Definición

Abdomen agudo: Un abdomen agudo es todo dolor abdominal de instauración reciente, con
sensación de gravedad, que implique un diagnóstico con celeridad porque con frecuencia necesita
un tratamiento quirúrgico urgente. Este cuadro clínico tan complicado obliga a realizar un estudio
exhaustivo e inmediato para determinar si es necesario operar y para iniciar el tratamiento
apropiado.

Abdomen agudo perforativo: Cuadro clínico que se presenta por ruptura de víscera hueca
caracterizada por dolor y contractura abdominal generalizada a causa de la intensa reacción
peritoneal que produce la difusión del contenido de la víscera en el peritoneo.

Etiología

1. Úlcera péptica perforada: Las úlceras pépticas son defectos focales de la mucosa gástrica o
duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más profunda. Pueden
ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las
defensas de la mucosa. Existen 2 tipos: Úlcera duodenal (se localiza en la mayor parte de
los casos (95%) en la primera porción duodenal, siendo la arteria gastroduodenal la
responsable de la hemorragia) y úlcera gástrica (suele localizarse en la unión cuerpo-antro
(curvatura menor), afectando típicamente a la arteria gástrica izquierda.
 Anatomía: El estómago se reconoce por su forma asimétrica con forma de pera y es
la estructura proximal del tubo digestivo dentro del abdomen. La porción del
estómago que se une al esófago se denomina cardias. El esfínter esofágico inferior es
una estructura anatómicamente indistinguible, pero fisiológicamente demostrable,
ubicada en un punto proximal al cardias en la unión gastroesofágica (GE). En la
porción distal del estómago se ubica en el esfínter pilórico, que lo conecta con la
porción proximal del duodeno. El estómago se encuentra relativamente fijo en estos
puntos, pero la gran porción media es bastante móvil, con una curvatura menor
hacia el lado derecho y una curvatura mayor hacia el lado izquierdo. El segmento
más alto del estómago es una porción distensible denominada fondo, que se
relaciona por arriba con el diafragma y con el bazo en la parte lateral. El ángulo de
His es el sitio en que el fondo gástrico se une con el lado izquierdo de la unión GE.
Por lo general, se considera que el límite inferior del fondo es un plano horizontal
que pasa a la altura de la unión GE, distal al cual se ubica el cuerpo del estómago.
Este contiene la mayor parte de las células parietales (oxínticas), aunque también
existen en menor cantidad en el cardias y el fondo. En la incisura angular, la
curvatura menor gira de manera súbita hacia la derecha y marca el inicio anatómico
del antro, que constituye 25 a 30% de la porción distal del estómago.
 Los órganos que rodean al estómago son hígado, colon, bazo, páncreas y, en
ocasiones, riñón. El segmento lateral izquierdo del hígado casi siempre cubre una
parte considerable de la pared anterior del estómago. En la parte inferior, se une con
el colon transverso mediante el epiplón gastrocolico. La curvatura menor está unida
al hígado mediante el ligamento gastrohepatico, también conocido como epiplón
menor. Por atrás del estómago se encuentran la retrocavidad de los epiplones y el
páncreas.
  Irrigación: La mayor parte del aporte sanguíneo al estómago proviene del tronco
celiaco a través de cuatro arterias. Las arterias gástricas izquierda y derecha forman
un arco anastomótico que recorre la curvatura menor, en tanto que las arterias
gastroepiploicas izquierda y derecha forman un arco similar que recorre la curvatura
mayor. La arteria más grande que llega al estómago es siempre la gástrica izquierda,
que por lo general se origina en el tronco celiaco y se divide en las ramas ascendente
y descendente a lo largo de la curvatura menor. A la arteria gástrica izquierda le
sigue en tamaño la gastroepiploica derecha, que se origina con relativa constancia en
la arteria gastroduodenal, justo por atrás de la primera porción del duodeno. La
arteria gastroepiploica izquierda se origina en la arteria esplénica y se une con la
gastroepiploica derecha para formar el arco gastroepiploico, que se distribuye por la
curvatura mayor. En el fondo, a lo largo de la curvatura mayor proximal, se
encuentran las arterias y venas gástricas cortas, que provienen de la circulación
esplénica. Las venas que drenan el estómago casi siempre son paralelas a las
arterias. Las venas gástrica izquierda (vena coronaria) y gástrica derecha casi siempre
drenan hacia la vena porta, aunque en ocasiones la vena coronaria drena en la vena
esplénica. La vena gastroepiploica derecha drena hacia la vena mesentérica superior
cerca del borde inferior del cuello del páncreas, en tanto que la vena gastroepiploica
izquierda drena en la vena esplénica.
2. Divertículo perforado: Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos. Los primeros
(raros) son herniaciones de toda la pared intestinal, mientras que los adquiridos son sólo
de la mucosa, submucosa y serosa, generalmente en el punto de entrada de la arteria
nutricia (pseudodivertículos). La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección
relacionadas con un divertículo y se estima que ocurre en 10 a 25% de personas con
diverticulosis. Es más frecuente en colon izquierdo, por obstrucción de un divertículo por
restos (fecalito). Fácil perforación por la delgada pared del divertículo.
 Anatomía: El colon se inicia en la unión del íleon terminal y el ciego y se extiende
90 a 150 cm hacia el recto. El ciego es la porción de mayor diámetro del colon (en
condiciones normales, 7.5 a 8.5 cm) y tiene la pared muscular más delgada; como
resultado, es muy vulnerable a perforaciones y menos a obstrucciones. El colon
ascendente suele estar fijo al retroperitoneo. La flexura hepática marca la
transición al colon transverso. El colon transverso intraperitoneal es relativamente
movible, pero se encuentra fijo por el ligamento gastrocólico y el mesenterio del
colon. El epiplón mayor se inserta en el borde anterior y superior del colon
transverso. Estas uniones explican el aspecto triangular característico del colon
transverso que se observa durante la colonoscopia. La flexura esplénica marca la
transición del colon transverso al descendente. Las uniones entre la flexura
esplénica y el bazo (el ligamento lienocólico) pueden ser cortas y densas, lo que
dificulta el desplazamiento de esta flexura durante una colectomía. En términos
generales, el colon descendente se encuentra relativamente fijo al retroperitoneo.
El colon sigmoide es la parte más estrecha del colon y es muy movible; aunque se
localiza casi siempre en el cuadrante inferior izquierdo, su redundancia y
movilidad pueden determinar que una de sus porciones resida en el cuadrante
inferior derecho. Esta movilidad explica por qué es más común el vólvulo en el
 colon sigmoide y por qué las enfermedades que afectan a este último, como la
diverticulitis, se manifiesten en ocasiones con dolor en el abdomen del lado
derecho. El estrecho calibre del colon sigmoide hace que esta sección del intestino
grueso sea la más susceptible a obstrucciones. El colon se extiende desde la
válvula ileocecal hasta el ano. En términos anatómicos y funcionales se divide en
colon, recto y conducto anal. La pared del colon y el recto está constituida por
cinco capas distintas: mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular
longitudinal externa y serosa. En el colon, el músculo longitudinal externo se
encuentra separado en tres tenias del colon, que convergen en sentido proximal
en el apéndice y distal en el recto; en este último la capa muscular longitudinal
externa es circunferencial. En el recto distal coalesce la capa de músculo liso
interna para formar el esfínter anal interno. El colon intraperitoneal y el tercio
proximal del recto están recubiertos por serosa; el recto medio e inferior carecen
de esta capa.
 Irrigación: En general, la arteria mesentérica superior se ramifica en la arteria
ileocólica (que no existe hasta en 20% de las personas), que suministra el riego
sanguíneo al íleon terminal y al colon ascendente proximal, la arteria cólica
derecha, que irriga el colon ascendente, y la arteria cólica media, que riega el
colon transverso. La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica
izquierda, que irriga al colon descendente, varias ramas sigmoideas, que irrigan el
colon sigmoide, y la arteria hemorroidal superior, que nutre el recto proximal. Las
ramas terminales de cada arteria se anastomosan con las ramas terminales de la
arteria adyacente y se comunican por medio de la arteria marginal de Drummond.
Esta arcada está completa sólo en 15 a 20% de las personas. Con excepción de la
vena mesentérica inferior, las venas del colon son paralelas a sus arterias
correspondientes y posee la misma terminología. La vena mesentérica inferior
asciende en el plano retroperitoneal sobre el músculo psoas y continúa por atrás
del páncreas para unirse a la vena esplénica.
3. Tumor gastrointestinal perforado: Una complicación poco frecuente del cáncer de colon
pero que empeora el pronóstico es la perforación intestinal, la cual provoca una peritonitis
fecal o la formación de un absceso.

Otras causas

 Traumatismo: El traumatismo tanto contuso como penetrante puede provocar perforación

de cualquier parte del tubo digestivo.
 Lesión iatrogénica
 Inflamatorias complicadas:
 Apendicitis aguda: La apendicitis aguda es la causa más frecuente de
abdomen agudo quirúrgico y constituye el 60%-70% de las intervenciones
quirúrgicas abdominales urgentes. En la apendicitis gangrenosa aparecen
zonas de necrosis que provocan la perforación y la contaminación
purulenta de la cavidad abdominal. Una vez que se produce la perforación
apendicular, existen distintas posibilidades evolutivas: Peritonitis
circunscrita (Es la más frecuente, el contenido apendicular induce una
 intensa reacción inflamatoria local que intenta localizar el proceso, por lo
que se adhieren las asas intestinales, el epiplón, el peritoneo parietal u
otras vísceras vecinas. Este bloqueo visceral favorece el desarrollo de una
colección purulenta o absceso de crecimiento progresivo si no es tratado)
y peritonitis aguda difusa (Suele aparecer en personas con defensas
 generales debilitadas o locales)
 Divertículo de Meckel: Es la anomalía congénita más frecuente del tubo
digestivo y se presenta en el 1%-3% de la población. Se origina por atresia
incompleta del conducto onfalomesentérico. Se localiza en el intestino
delgado, a unos 80-90 cm de la válvula ileocecal, y en el borde
antimesentérico. Además de hemorragia digestiva baja por ulceración del
divertículo, se puede expresar clínicamente como diverticulitis aguda,
invaginación intestinal, vólvulo y perforación.
 Colecistitis
4. Fisiopatología

Provoca un dolor de tipo somático, por irritación del peritoneo. Es un dolor continuo, bien
localizado, y que aumenta con los movimientos y con los incrementos de presión abdominal
(tos, esfuerzos), por lo que el paciente intenta estar inmóvil. Cuando afecta al peritoneo
parietal, se produce una contractura muscular refleja de la pared abdominal en la zona afecta
cuya intensidad dependerá del tipo, la cantidad y el tiempo de contacto del agente irritante con
el peritoneo. La irritación peritoneal puede producirse por diversos agentes:

• Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar. Ocurre por perforación gastroduodenal,

intestinal o de la vesícula biliar. Se produce una peritonitis, inicialmente química, que cursa con
dolor muy intenso («en puñalada»), rápidamente seguido de una contractura abdominal difusa
(«abdomen en tabla»), aunque el estado general puede mantenerse durante algún tiempo.

• Pus o contenido colónico. Consecuencia de la gangrena o perforación del apéndice, de una

diverticulitis o de una tumoración de colon. En estos casos, la peritonitis es inicialmente
bacteriana. La contractura abdominal es menos intensa que en el caso anterior, pero el estado
general se afecta más precozmente, con riesgo de shock séptico.

• Sangre u orina. Como consecuencia de un hemoperitoneo o de la rotura de la vejiga de la

orina intraperitoneal. El cuadro de irritación peritoneal es de mucha menor intensidad.

