Tema 2

NEONATOLOGÍA

Concepto de neonatología y perinatología.

Concepto y fisiopatología de la respiración
fetal. Adaptación respiratoria del recién
nacido. Crecimiento y desarrollo
intrauterino.
Tema 2
 RN normal, valoración clínica después del
parto, puntaje de APGAR. Evolución del RN
en la primera semana. Peso, talla,
circunferencia cefálica al nacer.
 Lesiones por trauma obstétrico:
cefalohematoma, hemorragia intracraneal.
 Trastornos respiratorios perinatales,
sufrimiento fetal, asfixia; concepto,
evolución y tratamiento.
Tema 2

 Síndrome de insuficiencia respiratoria

idiopática (membrana hialina).
 Ictericia neonatal: concepto, causas,
manifestaciones clínicas y alternativas
de tratamiento.
 Trastornos metabólicos (glucosa, Ca
y Mg)
Tema 2

 Infecciones del RN: Sífilis congénita,

concepto, cuadro clínico, conducta a
seguir. Tétanos neonatal: concepto,
cuadro clínico, etiopatogenia y
conducta terapéutica.
 Onfalitis, conjuntivitis e impétigo:
aspectos generales del diagnóstico y
tratamiento
 Fisiopatología de la
respiración fetal
 In útero los alvéolos están abiertos y
son estables, con un volumen
pulmonar cercano al normal del RN,
porque contiene líquido pulmonar
fetal, probablemente por ultrafiltración
de la sangre capilar pulmonar,
además de alguna secreción de las
células alveolares
¿Cuál es la característica
clave de la circulación fetal?
 Que la resistencia vascular pulmonar
excede probablemente a la
resistencia sistémica
 Con el comienzo de la insuflación y la
ventilación del pulmón al nacer, estas
resistencias se invertirán y el éxito de
esta reversión es el que determina
principalmente el de la adaptación
cardiopulmonar al nacer
 ¿Cuándo están
desarrollados los alveolos ?
 A las 25 semanas
 Y alrededor de las 35 el gran
neumocito alveolar tipo II comienza a
producir grandes cantidades
adecuadas de material tensioactivo
(surfactante), del cual dependerá
posteriormente la estabilidad alveolar,
cuando comienza la respiración
aérea.
Las primeras respiraciones
 Durante el parto vaginal la caja torácica es
comprimida a presiones de 30 a 160 cm
H2O al atravesar el canal del parto
 En ocasiones se produce una eyección
forzada de hasta 30 ml de líquido traqueal a
través de las vías aéreas
 La expansión de la pared torácica después
del nacimiento del tronco puede producir
una pequeña inspiración pasiva de aire y la
introducción de algo de sangre en los
capilares pulmonares
¿Qué pasa entonces?
 Se establece una interfase aire-
líquido en las vías aérea pulmonares
mayores y con ella se establecen las
fuerzas superficiales retráctiles que
tenderían a colapsar las vías aéreas
más pequeñas y los alvéolos, si no
fuera por la presencia de material
tensioactivo en la capa de
revestimiento alveolar
 ¿Cuáles son los estímulos
para la respiración?
 Las razones precisas para las primeras
inspiraciones extrauterinas probablemente
continuarán siendo desconocidas, porque
los estímulos no familiares a los cuales está
sometido el RN son múltiples (frío, luz,
ruido, gravedad y dolor, todos sumados a
hipercapnia, acidosis respiratoria e
hipoxia-conjuntamente denominados
asfixia- resultantes del trabajo de parto
normal y de la interrupción intermitente de
la perfusión placentaria materna
Adaptación pulmonar
 Las primeras respiraciones activas de aire,
cuando son sostenidas, ponen en
movimiento una cadena inexorable de
eventos que:
 1. convierten la circulación fetal en adulta
 2. vacían el líquido pulmonar
 3. establecen el volumen pulmonar
neonatal y las características de la función
pulmonar en el recién nacido
Adaptación circulatoria
 Disminución de la resistencia vascular
pulmonar
 Aumento de la resistencia vascular
periférica consecutivo a la
oxigenación creciente, la pérdida de
la circulación umbilical y el shock del
frío del nacimiento conducen al cierre
del foramen oval, a los pocos minutos
de vida
Fase de transición
 El conducto arterioso se mantiene abierto
durante algunas horas y debido a que la
resistencia sistémica ahora es más elevada
que la pulmonar (la inversa de la situación
fetal) también se revierte el flujo a través
del conducto, pasando ahora de izquierda a
derecha.
 Esta es la fase de transición de la
circulación perinatal
¿Qué pasa con el conducto
arterioso?
 Se contrae bajo la influencia de las
prostaglandinas que interactúan con
la tensión de oxígeno creciente de la
sangre que fluye por él
 Este proceso normalmente se inicia
entre las 4 y las 12 horas de vida y se
completa alrededor de las 24 hs
Puntaje de Apgar

Signo 0 1 2

FC Ausente < 100 100 o más

Esfuerzo Ausente Débil, Bueno,

respiratorio irregular llanto
Tono Flaccidez Flexión Bien
muscular moderada de
extremidades flexionado
Irritabilidad Sin Muecas Llanto
refleja
respuesta vigoroso
Coloración Palidez o Cianosis Rosado
piel y cianosis
distal
¿Para qué se usa el puntaje
de Apgar?
 Intenta medir objetivamente algunos
elementos de la adaptación
cardiorrespiratoria del RN.
 Fue diseñado inicialmente para
evaluar la repercusión de la anestesia
materna sobre el RN, y
posteriormente fue utilizado en el dx
de la asfixia neonatal
¿En qué momentos se debe
medir el APGAR?
 Por lo general se determina su valor
al primero y quinto minuto de vida y
es necesario consignarlos en la HC
 Algunos elementos del puntaje de
Apgar, tales como la irritabilidad
refleja y el tono muscular, dependen
parcialmente de la edad gestacional
del RN
¿Qué significa el puntaje de
Apgar obtenido?
Condición del
Puntaje APGAR Recién Nacido
0a3 Depresión severa

