LA ALEGRÍA DE INTUBAR

UN POCO DE HISTORIA

En México no existen
Surgimiento de El entrenamiento no
A mayor grado programas formales
personal deber ser en vivo
Hasta 1970 académico, mayor en manejo de vía
especializado en con paciente real y
éxito aérea en urgencias
urgencias menos cadáveres
bien establecidos
Factores de mejora El Problema
• Desarrollo de programas
• Capacitación formal y
establecida
• Gestión de recursos • El riesgo de fracaso de 6
a 12%
• Desarrollo e investigación
• Entrenamiento deficiente
• Normatividad ante leyes
 Urgencia
Reto
Decisiones

Recursos

Tipos

Electiva Emergencia

Decisión Profesional
 • Aquella donde por las características clínicas del paciente se debe realizar la intubación
inmediatamente

Emergencia
• No se requiere ninguna preparación farmacológica para realizarla
• No es necesaria la SRI
• Paciente en paro respiratorio

• Por sus condiciones clínicas se dispone del tiempo necesario para la inducción y la parálisis.
• Aquella en la que se realiza la SRI

Urgencia
• Insuficiencia respiratoria, trauma, estado de choque, etc.
• se puede ir preparando una posible vía aérea difícil y establecer planes de actuación.

• Generalmente se hace en pacientes programados para cirugía

• Personal de anestesiología en el quirófano

Electiva
• Valorado previamente
• Establecido con mucho tiempo de anticipación el plan y el tipo de intubación a seguir
• ¿Servicio de urgencias?
• Aquellos pacientes con ventilación mecánica no invasiva donde la clínica fracase
• Neumonía, derrame pleural, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada
¿A QUIEN INTUBAR?
FALLA PARA MANTENER PERMEABLE Y FUNCIONAL LA
VÍA AÉREA
Estatus
Epilepticus
Paciente
incapaz de
TCE
mantener su
vía aérea

Anafilaxia

Incapacidad
EVC de Manejo
de
secreciones

Quemaduras
FALLA PARA MANTENER ADECUADAS
LA VENTILACIÓN Y LA OXIGENACIÓN
Hipoxemia a pesar de la aplicación de oxígeno suplementario a flujos elevados es
indicativo de intubación

Oximetría de pulso y Patrones ventilatorios

La gasometría retrasaría la intubación,

Deterioro de las condiciones clínicas del paciente a pesar de medidas terapéutica

SRI
Procedimiento usado primero por anestesiólogos en quirófano

Hoy 70% de las urgencias requieren esta técnica

En el servicio de urgencias la SRI busca facilitar la IT con el beneficio de disminuir el riesgo asociado
a la sedación

Taquicardia, HTA, Bradicardias, Arritmas o Paro

Requiere de 7 pasos, modificables

 PASOS EN LA INTUBACIÓN
Por lo general, en los
adultos se emplean Se puede estandarizar
cánulas traqueales con #7 para mujer
un diámetro interno #8 para hombre
entre 7 y 9 mm.

técnica del meñique, Respecto a la hoja de Sólo se emplean las

diámetro aproximado laringoscopio, por lo hojas número 4 en los
corresponde al regular se inicia el casos en los que fue
diámetro interno abordaje con la hoja ineficaz la anterior, o
necesario. número 3 cuellos largos
 desplazando la lengua
hacia la izquierdadentro
del espacio mandibular
se avanza la hoja del
laringoscopio por el
lado derecho de la boca
mientras la para después dirigirla
izquierdasostiene el con un movimiento de
laringoscopio, la barrido hacia la línea
derecha se usa para media
extender la cabeza por
el cuello
 Tubo metálico Conector que
EL LARINGOSCOPIO de superficie proporciona
rugosa energía a la hoja

Fuente de Fácil
energía ensamblado

Luz fría permite

ver mejor la
anatomía
 Miller
• Diseñada a fin de reducir
el trauma
• Su curva es mas discreta
LA HOJA y mejora la elevación de
la glotis
• Estudios indica que
previene mejor la hipoxia
• La hoja con mas
variantes

MacIntosh
(America e Inglesa)
• La mas usada
• La curva de la espátula
permite hace un
levantamiento de la
glotis, al hacer presión
en la vallecula
• No produce reflejos
• Variante para zurdos
EL TUBO ENDOTRAQUEAL
PVC SILICONA conector universal 15/22

en su extensión, una denominación Tipo 1(con

denominación en ID, indica el globo)
centímetros, permite número de
localizar el sitio exacto tubo en Tipo 2 (sin
de colocación milímetros globo)

Algunos Presentan
globos están agujeros a lo
hechos para largo del Diseñados con diferentes
ser llenado tubo y objetivos
son Solución diferentes
salina al 0.9% puntas
BOUGIE Y ESTILETE
Estilete
• Dispositivo metálico
recubierto de plástico
• Dan forma y rigidez
• Facilitan la inserción
Bougie
• Dispositivo plástico
UNO NO REMPLAZA A • Cuyo objetivo es entrar
OTRO desnudo y
posteriormente
EL USO DE AMBOS NO introducir un TET
• Facilita la inserción
ESTA A DISCUSION
MANIOBRA VAMOS POR PARTES
-JACK EL DESTRIPADOR

Preoxigenar aun que ni Retire dentadura, Ingreso la hoja por la Revise colocación, Infle
tenga signos de hipoxia secreciones, ect derecha y con barrido oculta ambos nuemotaponamiento y
100% de oxigeno a Laringoscopio con desplace la lengua y hemitórax y ausencia asegure TET
15L/M mano izquierda e haga tracción en 90° de sonidos epigástricos
inserte parcialmente para evitar daños
TET Continue inserción del
El estilete no debe TET, mínimo 2 cm por
sobrepasar arriba de la carina
 ¿ESTOY EN EL LUGAR CORRECTO?
La técnica de inserción del tubo endotraqueal por laringoscopia directa generalmente se realiza con las llamadas hojas
estándar

La técnica básica de intubación con hoja curva es muy similar a la técnica con hoja recta

Para verificar la colocación adecuada del tubo endotraqueal existen varios métodos

• Visualización directa del paso del tubo

• Auscultación de las regiones
1.Epigástrica
2.Región pulmonar basal
3.Región pulmonar apical
4.Región de horquilla esternal
• Detectores esofágicos
• Oximetría
• RX de tórax
• Columna de aire en el tubo
RESPUESTA FISIOLÓGICA
• la reacción de las cuerdas vocales en aducción de manera abrupta; puede presentarse
durante todas las fases de la intubación, así como en la extubación.

Laringoespasmo • es más frecuente en la población pediátrica en un 17%, contrario a lo adulto con 2%

• Hipoxia, arritmia y parocardiorespiratorio

Alteraciones
• Hipertonía ortosimpática: La liberación de catecolaminas, en especial la norepinefrina
• elevación de la presión sanguínea y alteraciones en el ritmo cardiaco
• Hipertonía neurodiencefálica: Los estímulos nociceptivos actúan sobre la región

Endocrinas hipotalámica con liberación de ACTH, cortisol, hormona del crecimiento, hormonas
tiroideas

Alteraciones
• Se producen por la liberación de catecolaminas
• Taquicardia sinusal, taquiarritmias y depresión del segmento ST hasta aumento del
consumo miocárdico de oxígeno, aumento de la PIC

hemodinámicas
 COMPLICACIONES

Conocer sus complicaciones es

Uno de los Procedimientos mas Complicaciones por el ambiente
responsabilidad de todo el
críticos caótico
personal

Intubación Endotraqueal
Laringoscopia

Podemos dividir 2 grandes introducir un tubo mediante

procesos uso de un laringoscopio logra la
diversas técnicas a través de la
visualización directa o indirecta de
apertura glótica (cuerdas vocales)
la laringe
y establecerlo en la tráquea
 • Prelaringoscopia.
Fases del proceso • Translaringoscopia.

endotraqueal • Transintubación.
• Posintubación.

Prelaringoscopia • Mal manejo de la ventilación – oxigenación, es decir: HIPOXIA

• Laceraciones faciales: por el operador(anillos, pulseras, relojes)

• Lesiones oculares: ojo izquierdo el mas dañado
• Ruptura de piezas dentales
TRANSLARINGOSCOPIA • Lesión de tejidos blandos a nivel de cavidad nasal, oral, orofaringe, epiglotis
• Trauma Faringeo
• Daño medular por extensión del cuello
 • Lesiones laríngeas, hematoma de cuerdas bucales, el mas común
• Luxación del cartílago aritenoides

Transintubacion • Perforación esofágica

• Lesión traqueal(por tubos inadecuados)
• Lesión bronquial
• Intubación esofágica
• Aspiración de contenido gástrico

• Intubación de bronquio principal derecho

• Neumotórax a tensión

Posintubacion • Broncoespasmo
• Laringoespasmo
• Ruptura del globo
• Obstrucción del tubo
LA PRESIÓN CRICOIDEA (MANIOBRA SELLICK)
Brian Arthur Sellick

Descrita por Sellick en 1961 como un método para reducir el riesgo de aspiración durante
la fase de inducción de anestesia

Consiste en aplicar presión hacia atrás en el cartílago cricoides comprimiendo el

esófago contra el cuerpo vertebral subyacente

Teóricamente, esto sería ocluir la luz del esófago, impidiendo el paso de contenido
gástrico.

La presión cricoidea fue incorporada en la secuencia de inducción rápida de anestesia

EFECTO DE LA PRESIÓN • La broncoaspiración en anestesia electiva se encuentra en alrededor de 0.014% a 0.1% en adultos y
de 0.08% a 0.1% en pacientes pediátricos,

CRICOIDEA SOBRE LA • En cualquier momento del periodo perioperatorio y no justamente durante la intubación traqueal
• No existe evidencia real de que la presión cricoidea sea una técnica que evite la regurgitación y la
aspiración, ya que los reportes realizados en 1961 y 1962
REGURGITACIÓN Y LA • Se basaron en observaciones propias, con muestras pequeñas, y estudios no controlados, por lo que
carecen de evidencia real

ASPIRACIÓN

EFECTO DE LA PRESIÓN • La regurgitación del contenido gástrico es prevenida por los esfínteres esofágico superior e inferior
• La maniobra de sellick, actuaria como esfinter

CRICOIDEA SOBRE LA • Sin embargo, las bases anatómicas de esta presunción han sido cuestionadas
• Numerosos estudios han sugerido que la presión cricoidea tiene un efecto sobre el esfínter esofágico
inferior
FISIOLOGÍA • por lo tanto el riesgo de regurgitación es mayor

GASTROESOFÁGICA

• La presión cricoidea reduce el volumen tidal incrementando la presión inspiratoria máxima

EFECTO DE LA PRESIÓN • deformaciones del cartílago cricoides y dificultades en la ventilación con mascarilla; las dos últimas
son las más comunes
• principalmente en mujeres, debido a un menor diámetro interno del anillo cricoideo
CRICOIDEA Y LA
VENTILACIÓN
 EFECTO DE LA PRESIÓN •Existe un problema anatómico entre la manera en como la presión cricoidea comprime el espacio hipofaríngeo
y la colocación de la mascarilla laríngea
•Varios metaanálisis han concluido que la presión cricoidea reduce de 67 a 94% el éxito en la inserción de la
CRICOIDEA SOBRE LA mascarilla laríngea

