FORMULARIO EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA VISIÓN*

Nombre del estudiante:_______________________ Fecha de nacimiento:______________

Escuela:___________________________________ Grado:_________________________
Nombre del evaluador:________________________ Fecha de evaluación:______________

I. HISTORIA CLÍNICA
Información general:__________________________________________________
__________________________________________________________________

Diagnóstico (que incluya AV, CV, pronóstico):______________________________

__________________________________________________________________

Otros impedimentos significativos:_______________________________________

__________________________________________________________________

II. OBSERVACIONES GENERALES

_________________________________________________________
_________________________________________________________

III. OBSERVACIONES REALIZADAS AL ESTUDIANTE MIENTRAS REALIZA

TAREAS CONOCIDAS EN DISTANCIA CERCANA (40 cm o menos).

Recomendaciones
Descripción de los Breve descripción de
que podrían mejorar
Tarea comportamientos las condiciones
el funcionamiento
visuales observados ambientales
visual
Durante la ejecución de estas tareas de cerca fueron observados los siguientes
comportamientos visuales:

A. Atención visual (sensación)

El estudiante: SI NO
1. ¿Responde a la presencia de luz/persona/objeto?
2. ¿Fija su visión en un objeto/persona?
¿En qué? ¿Hacia la derecha, izquierda o centro?
3. ¿Sigue un objeto/persona?
4. ¿Demuestra un uso preferencial del ojo derecho?
5. ¿Indica respuestas visuales como parpadeo o mirar la luz?
6. ¿Demuestra un uso preferencial del ojo izquierdo?

B. Examinación visual (percepción)

El estudiante: SI NO
1. ¿Reacciona frente a la desaparición de un objeto/persona?
2. ¿Busca un objeto/persona?
3. ¿Reconoce y diferencia formas visuales?
4. ¿Varía su atención visual entre un grupo de objetos hacia un
objeto individual?
5. ¿Observa detalles? ¿De qué objetos?
6. ¿Reconoce colores? ¿Qué colores?

C. Conductas motoras visualmente guiadas

El estudiante: SI NO
1. ¿Alcanza y agarra objetos/personas con precisión? ¿Hacia la
derecha, izquierda o centro?
2. ¿Coloca o posiciona objetos con precisión?
3. ¿Sostiene objetos en la posición adecuada luego de mirar
cómo debería posicionarlo? ¿Qué tipo de objetos?
4. ¿Gira o inclina su cabeza, usando fijación excéntrica? Describir
 IV. OBSERVACIONES REALIZADAS AL ESTUDIANTE MIENTRAS REALIZA
TAREAS CONOCIDAS EN DISTANCIAS INTERMEDIA (entre 40 cm y 1 m.)
Y LEJANA (más de 1 m.).

Breve descripción de Recomendaciones

Descripción de los
las condiciones que podrían mejorar
Tarea comportamientos
ambientales (incluir el funcionamiento
visuales observados
distancia de trabajo) visual

Durante la ejecución de estas tareas de intermedia y lejos fueron observados los

siguientes comportamientos visuales:

A. Atención visual (sensación)

El estudiante: SI NO
1. ¿Fija su visión en un objeto/persona? ¿En qué? ¿A qué
distancia?
2. ¿Busca un objeto/persona? ¿Qué? ¿A qué distancia?
3. ¿Sigue un objeto/persona? ¿Qué? ¿A qué distancia?
4. ¿Reacciona a un objeto/persona en la periferia? ¿A la derecha,
izquierda, arriba o abajo?

B. Examinación visual (percepción) *Indicar tamaño y distancia en las preguntas 1-3

El estudiante: SI NO
1. ¿Reacciona frente a la desaparición de un objeto/persona?
2. ¿Cambia la mirada entre un objeto/persona y otro?
3. ¿Identifica objetos/personas?
C. Conductas motoras visualmente guiadas
El estudiante: SI NO
1. ¿Se mueve con éxito en un ambiente conocido? ¿En cuál?
2. ¿Imita movimientos? ¿A qué distancia? Describir
3. ¿Advierte escalones, pendientes, desniveles?
4. ¿Se mueve con éxito en un ambiente desconocido?
5. ¿Hay algún área del CV del niño que pareciera presentar un
problema? Por ejemplo, ¿choca con objetos cuando se
desplaza? Describir el área afectada.

V. CONSIDERACIONES ACADÉMICAS
Completar sólo en caso de estudiante académico.

1. Lectura (en tinta) Observaciones Recomendaciones

Ayudas ópticas empleadas
Tamaño más pequeño de letra leída (puntos)
Tamaño de letra preferido (puntos)
Contraste utilizado
Formato de material impreso
preferido
Modo utilizado para encontrar y
mantener el renglón durante la
lectura

2. Escritura y Dibujo Observaciones Recomendaciones

Tipo de papel y lápiz preferido
Ayudas ópticas empleadas
Ayudas para la escritura (renglones
subrayados)
Actividades de escritura que
requieren tiempo extra
3. Describir la habilidad del estudiante para utilizar libros de texto y libro de
actividades regulares
____________________________________________________________________

4. Describir la habilidad del estudiante para leer y copiar del pizarrón y

cualquier adaptación que sea necesaria
______________________________________________________________________

5. Describir la habilidad del estudiante para ver imágenes proyectadas en el

aula y cualquier adaptación que sea necesaria
____________________________________________________________

6. Describir la habilidad del estudiante para observar demostraciones en el

aula y cualquier adaptación que sea necesaria
______________________________________________________________________

7. Describir la habilidad del estudiante para explorar las diferentes aulas y

cualquier adaptación que sea necesaria
______________________________________________________________________

8. Describir la habilidad del estudiante para localizar objetos en el aula y

cualquier adaptación que sea necesaria
______________________________________________________________________

9. Describir la habilidad del estudiante para organizar sus pertenencias

personales, libros, etc.
______________________________________________________________________

VI. CONDICIONES DEL AMBIENTE

 SI NO Observaciones
1. ¿El estudiante se adapta a los cambios ¿Cuánto tiempo
repentinos de luz/oscuridad? necesita?
2. ¿El estudiante tiene más dificultades en
condiciones de iluminación brillante?
3. ¿El estudiante tiene más dificultades en
condiciones de iluminación tenue?
4. ¿Qué tipo de iluminación es la más útil?
5. ¿El estudiante discrimina la figura del fondo
en ambientes complejos visualmente?
6. ¿Hay algún problema con la movilidad y
funcionalidad visual en ambientes
exteriores?
7. ¿Hay algún problema con la visión nocturna
o en ambientes poco iluminados?
8. ¿El estudiante presenta problemas de ¿Qué condiciones
fluctuación de sus habilidades visuales? contribuyen?
9. ¿Hay alguna situación ambiental en donde el ¿Cuál?
estudiante actúe con menor habilidad?

VII. EVALUACIÓN INFORMAL DE LA AGUDEZA VISUAL

1. ¿Cuáles fueron los test utilizados?

_______________________________________________________

2. El estudiante empleó:
Lentes aéreos SI NO
Ayudas ópticas
Ayudas no ópticas
Descripción:
 3. Describir las condiciones de iluminación durante la evaluación
_______________________________________________________

4. Resultado de la AV de cerca: ________________________________

Resultado de la AV de lejos: _________________________________

5. Comentarios adicionales
_______________________________________________________

VIII. RECOMENDACIONES

A. En su opinión, ¿el estudiante cumple con los criterios de admisibilidad como

discapacitado visual? SI □ NO □

B. ¿Qué servicios considera usted que el estudiante debería recibir?

Frecuencia y
Tipo de instrucción Propósito Por quién duración
recomendada

C. ¿Usted recomendaría alguna/s evaluación/es adicional/es?

Tipo de evaluación Por quién Razón de la recomendación

D. Como resultado de la evaluación funcional de la visión, recomiende

estrategias y adaptaciones del ambiente. Marque lo que corresponda.
 El principal modo de aprendizaje del estudiante es □ visual □ auditivo □ táctil

Guía vidente o asistencia es necesaria para la movilidad del estudiante.

□
Especifique:
Consideraciones especiales para organizar el aula son necesarias.
□
Especifique:
Consideraciones especiales para cambiar la rutina diaria son necesarias.
□
Especifique:
Modificar el tiempo es necesario.
□
Especifique:
Considerar el posicionamiento del estudiante y de los materiales es necesario.
□
Especifique:
La utilización de ayudas ópticas debería ser considerada.
□
Especifique:
Educación física adaptada es necesaria.
□
Especifique:
Otras modificaciones del ambiente son necesarias.
□
Especifique:
Otros materiales o equipamientos son necesarios.
□
Especifique:

* LEVACK, Nancy. “Low Vision”. A Resource Guide with Adaptations for Students with Visual
Impairments. Houston. Estados Unidos. Texas School for the Blind and Visually Impaired.
1991.