UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE LA SALUD

TEMA: Soplo Cardiaco – Dificultad respiratoria

AUTOR: Garcia Garcia Evelyn Xiomara

TUTOR: Lic. Yolanda López

Ambato – Ecuador

1
 ÍNDICE GENERAL

1.FUNDAMENTACIÓN CONCEPTUAL .........................................................................

1.1.Decripción de la patololgía............................................................................................

1.2. Epidemiología ..............................................................................................................

1.3. Etiología .......................................................................................................................

1.4. Factores de riesgo .........................................................................................................

1.5. Complicaciones ............................................................................................................

2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO .....................................................................

2.1. Enfermedad actual………………………………………………………………….

2.2.Antecedentes personales y familiares............................................................................

3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE) ...............................................

3.1. Valoración ..................................................................................................................

3.2. NANDA-NIC-NOC ....................................................................................................

4. SOAPIER .......................................................................................................................

5. DISCUSIÓN ...................................................................................................................

6. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................

7. ANEXOS .........................................................................................................................

2
1. FUNDAMENTACIÓN CONCEPTUAL

1.1. Introducción

El soplo cardíaco en recién nacidos es una condición que se caracteriza por la presencia de
un sonido anormal en el corazón durante la auscultación. Es un hallazgo común en los
neonatos y puede ser indicativo de una enfermedad cardíaca subyacente o una variante
normal del desarrollo del corazón. En algunos casos, el soplo puede ser inofensivo y
desaparecer por sí solo con el tiempo, mientras que en otros casos puede requerir una
evaluación y tratamiento más cuidadosos. En esta situación, es importante que los padres
estén informados sobre esta afección y trabajen de la mano con el pediatra para garantizar la
salud y el bienestar del recién nacido.

El síndrome de dificultad respiratoria neonatal ocurre en bebés cuyos pulmones no se han

desarrollado todavía totalmente. La enfermedad es causada principalmente por la falta de
una sustancia resbaladiza y protectora, llamada surfactante. Esta sustancia ayuda a los
pulmones a inflarse con aire e impide que los alvéolos colapsen. Esta sustancia normalmente
aparece en pulmones completamente desarrollados. El SDR neonatal también puede ser el
resultado de problemas genéticos con el desarrollo pulmonar. La mayoría de los casos de
SDR se observa en bebés nacidos antes de 37 a 39 semanas. Cuanto menos desarrollados
estén los pulmones, mayor será la probabilidad de presentar el síndrome de dificultad
respiratoria neonatal después de nacer. El problema es infrecuente en bebés nacidos a
término (después de 39 semanas).

ETIOLOGIA

SOPLO CARDIACO

El soplo cardíaco se produce por un flujo sanguíneo acelerado y agitado (turbulento) que se

dirige hacia el corazón. En los siguientes casos puede haber un soplo cardíaco: Cuando el

corazón se está llenando de sangre (soplo diastólico) Cuando el corazón se está vaciando

(soplo sistólico).

3
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

La enfermedad es causada principalmente por la falta de una sustancia resbaladiza y

protectora, llamada surfactante.

EPIDEMIOLOGIA

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

La incidencia de SDR se estima en 5-10% de los RN prematuros. En el grupo de menos de

1.500 gramos corresponden aproximadamente al 50% (1). La incidencia y gravedad

aumentan al disminuir la edad gestacional, presentándose una incidencia del 80 – 90% en

el menor de 28 semanas.

FACTORES DE RIESGO

SOPLO CARDIACO

Los factores que aumentan el riesgo de soplos cardíacos en los bebés incluyen:

• Antecedentes familiares de enfermedades cardíacas relacionadas con soplos

• Diabetes no controlada en la madre durante el embarazo

• Rubéola en la madre durante el embarazo

• Uso de determinados medicamentos, alcohol o sustancias ilegales por parte de la

madre durante el embarazo

4
Algunas afecciones médicas pueden aumentar el riesgo de soplos cardíacos, incluidas las
siguientes:

• Un tumor canceroso poco frecuente que libera ciertas sustancias químicas en el

torrente sanguíneo (síndrome carcinoide).

