Consentimiento informado general

Procedimientos invasivos o quirrgicos

Fecha:

Nombre y Apellidos del Paciente:

Informacin recibida por el paciente:

Declaro haber sido debida y completamente informado sobre todos los aspectos concernientes al
procedimiento que he decidido realizarme; en trminos que he podido comprender, lo siguiente:

Mi diagnstico o hiptesis diagnstica.

Las distintas alternativas de tratamiento que existen para el cuadro diagnstico que ha motivado mi
consulta, con sus variantes tcnicas, y las ventajas y desventajas que cada una de stas tiene desde un
punto de vista general y para mi caso en particular.

Que entre las alternativas a mi eleccin tambin est el no someterme a tratamiento alguno.

Los beneficios y limitaciones que se describen para las distintas alternativas de tratamientos analizadas,
tanto desde un punto de vista general, como para mi caso en particular.

Que todo procedimiento quirrgico tiene implcito en su ejecucin riesgos o complicaciones; incluso
algunos asociados a la tcnica de sedacin o anestesia que se debe utilizar; todos los cuales a pesar de
todas las medidas y cuidados adoptados por el equipo mdico, son inevitables en su ocurrencia, como por
ejemplo, problemas cardiovasculares, afecciones pulmonares o respiratorias, infecciones, compromisos o
dao neurolgico, hemorragias, reacciones alrgicas, trombosis, y otros tales como el riesgo de mortalidad
que existe aunque sean en un porcentaje muy menor de los casos.

Tambin se me ha informado que todas las alternativas de tratamiento quirrgico o invasivo propuestas,
llevan implcita la posibilidad de ocurrencia de riesgos o complicaciones, que son inevitables, a pesar del
esfuerzo y cuidado del equipo mdico, y que en algunos casos limitan la posibilidad de lograr los beneficios
teraputicos asociados al tratamiento. Son ejemplo de estos casos: hematomas y sangramientos; infeccin
a nivel superficial, profundo o sistmico; lesin de estructuras vasculares o nerviosas; prdida de
sensibilidad en zona operada; desarrollo de cicatrices hipertrficas, queloides, o pigmentadas; necrosis de
piel; fibrosis; irregularidades superficiales; compromiso o dao neurolgico; compromiso pulmonar o
respiratorio; lesin sobre rganos, dificultad en procesos de cicatrizacin y cierre de heridas operatorias a
nivel externo e interno y otros.

Que la realizacin de todo procedimiento requiere de someter al paciente a sedacin o anestesia local,
regional, epidural o general; tcnica que ser determinado para mi caso particular conforme a la valoracin
profesional que efecte el equipo mdico tratante y el anestesilogo a cargo, considerando factores de
carcter mdico generales y mi condicin personal; y que cualquiera sea la tcnica escogida, sta implicara
ventajas y beneficios, pero tambin tiene asociados riesgos y complicaciones inherentes a su ejecucin.

Que todo procedimiento teraputico tiene implcito limitaciones tcnicas, que se traducen en la existencia
de un porcentaje de casos en: que no se logra los beneficios teraputicos esperados; que ante el fracaso de
una tcnica de avanzada tecnologa o la ocurrencia de una complicacin, se hace necesario convertir el
procedimiento a tcnicas clsicas ms invasivas; que ante la obtencin de efectos parciales se hace
necesario efectuar reintervenciones o procedimientos complementarios; que ante la ocurrencia de una
complicacin se hace necesario efectuar reintervenciones y otros; todo lo cual depende de factores
variables e imprevisibles, y que en tal caso deber asumir los gastos hospitalarios y mdicos que ello
signifique.

Que la realizacin de todo procedimiento quirrgico o invasivo supone necesariamente un perodo de

recuperacin, en general variable conforme al tratamiento realizado y, en particular, dependiente de las
caractersticas propias de cada individuo y su evolucin y capacidad de recuperacin.

Que siempre existe la posibilidad menor, que ante la evidencia de situaciones del pre operatorio o
hallazgos intraoperatorios no esperados, el cirujano deba suspender la ciruga o intervencin programada,
o variar la tcnica escogida previamente, o bien que sea imperativo a la luz de la obligacin del debido
cuidado mdico y beneficio de mi salud, ejecutar procedimientos diagnsticos y/o teraputicos no
programados ni informados, como: toma de muestras para biopsia, cultivos, extirpacin de ndulos o
masas tumorales, liberacin de tejido adherencial, transfusiones de sangre o de sus componentes, etc.

Clnica Bupa Reaca Anabaena 336, Via del Mar, Chile. | T 32 265 8000 | clinicarenaca.cl
Mdico o profesional que realiza el procedimiento:
(Estos campos deben ser llenados por el profesional responsable del procedimiento)
Diagnstico del Paciente:

Especifique el nombre del procedimiento o intervencin a realizar:

Nombre y Apellidos del Profesional (se acepta timbre con sus datos): Cdula de Identidad del Profesional:

Firma del Profesional responsable del procedimiento:

Consentimiento:
Declaro haber entregado a mi mdico tratante en forma veraz, completa y fidedigna toda la informacin
vinculada a mi estado de salud e historia clnica.
Declaro que se me ha informado en lenguaje claro y sencillo en qu consiste el procedimiento o
intervencin indicado, incluyendo sus objetivos, caractersticas, beneficios y riesgos que presenta para mi
estado de salud (o la de mi representado). El profesional que me ha atendido me ha permitido realizar
preguntas y aclarar todas mis dudas libremente.
Se me ha explicado que puedo arrepentirme y anular este consentimiento antes de que se realice el
procedimiento o intervencin, para lo cual deber solicitar el documento de Revocacin o rechazo de
Consentimiento Informado.
Libre y voluntariamente AUTORIZO la realizacin del procedimiento o intervencin indicado.

Nombre Paciente: Cdula de Identidad:

Firma Paciente:

Completar solo en caso de menores de edad o incapacidad del paciente:

Nombre Representante Legal o Responsable: Cdula de Identidad:

Firma Representante Legal o Responsable:

Clnica Bupa Reaca Anabaena 336, Via del Mar, Chile. | T 32 265 8000 | clinicarenaca.cl