Autonoma y Dependencia:

Dos trminos que se oponen?1

STEFANO CIRILLO

1. La crisis cultural de la dimensin de la dependencia.

Hace algunos aos (2007) me pidieron pronunciar una de las dos
ponencias introductorias en el Congreso francfono de Terapia
Familiar de Lyon, congreso dedicado al tema Autonoma y
Dependencia. El comit organizador me propuso reflexionar sobre
la evolucin de la postura del cuerpo social respecto a este par de
opuestos, subrayando cmo, a pesar de que las oscilaciones del
pndulo cultural se han desplazado en los ltimos aos
decididamente a favor de la autonoma, es una experiencia comn en
los psicoterapeutas el hecho de que, como nunca en este perodo, los
pacientes que se presentan en sus consultas traigan problemticas
ligadas a un exceso de autonoma, que se transforma en distancia.
El tema me ha intrigado mucho y lo he construido en torno a
diferentes pensamientos, tanto que recientemente decid abordarlo
nuevamente en el Congreso Sistmico de Santiago de Chile,
organizado, vase la coincidencia, en el bicentenario de la
independencia del pas.
El punto de partida desde el cual hace ya mucho tiempo se han
basado mis consideraciones sobre el tema, es una conceptualizacin
de Marion Solomon (1989), que mis colegas y yo hicimos referencia
-hace ya doce aos- en nuestro libro sobre la anorexia (Selvini
Palazzoli, Cirillo, Selvini, Sorrentino, 1998). Solomon identific una
suerte de continuum defensivo en la organizacin de la personalidad
respecto a la elaboracin de las heridas infantiles (necesidades
insatisfechas). El extremo borderline (que tambin podramos llamar
depresivo dependiente) es la interiorizacin de una actitud
negativa hacia s mismo, del tipo: Soy malo, los otros son buenos,
me tratan mal por culpa ma, debo tratar de atraerlos. Podemos
considerar defensiva tal posicin en la medida en que ayuda al
individuo a salir de la pasividad de la angustia empujndolo a buscar
activamente las relaciones afectivas. Aquella visin de mundo,
expresada en el modo en que estas personas actan y sienten dentro
1

Artculo traducido al espaol por Claudia Rodrguez Pezoa y Carla Vidal Pollarolo
(Venessandria Traduzioni; venessandria7162@gmail.com)

de las interacciones en que piden ayuda, o en las cuales se les ofrece

ayuda y cuidado (como la relacin teraputica) se asemeja mucho a
la interiorizacin de un modelo operativo interno, fruto de haber
experimentado, desde la primera infancia, un patrn de apego
ansioso-ambivalente. El otro extremo de la organizacin de la
personalidad es el narcisista (que llega hasta la paranoia y el
autismo). Aqu el individuo se defiende del sufrimiento, pero tambin
de la aceptacin de una visin negativa de s mismo, con una actitud
del tipo: Soy capaz y bueno, son los otros los malos, tendr xito y
ser admirado.
Esta actitud lleva al individuo a privilegiar en las relaciones la
instrumentalizacin, la imagen, el poder, en detrimento de los
afectos y los sentimientos. Tal visin de mundo, en el mismo sentido
de lo que decamos antes, se asemeja al modelo operativo interno del
apego evitativo. Naturalmente, entre los dos extremos existen
muchas posiciones intermedias, que mezclan y alternan las dos
posturas defensivas fundamentales.
Esta idea (que en verdad he reducido a lo esencial: demasiada
dependencia debilita, demasiado poca asla), desde entonces se ha
arraigado en m como un instrumento simple y eficaz para
orientarme en mis encuentros con los pacientes. Si pienso en las
personas que, como se ha dicho, en estos aos llegan a pedir nuestra
ayuda colocndose hacia el polo de una experiencia insuficiente de
dependencia, no pueden no venirme a la mente las palabras de
Doherty en su bello libro sobre tica en psicoterapia (1995), cuando
reprocha a aquellos colegas que, empujando a toda costa a sus
pacientes hacia la autonoma, obtienen el resultado nefasto de que
stos, habiendo cortado sus propios vnculos, acaban dependiendo de
los psicoterapeutas Y aqu viene muy bien su cita del volumen de
Hillman y Ventura: Cien aos de terapia y el mundo va cada vez peor
(1992)2.
La primera vez que me encontr con este malentendido, la
demonizacin de la dependencia como si fuese matriz de vnculos
irresolubles, fue en los primeros aos de los 90, durante la
investigacin que precedi a la publicacin del trabajo La familia del
toxicodependiente (Cirillo, Berrini, Cambiaso, Mazza, 1996). Con los
otros miembros del grupo de investigacin nos dimos cuenta,
examinando las historias de los pacientes heroinmanos y de sus
padres, que frecuentemente estos ltimos haban recibido el consejo
de parte del personal de diversas comunidades teraputicas, de
asumir hacia los hijos resistentes a ingresar a la comunidad una
actitud firme, al lmite de la dureza, hasta cerrar la puerta de la casa
si continuaban drogndose. La teora subyacente era precisamente
que la toxicodependencia representaba un trastorno del destete,
presente en eternos nios demasiado ligados a su madre. Por el
2

