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Milbank Q. 2013 septiembre; 91(3): 455–458. PMCID: PMC3790521

Publicado en línea el 13 de septiembre de 2013. doi:  10.1111/1468-0009.12022 PMID: 24028695

Comentario: El papel de la "tecnovigilancia" en la mejora de la atenció n en los

hospitales
David Bates

La velocidad a la que se está n adoptando los registros de salud electró nicos (EHR, por sus siglas
en inglé s) en los Estados Unidos parece estar aumentando rá pidamente (Xierali et al. 2013 ). Por
supuesto, la adopció n no es un fin en sí mismo. En cambio, el objetivo de aumentar el uso de EHR
es mejorar la calidad, la seguridad y la eficiencia, y el objetivo del uso significativo es mejorar la
probabilidad de que los EHR logren estos fines. Los EHR tambié n deben desempeñ ar un papel im‐
portante en el apoyo a la medició n de la calidad, incluida la medició n de la rendició n de cuentas
(por ejemplo, informes pú blicos, acreditació n o pago por desempeñ o) y de la mejora en sí (Chas‐
sin et al. 2010 ) . Ademá s, muchas de estas mejoras requieren soporte de decisiones clínicas
(CDS).

En la actualidad, los EHR no incluyen muchas de las funcionalidades necesarias para medir la cali‐
dad, aunque se está n desarrollando nuevas medidas que utilizan datos electró nicos. Se necesitan
má s medidas que aprovechen estos datos (Kern et al. 2013 ), especialmente para medir la rendi‐
ció n de cuentas. Aunque Mark Chassin en la Comisió n Conjunta ha promovido el uso de mé tricas
de rendició n de cuentas para la mejora (Chassin et al. 2010), las organizaciones tambié n necesita‐
rá n mé tricas que puedan usarse para mejorar la atenció n, pero que pueden no ser apropiadas
para la rendició n de cuentas, como las tasas de errores de medicació n. Ademá s, los EHR varían
ampliamente en la extensió n y los tipos de funciones de apoyo a la toma de decisiones que inclu‐
yen. Gran parte del apoyo a las decisiones clínicas aborda la mejora de la calidad e incorpora he‐
rramientas que pueden medir las respuestas de los proveedores al apoyo a las decisiones (p. ej.,
medir las tasas de anulació n de alertas relacionadas con medicamentos o sugerencias para reali‐
zar pruebas preventivas).

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Los requisitos de uso significativo que ofrecen incentivos financieros para la adopció n y el uso de
registros de salud electró nicos en los Estados Unidos se han convertido en una palanca extrema‐
damente poderosa, aunque contundente, para influir en el contenido funcional de los EHR. Estos
requisitos ya cubren la medició n de la calidad, la implementació n del apoyo a las decisiones y la
evaluació n de las respuestas de los proveedores, aunque intencionalmente no especifican qué
apoyo a las decisiones clínicas debe incluirse. No obstante, muchos proveedores se han opuesto
en los comentarios pú blicos a algunos de estos requisitos de uso significativo, particularmente
aquellos que rastrean el impacto del apoyo a la toma de decisiones.

La adopció n de EHR en el Reino Unido y los Estados Unidos ha sido bastante diferente. En el
Reino Unido, un gran proyecto nacional, Connecting for Health, que implicó el pago directo de
EHR, ha resultado en una adopció n casi universal en la atenció n primaria. Tuvo éxito porque el
pago estaba casi completo y porque el pago sustancial se basó en el desempeñ o de los proveedo‐
res en cuanto a calidad y resultados, que se midió a travé s de EHR bajo lo que se llama el Marco
de calidad y resultados. Por el contrario, la adopció n de EHR en la atenció n secundaria se ha re‐
trasado mucho (Robertson, Bates y Sheikh 2011). A pesar de estos éxitos notables, el programa
nacional tambié n fracasó en muchos otros aspectos y, debido a estos fracasos y sobrecostos, el
programa fue fuertemente criticado y ahora ha sido desmantelado en gran parte. Estados Unidos
se ha basado en cambio en los incentivos para los proveedores de atenció n ambulatoria y los hos‐
pitales, los cuales han adoptado rá pidamente los EHR.