5. Cuadro clínico:

La clínica consiste en dolor abdominal de comienzo brusco e intensidad extrema, que

puede hacerse difuso con signos de peritonitis. En muchos casos el paciente indica con
exactitud el momento de inicio del dolor abdominal intenso. En primer lugar, sobreviene
una peritonitis química por efecto de las secreciones gástricas, duodenales, o ambas, pero
pocas horas después se transforma en peritonitis infecciosa. Los signos y síntomas
cardinales de peritonitis son dolor abdominal agudo, típicamente intenso con dolor a la
palpación y fiebre. La manera en que el paciente refiere el dolor depende de su salud
general y si la inflamación es difusa o localizada. Las personas de edad avanzada o con
inmunodepresión podrían no responder de manera tan enérgica a la irritación. La
 peritonitis difusa, generalizada, más a menudo se identifica como dolor abdominal difuso
a la palpación con resistencia muscular local, rigidez de la pared abdominal y otros datos
de irritación del peritoneo parietal. Las manifestaciones físicas pueden identificarse sólo
en una región específica del abdomen si el proceso inflamatorio intraperitoneal se limita o
permanece contenido en pacientes con apendicitis no complicada o diverticulitis. Los
ruidos intestinales suelen estar ausentes o hipoactivos. La mayor parte de los pacientes se
presenta con taquicardia y signos de pérdida de volumen con hipotensión

6. Diagnóstico

 Clínico: Lo más importante es la historia clínica y la exploración física del paciente

