“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA

Yo, _______________________________________ identificado (a) con DNI

N°_______________, con domicilio en _____________________________________,
Distrito ________________, Provincia ______________, Departamento
_______________ DECLARO BAJO JURAMENTO, que el CARNET DE VACUNACIÓN
VIRTUAL O FÍSICO de fecha 05/09/2022 que he presentado a la ONPE, es auténtico y el
contenido es validado por la entidad competente.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono: ___________________________
Correo Electrónico: ____________________

Firma: _________________

Chiclayo, 05 de Septiembre del 2022.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe