“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración

de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Conste por el presente documento, que:

Yo, ______________________________________________________________________, de
nacionalidad peruana con DNI N° ___________________, domiciliado en: Mz. _____ Lote
______ del sector A.H Mi Paraíso en pleno goce de mis derechos constitucionales y en
concordancia con lo previsto en el artículo 41.1.3 de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General, y de la Ley N° 28882 Ley de simplificación de la certificación domiciliaria.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad
alguna, la autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el Art.
427° del código penal.

Fromulo la siguiente DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA SIMPLIFICADA como

requisito para efecto del trámite para la renovación de contrato del suministro eléctrico
provisional colectivo de venta en bloque.

Para mayr constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para los fines legales correspondientes.

Chimbote, 31 de Enero de 2024

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Firma Huella Digital