INSERCIÓN Y LA FUNCIÓN DE
LA MASCARILLA LARÍNGEA

EFECTO DE LA PRESIÓN •En un estudio ciego aleatorizado controlado en casos de anestesia electiva, donde se practicaba la presión
cricoidea a 30 Newton, no se encontraron efectos apreciables sobre el éxito de las intubaciones
•Un estudio pequeño realizado en 1997 mostró una mejoría en la visualización de la laringe cuando se aplicaba
CRICOIDEA SOBRE LA la presión cricoidea “modificada” hacia arriba y hacia atrás
•En un estudio prospectivo de 181 pacientes, diseñado para identificar la localización óptima de la manipulación

LARINGOSCOPIA Y LA laríngea externa, se demostró que la presión sobre el cartílago cricoides optimizó la visión en tan sólo 11% de
los pacientes, comparado con 88% de los casos en los cuales se aplicó la presión sobre el cartílago tiroides

INTUBACIÓN TRAQUEAL

•Ralph y Wareham reportaron un caso de ruptura esofágica en un paciente que vomitó durante la aplicación de
la presión cricoidea
•Vanner y Pryle observaron tres cadáveres con ruptura esofágica durante su estudio
COMPLICACIONES DE LA •Existen tres reportes de fractura del cartílago cricoides, uno de los cuales produjo una obstrucción fatal de la
vía aérea

PRESIÓN CRICOIDEA
CÓMO APLICAR CORRECTAMENTELA
PRESIÓN CRICOIDEA
• Sellick no especificó una fuerza exacta
• Recomendó que fuera aplicada en forma
firme en los pacientes despiertos durante la
inducción anestésica
• Estudios más recientes no recomiendan
realizarla en pacientes despiertos
• podría inducir el vómito y, por lo tanto,
aspiración y lesión esofágica
CONCLUSIONES
• Desde su descripción por Sellick la presión
cricoidea ha sido utilizada de manera
tradicional en el manejo de la vía aérea
• Se debe individualizar cada caso en especial
conforme al nivel y el grado de
entrenamiento del personal médico del
servicio de urgencias
LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Es una técnica utilizada en los
servicios de urgencias,
reanimación/trauma y terapia
intensiva
consiste en facilitar la
La secuencia rápida de
intubación endotraqueal
intubación que se realiza en
mediante el uso de agentes
el servicio de urgencias debe
fármacos inductores de
ser diferenciada de la
anestesia y bloqueadores
secuencia rápida de inducción
neuromusculares

sin embargo, al ser un

El propósito de la secuencia
procedimiento crítico (y por
rápida de intubación en el
lo tanto necesario) no existen
servicio de urgencias es
estudios aleatorizados que
asegurar una vía área estable
realmente demuestren su
en el paciente crítico.
valor pronóstico.
 Metas Desventajas

Riesgo potencial por los

Disminuir la respuesta
efectos secundarios de los
fisiológica a la intubación
fármacos utilizados

Proteger y prevenir la vía Intubaciones prolongadas

área de la aspiración con la consecuente hipoxia

que se necesite realizar

Mantener una adecuada una vía aérea quirúrgica
oxigenación. por complicaciones de las
SRI
 1. Preparación
• (preparation).

2. Preoxigenación
• (preoxygenation).

PASOS DE LA 3. Pretratamiento

SECUENCIA • (pretreatment).

4. Protección y posicionamiento

RÁPIDA DE • (protection and positioning).

5. Inducción y parálisis
INTUBACIÓN • (paralysis with induction).

6. Intubation endotraqueal propiamente dicha

• (placement of the tube in the trachea).