• Un músculo cardíaco debilitado (miocardiopatía).

• Una infección del revestimiento del corazón (endocarditis).

• Anemia.

• Trastornos de la sangre caracterizados por una gran cantidad de ciertos glóbulos

blancos llamados eosinófilos (síndrome hipereosinofílico).

• Ciertos trastornos autoinmunitarios, como lupus y artritis reumatoide.

• Enfermedad de las válvulas cardíacas.

• Presión arterial alta en los pulmones (hipertensión pulmonar).

• Antecedentes de fiebre reumática.

• Glándula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo).

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Un hermano o hermana que lo padecieron.

• Diabetes en la madre.

• Parto por cesárea o inducción del parto antes de que el bebé esté a término.

• Problemas del parto que reducen la circulación al bebé.

• Embarazo múltiple (gemelos o más).

• Trabajo de parto rápido.

5
 COMPLICACIONES

SOPLO CARDIACO

Un soplo cardíaco no tiene complicaciones. Sin embargo, es posible que tenga

complicaciones relacionadas con la enfermedad que causa el soplo cardíaco. Un niño con un
defecto cardíaco congénito puede tener un crecimiento y desarrollo deficientes, insuficiencia
cardíaca, u otros problemas graves.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Se puede acumular aire o gas en: El espacio que rodea los pulmones (neumotórax) El espacio en el

tórax entre los dos pulmones (neumomediastino) La zona entre el corazón y el saco delgado que lo

rodea (neumopericardio)

2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

MOTIVO DE CONSULTA

Madre que acude el 28/2/2023 a control prenatal en esta casa de salud por consulta externa
en donde indican embarazo gemelar de 31,3 semanas por fum además de restricción de

6
crecimiento intrauterino por lo que deciden su ingreso. Al examen físico madre registra
signos vitales dentro de parámetros normales, con un SCORE MAMA DE 0 abdomen
gestante con fetos vivos feto A FCF 146 longitudinal izquierdo feto B FCF 138 longitudinal
derecho actividad uterina negativa movimientos fetales presentes región genital de multípara
no se evidencia salida de liquido transvaginal ingresa con reposo relativo, con monitoreos
fetales continuos realizan rastreo ecográfico el 1/3/2023 con reporte Feto A transverso dorso
inferior femenino con peso aproximado 1216 percentil 4 Feto B tranverso dorso superior
femenino peso aproximado 1669 percentil 72 placenta fúndica anterior discordancia 27%
arterial umbilical IP 1,41 percentil 91 .El 21/3 /2023 se detalla en historia clínica madre que
registra cifras de tensión arterial elevadas registradas en 150/ 85, valor de plaquetas de
11100,catalogado como preeclampsia sin signos de severidad por lo que se decide iniciar
con protocolo de preeclampsia a base de sulfato de magnesio al persistir valores de tensiones
arteriales elevadas se decide culminar el embarazo por via alta la paciente permanece
hospitalizada por 23 días y no recibió ninguna dosis de maduración pulmonar el 22/ 3/2023
a la 9:16 am bajo normas de asepsia y antisepsia previo la colocación de anestesia raquídea
se recibe a recién nacida gemela 2 monocorial biamniotico, cefálica, sexo femenino,
vigorosa, con llanto fuerte, liquido amniótico claro escasos grumos se realiza clampeo precoz
del cordón umbilical por desprendimiento de placenta, se traslada a la cuna de calor radiante
para completar los pasos iniciales de atención y recepción del recién nacido a los 10 minutos
posterior al nacimiento presenta signos de dificultad respiratoria con un score respiratorio de
6 FR 72 retracción leve a moderada , quejido continuo reposo, requerimiento de oxígeno
sonidos a la auscultación disminuidos por lo que se inicia con CPAP con reanimador pieza
en T con fio3 que llega hasta 40cmH2O y se decide su ingreso al servicio de neonatología
cuidados intensivos.

