UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de Enfermería

ENFERMERÍA CLÍNICA

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CASO CLÍNICO
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Docente : Lic. Enf. DULA DOMÍNGUEZ MAGINO

Responsable : Est. Enf. JULIO R. RODRIGUEZ LÓPEZ

Est. Enf. JULIANA RODRÍGUEZ ORÉ

Lugar : Hospital Amazónico de Yarinacocha

Servicio : Neonatología

Turno : Mañana

Ciclo/Semestre : V – 2007 I.

Pucallpa – Perú

2007
 INTRODUCCIÓN

Más del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recién
nacidos pretérmino y más de 75% en los menores de 32 semanas de
gestación. La principal causa de muerte de los niños sobretodo en
pretérmino es la asfixia neonatal.

El síndrome de dificultad respiratoria neonatal es debido a la inmadurez

general del desarrollo del infante y en especial a la deficiente madurez
pulmonar, desarrollo estructural incompleto de los pulmones, debilidad de
la pared torácica, aumento de líquido pulmonar y resistencia vascular
pulmonar aumentada y otras malformaciones (hipoplasia pulmonar, hernia
diafragmática, etc), debido al cual un neonato puede requerir respiración
asistida.

Una de las estrategias principales destinadas a reducir la mortalidad

perinatal, tiene como objetivo la prevención del parto pretérmino o de su
principal complicación, la Asfixia Neonatal. Son factores de riesgo de
desarrollar el síndrome son maternos, neonatales y las condiciones del
parto.

Las manifestaciones clínicas más importantes son las relacionadas con

dificultad respiratoria que comienza al nacimiento o en las primeras horas
de vida, con presentación progresiva y caracterizada por taquipnea,
aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea y quejido espiratorio,
coexistiendo cianosis o palidez.

Los exámenes complementarios que se deben solicitar son: Gasometría

arterial; hemoglobina, hematocrito, glucemia, calcemia, tipo sanguíneo,
Rh y ecocardiografía (para descartar cardiopatías congénitas y demostrar
shunts vasculares que se alejan o se dirigen a los pulmones).

El tratamiento de la Asfixia Neonatal es multidisciplinario y debe ser

llevado a cabo en unidades de cuidados intensivos neonatales por
personal entrenado y con conocimiento de la enfermedad.

Se procura mantener oxigenación y ventilación adecuadas, temperatura

normal y homeostasis cardiorrespiratoria, renal, metabólica e
hidroelectrolítica dentro de límites normales.

Los Estudiantes
 CAPÍTULO I

ASFIXIA NEONATAL

I. DEFINICIÓN.

Es un síndrome clínico caracterizado por depresión cardio

respiratoria secundaria a hipoxemia y/o isquemia tisular.

Un niño que no respira espontáneamente al nacer, o que tuvo

una hemorragia aguda, necesita reanimación inmediata para
reducir al mínimo la posibilidad de daño cerebral y evitar la
muerte. Aunque la principal preocupación en la reanimación en
los recién nacidos suele ser instituir una ventilación adecuada,
la corrección rápida de la hipovolemia para apoyar la circulación
puede tener igual importancia.

II. ETIOLOGÍA.

Son numerosas las causas por las cuales puede darse la asfixia
neonatal, pero a continuación se ha clasificado los factores de
riesgo de la siguiente manera:

II.1 Maternos.

- Edad materna.
- Diabetes.
- Hemorragias del tercer trimestre de gestación.
- Hipertensión arterial inducida del embarazo.
- Isoinmunización Grupon y Factor.
- Ruptura prematura y prolongada de membranas.
- Polihidramnios.
- Corioamnionitis
- Tabaquismo y alcoholismo.
- Infección de vías urinarias.
- Traumatismo.
- Oligohidramnios.

II.2 Neonatales.

- Recién nacidos de bajo peso.

- Prematuros.
- Post maduros.
- Grandes para la edad gestacional.
- Pequeños para la edad gestacional.
- Inmadurez pulmonar.
- Embarazo múltiple.
 II.3 Condiciones del parto.

- Parto instrumentado: fórceps – vacum.

- Parto podálico.
- Disfunción uterina.
- Trabajo de parto prolongado.
- Prolapso y compresión del cordón.
- Uso de drogas, sedantes, analgésicos o anestésicos.
- Líquido meconial.
- Cesárea de emergencia.
- Distocia de presentación.
- Ruptura prolongada de membranas.
- Período expulsivo prolongado.
- Parto precipitado.

III. FISIOPATOLOGÍA.

Los embarazos de alto riesgo, en los cuales es probable que el

recién nacido necesite reanimación, pueden diagnosticarse por
anticipado en un 70% de los casos aproximadamente. Es
posible prever la asfixia perinatal en alteraciones como las
mencionadas en la sección anterior. Por otra parte, en partos
aparentemente no complicados la presencia de meconio en el
líquido amniótico, las anormalidades en la frecuencia cardiaca
fetal o la disminución del pH en la sangre del cuero cabelludo
fetal a menos de 7.25 puede indicar sufrimiento en especial
cuando hay más de una anormalidad.

La asfixia perinatal puede deberse a disfunción placentaria, o

pulmonar neonatal. Es posible que el recién nacido se haya
asfixiado antes o durante el parto y puede estar en estado
crítico al nacer, o quizá se asfixie después de nacer cuando no
se inicia aun la respiración espontánea eficaz. La asfixia in
utero puede deberse a insuficiencia útero placentaria grave,
desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa,
compresión de cordón umbilical, tetania uterina, hipotensión
materna o desangramiento fetal. Tal vez el recién nacido no
respire espontáneamente por asfixia anterior, paso a través de
la placenta de anestésicos y analgésicos administrados a la
madre, o por malformaciones como pulmones hipoplásicos. Un
prematuro con pulmones inmaduros y carencia de agente
tensoactivo no podrá establecer una respiración adecuada al
nacer, porque la distensibilidad pulmonar puede ser muy
deficiente.

La asfixia produce hipoxia e hipercapnia. La acidosis

respiratoria es causada por la retención de CO 2; la acidosis
 metabólica añadida se presenta a medida que los tejidos
carecen e O2 adecuado y se acumula el acido láctico. Los
efectos secundarios incluyen disminución del gasto cardíaco
con caída de la frecuencia del pulso y la presión arterial,
hipovolemia por acumulación de sangre en las venas centrales
o escape de líquido desde el lecho capilar dañado por la
hipoxia, y depresión del sistema nervioso central. El aumento
de la utilización de los depósitos de glucógeno tiene lugar a la
glucólisis aerobiana; en consecuencia, los lactantes asfixiados,
en particular los pequeños para edad gestacional, son
propensos a la hipoglicemia temprana.

IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

IV.1 Al momento de nacer (sufrimiento fetal).

- El recién nacido respira en forma débil o irregular o no

respira.
- La frecuencia cardiaca esta ausente o es menor de 100
lat/min.
- El tono muscular está flácido o realiza alguna flexión de
extremidad.
- Los reflejos están ausentes o presentan algún
movimiento.
- El color de la piel es azul pálido.

IV.2 Clasificación.

- Depresión severa: APGAR 0-3.

- Depresión moderada: APGAR 4-6.
- Recién nacido vigoroso: APGAR 7-10.

V. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO.

- Ecografía cerebral.
- EEG.
- CPKmB.
- Pruebas coagulación.
- Electrolitos.
- Calcios séricos.
- Hemograma.
- Úrea.
- Creatinina.
- Gases arteriales.
VI. TRATAMIENTO Y DIAGNÓSTICO MÉDICO.

VI.1 Diagnóstico:

- Sufrimiento fetal agudo.

- Acidosis fetal (pH arteria umbilical < 7.11).
- APGAR < ó = 3 al minuto y/o < ó = 6 a los 5 minutos.
- Manifestaciones asfícticas clínicas: encefalopatía
hipóxico isquémico, IRA, shock cardiogénico, hepatitis,
NRC, etc.

VI.2 Manejo en periodo crítico (procedimientos):

- Ventilación a presión positiva. En respiración boqueante,

apnea, frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
- Masaje cardiaco. Si después de 15 a 30 segundos de
ventilación a presión positiva con oxígeno al 100% la FC
es < de 60 x minuto, o entre 60 y 80 y no aumenta.
- Intubación endotraqueal. Es necesaria en cuatro
situaciones: cuando se requiere CPAP por tiempo
prolongado; cuando la ventilación con bolsa y máscara
es inefectiva; cuando se requiere aspiración de la
tráquea, cuando se sospecha de hernia diafragmática.
- Flujo libre de oxígeno. Presencia de cianosis central,
durante la intubación endotraqueal y después del CPAP
con O2 al 100%.

VI.3 Manejo post natal.

Una vez pasado el periodo critico de la reanimación, se

indica lo siguiente:

- NPO: asfixia moderada mínima 12-24 horas. En severa

mínimo 48 horas.
- Equilibrio hidroelectrolítico: hidratación a razón de agua
50-60 cc/kg/día. No dar potasio ni sodio en las primeras
24 horas.
- Prevención de alteraciones metabólicas: prevenir
hipoglicemia, carga de glucosa 5-8 mg/kg/min. Mantener
calcemia límites normales mediante infusión de calcio
2cc.EV/kg/día en 3 dosis del gluconato de calcio al 10%.
- Uso de anticonvulsivantes: fenobarbital 20-40mg/kg.
(impregnación). Si no se controla la convulsión
administrar Fenitoina: 15-20mg/kg/EV lento.
- Incubadora para asegurar temperatura axilar: 36.5-37 oC.
- Oxígeno húmedo a 3-4lt/min.
- Control de diuresis y balance hídrico.
 CAPÍTULO II

PLAN FUNCIONAL

I. DATOS GENERALES DEL USUARIO.

1. Apellidos y nombres : Vela Barbarán.

2. Edad : 8 días.
3. Sexo : femenino.
4. Fecha de nacimiento : 24-05-07
5. Procedencia : San José de
Yarinacocha
6. Religión : Católica
7. Dirección actual : San José de
Yarinacocha.
8. Servicio : Neonatología
9. Fecha de ingreso : 24-05-07
10. Plan : A
11. Nº de Incubadora : Servo II.
12. Historia clínica : 166405.

II. NARRACIÓN BREVE DE EPICRISIS.

Enfermedad Actual:

T.E. 7 días Inicio: brusco curso: progresivo

SS: flacidez muscular, ausencia de esfuerzo respiratorio.

Relato.
Paciente de sexo femenino, parto eutósico, edad
gestacional 40 semanas por capurro, presenta flacidez
muscular sin esfuerzo respiratorio, sólo muecas, se
realiza VPP.

Funciones biológicas:

 Deposiciones : presentes
 Volumen urinario : adecuado
 LME : directa
 Sueño : conservado.

Antecedentes:

Generales:
 APGAR: 3-5
 Líquido Amniótico: claro sin mal olor.
 Parto por cesárea.
 Examen físico:

 Examen general: RNT, femenino, eutrófico,

REG, REN, REH.
 Peso: 1850gr.
 Talla: 42cm
 Perimetro cefálico: 38.8
 Edad gestacional: 40 semanas por Capurro
 Piel y mucosas: Tibia, fina y elástica.
 TCSC: Cantidad moderada.
 S. linfáticos: No adenomegalia.
 Osteomuscular: MAP.

Examen regional:

 Cabeza: Normocéfalo.
 Ojos: pupilas, isocóricas reactivas.
 Boca: Mucosa y lengua húmedas.
 Cuello: Cilíndrico, corto, móvil no I-Y.
 Ap. Resp: Vv y Mv presencia de ACP, no
RA, polipneico, Silverman 1-2.
 Ap. Cv: RCR de regular intensidad, no
soplos.
 Abdomen: B/D no VMG, RHA (+).
 GU: Genitales sexo femenino.
 Hemofílico: R. succión (-), R. prehensión (-),
R. Moro (-)

Funciones vitales:

 F.C. : 160 x min.

 F.R. : 42 x min.
 T°.  : 37.0 C°.

III. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO.

 Hemograma:
Hto. 60%,
RGB. 18750mm,
RGR 6,600,000mm,
Recuento plaquetario: 182,000
Abastonados 09%,
Segmentados 66%,
Basófilos 00%,
Mormoblastos 03%,
Eosinófilos 01%,
Linfocitos 21%
  Paquete neonatal:
GS. “O” Rh+, PCR Positivo.
 RPR: Suero no reactivo.
 Glucosa: Valor referencial 70-110mg%: 49
 Ecografía:
1. Estudio cerebral transfontanelar: disminución
de ecogenicidad del parénquima cerebral en
relación a edema difuso.
2. Matriz germinal cono focos hemorrágicos
Grado I.

IV. DIAGNOSTICO MEDICO.

Diagnóstico de ingreso: RNT eutrófico, SALAM,

Bronconeumonía.

V. TRATAMIENTO.

- Dextrosa al 10%, ClNa 1.1%, CLK 0.9%

- Cefotaxima: 155 mg c/12 h EV
- Gluconato de calcio: 5cc c/8 h EV
- Amikacina: 2.3 mg c/12h EV
- Ranitidina 6mg c/8 h EV
- Ampicilina: 160mg c/12h EV
- Fenobarbital: 60mg EV STAT, luego 4mgc/8.
- ClNa 9% 100cc + Dopamina 16mg, condicional a la
bradicardia.
- CFV + OSA + BHE
- Peso diario.
- Nebulizacion SF: 3 cc
- CPAP: 4 cc, H2O

IV. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

- Mantener un ambiente térmico neutro

- Control periódico de la temperatura del neonato
- Manejo de vestimenta y cobertores
- Uso correcto de sensor de temperatura
- Monitorización de frecuencia cardiaca y presión
arterial
Diagnósticos de Enfermería.

1. Alto riesgo de infección relacionado con procedimientos

invasivos (catéter EV.)

2. Oxigenoterapia relacionada con patrón respiratorio

inmaduro.

3. Antibiótico terapia relacionado con proceso infeccioso.

Plan de Cuidados.

Objetivo General.
Brindar atenciones de Enfermería con calidad y calidez al
usuario, en base a sus necesidades y/o problemas
encontrados; con la finalidad de mejorar su bienestar y
contribuir a optimizar el nivel de salud.

S: La madre refiere que su bebito se encuentra en UCI desde el

día 24-05-07.

O: RN de 40 semanas, con abdomen blando deprecible, tono

muscular regular, con SOG, respiración rápida, secreción
biliosa, electrodos, con las funciones vitales de: Tº: 37 ºC,
F/C: 160 X’, F/R: 48X´.

A: Alto riesgo de infección relacionado con procedimientos

invasivos (catéter EV.)
Oxigenoterapia r/c patrón respiratorio inmaduro.
Antibiótico terapia r/c proceso infeccioso.

P: Lograr estabilizar al RN con la ayuda del personal de

enfermería.

I: Curación de cordón umbilical, cambio de pañal,

administración de medicamento, oxigenoterapia, control de
funciones vitales.

E: RN logra estabilizar quedando tranquilo y dormido.

 Diagnostico de Metas o resultados Intervenciones de enfermería Evaluación
enfermería
Alto riesgo de Usuario no presentara - Tener mucha asepsia en la hora Usuario no
infección signos de infección de administrar el medicamento y presento signos
relacionado con durante el turno con las manipular el sistema. de infección
procedimientos intervenciones de - Realizar el control de funciones durante el turno.
invasivos (catéter enfermería. vitales.
EV.) - Verificar que no haya presencia
de signos de infección como:
color, calor rubor.
- Tapar y cubrir el sistema
endovenoso con gasa.
- Cambiar el sistema endovenoso
cada 72 horas.
- Valorar el sistema endovenoso
c/2 horas.
Oxigenoterapia r/c Usuario presentará un - Verificar la indicación medica. Usuario presento
patrón adecuado patrón de - Preparar el CPAP con principios un adecuado
respiratorio respiratorio durante el de asepsia. patrón respiratorio
inmaduro. turno. - Verificar la permeabilidad del durante el turno.
equipo.
- Verificar si el balón de O2 se
encuentra lleno.
- Lavado de manos meticuloso.
- Calzado de guantes.
- Proceder a la colocación del
CPAP.
- Dar una correcta una dosis de
O2 y PO2 (CPAP 4x4)
- Dejar cómodo al neonato.
Antibiótico terapia Usuario disminuirá el - Verificar las indicaciones Usuario no
r/c proceso cuadro de infección médicas. presento
infeccioso. después de las - Sacar la dosis correcta del complicaciones
intervenciones de medicamento a administrar. después de las
enfermería durante el - Aplicar los cinco correctos. intervenciones de
turno. - Administrar el medicamento bien enfermería
diluido en 5cc. y en forma lenta. durante el turno.
- Después de la administración
verificar la zona.
- Observar si se presento alguna
reacción en el neonato después
de la administración de dicho
medicamento.
 CONTRASTACIÓN.

Capítulo I: Parte Teórica Capítulo II: Plan Funcional

Un niño que no respira Paciente de sexo femenino,
espontáneamente al nacer, parto eutósico, edad
o que tuvo una hemorragia gestacional 40 semanas por
aguda, necesita capurro, presenta flacidez
reanimación inmediata para muscular sin esfuerzo
reducir al mínimo la respiratorio, sólo muecas, se
posibilidad de daño cerebral realiza VPP.
y evitar la muerte. Aunque la
principal preocupación en la
reanimación en los recién
nacidos suele ser instituir
una ventilación adecuada, la
corrección rápida de la
hipovolemia para apoyar la
circulación puede tener igual
importancia.
NPO: asfixia moderada Dextrosa al 10%, ClNa
mínima 12-24 horas. En 1.1%, CLK 0.9%
severa mínimo 48 horas. Gluconato de calcio: 5cc
Equilibrio hidroelectrolítico: c/8 h EV
hidratación a razón de agua Fenobarbital: 60mg EV
50-60 cc/kg/día. No dar STAT, luego 4mgc/8.
potasio ni sodio en las ClNa 9% 100cc +
primeras 24 horas. Dopamina 16mg,
Glucosa 5-8 mg/kg/min. condicional a la
Infusión de calcio bradicardia.
2cc.EV/kg/día en 3 dosis del CFV + OSA + BHE
gluconato de calcio al 10%. Peso diario.
Uso de anticonvulsivantes: Nebulizacion SF: 3 cc
fenobarbital 20-40mg/kg CPAP: 4 cc, H2O
lento.
Incubadora para asegurar
temperatura axilar: 36.5-
37oC.
Oxígeno húmedo a 3-
4lt/min.
Control de diuresis y
balance hídrico.
Etiologìa: Condiciones del Diagnostico médico:
parto. RNT eutrófico, SALAM,
- Líquido meconial. Bronconeumonía.
- Cesárea de emergencia.
 BIBLIOGRAFÍA.

1. Merck Sharp & Dohme Research Laboratorios, El Manual Merck,

de Diagnóstico y Terapéutica. Nueva Editorial Interamericana, S.A.
de C.V., México D.F. (1986).
2. Carpenito, Lynda Juall, Manual de Diagnósticos de Enfermería,
Quinta Edición. Mc Graw – Hill Interamericana. Madrid, España
(2003).
3. Vademécum Farmacológico Peruano, Índice Terapéutico de
Consulta, Genérico y por Marcas. Ediciones Médicas
Internacionales S.A., Colombia (2004).
4. Lowderilk, Dietra L., Enfermerìa Traumatismo torácico: causas y
complicaciones en el I.V.S.S- Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra"
Período Julio 1987- Diciembre 2000, Revista Venezolana.
5. www.medlineplus.com
6. www.tuotromedico.com
7. www.portalesmedicos.com