Acta de Verificación Sanitaria No.

_________________________

DIRECCIÓN DE PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS

COMISIÓN DE OPERACIÓN SANITARIA

ACTA DE VERIFICACIÓN SANITARIA PARA ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS

EN LA ATENCIÓN DE LAS ADICCIONES DERIVADO DE LA ATENCIÓN MÉDICA

En _____________________________________ siendo las _______ horas del día _______ del mes de
____________________________ de 20_____, en cumplimiento a la orden de visita de verificación número
_______________________________ de fecha _______ de ____________________________ de 20_____, emitida por
_________________________________________________________________, en su carácter de
_________________________________________________________________,el(los) Verificador(es)
______________________________________________________________________________ adscrito(s) a la Dirección de Protección
contra Riesgos Sanitarios, quien (es) se identifica(n) con credencial(es) número(s) _____________________________ con fotografía, vi-
gente(s) al ______________________ expedida(s) el ___________________________, por el
________________________________________________________________________, en su carácter de
_______________________________________________________________________, que me(nos) acredita(n) como verificador(es)
sanitario(s) con fundamento en los Artículos 4 fracción II inciso d, 11 fracciones IX, XI y XIV, y 15 fracción IV del Reglamento de la Co-
misión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios y 396, 399 400 y 401 fracción I de la Ley General de Salud. Constituido(s) en
el establecimiento denominado _________________________________________________________, con RFC
______________________________________, ubicado en la calle de ________________________________________________, núme-
ro _________, Colonia _______________________________________, Demarcación Territorial o Municipio
____________________________________, Código Postal ______________, correo electrónico
____________________________________, teléfono, ___________________________________, circunstancias que constaté(amos) vi-
sualmente y solicitando la presencia del propietario, representante legal, responsable, encargado u ocupante que atiende la visita, dijo lla -
marse_____________________________________________________________, y se identifica con
___________________________________________________, con domicilio en
____________________________________________________________________________________________ y manifiesta ser el
__________________________________ del establecimiento, quien recibe original de la presente orden, con firma autógrafa en tinta
azul, de la autoridad sanitaria que la emite, en términos del artículo 399 de La Ley General de Salud, se le exhorta para que corrobore que
la(s) fotografía(s) que aparece(n) en dicha(s) credencial(es) concuerda(n) con los rasgos fisonómicos del(los) que actúa(n). Acto seguido
se le hace saber el derecho que tiene para nombrar a dos testigos de asistencia, y en caso de no hacerlo, éstos serán designados por el(los)
propio(s) verificador(es), quedando nombrados como testigos por parte del C ________________________________________________,
quienes deberán estar presentes durante el desarrollo de la visita, el C.
_________________________________________________________________ quien se identifica con
_______________________________________________, con domicilio en
___________________________________________________________________________________________ y el C.
_______________________________________________________ quien se identifica con
_____________________________________________ con domicilio en
___________________________________________________________________________________________.
En *** siendo las *** horas del día *** del mes de *** de 20***, en cumplimiento a la orden de visita de verificación número *** de fe-
cha *** de *** de 20***, emitida por ***, en su carácter de ***, el(los) Verificador(es) *** adscrito(s) a la Comisión de Operación Sani-
taria, quien (es) se identifica(n) con credencial(es) número(s) *** con fotografía, vigente(s) al *** expedida(s) el ***, por el ***, en su ca-
rácter de ***, que me(nos) acredita(n) como verificador(es) sanitario(s) con fundamento en los Artículos 4 fracción II inciso d, 11 fraccio-
nes IX, XI y XIV, y 15 fracción IV del Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios y 396, 399, 400 y
401 fracción I de la Ley General de Salud. Constituido(s) en el establecimiento denominado *** , con RFC ***, ubicado en la calle de
***, número ***, Colonia ***, Demarcación Territorial o Municipio ***, Código Postal ***, correo electrónico ***, teléfono, ***, cir-
cunstancias que constaté(amos) visualmente y solicitando la presencia del propietario, representante legal, responsable, encargado u ocu-
pante que atiende la visita, dijo llamarse ***, y se identifica con ***, con domicilio en *** y manifiesta ser el *** del establecimiento,
quien recibe original de la presente orden, con firma autógrafa en tinta azul, de la autoridad sanitaria que la emite, en términos del artículo
399 de La Ley General de Salud, se le exhorta para que corrobore que la(s) fotografía(s) que aparece(n) en dicha(s) credencial(es) con-
cuerda(n) con los rasgos fisonómicos del(los) que actúa(n). Acto seguido se le hace saber el derecho que tiene para nombrar a dos testigos
de asistencia, y en caso de no hacerlo, éstos serán designados por el(los) propio(s) verificador(es), quedando nombrados como testigos por
parte del C ***, quienes deberán estar presentes durante el desarrollo de la visita, el C. *** quien se identifica con ***, con domicilio en
*** y el C. *** quien se identifica con *** con domicilio en ***.