ANTROPOMETRIA AL NACIMIENTO

PESO: 1910 gramos

TALLA: 45cm PERIMETROCEFALICO:30,1 cm

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombres y apellidos Cujano ilbay tamara abigail

7
Cédula de identidad 0932687635
Edad 14 dias
Peso 1910 gramos
Talla 45 cm
Fecha de nacimiento 22-3-2023
Lugar de nacimiento Ambato
Residencia actual Ambato – Izamba
Sexo o género Mujer
Estado civil Soltera
Etnia o grupo cultural Mestizo
Grupo sanguíneo y factor O+
Número de cama UCI
Numero de Historia Clínica 505450
Número de teléfono 2598558
Fecha de ingreso a la Unidad Operativa 22/3/2023
Motivo de ingreso Prematurez , insuficiencia respiratoria

ANTECEDENTES PATOLOGICOS : sin antecedentes patológicos de importancia

• Gestas: 3 Partos: 2 Cesáreas: 1 Abortos: 0 RN masculino hace 14 años parto eutócico

sin complicaciones. gesta 2 RN masculino hace 9 años parto eutócico sin
complicaciones.

• Gesta 3: actual gemelar FUM 23/7/2022 confiable

• Edad Gestacional de 34,4 semanas controles prenatales 10 Ecos 5 normales ( eco de

las 16 semanas indica embarazo gemelar )

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES
22/3/2023 30/3/2023 31/3/2023
Leucocitos 19.32 Albumin 3.2g/dL Albumin 3.g/dL

8
Neutrofilos 83 Bilirrubina directa 0,4mg/dl Bilirrubina directa 0,4mg/dl
Linfocitos 11.7% Biirrubina indirecta 14,8 mg/dl Biirrubina indirecta
13,1mg/dl
Monocitos 5% Bilirrubina total 15,2 mg/dl Bilirrubina total 13,5 mg/dl
Eosinofilos 0.1%
Basofilos 0,2%

Hemoglobina
20,7g/dL

EXAMENES FISICO

Neurológico Recién nacido hipoactivo reactivo al

manejo bajo los efectos de sedación con
fentanilo el eco transfontanelar realizado el
26/3/2023 reporta normalidad

Cardiovascular Hemodinamia estable sin apoyo de

vasoactivos, el examen físico se ausculta
soplo sistólico grado III/IV sistólico en
mesocardio precordio

Respiratorio En ventilación mecánica no invasiva modo

CPAP con fio2 27% PEEP 5 Torax
simétrico pulmones con mejor entrada de
aire bilateral

Digestivo NPO presenta residuo gástrico de malas

características

9
Hematología Al momento no se evidencia datos de
hemorragia , se realiza
exanguinotransfusión 288ml de sangre
reconstituida

Endocrino metabólico Ingresa a fototerapia a las 36 horas de vida

permaneciendo hasta el momento con
apoyo de nutrición parenteral

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INICIAL

Control de signos vitales cada 6 horas

Anotar signos vitales cada 3 horas del monitor

Incubadora para mantener la temperatura del recién nacido

Ventilación mecánica no invasiva modo CPAP PEEP 6 FIO2 30% para mantener
saturaciones entre 90 – 95%

Foto terapia simple + protección ocular

Nada por via oral

Nutrición parenteral total

Meropenem 32 miligramos intravenoso cada 12 horas

Linezolis 20 miligramos intravenoso

10
 TRATAMIENTO DURANTE

Control de signos vitals cada 6 horas

Anotar signos vitales cada 3 horas del monitor
Incubadora para mantener temperstura del recien nacido entre 36,5- 37,5 grados
Ventilacion mecanica no invasive modo CPAP FIO2 25% para mantener la saturacion
entre 90-95%
Peso diario
Balance hidrico tres veces al dia
Control de ingesta y excreta
Diuresis horaria
Saturacion permanente
Sonda orogastrica
Leche maternal o del banco 35 ml por boomba de infusion en 30 min
Ibuprofeno 20 miligramos via oral
Vitamina ACD 0,6 ml via oral cada dia
Manejo con medidas de bioseguridad

DIAGNOSTICO MEDICO

• Soplo cardiaco

• Síndrome de dificultad respiratoria de recién nacido

3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

3.1 Valoración:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

DOMINIO QUE VALORA PACIENTE
DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE Conciencia de bienestar o No valorable
LA SALUD: normalidad en la función y en
las estrategias usadas para
mantener el control.
DOMINIO 2 NUTRICIÓN Actividades de incorporación La paciente se encuentra en NPO
asimilación y utilización de con alimentación parenteral.