N de la T: Weve Had a Hundred Years of Psychotherapy, and the worlds getting worse, de James
Hillman y Michael Ventura.

contrario, reconstruyendo los acontecimientos infantiles de aquellos

jvenes, no encontramos algn indicio de sobreproteccin, sino ms
bien seas inequvocas de descuido, que iban del abandono al
cuidado formal: con este lente, la toxicodependencia se
caracterizara, ms bien, como un trastorno del apego.
En los propios sistemas de pertenencia, el individuo debe en efecto
poder beneficiarse de una dependencia sana, que satisfaga sus
necesidades de calor, sostn, nutricin afectiva, amor, proteccin,
para poder desde all salir a explorar el mundo con creciente
autonoma, sin necesidad de buscar experiencias sucedneas de
dependencia patolgica.
La pertenencia es una dimensin que por aos la clnica ha
explorado poco, confundindola con la dependencia: el pensamiento
corriente era que el ser humano, que como hemos dicho nace
totalmente dependiente, evolucionara gradualmente hacia la
independencia y la autonoma. El modelo de hombre (y mujer)
adulto/a tenda por ello a ser presentado como el de una persona que
se basta a s misma.
En cambio, se puede ver el crecimiento de una persona como la
evolucin de una dependencia a otra: o, mejor dicho, de una
pertenencia a otra. Partiendo de la vida intrauterina al abrazo de la
madre, el pequeo tiene luego la experiencia de vivir en el seno de
una familia, y por lo tanto de pertenecer tambin al grupo de pares,
cuya importancia relativa aumentar bruscamente en la
adolescencia, hasta que la experiencia del enamoramiento lo lleve a
pertenecer a una pareja, y entonces de nuevo a una familia, esta vez
de procreacin, sin eliminar las otras pertenencias y sin dejar de
agregar nuevas, mutuamente no excluyentes, como el grupo de
colegas, las asociaciones, y as sucesivamente. Un autor francs,
Neuburger (1997), incluso ha construido un instrumento, el
pertenenciograma, para describir y medir el nivel de diferenciacin
personal de un sujeto dentro de los vnculos que son significativos
para l.
Recuerdo a una paciente que vea hace muchos aos cuando
trabajaba en el consultorio familiar de un pequeo pueblo: era
una mujer anciana, soltera, sola en el mundo, que sufra
depresin. Una mujer bizarra pero simptica, con la cual me
haba encariado. Haba vivido siempre con sus padres y una
hermana, trabajando como obrera. Ya toda su familia haba
muerto, y ella estaba jubilada haca tiempo. No tena a nadie,
salvo un sobrino casado en Miln, con un hijito de algunos aos.
Este sobrino nieto se haba convertido en la nica razn de vida
de mi paciente, quien cada da irrumpa en su casa, suscitando
la impaciencia del sobrino y an ms de su joven mujer. Yo me
esforzaba por ayudarla a mantener un poco ms de distancia, a
que encontrara algn inters alternativo, en suma por incitarla a