4a6 Depresión moderada

7 a 10 Niños (as) vigorosos

Es sobre la base del puntaje de Apgar que se
tomarán las decisiones que han de guiar los
procedimientos de reanimación neonatal

 Apgar 0 a 3 (asfixia severa): en general

estos RN requieren ventilación a presión
positiva para lograr expansión pulmonar

 Apgar 4 a 6 (asfixia moderada): estos RN

habitualmente responderán a la aspiración
faríngea o a la estimulación respiratoria
(bolsa de reanimación y máscara o tubo)
con esfuerzos respiratorios espontáneos
 Clasificación de los (as)
RN por peso y edad
gestacional
 Peso adecuado para su edad
gestacional (peso entre percentiles 10
y 90)
 Grande para la edad gestacional
(peso por sobre el percentil 90)
 Pequeño para la edad gestacional
PEG (peso por debajo del percentil
10)
Problemas del RN según el
peso y la edad gestacional
 Grande para la edad gestacional:
• SDR
• Hipoglucemia
• Distocias del parto
• Asfixia neonatal
Problemas del RN según el
peso y la edad gestacional
 Pequeño para la edad gestacional
• Hipoglucemia
• Asfixia neonatal
• SDR: neumotórax por aspiración
• neumotórax
• Infecciones congénitas y alteraciones
inmunológicas
• Malformaciones congénitas
• Policitemia
 Problemas de los RN
pretérmino
 Hipotermia
 SDR
 Hipoglucemia
 Infección
 Hiperbilirrubinemia
 Apnea
 Anemia
 Hipotensión, oliguria
 Problemas de los RN
postérmino
 Hipoglucemia

 Asfixia neonatal

 SDR: a) neumonía por aspiración

b) hipertensión pulmonar
c) neumotórax
 Factores de riesgo relacionados
con asfixia perinatal o depresión
neonatal al nacer
•RCIU
PREPARTO
•Diabetes

•Preeclampsia

•Embarazo cronológicamente
prolongado
•Placenta previa
INTRAPARTO
•Desprendimiento placentario

•Alteraciones de la FCF

•Líquido amniótico meconial

•Prolapso de cordón

•Neuropatía grave
POSNATALES
•Sepsis con falla cardíaca

•Persistencia del ductus con

cardiopatía
•Apneas recurrentes graves
Otros factores que pueden
demorar el inicio de la
respiración después del parto
 Drogas administradas a la madre
 Traumatismo del SNC
 Prematurez (deficiencia de surfactante)
 Septicemia por estreptococo grupo B
 Debilidad muscular (prematuros o
enfermedades primarias del músculo)
 Daño neurológico previo intrautero
 Malformaciones congénitas
 Anemia
Asfixia

 Sigue siendo la principal causa de

mortalidad y de morbilidad neonatal
en los países en desarrollo
 En el período perinatal cerca de 4
millones de RN sufren asfixia severa
o moderada, de ellos 800.000 mueren
y otros tantos sobreviven con
secuelas
Alteraciones circulatorias
durante la asfixia
 Disminución en forma constante de la PA,
luego de un aumento inicial
 La piel adquiere un color progresivamente
más azulado, moteado y luego blanco a
medida que el niño responde a la
insuficiencia circulatoria con
vasoconstricción periférica generalizada
 Hay una disminución del gasto cardíaco y
una redistribución del gasto disponible
Modificaciones bioquímicas
durante la asfixia
 Conversión de la oxidación aerobia de la G
a glucólisis anaerobia en respuesta a la
hipoxia, con acumulación de lactato y
desarrollo de acidosis metabólica
 Elevación rápida e inmediata de la PCO2
 Profunda disminución del pH
 Aumento sérico de ácidos grasos libres y
glicerol
 Las células acumulan CO2, fosfato
inorgánico, amonio y GABA
¿Cuáles son algunas de las secuelas
que pueden anticiparse después de la
asfixia?
 Pulmones: síndrome de dificultad
respiratoria y aspiración de meconio
 Corazón: cardiomegalia, IC y circulación
fetal persistente
 Riñones: anuria,hematuria y proteinuria
 Cerebro: edema cerebral, convulsiones,
hemorragia cerebral, temblores, irritabilidad
y HIV, particularmente en RNPr, con
frecuencia 48 hs después de un episodio
asfíctico severo
¿Cuáles son algunas de las secuelas
que pueden anticiparse después de la
asfixia?
 El comienzo de la CID
 Aumento del K sérico, secundario a daño
celular. Su concentración está influida por
el estado renal y por la cantidad de Na
administrado en la forma de bicarbonato.
 La G aumenta durante el periodo de asfixia
y puede ser seguida de hipoglicemia en RN
con escaso depósito de glucógeno,
particularmente los de muy bajo peso de
nacimiento y los PEG
¿Cuáles son algunas de las secuelas
que pueden anticiparse después de la
asfixia?

 Púrpura traumática: la distribución

dependerá del tipo de parto

 Edema

 Enterocolitis necrotizante