11
 nutrientes con el propósito de
mantener y repara los tejidos y
producir energía
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN Secreción y excreción de los Se encuentra con contro de ingesta
productos de desecho del y excreta.
organismo.
DOMENIO 4 Producción, conservación, RN se mantiene en cuna de calor
ACTIVIDAD/REPOSO gasto o equilibrio de las fuentes radiante con ventilación mecánica.
de energía
DOMINIO 5 Sistema de procesamiento de la No valorable
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN información humana que
incluye la atención, orientación,
sensación, percepción,
cognición y comunicación
DOMINIO 6 Conciencia de sí mismo. No valorable
AUTOPERCEPCIÓN
DOMINIO 7 Conexiones o asociaciones Los padres de la RN se encuentra
ROL/RELACIONES: positivas y negativas entre las preocupados por el estado de salud
personas o grupos de personas y de la niña.
la manera en que esas
conexiones se demuestran.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD: Identidad sexual, función No valorable
sexual y reproducción.
DOMINIO 9 Convivir con los
AFRONTAMIENTO eventos/procesos vitales. No valorable
/TOLERANCI A AL ESTRÉS:
DOMINIO 10 PRINCIPIOS Principios subyacentes en la No valorable
VITALES: conducta, pensamientos y
comportamientos sobre los
actos, costumbres o
instituciones considerados
como ciertos o dotados de un
valor intrínseco.
DOMINIO 11 Ausencia de peligros, lesión No valorable
SEGURIDAD/PROTECCIÓN: física o alteración del sistema
inmunitario; preservación de
pérdidas y de la seguridad y la
protección.
DOMINIO 12 CONFORT: Sensación de bienestar o alivio No valorable
mental, físico o social.
DOMINIO 13 Aumentos apropiados según la RN en estado de prematurez
CRECIMIENTO/ edad de las dimensiones físicas,
DESARROLLO: la maduración de los sistemas
orgánicos y/o la

12
 progresión en las etapas del
desarrollo.

3.2. NANDA-NIC-NOC

13
DOMINIO: 4 actividad y reposo RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
CLASE: 04 respuestas cardio vasculares/

pulmonares

CODIGO DE DX:00032 patron

respiratorio ineficaz

DEFINICIÓN: la inspiracion o espiracion Código: 0415 estado

41501 2 4
no proporciona una ventilacion adecuada respiratorio Frecuencia respiratoria Escala b:
desviacion grave
Dominio: 02 salud del rango normal
hasta sin
DIAGNÓSTICO: fisica 41508 desviacion del
Saturacion de oxigeno rango normal 2 4
00032 Patron respiratorio ineficaz r/c Clase: E cardio

inmadurez pulmonar m/p alteracion en la pulmonar

profundad respiratoria.

Código: 0117

Adaptacion del 11702

Indice de la edad
prematuro gestacional Escala b:
desviacion grave 2 3

1
 Dominio: salud 11705 del rango normal
Termorregulacion hasta sin 2 3
functional desviacion del
rango normaln
Clase:B

crecimiento y

Desarrollo

ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTÍFICO:

3320 Oxigenoterapia La oxigenoterapia se define como el aporte artificial de oxígeno (O2)

332001 Eliminar las sececiones bucales,nasales y traqueales segun en el aire inspirado; su objetivo principal es la oxigenación tisular,

corresponda. que se consigue cuando la presión parcial de O2 (pO2) en la sangre

332004 mantener la permeabilidad de las vias aereas arterial supera los 60mmHg, lo que se corresponde,

332006 vigilar el flujo de litros de oxigeno aproximadamente, con una saturación de hemoglobina del 90%.