una mayor autonoma: nada que hacer. Un da, tal vez un poco
bruscamente (quizs a causa de identificarme con su
desconocido sobrino, que tena ms o menos mi edad), le
subray que l tena su propia familia en Miln, separada de
ella. Recuerdo todava el grito angustioso con el cual respondi
a mi intervencin: Pero entonces yo, De quin soy?. Esta
pregunta trgica, en aos de feminismo donde las mujeres
gritaban Yo soy ma!, tena una verdad provocadora y
dramtica.
En mi libro Malos Padres (2005) he intentado mostrar cmo tambin
en el campo de la proteccin a la infancia en Europa, la dimensin de
la pertenencia no alcanza un gran xito, por el contrario, es
privilegiada la dimensin de la continuidad: para garantizar esta
ltima, en los pases mediterrneos se usa cada vez menos quitarle la
potestad a los padres incluso cuando stos aparecen completamente
irrecuperables en su rol, impidiendo as a muchos nios convertirse
en adoptables y gozar de una nueva y estable pertenencia. La
eleccin ms frecuente, en cambio,
es dar soluciones menos
radicales (familias de acogida sine die 3, o centros de acogida) que se
autorizan para evitar al menor precisamente el trauma de la ruptura,
pero lo hacen crecer entre dos pertenencias, lo que forzosamente lo
debilita. Maurice Berger, en su libro de pesada condena al sistema
de tutela y asistencia francesa, con el provocador ttulo Lchec de la
protection lenfance (2003)4, pone como ejemplo virtuoso
justamente a Italia, paradojalmente el pas de la mamma y de los
hijos que permanecen con los padres hasta ms all de los treinta
aos, como el lugar donde los jueces de menores se atreven ms
fcilmente a cortar el vnculo de sangre, cuando esto parece
representar el mal menor para el nio.
2. Cinco personajes a lo largo de un continuum.
Si recorremos entonces el continuum entre exceso de dependencia y
exceso de autonoma, intentemos ahora retratar algunos personajes
que poco a poco encontraremos, cuyo funcionamiento nos permitir
desarrollar numerosas reflexiones, adems de colocarnos ante
algunas interrogantes interesantes.
Describiremos cinco personajes-smbolo, dos versan sobre el exceso
de dependencia (el paciente con trastorno de personalidad
dependiente y el paciente borderline), dos versan sobre el exceso de
autarqua (o de la falta de dependencia), vale decir el paciente
narcisista y el antisocial, y un personaje intermedio que aspira a la
dependencia y al mismo tiempo la rechaza, el paciente con trastorno
3

N de la T: Trmino latn, muy usado en Derecho y Administracin, que significa "sin plazo, sin fecha".

N de la T: El fracaso de la proteccin a la infancia

evitativo.
Como se ve, no nos ocupamos de los sntomas que llevan a estos
cinco pacientes a consultarnos, es decir su patologa sobre el Eje 1:
sus sntomas pueden ser los ms diversos,
desde la
toxicodependencia que ya hemos mencionado, hasta los trastornos
de alimentacin, pasando por el alcoholismo y la ludopata, pero
tambin problemas que no tienen nada que ver con la dependencia
patolgica, desde las disfunciones sexuales hasta los ataques de
pnico, la depresin, los fracasos escolares, etctera. Ya en el
volumen sobre la toxicodependencia (1996) estbamos concentrados
en los trastornos del Eje 2; en el siguiente trabajo sobre anorexia
(1998) discutimos ms ampliamente la superacin de la concepcin
sistmica purista del sntoma como mensaje, adoptando una posicin
ms compleja en que el sntoma es simultneamente un medio para
expresar el sufrimiento del paciente, y al mismo tiempo un medio
para defenderse de ste, gracias al control que le permite tener al
paciente sobre s mismo y sobre el ambiente circundante. Pero el
mismo sntoma puede curar sufrimientos diversos, como la aspirina
que puede ser tomada como antipirtico, analgsico o
anticoagulante: y aqu nos interesa precisamente el sufrimiento
subyacente que el sntoma trata de curar, y por tanto el mal
funcionamiento de la personalidad, como est conceptualizado en los
trastornos del Eje 2.
En esta perspectiva, que no es sistmica purista sino ms bien
multidimensional, se abandona la ambicin de encontrar una
correspondencia entre dos polos, familia por un lado y sntoma por el
otro, como en el clsico artculo de J. Haley La familia del
esquizofrnico: sistema modelo (1959), adoptando una visin sobre
tres polos: la familia, que contribuye a forjar la personalidad de los
sujetos que la componen, en particular los hijos, y stos que
eventualmente eligen, en el ambiente sociocultural circundante, el
sntoma que mejor se presta para expresar y controlar su trastorno
de funcionamiento. En una visin compleja de este tipo se puede
integrar tilmente, como se ve, la contribucin de Bowlby de la
teora del apego (1988), en cuanto modelo que describe la manera en
que la familia construye los rasgos de personalidad del sujeto.
3. El paciente dependiente.
Hoy es raro encontrar este trastorno de personalidad entre los
pacientes de los terapeutas sistmicos, mientras que en otro
momento este tipo de funcionamiento, mezclado con elementos de
tipo obsesivo, era clsico en las pacientes anorxicas.
Presumiblemente eso responde al hecho que en la sociedad
occidental ya es rarsimo un estilo materno sofocante, controlador y
sobreprotector, en que el nio/a es el trofeo de una madre frustrada

que no vive ms que para l/ella.

