génesis de ciertos estados de fuga, he hablado
en otro lugar (Kafka,1966 b) de "la importancia para el desarrollo normal de una etapa
de aceptación de la experiencia sensorial ambigua", un territorio que los padres
consideran tierra de nadie. "La cuestión no se formula", dice Winnicott (1953, p. 240).

Pero volvamos por un momento a la membrana que nos ocupa, la piel de la víctima.
Aunque el sadismo y el masoquismo suelen considerarse dos caras de la misma
moneda, no es menos cierto que una u otra cara de la moneda suele dominar un
cuadro clínico concreto. El estudio de cómo el propio cuerpo puede ser un objeto "no-
yo" puede iluminar la cuestión general de la preferencia sádica o masoquista. En cierto
sentido, la elección del cortador es una transición entre el objeto sádico y el
masoquista, su propia piel que no soy yo. Es su piel, que, sin embargo, experimenta
como algo que no es suyo. En el análisis, el ujo y re ujo de la transferencia y
contratransferencia sadomasoquista puede conceptualizarse como un factor que
contribuye a la formación de una membrana más integrada, más corporal y
egosintónica, y por lo tanto contribuye a la eliminación nal del síntoma.

AGRADECIMIENTOS

Me gustaría agradecer los estimulantes debates mantenidos con muchos colegas. En

particular, me gustaría expresar mi agradecimiento al Dr. Harold Searles, con quien
tuve la oportunidad de discutir mis ideas en desarrollo durante varios años, aunque la
responsabilidad de las formulaciones ofrecidas es, por supuesto, mía.
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