332009 comprobar periodocamente el dispositivo de aporte de

oxigeno para asegurar que se administer la concentracion prescrita

2
3390 Ayuda a la ventilación Los ventiladores pulmonares de los pacientes se conectan a las vías

33901 mantener una via aerea permeable respiratorias de los pacientes y están diseñados para reemplazar o

339002 colocar al Paciente de forma que alivie la disnea aumentar la ventilación de los pacientes automáticamente. Se usan

33904 ayudar con los diferentes cambios de posicion segun con una máscara, un tubo endotraqueal (dentro de la tráquea) o un

corresponda tubo de traqueotomía (a través de una abertura artificial en la tráquea

339011 Auscultar los ruidos respiratorios observando las zonas de a través de la garganta).

disminucion o ausencia de ventilacion .

339015 controlar periodicamente el estado respiratorio y de

oxigenacion

3
FIRMA TUTORA IES: OBSERVACIONES:

4
DOMINIO: 02 nutricion RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
CLASE: 01 ingestion

CODIGO DE DX: 00107 patron de

alimentacion ineficaz del lactante

DEFINICIÓN: alteracion de la capacidad Código: 1020 102001 3 4

Ingestion de nutrientes Escala f: Desde
del lactante para succionar o coordinar los estado nutricional inadecuado hasta
102004 completamente
reflejos de succion / deglucion que da lugar del lactante Tolerancia alimentaria adecuado 3 4

a una ingesta alimentaria inadecuada para Dominio: 2 salud 102005

Relacion peso talla 3 4
las necesidades metabolicas fisiologica

Clase: digestion y

DIAGNÓSTICO: nutricion

00107 Patron de alimentacion ineficaz del

lactante R/C prematuridad M/P

incapacidad para coordinar la succion ,la

5
deglucion y la respiracion R/C

prematuridad

ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTÍFICO:

1056 alimentacion enteral por sonda La nutrición enteral aporta nutrientes por vía digestiva mediante

105602 insertar una sonda nasogastrica fórmulas químicamente definidas a través de una sonda nasogastrica

105603 aplicar sustancias de anclaje a a piel y fijar el tubo con o gástrica (SNG) en pacientes cuyos requerimientos no se cubren

esparadrapo apropiadamente por vía oral y el tracto digestivo realiza la función

105604 vigilar si la colocacion de la sonda es correcta digestiva parcial o totalmente.

105607 Antes de cada alimento intermitente hay que aspirar los

contenidos del estómago y anotar la cantidad, el color y

consistencia.

105609 Controlar peso y talla.

105632 controlar la ingesta / extracion de liquidos

6
 Permite saber cuántos gramos ganó y aumentar la cantidad de leche

1160 monitorizacion nutricional materna que requiere. Un déficit nutricional prolongado puede llevar a

eventos adversos en el crecimiento del cerebro

116001 pesar al paciente

116002 monitorizar el Desarrollo

116004 vigiligar la tenencia y ganancia de peso

7
FIRMA TUTORA IES: OBSERVACIONES:

8
4. SOAPIER

9
Paciente S: O: Objetivos A: Análisis P: Planificación: I: Intervenciones NIC E: R:
Reevaluación
Subjetivos (Diagnóstico NOC Evaluación

NANDA)

Recién Recién . . Recién nacida Recién nacida

nacida 41501 permanece
femenina nacida que Temperatura 36,7 00032 Frecuencia 3320 oxigenoterapia permanece con estable tiene
respiratoria pendiente
permanece – 37,2 Patrón 332001 eliminar las apoyo de ventilación valoración con
cardiología.
en FC: 121-155
respiratorio 41508 secreciones bucales, nasales mecánica no
incubadora, Latidos por Saturación de
ineficaz r/c oxigeno y traqueales según invasiva modo
con buen minuto
inmadurez corresponda. CPAP no se a
control FR: 42- 52 11702
pulmonar Índice de la 332004 mantener la logrado disminuir
térmico o respiraciones por edad gestacional
m/p permeabilidad de las vías FIO2.
taquicárdica minuto
11705
alteración Termorregulaci aéreas
no taquipnea Saturación 95%
en la ón 332006 vigilar el flujo de
en Paciente activo y

ventilación reactivo al profundad litros de oxigeno

mecánica no manejo piel poco respiratoria.