En esta edició n de The Milbank Quarterly , Mary Dixon-Woods y sus colegas evalú an el impacto del
uso de datos secundarios de un sistema electró nico de prescripció n y apoyo a la toma de decisio‐
nes para indicadores específicos de atenció n en un gran hospital britá nico de cuidados agudos
(Dixon-Woods et al. 2013) .). Concluyen que la revisió n de estos datos, junto con las intervencio‐
nes para apoyar la acció n, funcionó bien, aunque la aplicació n original no fue diseñ ada para medir
estos indicadores. Los autores no comentaron sobre la dificultad de extraer los datos necesarios
o có mo se logró específicamente, ya sea por el propio hospital o a travé s de conversaciones con el
proveedor. Señ alan la posibilidad de consecuencias adversas si centrarse en un aspecto de la se‐
guridad significa menos escrutinio de otros temas, menos medidos pero igualmente importantes.

Tambié n es destacable el proceso llevado a cabo y los temas evaluados. La mayoría de las medidas
abordadas parecen haber sido medidas de proceso, en lugar de resultados, y apuntaron má s a la
mejora que a la rendició n de cuentas. En los Estados Unidos, aunque gran parte de la discusió n
sobre la medició n de la calidad se ha centrado en los resultados, con la informatizació n un hospi‐
tal puede medir fá cilmente una multitud de procesos. Esto representa una oportunidad
importante.

El hospital que Dixon-Woods y sus colegas evaluaron en su estudio se enfocó en el comporta‐

miento de los proveedores individuales, quienes fueron reprendidos por acciones desviadas repe‐
tidas. Aunque el comportamiento de los proveedores individuales es mucho má s fá cil de medir
con computadoras, hasta la fecha, la mejora de calidad relativamente pequeñ a en los Estados Uni‐
dos se ha centrado en esto, particularmente en enfermería. Otra diferencia en este hospital del
Reino Unido es que la gerencia de alto nivel estuvo muy involucrada, lo cual fue muy ú til. Esto se‐
ría extremadamente inusual en los Estados Unidos.

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Dixon-Woods y sus colegas denominaron el enfoque que adoptó el hospital como "tecnovigilan‐
cia", que tiene una serie de implicaciones potenciales. Con la informatizació n, debería ser posible
evaluar de manera rutinaria el desempeñ o de muchos procesos clave, como el proceso de uso de
medicamentos, y có mo los proveedores responden al apoyo de decisiones clínicas. Debido a que
los sellos de fecha y hora se incluyen rutinariamente en muchos puntos, tambié n es mucho má s
fá cil examinar la frecuencia de los retrasos. Tales datos pueden tener un efecto poderoso en la
mejora. Pero en la prisa por informatizar, herramientas como esta aú n no son un componente de
rutina de la mayoría de los EHR.

La implicació n general es que todos los hospitales necesitará n herramientas como esta, y pronto.
Bajo la reforma del cuidado de la salud en los Estados Unidos, se les pide a las organizaciones que
mejoren la eficiencia, la calidad y la seguridad y tambié n que midan un nú mero cada vez mayor de
mé tricas para la rendició n de cuentas. Si los EHR van a hacer esto, deben incluir o estar vincula‐
dos a kits de herramientas que faciliten a las organizaciones realizar estas mejoras.

Desde una perspectiva de política, es probable que el tema má s importante en la reforma del cui‐
dado de la salud a largo plazo establezca los objetivos en el lugar correcto para que los proveedo‐
res que brindan atenció n segura, de alta calidad y eficiente sean recompensados. En el Reino
Unido, los incentivos parecen en su mayoría, aunque no perfectamente, alineados. Pero en los Es‐
tados Unidos, gran parte del reembolso sigue siendo pago por servicio, aunque la atenció n res‐
ponsable está comenzando a afianzarse con tarifas variables en regiones particulares. Si los incen‐
tivos está n alineados, las organizaciones podrá n trabajar con los proveedores para que les pro‐
porcionen las herramientas que necesitan. A má s corto plazo, si la Oficina del Coordinador Nacio‐
nal emite una cuarta ronda de objetivos de uso significativo, lo cual aú n no es seguro, un requisito
que sería extremadamente ú til para los hospitales serían las herramientas que permiten la
“tecnovigilancia,

Referencias

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mejora de la calidad. Revista de medicina de Nueva Inglaterra. 2010; 363 (7):683–88. [ PubMed ] [ Google Académico ]

Dixon-Woods M, Redwood S, Leslie M, Minion J, Martin GP, ​Coleman JJ. Mejora de la calidad y la seguridad de la atenció n
mediante la "tecnovigilancia": un estudio de caso etnográfico del uso secundario de datos de un sistema electró nico de
prescripció n y apoyo a la toma de decisiones. El trimestral de Milbank. 2013; 91 (3):424–54. [ Artículo gratuito de PMC ]
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Xierali IM, Hsiao CJ, Puffer JC, Green LA, Rinaldo JCB, Bazemore AW, Burke MT, Phillips RL., Jr El auge de la adopció n de
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