PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

TIPO DE TRABAJO: UBICACIÓN DONDE SE REQUIERE EL TRABAJO:

TAREA REALIZADA POR: VINCULADO                TEMPORAL                CONTRATISTA                CUAL                                             
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD (metros):

HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA LA ACTIVIDAD:

ANTES DE EJECUTAR EL TRABAJO TENGA EN CUENTA LOS SIGUIENTES PASOS

Marque con una X Si Marque con una X
1. Revisó el área de trabajo inspeccionando riesgos 4. Diligencie el permiso de trabajo, verifique que las firmas estén completas
y tomo las medidas de seguridad para minimizar los riesgos 5. Póngase el quipo de alturas (casco con barbuquejo mínimo de tres puntos, Arnés cuerpo
2. Señalizo y/o demarcó el lugar para evitar el transito del personal completo, eslinga) y asegúrese a la línea de vida.
por debajo del área de trabajo, sino es posible, tener un vigía u 6. Se divulgó el AST del trabajo a todos los empleados
hombre alerta
3. Verificó que el personal cuenta con los elementos de protección
personal necesarios para el trabajo en alturas y la actividad
especifica

PELIGRO
SI DETECTA UNA CONDICIÓN INSEGURA REPÓRTELA AL JEFE INMEDIATO Y NO CONTINÚE CON LA TAREA HASTA QUE SEA CORREGIDA,"ES POR TU SEGURIDAD"

FECHA DE EMISIÓN: FECHA DE TERMINACIÓN HORA

DD MM AAAA MM
DD AAAA DESDE: HASTA:
AUTORIZACIONES
IDENTIFICACIÓN (CC) NOMBRE Y APELLIDOS CERTIFICAD Verificación de SS FIRMA
O EPS ARL AFP
1 VIGENTE
Si No

2 Si No

3 Si No

ESTADO DE SALUD
La siguiente información es suministrada por el trabajador y confirma que la misma es veraz a través de su firma
CONDICIÓN A EVALUAR 1 2 3 OBSERVACIONES
¿Esta en condiciones optimas de salud para realizar la labor? SI NO SI NO SI NO

Actualmente toma medicamentos que causen sueño como antigripales? SI NO SI NO SI NO

¿Sufre de epilepsia, mareos o vértigo? SI NO SI NO SI NO

Conciencia día-hora-actividad SI NO SI NO SI NO
¿Alimentación completa? SI NO SI NO SI NO
¿Bajo estado de animo? SI NO SI NO SI NO
¿Miedo a las alturas (acrofobia)? SI NO SI NO SI NO

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

MEDIDAS DE PROTECCIÓN PASIVAS Y ACTIVAS OBSERVACIONES

CONDICIÓN A EVALUAR SI NO N/A
Arnés cuerpo completo
Puntos de anclaje fijos
Mecanismos de anclaje
Anclaje móvil
Mosquetones
Conectores, restricción de caídas
Conectores de posicionamiento
Línea de vida
Conector transito vertical ( freno )
Cuerdas de trabajo
Porta herramientas
SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS
CANASTA SI NO N/A
Asegurado en base a las uñas
Módulos sin presencia de corrosión
Plataforma anclada a la estructura
Plataforma en buen estado sin golpes
Ubicación en superficie plana
Existe distancia mínima evitando líneas
energizadas
La compuerta se encuentra asegurada
ESCALERAS SI NO N/A
Zapatas de seguridad en buen estado
Rieles, peldaños y tensores completos
Se cumple la relación 4:1 (4 mts de altura
por 1mt de inclinación)
Área o superficie nivelada
Limpia
Buen soporte
Posibilidad de asegurar la escalera
Certifico que la zona de trabajo ha sido revisada, que las precauciones se han tenido en cuenta y autoriza autorización de este permiso es personal e
intransferible y cubre una solicitud de trabajo, cambio de pe
requiere nueva autorización

Firma y cc responsable del permiso Firma y cc responsable del trabajo Firma y cc del Coordinador de alturas:

VERIFICACIÓN DURANTE EL TRABAJO

Fecha:                                                           Hora:                                             
Firma y cc de la persona:                                                                                                                  

OBSERVACIONES:

CANCELACIÓN DEL TRABAJO

Por las razones que detalla a continuación se cancela la autorización para efectuar el trabajo especificado en la sección.

Hora: Fecha: Firma y cc del Coordinador de alturas:

Como responsable de la ejecución, he revisado que los controles han sido seguros y me comprometo a cumplir umplir con todas la normas y
recomendaciones de esta lista
El responsable del permiso no validará el permiso si esta lista de chequeo no ha sido diligenciada totalmente o verifica el no cumplimiento de todas la recomendaciones