10
invasiva ictérica fontanela 332009 comprobar

modo CPAP anterior periódicamente el

Con fio2 normotensa
dispositivo de aporte de
29% mucosas
oxígeno para asegurar que se
saturando húmedas, cuello
administre la concentración
90% se móvil, tórax
prescrita
alimenta por simétrico, buena

sonda expansibilidad

orogástrica buena entrada de

con aire corazón

3390 ayuda a la ventilación

adecuada rítmico se 33901 mantener una vía

tolerancia ausculta soplo aérea permeable

oral micción cardiaco abdomen 339002 colocar al Paciente

y deposición suave depresible de forma que alivie la disnea

presente extremidades
33904 ayudar con los
tono y movilidad
diferentes cambios de
conservada.
posición según corresponda

11
 339011 auscultar los ruidos

respiratorios observando las

zonas de disminución o

ausencia de ventilación

339015 controlar

periódicamente el estado

respiratorio y de oxigenación

1056 alimentación enteral por

00107 Patrón 102001 Recien nacida sigue
sonda
de Ingestión de con alimentación
105602 insertar una sonda
alimentación nutrientes enteral tolera la
nasogástrica
ineficaz del alimentación
105603 aplicar sustancias de
lactante R/C
102004
anclaje a a piel y fijar el tubo
prematuridad
Tolerancia
con esparadrapo
M/P
alimentaria

12
incapacidad 105604 vigilar si la colocacion

para 102005 de la sonda es correcta

coordinar la 105607 Antes de cada alimento

Relación peso
succión ,la intermitente hay que aspirar los
talla
deglución y contenidos del estómago y

la respiración anotar la cantidad, el color y

R/C consistencia.

prematuridad 105609 controlar peso y talla.

105632 controlar la ingesta /

extracción de líquidos

1160 monitorización

nutricional

116001 pesar al paciente

13
 116002 monitorizar el

Desarrollo

116004 vigilar la tenencia y

ganancia de peso

14
 1. DISCUSIÓN

Recién nacida prematura de 34, 4 semanas de gestación ingresa al servicio de

neonatología con síndrome de dificultad respiratoria , bajo peso , y con soplo de corazón
, donde se le coloca en una incubadora con ventilación gracias a los cuidados médicos
y de enfermería al momento se encuentra evolucionando adecuadamente con buen
control térmico o taquicárdica no taquipneica en ventilación meecanica no invasiva
modo CPAP Con fio2 29% saturando 90% se alimenta por sonda orogástrica con
adecuada tolerancia oral micción y deposición presente

5. BIBLIOGRAFÍA

• Doimeadios, A. V. (2021). Soplo neonatal. Aspectos sobre su incidencia en sala de

neonatología y el seguimiento por cardiopediatria. Revista Electrónica Entrevista Académica
(REEA), 2(7), 329-339.

• Gálvez-Cancino, F. (2018). Sensibilidad y especificidad del soplo y la cianosis para la

detección de cardiopatía congénita en la etapa neonatal. Revista Mexicana de
Pediatría, 84(5), 189-195.

• SOLANO FIESCO, L. I. B. O. R. I. O. (2011). Valor diagnostico del electrocardiograma en las

cardiopatías congénitas del neonato (Doctoral dissertation).

• Neira Cajamarca, B. F. (2020). Síndrome de dificultad respiratoria en neonatos: perfil clínico-

epidemiológico. Hospital José Carrasco Arteaga. Periodo septiembre 2018-mayo 2019.

• López, F., Meritano, J., Da Reprecentaçao, C., Licudis, M., Romano, A., & Valenti, E. (2019).
Síndrome de dificultad respiratoria neonatal: comparación entre cesárea programada y parto
vaginal en un recién nacido de término. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón
Sardá, 25(3), 109-111.

15
2. ANEXOS (fotos/ imágenes gráficas, tablas, etc)

16