7. Cuidados posintubación

• (postintubation management).
 2.- Equipo de
1.- preparación y
02 3.- Equipo de aspiración
capacitación del
suplementario funcional
personal
funcional

5.- Fármacos de 6.- Monitor

premedicación, cardiaco,
inducción, oximetría de
4.- BVM Con reservorio,
PREPARACIÓN disponible y funcional
parálisis y
posintubación
pulso y
capnografía
completos y disponible y
disponibles funcional

7.- Equipo para

intubación
primaria 8.- Equipo para
(laringoscopios, intubación 9.- Equipo para vía aérea
tubos secundaria – vía quirúrgica
endotraqueales, aérea difícil.
estiletes de
intubación, etc.).
PREOXIGENACIÓN

2.-
1.- spO2 al 100% Denitrogenizar
la capacidad
(lo mas posible) residual
pulmonar

3.- Denitrogenizar y
oxigenar al máximo la
sangre
PRETRATAMIENTO EL OBJETIVO PRINCIPAL DE ESTE PASO ES DISMINUIR
MEDIANTE EL USO DE FÁRMACOS LOS
EFECTOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA FISIOLÓGICA
DURANTE LA INTUBACIÓN

1. Lidocaína Fentanilo Atropina

Hiperreactividad
de la vía aérea. 1.5 2a3 0.02
mg/kg mcg/kg mg/kg
(pediatría
3. Pacientes con o casos
cardiopatía
isquémica. especiales)

2. Elevación de 4. Pacientes
la presión pediátricos < 10 Administrar 3 minutos
intracraneal o años de edad antes para asegurar
lesión cerebral, con bradicardia
o ambas. significativa. efecto protector
 INDUCCIÓN Y PARÁLISIS

Administración de un agente farmacológico inductor de

anestesia, seguida de la administración de un agente para el
bloqueo neuromuscular

La elección de los agentes depende de muchos factores

Por eso todos los medicamentos siempre deben estar

completos en cantidad y disponibles
PROTECCIÓN Y POSICIONAMIENTO

Eje Faríngeo
Laringoscopia

Visualizació
n de las
cuerdas

Intubación al primer
intento
Eje Oral Eje Laríngeo
 Se puede utilizar la
presión cricoidea para
comprimir el esófago y
Mantenga a la mano así evitar la
un aspirador regurgitación de
contenido gástrico
los pacientes que
ingresan de la vía
pública, tienen un alto
Protección de la vía riesgo de aspiración de
aérea, se refiere a contenido gástrico, por
todas las medidas la incertidumbre del
Pacientes de trauma o necesarias para evitar tiempo fiel de ayuno.
con sospecha de lesión la regurgitación del
a nivel de la región contenido gástrico
En quienes no exista cervical se debe
riesgo de trauma o realizar la intubación
potencial lesión con alineamiento
cervical la extensión neutral
del cuello con
elevación del mentón
es la técnica ideal
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL PROPIAMENTE DICHA
CUIDADOS POSINTUBACIÓN

Fijación del tubo

Se conecta a un ventilador mecánico

Inicia la capnografía

Oximetría de pulso

Sedación permanente, analgésica y parálisis

Monitoreo invasivo
ESCALA DE CORMACK - LEHANE

• Utilizada para evaluar la

dificultad para la visualización
de las estructuras anatómicas
de la glotis durante la
laringoscopia.
LA CRICOTIROIDECTOMÍA
INTRODUCCIÓN

“No se puede intubar, no se puede ventilar”

Requiere un abordaje quirúrgico

Su rapidez, su efectividad y el riesgo relativamente bajo de complicaciones

Incidencia de vía aérea quirúrgica es relativamente baja (0.5 a 3%)

 1.- Por punción
2.- Quirúrgica

Finalidad de establecer
CRICOTIROIDECTOMÍA una vía aérea

También llamada
cricotirotomía, coniotomía
o laringostomía
 LA CRICOTIROTOMÍA POR PUNCIÓN
Forma de entregar oxígeno a
Permite una adecuada Pero no una adecuada
través de un catéter insertado
oxigenación ventilación
en la membrana cricotiroidea

Contraindicaciones Relativas
• Cuando la intubación endotraqueal puede ser

Indicaciones realizada rápida y fácilmente sin ninguna

contraindicación.
• Lesión traqueal.
• Incapacidad para mantener la saturación de • Obstrucción completa de la vía aérea
oxígeno por arriba de 90%.
Contraindicaciones Absolutas
• Ventilación inadecuada con ventilación a través de
BVM • edema en el cuello y la consecuente distorsión
• Intubación fallida: tres intentos de intubación, falla anatómica
en la intubación después de 10 min. • Diátesis hemorrágica.
 COMPLICACIONES
Del daño y
De la
Del edema de las
Del Catéter estimulación Otras
Barotrauma estructuras
de reflejos
anatómicas

Colocación
Perforación de
incorrecta de catéter, enfisema
tráquea, perforación
bloqueo u subcutáneo, Laringoespasmo esofágica, sangrado,
obstrucción del neumotórax,
Tos perforación hematoma, infección
catéter, deformidad neumomediastino,
mediastinal, disfonía,
del catéter, salida del neumatocele.
cambios en la voz
catéter.
 Aguja de Aguja con catéter Material estéril, como campos,
Cricotiroidectomía. de gran calibre guantes, solución antiséptica

Cinta de
Anestésicos como
MATERIAL Y EQUIPO traqueotomía o
sutura para
fijación
lidocaína con
epinefrina

Llave de 3 vías Fuente de oxigeno Dispositivos para ventilación

TÉCNICA

• Se debe localizar el cartílago tiroides deslizando los dedos por debajo de este cartílago sobre la línea media
• encontrándose ésta en los adultos a cuatro dedos de distancia por encima de la horquilla esternal o de 2 a 3 cm por debajo de
1 la prominencia laríngea

• Se debe infiltrar de 3 a 5 mL de anestésico local. Debe dejarse un poco del anestésico dentro de la jeringa con dos finalidades:
• 1.- se puedendisminuir e incluso evitar los reflejos de la vía aérea
2 • 2.- anestésico dentro de la jeringa es que servirá como guía para verificar si la aguja se encuentra dentro de la vía aérea

• Con la mano no dominante se insertará la aguja en un ángulo de 30 a 45° en dirección caudal

• Antes de la inserción de la aguja puede hacerse con bisturí un pequeño corte en la superficie de la piel
• La punción debe hacerse en la parte más baja de la membrana cricotiroidea, para evitar lesionar la arteria y la vena
3 cricotiroidea
 • Mientras la aguja esté sostenida en su lugar debe avanzarse el catéter hacia el centro de la vía aérea y después
removerse la aguja
• El catéter debe ser fijado en su lugar hasta que su posición sea confirmada y sea conectado a la fuente de oxígeno
4

• Es sólo una medida temporal y no puede proveer ventilación por un periodo de tiempo extenso sólo se puede
• utilizar durante un periodo de 30 a 45 min.
Consideraciones

• consiste en la introducción de un tubo de traqueostomía o un tubo endotraqueal

• Las indicaciones para realizar cricotirotomía quirúrgica o abierta son las mismas que para la cricotirotomía por
punción
• Entre las complicaciones más comunes están hemorragia, infecciones, hematoma, lesión de los vasos tiroideos,
Quirúrgico lesión arterial y lesión del nervio laríngeo
MÉTODO VORTEX
 Ayudar Bajo Presión

Su Objetivo Consistente Simple

Todos los
Vía Aérea
involucrados
MÉTODOS
Evalué la capacidad de asegurar la vía área a través de:

Tres ¨Líneas de Vida¨ mediante las cuales se puede establecer y confirmar el suministro de oxigeno
alveolar, si no se puede oxigenar por las 3 líneas de vida este método lleva al procedimiento quirúrgico.
ZONAS

• Zona externa y de seguridad

Verde
• Oxigenación alveolar normal

• Zona media que muestra las 3 líneas de vida

Azul
• Debe restaurar y mantener la oxigenación

• Zona interna que refiere la VA quirúrgica de

urgencia

Azul • VA difícil anticipada o SpO2 <90% en deterioro

progresivo
• O bien ante intentos fallidos de las 3 líneas de
vida