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Acto seguido y habiéndose identificado plenamente los participantes en esta diligencia, en presencia de los testigos se le hace saber el
objeto y alcance de la visita que se indica en la orden de verificación descrita anteriormente, y visto el contenido se procede a practicar la
diligencia de verificación sanitaria en el establecimiento en los términos siguientes:

Objeto y alcance de la orden de verificación sanitaria (Transcribir)

OBJETO Y ALCANCE :
OBJETO: VERIFICAR ESTABLECIMIENTO
ALCANCE: VISITA DE VERIFICACIÓN PARA CONSTATAR LAS CONDICIONES SANITARIAS DE INFRAESTRUCTURA, ÁREAS: SALA DE ESPERA, DE ENTREVISTA, DE EXPLORACIÓN FÍSICA, ADMINIS -
TRATIVA, INSTALACIONES SANITARIAS, EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL, DEL PERSONAL, DE LA DOCUMENTACIÓN EN GENERAL LEGAL Y TÉCNICA QUE AMPARE EL FUNCIONAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO, CONFORME A LA NORMATIVIDAD SANITARIA APLICABLE, DE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZAN, DE LOS REGISTROS DIARIOS DE LOS PACIENTES, DE LA RECETA EMPLEA -
DA. APLICAR MEDIDAS DE SEGURIDAD QUE EN SU CASO SE REQUIERAN, CON FUNDAMENTO EN LOS ARTÍCULOS 402, 404, 411, 412 Y 414 DE LA LEY GENERAL DE SALUD. ALCANCE 1: DE INFRAES-
TRUCTURA, MOBILIARIO, DISPOSITIVOS, UTENSILIOS E INSTRUMENTOS CON LOS QUE SE REALIZA EL PROCESO DE LOS PRODUCTOS E INSUMOS, MATERIAS PRIMAS, ETIQUETADO, MATERIAL DE
EMPAQUE Y ENVASE UTILIZADOS EN LA ELABORACIÓN DE LOS MISMOS, ALMACENAMIENTO, VENTA Y TRANSPORTE, PROCEDIMIENTOS, DOCUMENTACIÓN, REGISTROS, RECETAS, FACTURAS,
DEL PERSONAL, DE LA LICENCIA SANITARIA O AVISO DE FUNCIONAMIENTO, ALCANCE 2: DE LAS CONDICIONES SANITARIAS QUE DETERMINAN LA CALIDAD DE PRODUCTO, DEL PERSONAL, DE
LA DOCUMENTACIÓN EN GENERAL LEGAL Y TÉCNICA QUE AMPARE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO Y ADQUISICIÓN DE LOS PRODUCTOS O INSUMOS, CONFORME A LA NORMATI -
VIDAD SANITARIA APLICABLE EN LA MATERIA QUE CORRESPONDA DE ACUERDO ART. 17 BIS FRACCIONES VI, VII, X Y XIII DE LA LEY GENERAL DE SALUD. ALCANCE 3: DECRETO 6201 DECRETO
POR EL QUE SE DETERMINA QUE EL ESTADO DE TABASCO PERMANECE EN SEMÁFORO VERDE Y SE DISTIENDEN ALGUNAS DE LAS MEDIDAS Y ACCIONES EXTRAORDINARIAS IMPLEMENTADAS
PARA ATENDER LA EMERGENCIA SANITARIA GENERADA POR EL VIRUS SARSCoV2 {COVID-19). PUBLICADO EN EL PERIODICO OFICIAL DEL ESTADO (P.O.E.) EL DIA 09 DE MARZO DE 2022. ALCAN -
CE 4: EN CASO DE ENCONTRAR IRREGULARIDADES EN EL ESTABLECIMIENTO O EN LOS PRODUCTOS, O RIESGOS A LA SALUD DE LA POBLACIÓN APLICAR LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD QUE CO-
RRESPONDA, CON FUNDAMENTO EN LOS ARTÍCULOS 397, 402, 411, 412,414 Y 414 BIS DE LA LEY GENERAL DE SALUD. ALCANCE 5: PARA EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES EL PERSONAL DE -
SIGNADO PODRÁ REALIZAR TOMAS FOTOGRÁFICAS DEL ESTABLECIMIENTO, DE LOS PRODUCTOS O DE LAS ACCIONES QUE SE REALICEN EN CUMPLIMIENTO A LA PRESENTE OR -
____________________________________________________________________________________________________________
DEN.
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Instrucciones:
Se deberán anotar los valores dentro de los cuadros en blanco que conforman la columna denominada “Valor”, de acuerdo a la calificación
que amerite cada inciso según corresponda.

