JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DE

BOLÍVAR - CÓRDOBA Y SUCRE

Nit. 806.008.908-2
Ministerio del Trabajo

Cartagena de Indias, _____ de ___________ de 2023

2021.
2022

AUTORIZACIÓN.

,identificado, con el número de cédula

que aparece al pie de mi firma, por medio del presente escrito, manifiesto mi consentimiento libre y
espontáneo, para que el médico ponente de la Junta de Calificación de Invalidez, de Bolívar, Córdoba,
y Sucre; valore la solicitud de calificación de pérdida de capacidad laboral, fecha de estructuración de
diagnósticos, u origen de los mismos, que a mi nombre está radicada en dicha entidad; dicha
valoración, puede ser realizada por cualquier medio, -video llamada, llamada telefónica,- en atención
a las medidas de emergencias, decretadas por el gobierno central en virtud de la emergencia sanitaria
generada por la pandemia del Coronavirus COVID-19 y en aras de mantener el orden público.

ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Fecha de Nacimiento: ____________________________________________________________
Dirección ________________________________________________________________________
Celular __________________________________________________________________________
Correo electronico: _____________________________________________________________
Estado Civil ______________________________ Escolaridad __________________________
Eps actual ______________________________________________________________________
Fondo de pensión actual_________________________________________________________
Arl actual _______________________________________________________________________
Empleador ______________________________________________________________________
Email Empleador: _________________________________________________________________
Situación laboral actual: Empleado ______ Desempleado _______ Ocupación _____________________
Fecha de inicio de actividades _______________ Antigüedad en la empresa _______________ meses.

ENVIAR COPIA DE CÉDULA

Muy atentamente;

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C.C. #

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Pie de la Popa Cra. 21 # 29 A – 72 Cj. Lequerica Teléfono: 6587789
Correo Electrónico: requerimientos@juntaregionalbol.com
Cartagena - Bolívar