Mara Selvini Palazzoli estallaba en una de sus famosas carcajadas
cuando confesaba una de las ms grandes equivocaciones que haba
cometido, al profetizar que desaparecera la anorexia cuando el
movimiento por la liberacin de la mujer condujese a ampliar el
trabajo
femenino:
la
anorexia,
en
cambio,
ha
crecido
exponencialmente, como una verdadera epidemia. Sin embargo ha
desaparecido, esto s casi del todo, el funcionamiento dependiente
subyacente, sustituido por cuadros evitativos o por trastornos ms
severos (en particular borderline o narcisistas).
En un trabajo sobre los trastornos de personalidad revisados desde
una ptica sistmica (2004), Selvini y Sorrentino recomiendan
tambin utilizar el vrtice de la vivencia contratransferencial del
terapeuta para formular una hiptesis diagnstica sobre el paciente,
que no constituya una estril y estigmatizante etiqueta, sino un modo
de encuadrar su ser en el mundo (aqu lo llamar su lema) que
permita al interlocutor entrar en relacin con ella/l del modo ms
eficaz.
En el caso del paciente dependiente, la vivencia del terapeuta es la
de ser empujado por ella/l a trabajar cada vez ms y siempre mejor
(Qu bueno que es usted!), con el riesgo que paralelamente el
paciente se ponga ms pasivo hacindose cada vez ms regresivo.
El lema del paciente dependiente, casi consciente, es: Yo soy de mi
madre. Obsrvese bien, no Mi madre es ma, ya que la percepcin
del paciente es de ser una propiedad, un apndice de la madre, con
frecuente inversin de roles (en el caso de un dependiente
parentalizado) que deja al paciente en una soledad sustancial, en
cuanto no es l/ella quien se apoya en la figura de apego, sino al
contrario. Al mismo tiempo, la fachada comportamental es la de una
relacin de sobreproteccin de la madre hacia el hijo/a, que ataca
inevitablemente la autoestima de este/a ltimo/a. Y la anorexia es
precisamente una prueba de fuerza que permite controlar este
sentimiento de desvalorizacin. Antes de descubrir la anorexia me
deca una paciente- me senta una don nadie.
A continuacin una vieta clnica:
Chiara, 18 aos, llega a la consulta familiar por una anorexia
restrictiva que preocupaba a su psiquiatra porque tambin la
hermana mayor sufri aos atrs el mismo problema,
solucionndose espontneamente despus que la muchacha
encontr
trabajo
y
novio.
Segunda
hija,
esperada
desesperadamente por una joven madre que haba tenido que
ceder su primera beb a la suegra con quien conviva y que
luego haba perdido a un segundo nio, es bella, capaz e
inteligente. Se expresa as al inicio de la primera sesin: Yo
siempre he vivido para darle satisfaccin a mi madre. La dieta
es la primera cosa que he hecho para m. La madre le parece,

como dice, una mujer que no ha sabido realizarse: vive a la

sombra del marido, que ama y admira, y ha dejado el trabajo de
obrera para dedicarse a la familia, pero sin ninguna autonoma
en las decisiones, ni siquiera en este mbito (el marido desde
siempre la dirige en todos los gastos). Chiara ve a su padre
como una montaa, alta pero inaccesible: Nunca me ha dado
un beso o una caricia: yo siempre he querido ser el hijo que l
deseaba para que se acercase a m. La madre comparte esta
percepcin del marido, hombre obstinado, determinado y
profesionalmente exitoso: nunca osara contradecirlo, pero se
desahoga con la hija por las inevitables frustraciones y
desilusiones que le causan el machismo y la lejana de l.
En este patrn (apego ansioso ambivalente hacia la madre,
evitativo hacia el padre; percepcin de una relacin de pareja
altamente desequilibrada) se forma la personalidad de la nia,
incapaz -como la madre- de obtener la estima del padre, a pesar
de sus estudios brillantes, as como de expresar alguna
asertividad explcita, reaccionando slo de forma enmascarada a
travs del ayuno.
En la terapia del paciente dependiente est particularmente indicada
la eleccin de formatos paralelos, vale decir, alternar sesiones
familiares tanto conjuntas como de subsistemas (los padres, los
hijos) para revelar el juego familiar y ayudar a cada uno de los
miembros a encontrar un cambio apropiado de su rol, y sesiones
individuales con el/la paciente para revisar las trampas de la
dependencia y explorar una autonoma sana y una capacidad de
reafirmarse que no pase a travs del sntoma.
4. El paciente borderline.
El universo calmo, estructurado, ansioso, rgido, adultizado, de la
persona dependiente, da paso aqu a un ambiente desestructurado,
incoherente, angustioso. L. Smith Benjamin (1996) describe la
familia del borderline (o mejor, de la borderline, como dice ella)
como catica y generalmente marcada por el drama del abuso
sexual. Anlogamente, Green (1994) afirma que el trastorno
borderline est ms difundido entre las mujeres porque el abuso
sexual es ms frecuente contra las nias y las jvenes. Si no
queremos llegar a posiciones tan definidas, podemos decir que una
de las tpicas formas en las que se expresa la incoherencia que
caracteriza a la familia de la paciente borderline, es aquella en la
que un padre se esfuerza por compensar las graves faltas en el
cuidado de la nia por parte de su esposa, terminando, sin embargo,
por erotizar la propia relacin con la hija.
El apego de esta ltima es, por lo tanto, evitativo versus