CALIFICACIÓN: (2) Cumple Totalmente (1) Cumple Parcialmente (0) No cumple (---) No aplica

INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA
Nombre del propietario del establecimiento o representante legal: __________________ (Precisar si es el Propietario o el Representante
Legal)
Nombre, profesión y cargo de la persona que dirige el establecimiento: ______________
Con giro o actividades de: ______________________,
Tipo de establecimiento: Público ______ Social ______ Privado ______
Especificar Institución a la que pertenece: (Secretaría de Salud, Instituto Mexicano de Seguridad Social, ISSSTE, SM, Secretaría de la
Defensa Nacional, PEMEX u otros) _________________
Días laborales: L M M J V S D. Horario de labores: de __________ a ___________ hrs. Turnos: ________________________
Número total de empleados: _______________. Número de empleados en área de servicio: _______

Punto a verificar Valor

I. Datos de identificación del establecimiento
1. Especificar el tipo de servicio que se brinda en el establecimiento: Mixto, Profesional o de Ayuda Mutua.
2. El consultorio cuenta con aviso de funcionamiento y permiso de responsable, según el tipo de modelo
3. Cuenta con registro diario de pacientes.
4. Se cuenta con anuncio o rótulo en donde se da a conocer el horario de funcionamiento del establecimiento.
5. El usuario a su ingreso es valorado por un médico en un periodo no mayor a 48 horas. En caso de que ingrese con un
grado severo de intoxicación o síndrome de abstinencia o de supresión, se refirió a algún otro servicio de atención
profesional.
6. Se cuenta con consentimiento por escrito de quienes ejerzan la patria potestad, representante legal o tutor en caso de
los menores de edad.
7. En caso de los menores de edad, cuenta con programas y espacios adecuados e independientes, de acuerdo a la edad
y sexo.
8. Se realiza notificación al SISVEA, mediante el llenado de cuestionarios sobre Consumo de Drogas para cada nuevo
ingreso registrado, precisar la periodicidad.
9. Cuenta con programa, manuales o procedimientos, aprobado por CONADIC.
10. Cuenta con Guía Operativa de Referencia y contrareferencia a otros establecimientos con mayor complejidad.
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Punto a verificar Valor

11. Los ingresos involuntarios son notificados al Ministerio Publico; en el caso de ingresos enviados por jueces o
instancias de procuración de justicia, se cuenta con la solicitud de la autoridad competente,, anexar de cada uno de los
casos los últimos tres
II. Modelo Ayuda Mutua
12. Se cuenta con lineamientos y disposiciones por escrito, del procedimiento de recuperación al que se incorpora el
usuario.
13. Cuenta con criterios de exclusión sobre padecimientos que no pueden atender como (Trastornos Psiquiátricos,
alteraciones y trastornos conductuales )
III. Documentación
14. La documentación del personal de la salud (médicos, enfermeras, técnicos, auxiliares y/o psicólogos) se encuentra
completa y actualizada, incluye la capacitación para llevar a cabo sus funciones en el establecimiento.
15. Se cuenta con título del Profesional de la Salud o documentos correspondientes que lo acrediten como tal, a la vista
del público.
16. El personal médico cuenta con recetario médico impreso e incluye en forma completa: Nombre del Médico,
Institución que expide el Título, Número de Cédula Profesional, Domicilio del establecimiento, Fecha de expedición y
en su caso Número de Cédula de especialidad.
17. Se cuenta con expedientes clínicos completos, ordenados e incluyen identificación, historia clínica, notas de
evolución, nota de interconsulta, en su caso y con carta de consentimiento informado, debidamente requisitado y se
conservan por un periodo mínimo de cinco años.
18. Todos los medicamentos suministrados a los usuarios, son registrados en el expediente clínico.
19. Se realiza llenado de hoja de ingreso o reingreso de cada persona, con:
a) Fecha y hora,
b) Datos generales del usuario,
c) Enfermedades actuales,
d) Datos del familiar más cercano en vínculo firmado por el usuario o, en su caso, representante legal o tutor, y del en-
cargado del establecimiento,
e) Breve descripción del estado de salud general del usuario, y
f) Nombre y firma de aceptación del usuario, de su familiar más cercano en vínculo o, en su caso representante legal o
tutor, y del encargado del establecimiento.
g) Confidencialidad del establecimiento, ante la información proporcionada.