(sobre todo las constantes vitales y la palpación).
o Exploración física:
o Inspección: Un paciente inmóvil sugiere dolor somático por irritación
peritoneal. En el caso de una peritonitis difusa, se observa una mínima
movilidad de la pared abdominal durante la respiración, que será
fundamentalmente torácica.
o Palpación: En la palpación se puede evidenciar una defensa muscular
voluntaria o una contractura de la pared abdominal. Si existe contractura
abdominal, recordar la ley de Stokes: “Todo músculo subyacente a una
serosa inflamada se contrae”. La contractura puede ser localizada o
generalizada, cuando existe contractura desaparecen los reflejos músculo-
cutáneos de la zona afectada. Es muy característica la aparición de dolor
tras una maniobra de descompresión o signo de Blumberg.
o Percusión: Con el paciente en decúbito supino, permite detectar la
presencia de un neumoperitoneo por la desaparición de la matidez
hepática (signo de Jobert).
o Auscultación: En la mayoría de los casos de abdomen agudo existe
hipoperistaltismo como consecuencia de la irritación peritoneal.
 Paraclínico:
o Radiología simple de abdomen: Es de especial utilidad, y evalúa de forma
sistemática:
Patrón aéreo intestinal. La dilatación moderada de intestino delgado
y colon, con aire en la ampolla rectal, sugiere íleo paralítico (peritonitis
aguda difusa, cólico ureteral).
Aire libre extraintestinal (neumoperitoneo). Confirma la sospecha de
perforación de víscera hueca. Se puede observar con una radiografía
simple de abdomen en bipedestación. Si ello no es posible, se coloca al
paciente en decúbito lateral izquierdo, con el rayo horizontal. La
imposibilidad de demostrar el neumoperitoneo no excluye el diagnóstico
de perforación.
o TC abdominal: Es la exploración que aporta información más precisa, con
mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía, aunque es más cara y
comporta una dosis de radiación. Es muy útil en la valoración de masas
 intraabdominales y para el diagnóstico de la diverticulitis aguda y la
apendicitis aguda.
o Laparoscopia: Cuando los datos clínicos y de exámenes complementarios
no permiten una orientación diagnóstica, está indicada la exploración
quirúrgica, la cual implica un porcentaje no despreciable de exploraciones
negativas (el 10%-30% ante la sospecha de apendicitis). Una alternativa es
la realización de una laparoscopia exploradora, que permite diagnosticar
el origen del cuadro entre el 80% y el 99% de los casos, y en muchas
ocasiones tratar la afección intraabdominal por laparoscopia.
 Diferencial:
o Ulcera péptica: Más de 90% de pacientes con enfermedad ulcerosa
péptica refiere dolor abdominal. El dolor por lo general no se irradia, es de
tipo urente y se localiza en el epigastrio. No se conoce bien el mecanismo
por el que se produce el dolor. Los pacientes que padecen úlcera
duodenal casi siempre presentan dolor 2 a 3 h después de una comida y
durante la noche. Dos terceras partes de los pacientes con úlceras
duodenales refieren dolor que les despierta. El dolor de la úlcera gástrica,
es más común durante el consumo de alimentos y es menos probable que
despierte a los pacientes durante la noche. El antecedente de enfermedad
ulcerosa péptica y el uso de NSAID, antiácidos que se adquieren sin receta
o bien, de fármacos antisecretores son factores que sugieren el
diagnóstico. Otros signos y síntomas son náusea, distensión abdominal,
pérdida ponderal, prueba positiva de sangre oculta en heces y anemia. La
úlcera duodenal es dos veces más común en varones que en mujeres,
pero la incidencia de úlcera gástrica es semejante en ambos sexos. En la
ulcera péptica perforada la clínica consiste en dolor epigástrico de
comienzo brusco e intensidad extrema, que puede irradiarse a la espalda
o hacerse difuso con signos de peritonitis. La ulcera péptica perforada casi
siempre se presenta como un abdomen agudo.
o Diverticulitis: La diverticulitis cursa con un cuadro de dolor abdominal
similar a una apendicitis, pero focalizado en la fosa ilíaca izquierda,
generalmente con fiebre y leucocitosis. En caso de que el cuadro no
responda al tratamiento conservador y aparezcan signos de irritación
peritoneal con perforación, deberá plantearse un tratamiento quirúrgico
urgente con resección de la zona intestinal afecta. La diverticulitis puede
seguirse de la formación de un absceso, fistulización. La úlcera perforada
es propia de pacientes más jóvenes. El dolor de la perforación se localiza
en la porción superior del abdomen, mientras que la enfermedad
diverticular afecta a la porción inferior. Los vómitos y los trastornos del
hábito intestinal, son más frecuentes en la enfermedad diverticular; las
indigestiones por el contrario, son más propias de la perforación de una
úlcera.
o Tumor gastrointestinal: En un tercio de los casos se manifiesta por un
cuadro de obstrucción o perforación. En el resto de los casos se presenta
 como un dolor abdominal moderado de corta duración y que con
frecuencia queda sin explicar ni diagnosticar. Representa un 10% de las
causas de abdomen agudo, y debe especialmente tenerse en cuenta en de
pacientes mayores de 50 años. La localización más frecuente es el colon,
por tanto este es el primer órgano a examinar La edad de presentación
habitual del CCR esporádico se sitúa entre la sexta y la octava década de la
vida, a diferencia de las formas hereditarias en las que el diagnóstico suele
ser antes de los 50 años. La clínica depende de la localización:
• Recto: puede manifestarse como un síndrome anorrectal, con urgencia
rectal, tenesmo y diarrea con moco y sangre. No es infrecuente, en este
contexto, la emisión de heces acintadas.
• Sigma, colon izquierdo, colon transverso: se manifiestan en general en
forma de rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicional (estreñimiento
o falsa diarrea), condicionados por la reducción de la luz del colon. En
algunos casos la manifestación inicial es la de un cuadro de obstrucción
intestinal.
• Ciego y colon ascendente: produce habitualmente anemia ferropénica
crónica, aunque también es posible que se manifieste en forma de
enterorragia. El ciego es el lugar donde más se perfora el colon en
cualquier localización de CCR, por dilatación proximal; el segundo lugar
dónde más se perfora es el propio lugar de la neoplasia.
o Apendicitis aguda: Sucesión de síntomas o patocronia de Murphy (sólo en
el 50% de los pacientes): Dolor epigástrico cólico, náuseas, vómitos y dolor
en FID continuo. La anorexia y la febrícula se dan en casi todos los casos. Si
aparece fiebre (>38 ºC), sospechar apendicitis perforada. Plastrón
apendicular: ante una apendicitis gangrenosa o que ya se ha perforado, el
peritoneo crea una zona defensiva alrededor para evitar que se disemine
la infección, por lo que se palpará una masa dolorosa en FID a la
exploración. Cuando una apendicitis se perfora el cuadro
clínico es similar a una ulcera perforada. En general la
peritonitis generalizada produce el mismo cuadro clínico,
independientemente de la causa. Hay una serie de datos
que nos pueden orientar sobre cuál es la causa de la
peritonitis; así, por debajo de los 40 años de edad la causa
suele ser la apendicitis, que a su vez no suele ser de inicio
tan brusco sino más gradual.
o Colecistitis: El 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen litiasis
biliar, pero solo entre un 3-10% de los pacientes con litiasis biliar
desarrollan colecistitis. Es más frecuente en la mujer, sobre todo entre los
60 – 70 años. Cuando un paciente se presenta con dolor localizado en el
hipocondrio derecho, el diagnóstico inicial será de colecistitis, pero este
cuadro típico solamente aparece en la mitad de los pacientes; en el resto,
el dolor se localiza en la mitad superior del abdomen, más vago y
 generalmente difuso. Durante la perforación el paciente puede sufrir
alivio momentáneo con posterior empeoramiento. La perforación puede
ser: Libre a peritoneo (Origina una peritonitis difusa gravísima), local
(Origina un absceso pericolicístico) o a un órgano vecino (duodeno o
colon).
7. Manejo inicial:

Si se observa una perforación, se requiere cirugía inmediata, porque la mortalidad causada

por peritonitis aumenta rápidamente cuanto más se retrasa el tratamiento. Una vez que
se establece el diagnostico, se le administran al paciente analgésicos y antibióticos IV de
amplio espectro eficaces contra la flora intestinal. Antes de la operación, a veces se coloca una
sonda nasogástrica. Debe controlarse la diuresis con una sonda vesical en los pacientes con
signos de depleción de volumen. Se mantiene el estado hídrico mediante reposición adecuada de
líquidos y electrolitos por vía IV. El secuestro de líquidos hacia el tercer espacio por el
peritoneo inflamado puede ser impresionante, de forma que es obligada la reanimación
preoperatoria con líquidos. En ocasiones, la perforación se ha sellado de manera
espontánea al momento de la presentación y es posible diferir la intervención quirúrgica si
el paciente se encuentra estable. El tratamiento conservador es adecuado solo si existen
pruebas objetivas de que el sitio de fuga ha sellado (es decir, un estudio radiológico con
medio de contraste) y cuando no hay datos clínicos de peritonitis.

8. Epidemiología

La perforación aguda de la úlcera a la cavidad peritoneal libre es una complicación menos

frecuente que la hemorragia y afecta aproximadamente al 5% de los pacientes ulcerosos.
La perforación es más frecuente en el varón que en la mujer, y en la úlcera duodenal que
en la gástrica. La localización de la perforación de la úlcera duodenal es generalmente la
pared anterior de la primera porción del duodeno. Esta complicación está gravada con una
elevada mortalidad, que oscila entre el 10% y el 40%.
Los divertículos colónicos son más frecuentes en sigma. Incidencia entre el 20 y el 50% a
partir de la sexta década.
El cáncer colorrectal es el tumor más frecuente en España y el segundo como causa
de muerte por cáncer (después del de pulmón). Afecta con preferencia a los varones.
Aproximadamente el 30% se diagnostican en fases avanzadas. El 69% es esporádico, el
25% está relacionado con agregación familiar sin llegar a cumplir criterios para las formas
hereditarias, el 2% es debido al síndrome de Lynch, el 1% a la poliposis adenomatosa
familiar y el 1% a EII.