desorganizado con la madre, y ansioso-ambivalente versus

desorganizado con el padre.
El lema de la joven borderline podra ser este: Yo soy la princesa de
mi padre. Parece que su ser en el mundo se basara sobre la
siguiente premisa existencial: Los dems me han seducido y
abandonado. Ahora debo seducirlos yo primero, y agredirlos antes
que me dejen.
Se comprende cmo aqu la dependencia es vivida de un modo
morboso, excitado y marcado por los sentimientos de culpa por lo
indebido.
Sobre el plano contratransferencial el terapeuta experimenta un
exceso de cercana, sintiendo que es invadido, seducido y agredido al
mismo tiempo, como por un gato que muerde la mano que lo
alimenta: sobretodo arriesga, por lo general, ser arrastrado a
infringir las reglas del setting. Gabbard (1994) advierte que aquellos
terapeutas que no son capaces de contener sus propios impulsos
sexuales y seducen a sus propias pacientes, muy a menudo lo hacen
con mujeres con trastorno borderline.
El cuadro recin descrito se adapta muy bien a la mayor parte de las
mujeres
toxicodependientes
acogidas
en
las
comunidades
teraputicas, de quienes los operadores dicen que una de ellas da
que hacer ms que diez hombres toxicodependientes: su trastorno de
personalidad borderline, con acontecimientos desastrosos de abusos
sexuales infantiles, se acompaa de una multiplicidad de sntomas,
ms all del uso de herona: automutilaciones, trastornos de
alimentacin,
robos,
promiscuidad
sexual...
Se
trata
de
comportamientos que, por una parte, tienden a llenar el vaco que el
BDL5 experimenta (se trata de personas extremadamente
vulnerables a los quiebres y a los abandonos, siendo de matriz
dependiente), por ejemplo, con los atracones de comida o con la
anestesia dada por la droga. Por otra parte, apuntan a buscar un
resarcimiento (vase los robos) o a controlar el trauma sexual con el
cambio de posicin (pasando de vctima, objeto del placer ajeno, a
ser quien maneja activamente el juego de la seduccin sin implicarse
afectivamente) (Cirillo, 2009).
Veamos un ejemplo:
Virginia, 26 aos, es una joven muy bella (ha trabajado como
modelo), culta (interrumpi la Universidad cuando su vida se
vino abajo), que despus de una fase anorxica de aos se
convirti en bulmica, con ataques orgisticos en los que vaca el
refrigerador tragando alimentos dulces y salados juntos, y
grandes cantidades de bebidas gaseosas para luego vomitarles.
Tiene otros comportamientos autodestructivos (cortes, intentos
de suicidio) y de promiscuidad sexual sin ninguna proteccin (en
un perodo sala con los clientes de una lnea ertica para la que
5

N de la T: Se refiere a la persona que tiene un trastorno de personalidad borderline.

trabaja). Su padre muri cuando ella tena 10 aos. La madre,

mujer elegante y refinada, esconde un importante trastorno de
personalidad. Virginia cuenta cmo su madre habra tenido un
amante que persigui por largo tiempo cuando fue abandonada
por l, involucrando a la hija pequea en las amenazas (con
pistola) y en las venganzas (le destruy el departamento). Antes
de llegar a la consulta familiar, la paciente estuvo por largo
tiempo atendindose por un conocido psicoanalista de quien se
haba enamorado, atormentndolo al punto que ste se
arrodill suplicndole que lo dejara en paz! En una fase
avanzada del tratamiento, revela haber sufrido un abuso sexual
de nia por parte de un vecino, jams revelado a nadie, y de
haberlo repetido ella ms tarde sobre un nio pequeo. (En mi
artculo recin citado he discutido las condiciones que favorecen
el paso desde vctima a abusador).
Tambin en la terapia de estas pacientes es aconsejable alternar
formatos paralelos, buscando explorar en las sesiones conjuntas si
quedan todava recursos familiares por reactivar, y disponerse en las
sesiones individuales a la mxima paciencia y constancia, para
ofrecer al mismo tiempo empata y estructura.
Gabbard (1994) recomienda buscar ayuda en un colega (por ejemplo,
en un psiquiatra que prescriba y controle un frmaco) para
compartir el peso emocional de estos pacientes: los terapeutas
familiares pueden naturalmente aprovechar al colega al otro lado del
espejo.

