CONSENTIMIENTO INFORMADO Versión: 0.

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VISITA DOMICILIARIA DE
RESCATE Página 1 de 2

Yo ______________________________________________________ identificado (a) con CC.

Nº _____________________, expedida en: _________________, residente en:
____________________________________________________________________________,
desertora del programa adulto mayor
_______________________________________________, autorizo Las estudiantes del primer
ciclo quienes se están formando como técnicos auxiliares de enfermería En la Escuela
(EDENV) ubicada en la calle 5d n.25-09 barrio san Fernando en la ciudad de Cali, que de
acuerdo al marco legal del sistema general de la salud del país obedece a todas las actividades
de atención primaria, detección temprana, protección específica y demanda inducida (resolución
412). Para que ingresen a mi domicilio y realice la respectiva visita domiciliaria de rescate
comprometiéndose a suministrar la información requerida para el caso.

En constancia firma:

_____________________________________

CC Nº.

Fecha_____ días del mes de ____________________ de 2023.

Autoriza registro fotográfico: Si______; No______

Personas encargadas

Firmas :

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VISITA DOMICILIARIA DE
RESCATE Página 2 de 2

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Informe de llamada a la señora Bertha Vegas

Este informe se hace con el fin de dejar registrado que se llamó a la señora Bertha Vegas el día
17 de marzo del 2023 a las 3:00 pm para pedirle la autorización de hacer una visita domiciliaria
el día 21 de marzo del 2023 a las 8:00 am. vía telefónica por motivo: abandono del programa
adulto mayor con duración de 1 hora aproximadamente, lo cual autorizó por vía telefónica

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