20. Se cuenta con hoja de egreso con los siguientes datos

a) Fecha y hora de egreso,
b) Descripción del estado general del usuario,
c) Nombre y firma de conformidad, de la persona que egresa; del familiar más cercano en vínculo,
representante legal, según corresponda y del encargado del establecimiento, y
d) En caso de que el usuario sea menor de edad, se cuenta con la firma de conformidad de la persona que ejerce la pa-
tria potestad o representante legal, según sea el caso.
e) Motivo del egreso.
IV. Lavado de manos del personal de la salud
21. En el establecimiento se cuenta con jabón antiséptico líquido, agua potable y toallas desechables para el lavado de
manos.
22. El personal de salud lleva a cabo el lavado de manos antes y después de revisar a cada paciente y/o en cada
procedimiento.
V. Medicamentos e insumos
23. Los medicamentos e insumos que se encuentran en el establecimiento: Tienen fecha de caducidad vigente, Cuentan
con registro sanitario emitido por la autoridad sanitaria, Se almacenan de acuerdo a las indicaciones del fabricante, En
caso de ser un establecimiento privado, no cuente con medicamentos del Sector Salud Publico, Cuenta con una política
para el manejo de soluciones específicamente de uso pediátrico.
24. Se cuenta con área de resguardo y control de medicamentos, con acceso restringido.
VI. Prestación del servicio de atención médica
25. El consultorio cuenta con: a). Un área para entrevista y otra para exploración física, un área, espacio o mueble que

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permita guardar y disponer de los expedientes clínicos; b). Lavabo funcional con jabón y toallas desechables, ubicadas
en el área de exploración física; c). Botiquín de urgencias que cuente con lo siguiente: Paracetamol, tabletas 500 mg,
Lidocaína simple, solución inyectable al 2%, Epinefrina, solución inyectable 1 mg 1:1000/ml, Bultilhioscina, solución
inyectable 20 mg, Salbutamol, spray, Diazepan, solución inyectable 10 mg, Difenidol, solución inyectable 40 mg,
Agua bidestilada, solución inyectable 2 ml, Glucosa, solución al 5% ó 10% y/o 50%, Solución de Hartmann; d). El
siguiente mobiliario y equipo: Asiento para el médico, Asiento para el paciente y acompañante, Báscula con
estadímetro, Guarda de medicamentos, materiales o instrumental, Mesa de exploración con pierneras, Sistema para
guarda de expedientes clínicos, Esfigmomanómetro mercurial, aneroide o electrónico con brazalete de tamaño que
requiera para su actividad principal, Estetoscopio biauricular, Estuche de diagnóstico (oftalmoscopio opcional), Pinza
tipo mosquito, Porta aguja recto, con ranura central y estrías cruzadas, Tijera recta, Termómetro clínico, Apósitos,
Gasas, Guantes quirúrgicos estériles, Material de sutura, Soluciones antisépticas.

VII. Área de Psicología

26. El establecimiento cuenta con Psicólogo.
27. Cuenta con espacio y mobiliario específico para la entrevista, así como para la intervención psicoterapéutica, e
incluye: Asiento para el psicólogo, Asiento para el paciente y su acompañante, Sistema para guarda de expedientes
clínicos.
28. Cuenta con área para psicoterapia grupal.
VIII. Infraestructura
29. Cuenta con comprobante para el control y erradicación de fauna nociva, menor a 365 días naturales.
IX. Agua
30. Cuenta con sistema de abastecimiento de agua potable.
31. Se realizó determinación de cloro residual en los siguientes puntos (al menos tres puntos incluyendo la cisterna o
depósito, a la salida de la misma y en otros puntos de la red de distribución interna)

Número Localización del punto de muestreo Resultado

de
muestra

32. Se realiza limpieza y mantenimiento a las cisternas, precisar la periodicidad con que se realiza.
X. Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (R.P.B.I.). Solo aplica para Modelo Mixto y Profesional
33. Se cuenta con contrato con empresa recolectora de R.P.B.I. vigente, así como de los manifiestos de recolección o
bien se encuentra adherido a un plan de manejo externo.
34. En las áreas del establecimiento se separan y envasan los residuos peligrosos biológicos infecciosos, de acuerdo
con sus características físicas y biológicas infecciosas, sin mezclarse con ningún otro tipo de residuos municipales o
peligrosos.

OBSERVACIONES GENERALES
Debe describir la ubicación del establecimiento y las áreas
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Estos datos deberán estar justificados en el apartado de observaciones.

Medidas de Seguridad Sanitaria (Marque con una X en SI o NO)

1. Se aplica medida de seguridad sanitaria SI NO

2. Aseguramiento de productos u objetos SI NO
2.1 Número de folio de los sellos de aseguramiento utilizados:

3. Suspensión de trabajos o servicios SI NO

3.1 Número de folio de los sellos de suspensión utilizados:

4. Reubicación de sellos de aseguramiento y/o suspensión SI NO

4.1 Número de folio de sello(s) reubicado(s):

5. Se retira y/o levanta la medida de seguridad sanitaria aplicada

SI NO

5.1 Número de folio de los sellos de aseguramiento retirados.

5.2 Precisar las acciones realizadas con los sellos de aseguramiento retirados.

5.3 Número de folio de los sellos de suspensión retirados.

5.4 Precisar las acciones realizadas con los sellos de suspensión retirados.

Anexos (Marque con una X en SI o NO)

A. Se anexa documentación SI NO
A.1 Número de anexos:

A.2 Describir anexos:

Leído lo anterior, se hace saber al interesado el derecho que tiene de manifestar lo que a sus intereses convenga con relación a los
hechos contenidos en la presente acta de verificación sanitaria con fundamento en el artículo 401 fracción IV de la Ley General de
Salud; o bien, por escrito hacer uso de tal derecho dentro del término de cinco días a partir del día siguiente de la presente diligencia,
con fundamento en el artículo 68 de la Ley Federal del Procedimiento Administrativo de aplicación supletoria. En uso de la palabra el
C. *** ___________________________________________________________________ hace constar que recibe original de la
orden de verificación sanitaria, con firma autógrafa en tinta azul, de la autoridad sanitaria que la emite; objeto de la presente acta de
verificación sanitaria y que identificó plenamente al(los) verificador(es) para tal efecto, y con relación a los hechos que se asientan en
la misma manifiesta lo siguiente:

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Autorización de notificaciones electrónicas

De conformidad con lo establecido en el artículo 35 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo vigente y con el objeto de
facilitar y agilizar el seguimiento al presente acto de verificación sanitaria, yo
_________________________________________________________ solicito de manera expresa recibir de forma electrónica a
través de la(s) dirección(es) de correo electrónico __________________________________________________ todas las
comunicaciones y/o notificaciones sobre el seguimiento, resolución, sanción o cualquier otra decisión o requerimiento, que emane de
la presente visita de verificación sanitaria con número de acta ______________________________; por lo que deberé revisarlos de
manera permanente, mantenerlo(s) con la capacidad (espacio virtual) suficiente para recibir los mensajes y documentos; así como en
revisar siempre la bandeja de correos no deseados o “spam” para en su caso identificar algún correo electrónico emitido por esta
Autoridad Sanitaria y que no haya ingresado a la bandeja principal de los correos electrónicos antes establecidos.

Firma y nombre completo ______________________________________________________

Identificación (Tipo y Número) __________________________________________________________________________

La presente autorización tendrá efectos a partir de esta fecha y hasta la notificación electrónica de la conclusión del procedimiento.

En caso de no otorgar su autorización para facilitar y agilizar el seguimiento al presente acto de verificación sanitaria, a través de
notificaciones electrónicas, se hace de su conocimiento que el apoderado o representante legal podrá solicitarlo en cualquier otro
momento.

Previa lectura del acta de verificación ante todos los participantes, visto el contenido de la misma y sabedores de los delitos en que
incurren los falsos declarantes ante la autoridad administrativa, la presente diligencia se cierra siendo las ___________ horas con
___________ minutos del día _________, mes ______________________________, de 20_____, firmando los que en ella participan
para todos los efectos legales a que haya lugar, dejándose copia de todo lo actuado consistente en _______ hojas en poder del C.
_____________________________________________________________________________.

Previa lectura del acta de verificación sanitaria ante todos los participantes, visto el contenido de la misma y sabedores de los delitos en
que incurren los falsos declarantes ante la autoridad administrativa, la presente diligencia se cierra siendo las *** horas con ***
minutos del día ***, mes ***, de 20***, firmando los que en ella participan para todos los efectos legales a que haya lugar, dejándose
copia de todo lo actuado consistente en *** hojas en poder del C. ***.

INTERESADO TESTIGO TESTIGO

______________________ ___________________ ___________________

Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

VERIFICADOR SANITARIO VERIFICADOR SANITARIO VERIFICADOR SANITARIO

______________________ ___________________ ____________________

Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

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