5. El paciente evitativo.
Antes de pasar al otro extremo del continuum, el de la autonoma,
avanzando sobre nuestra lnea que une los dos polos encontramos
otro personaje, en posicin intermedia, el paciente con trastorno de
personalidad evitativo. Su sintomatologa puede ser principalmente
de tipo obsesivo -y en este caso su lema es: Yo me las arreglo solo,
siguiendo las reglas, reglas que estructuran la realidad y calman la
ansiedad- o bien, de tipo fbico, y en este caso el individuo, como
explica Ugazio (1998), se encuentra en una condicin imposible por
cuanto desprecia sus propias necesidades de dependencia, habiendo
aprendido a aspirar a una marcada autonoma, la cual, sin embargo,
lo asla y atemoriza. Su progenitor de referencia, a su vez tmido y
temeroso, admira perdidamente a un partner valiente, explorador e
independiente, que se le escapa: as mantiene cercano al hijo como
consolador, transmitindole, sin embargo, la propia desaprobacin
por su inseguridad y hacindole cargar con la comparacin respecto

del cnyuge audaz y fugitivo.

Estos pacientes, destaca Ugazio, raramente llegan a un terapeuta
familiar porque temen la implicacin relacional, y por tanto por lo
general -cuando tienen un sntoma que los aflige- buscan un
tratamiento cognitivo conductual que les parece menos
amenazante para su rechazo a la dependencia y su temor a la
intimidad.
Describir uno en particular:
Aldo, cincuenta aos, llega a terapia como padre de un nio
psictico. Durante el tratamiento familiar la pareja se divorcia y
el trabajo contina principalmente con formatos paralelos: mi
colega toma a cargo a la madre y yo al padre. Aldo, inteligente,
simptico, con un extraordinario sentido del humor, tiene una
bajsima consideracin de s mismo: es un ejemplo de esto el
hecho de que se percibe como jorobado, sin serlo. Cree ser un
paciente decepcionante para el terapeuta porque le cuesta
recordar los contenidos de las sesiones as como los episodios
vividos con el hijo entre una sesin y la otra. Cerrado y
defendido en todas las relaciones, declara que no tendr ms
relaciones sentimentales porque es impotente. A medida que se
abre a una mayor confianza respecto del terapeuta, revelar con
mucha vergenza que en realidad tiene una relacin con la
babysitter del hijo, mujer autoritaria y prepotente, cuyos
insistentes acercamientos sexuales, hasta desagradables, no es
capaz de evitar. Gradualmente evoluciona hacia una mayor
consideracin de s mismo, con repercusiones positivas en el
xito profesional, y hacia una apertura en sus relaciones con los
dems, tanto como para encontrarse una compaera (a una
distancia segura, en otra ciudad...). Poco a poco sus progresos
se consolidan, y repercuten incluso de manera sorprendente en
el bienestar del hijo.
Como en el caso en cuestin, con los sujetos con personalidad
evitativa es oportuno iniciar exclusivamente con formatos familiares,
teniendo bien presente que el paciente en secreto anhela una
relacin de cercana, pero su temor fundamental de ser juzgado y
criticado se extiende tambin al terapeuta. ste debe tener en
cuenta que la posibilidad que el paciente le mienta si se avergenza
no es tan remota, y si es el caso, debe controlar atentamente la
propia desilusin. A medida que el paciente aprende a confiar, se
ponen en evidencia sus intensas necesidades de dependencia,
anteriormente negadas.

