"Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"

Ventanilla, viernes 15 de noviembre 2022

CARTA N° 0G1-R-2022
EMPRESA REPSOL (Refinería la pampilla SAA)
GERENCIA GENERAL
GERENCIA RESPONSABILIDAD SOCIAL

SOLICITO: LA INCLUSIÓN Y EVALUACIÓN COMO AFECTADO POR EL DERRAME DE

PETRÓLEO DEL 15 DE ENERO DEL 2022, A SU VEZ RECIBIR LOS BONOS Y ADELANTOS
ECONÓMICOS

YO, _______________________________ IDENTIFICADO CON DNI ________________________

DOMICILIADO EN EL ___________________________________________________
DISTRITO DE VENTANILLA - PROVINCIA DEL CALLAO - REGIÓN CALLAO EXPONGO LO
SIGUIENTE:

SOLICITO LA INCLUSIÓN Y EVALUACIÓN COMO AFECTADO POR EL DERRAME DE CRUDO

FÓSIL DE PETRÓLEO DEL 15 DE ENERO A SU VEZ RECIBIR LOS BONOS Y ADELANTOS
ECONÓMICOS DE LA INDEMNIZACIÓN, POR LO TANTO, HAGO EL PEDIDO
ENCARECIDAMENTE ME CONSIDEREN EN EL PADRÓN ÚNICO COMO BENEFICIARIO, YA QUE
MI PERSONA VENÍA TRABAJANDO COMO COMERCIANTE.

LA PLAYA BAHÍA BLANCA, COSTA AZUL, PLAYA CAVERO Y OTRAS PLAYAS, SE

ENCUENTRAN CERRADAS HASTA LA FECHA, POR EL DERRAME DE PETRÓLEO, NOS SIGUE
AFECTANDO CONSIDERABLEMENTE MI ACTIVIDAD PRODUCTIVA Y ECONÓMICA, FAMILIAR
Y SALUD PERSONAL.

YA QUE DESDE 15 DE ENERO SE CERRARON TODAS LAS PLAYAS HASTA LA FECHA TENGO
YA 10 MESES SIENDO AFECTADO A MIS ACTIVIDADES PRODUCTIVAS Y ECONÓMICAS,
CANASTA FAMILIAR, ECONOMÍA, SALUD, EDUCACIÓN, CRÉDITOS, PAGOS Y OTROS ETC.

AGRADEZCO ANTEMANO TODA LA ATENCIÓN Y CONSIDERACIÓN POR SER DE JUSTICIA

QUE PUEDA OFRECER A MI PERSONA Y MI FAMILIA, ESTARÉ A LA ESPERA Y A SU
COMUNICACIÓN.
ADJUNTO:

1. Ficha EDAN
2. DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
3. DECLARACION JURADA DE ACTIVIDAD PRODUCTIVA
4. COPIA DNI
5. TOMA FOTOGRAFICA DE ZONA DE TRABAJO E IMPLEMENTOS
6. COPIA DE RECIBO DE LUZ O CONSTANCIA O TITULO O DOMICILIO

ATENTAMENTE,

FIRMA Y HUELLA

POS FIRMA: ______________________

DNI: TELEFONO:
 INFORMACION REQUERIDA POR SOCIO PARA PODER LLENAR LAS FICHAS EDAN

NOMBRE Y APELLIDO DEL SOCIO

NUMERO DE DNI

EDAD

DIRECCION COMPLETA

A QUE SE DEDICA

SI ES PROPIETARIO A NO DE UNA VIVIENDA

NOMBRE Y APELLIDOS DE ESPOSA/ CONVIVIENTE

NUMERO DE DNI

EDAD
NOMBRE Y APELLIDO COMPLETOS DE FAMILIARES QUE VIVEN EN SU
DOMICILIO

NUMERO DE DNI

EDAD

SI ALGUNO DE SUS FAMILIARES TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD - ESPECIAL

TODOS DEBEN REMITIR COPIA DE DNI A COLOR DE MANERA LEGIBLE

 LEY 28882
LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a expedir Certificados Domiciliarios)

(Ley de Procedimientos Administrativos Nº 27444)

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal, yo:
____________________________________________________, de nacionalidad
Peruana identificada con DNI Nº________________ domiciliado en la
__________________________________________________________; en pleno
goce de los derechos constitucionales y en concordancia con los previsto en la LEY
DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS # 27444

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo
y verdadero donde tengo vivencia real, física y permanentemente en caso de
comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas
en el Art. 427 del Código Penal.

Formulo la siguiente declaración jurada para los fines legales de:

CERTIFICADO DE DECLARACION JURADA SIMPLIFICADO

MOTIVO: COMPENSACIÓN POR DERRAME DE HIDROCARBURO EN EL MAR

DE VENTANILLA DEL 15 DE ENERO DEL 2022.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al

pie del presente documento para los fines legales correspondientes.

____________, ______de_______________de______

Huella Digital ____________________________________

Firma
 DECLARACION JURADA

DE ACTIVIDAD PRODUCTIVA

YO, _________________________________________________________________

DE NACIONALIDAD PERUANA; CON DNI ______________; DOMICILIADO EN:

_____________________________________________________________________

DISTRITO DE VENTANILLA, PROVINCIA DEL CALLAO, DEPARTAMENTO REGIÓN CALLAO.

AL AMPARO DE LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 41 Y 42 DE LA LEY Nº 27444, LEY

DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, Y EN PLENO EJERCICIO DE MIS
DERECHOS CIUDADANOS, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE ME DEDICO A LA
ACTIVIDAD DE: ________________________________________________________
HABIENDO REALIZADO DICHA ACTIVIDAD DESDE HACE: ________AÑOS, HASTA LA
ACTUALIDAD EN LA ZONA DENOMINADA: ____________________________________

EN CASO DE COMPROBARSE FALSEDAD ALGUNA ESTOY SOMETIÉNDOME A LAS

SANCIONES CONTEMPLADAS EN EL ART.427 DEL CÓDIGO PENAL.

PARA MAYOR CONSTANCIA Y VALIDEZ Y EN CUMPLIMIENTO FIRMO Y ESTAMPO MI

HUELLA DACTILAR AL PIE DE LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA PARA LOS FINES
LEGALES CORRESPONDIENTES.

Ventanilla. ____ de ___________de 2022

_____________________

FIRMA Y HUELLA

POS FIRMA (NOMBRE Y APELLIDOS): ___________________________________

DNI: ____________ TELÉFONO: _______________

 "ASOCIACION DE COMERCIANTES DE MERCADOS DE PACHACUTEC Y VENTANILLA"
FUNDADO EL 01 DE SETIEMBRE DE 2020 - PARTIDA REGISTRAL Nº 70705039

LISTA DE PADRON DE BENEFICIARIOS

Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI DIRECCION CARGO TELEFONO FIRMA HUELLA