6. El paciente narcisista.

10

Examinemos ahora los personajes que se ubican en el polo del

exceso de independencia, en el universo de la autarqua, universo
congelado en el cual para un terapeuta es bien difcil aventurarse.
El primer personaje que me propongo examinar es aquel afectado
por el trastorno de personalidad narcisista. Su patrn de apego es de
tipo evitativo: no habiendo podido nunca beneficiarse de una
verdadera dependencia ni por tanto de la cercana emocional que
sta garantiza, ha encontrado una defensa de grandiosidad, de
arrogancia, de excesiva estima de s, con la que se protege de la
experiencia de profunda soledad, vivida en una infancia en la que sus
necesidades reales no fueron satisfechas mientas que fue
exageradamente destacada una cualidad o virtud suya.
Su lema, como es fcil intuir, es: No me hacen falta los dems
porque soy especial.
Por regla un narcisista no pide una terapia: si es joven, puede llegar
impulsado por los padres. Obviamente en estos casos slo se podr
proceder con formatos familiares: que se haga cargo de manera
individual es visto como una meta posible pero lejana. Si es adulto,
llega a terapia de un modo reticente, slo bajo el efecto de un
desastre existencial: un fracaso profesional, una enfermedad, una
encarcelacin (pinsese en algunos terroristas que han visto
quebrarse sus sueos megalmanos y alejados de la realidad), una
catstrofe amorosa, la cada violenta de las funciones sexuales
alcanzadas gracias al uso de la cocana, etctera. En este punto, la
defensa se derrumba y el sujeto experimenta los lmites de la
condicin humana respecto de los cuales tena la ilusin de no estar
sometido, en cuanto es ms bello, ms inteligente, ms rico, ms
dotado, que los dems.
Frente a un paciente narcisista la contratransferencia es tpica y
ayuda mucho a formular el diagnstico: el terapeuta siente que est
equivocado, en falta, y experimenta incomodidad y malestar bajo la
mirada sutilmente despreciativa del interlocutor. Tiende a
preguntarse: Tendr alguna mancha en la camisa? Los zapatos
embarrados? El cabello despeinado?. Es necesario recordarse a s
mismos que la experiencia profunda del paciente es precisamente el
sentimiento de vergenza, de la que se defiende transformndola en
su contrario, la conducta de superioridad y de arrogancia.
Elisa, 17 aos, es llevada a terapia por la madre por una
anorexia restrictiva que ya se est cronificando. Hija de una
mujer soltera que vive en un contexto social limitado y de
mentalidad restringida, ha mantenido a raya la vergenza de la
propia condicin de ilegtima con el hecho que su familia (la
madre se qued a vivir en sta) es la ms rica de la localidad. El
tratamiento, a pesar de un llamado a colaborar a distintos tos,
se rompe miserablemente contra el cierre inaccesible de la

11

joven y la pasividad resignada de la madre. Cuatro aos

despus, Elisa vuelve, esta vez sola: ella, que haba sido una
brillante alumna en su escuela secundaria de monjas, no logr
insertarse en la universidad de la gran ciudad donde haba
decidido trasladarse. En la facultad no hablaba con nadie y no
logr orientarse, al punto de no haber dado ningn examen.
Recluida en su pequeo departamento, desde donde llama por
telfono slo a su madre, a la ta y a una antigua cuidadora, no
tiene ninguna ocupacin ni inters. Cuando le pregunto, en una
de las difciles entrevistas iniciales en las que no pronuncia
palabra si no es expresamente interrogada, cmo es que haba
encontrado la motivacin para pedir ayuda, cuenta que cada
domingo sale para ir a misa a la catedral, donde se confiesa con
un sacerdote anciano: la ternura con la que ste a veces apoya
su mano sobre las suyas le ha hecho esperar que pueda
experimentar tambin en otra parte una relacin cercana. Hoy,
despus de nueve aos de terapia, ha superado la conducta
anorxica, ha dado brillantemente sus exmenes universitarios,
ha experimentado diversos pasatiempos y actividades, y por fin
ha encontrado su primer trabajo donde es muy valorada. Se ha
unido mucho ms a la madre y sta a ella. No han aparecido ni
amistades
ni
relaciones
sentimentales:
frecuenta
ocasionalmente a las primas y adquiri un perrito que ama
tiernamente.

7. El paciente antisocial.
Este paciente nos arroja a un mundo peligroso, donde la vivencia
contratransferencial del terapeuta es normalmente el miedo.
Mientras que frente a la eventual violencia del paciente borderline el
temor experimentado por el terapeuta est clsicamente mezclado
con la compasin (dos emociones muy difciles de tener juntas), aqu
sentimos que se nos lanza en contra un odio fro y terrorfico, o bien,
nos damos cuenta que somos hbilmente manipulados y expuestos a
serios riesgos.
El lema del antisocial es: Estoy solo y no me importa, porque hago
lo que me da la gana y tomo lo que necesito. Por esto no pedir
nunca una terapia, porque no se puede imaginar en una relacin de
dependencia, que en su visin de mundo equivale a debilidad y
sumisin: y es l quien somete a los dems, no a la inversa, por
cierto.
Es posible tratarlo de adolescente en una terapia familiar: con
Rangone y Selvini hemos descrito (1997) la familia del adolescente
antisocial y hemos propuesto algunas directrices para el tratamiento.
En sntesis, esta familia se basa sobre un tringulo absolutamente

12

especfico, caracterizado, sobre el lado de la relacin conyugal, por

la tirana ejercida por el marido sobre su mujer; sobre el lado de la
relacin madre / hijo, por la instigacin de la madre sobre el nio y
por la asuncin por parte de ste del rol de defensor de ella; sobre
el lado de la relacin padre / hijo por el rechazo del padre y por la
hostilidad del joven. El futuro paciente no ha experimentado
dependencia alguna ni de un progenitor ni del otro y ha crecido
construyndose una coraza emocional. Para romperla y acompaar al
paciente a contactarse con sus propias vivencias depresivas
reprimidas, y posteriormente, a advertir los beneficios de la
dependencia, es necesario antes que nada desestabilizar al padre,
revisando su historia incluso en entrevistas individuales, como
condicin previa para el enganche con el hijo.
Como adultos, los antisociales segn Benjamin (1999) no son
curables sino en la crcel. En mi experiencia se puede intentar
tratarlos tambin en otros contextos igualmente coactivos, como la
comunidad de recuperacin para toxicodependientes que la eligen
como medida alternativa a la prisin, o bien,
la intervencin
prescrita por el Tribunal para los menores en el caso de padres
maltratadores o negligentes.
Raffaele, un paciente que me ha sido muy querido y sobre el
cual he escrito tambin en otras ocasiones (2005, 2007), llega a
la cita luego de una intervencin del juez que limita su potestad
sobre sus hijos. Haba salido recin de la crcel: durante su
detencin le hice seguimiento a su
compaera, Anna, que no haba sabido proteger a la hija mayor
del abuso sexual cometido por un vecino de la casa, abuso que
se haba repetido por esta falta de medidas de proteccin. Anna
volvi a casa con los hijos, despus de un recorrido
extremadamente satisfactorio, que incluy tambin una estada
en una comunidad especializada en el tratamiento de madres
toxicmanas. En su proceso de cambio decidi terminar la
tormentosa relacin con Raffaele. En el primer encuentro
conmigo estaba furioso: no slo porque me imputaba la decisin
de Anna de dejarlo (l todava estaba muy enamorado, por ella
haba desafiado al Sida -Anna era seropositiva, l no- con la
finalidad de darle los hijos que ella le peda) sino tambin
porque se comi el estmago por la rabia que senta por la
traicin de su ex compaera. En los hechos, el hombre haba
sido puesto fuera de la crcel en arresto domiciliario porque
estaba afectado por un cncer que lo llev a la extraccin del
estmago. Llega a la sesin con la quimioterapia en la mueca,
escondido detrs de un par de lentes negros, decidido a no
someterse a colaborar en el hacerse cargo de algo que rechaza
de base. Me esfuerzo en engancharlo trabajando sobre la
injusticia que ha sufrido en su trgica historia familiar,

13

mostrndole cmo su conviccin de tener derecho a tomarse por

cualquier medio un resarcimiento, lo lleva sin querer a delegar
su rabia a los hijos, ensendoles cmo las reglas han sido
hechas para ser trasgredidas. En los encuentros individuales se
abre, se suaviza, pero no se somete: no se rebajar a pedir al
asistente social organizar los encuentros vigilados con los hijos,
prefiere verlos de pasada evadiendo los arrestos domiciliarios.
Es slo durante una sesin ampliada con los nios que se
decidir a hacerlo, convencido por las palabras de la hija mayor,
quien revela estar a veces enojada con l porque nunca est
presente en su vida, y que a la pregunta de qu podra hacer el
pap para reparar le aconseja cndidamente: Pedir el permiso
para podernos ver. Cuando me convierto para l en un punto
de referencia importante, la dependencia que se abre delante de
m es impresionante. Me pide: Ahora que termin la evaluacin
quisiera hacer una terapia con usted, porque necesitara de
alguien... como un amigo. No, no como un amigo, como un
padre. No, como Dios. Fue nuevamente encarcelado y la
terapia prosigui por carta. Cuando sale de prisin, vuelve: est
muy enfermo, el cncer se ha expandido al hgado, est delgado
y sin cabello. Me dir: Desde que vine donde usted, estoy
mucho peor. Antes era un tanque armado, no me importaba
nada de nadie, ahora soy frgil, me conmuevo frente a las
desgracias de los dems. La coraza defensiva se ha roto y deja
entrar las emociones ajenas, hacindole percibir tambin las
propias. No obstante esto, su coraje permaneci ntegro: muere
con admirable valor, despus de haberse despedido de sus hijos.
Pienso que cada uno de nosotros elige este oficio por la calidad de
las relaciones humanas que nos posibilita: para m esta ha sido una
de las ms emocionantes.

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