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Rinoplastia: la nariz torcida asimétrica: una

descripción general
Dr. Aaron M. Kosins1Rollin K. Daniel, MD1Dananh P. Nguyen, BS1

1Departamento de Cirugía Plástica, Universidad de California, Irvine Medical Dirección para la correspondenciaAaron M. Kosins, MD, 1441 Avocado
Centro, Orange, California Ave., Suite 308, Newport Beach, CA 92660
(correo electrónico: aaronkosins@gmail.com ).

Cirugía plástica facial 2016;32:361–373.

Abstracto Hay tres razones por las que la nariz torcida asimétrica es uno de los mayores desafíos en la
cirugía de rinoplastia. Primero, la complejidad del problema no es apreciada por el paciente ni
comprendida por el cirujano. Los pacientes a menudo ven la desviación obvia de la nariz, pero
no las claras diferencias entre los lados derecho e izquierdo. Los cirujanos no entienden ni
enfatizan al paciente que cada componente de la nariz es asimétrico. En segundo lugar, estas
deformidades se pueden mejorar, pero rara vez se vuelven perfectas. Por esta razón, a los
pacientes se les dice que el resultado será todo "-er palabras", mejor, más directo, más lindo,
Palabras clave pero no "t-words", no hay perfecto ni recto. La mayoría de los cirujanos no se dan cuenta de que
► nariz torcida estos casos representan narices asimétricas en caras asimétricas con la variable de desviaciones

Descargado por: Cornell . Material con copyright.

► rinoplastia ipsolaterales y contralaterales. Tercero, estos casos exigen una amplia gama de técnicas
► septoplastia quirúrgicas sofisticadas, algunas de las cuales tienen un margen de error mínimo. Este artículo
► nariz asimétrica ofrece una mirada en profundidad al análisis, la planificación preoperatoria y las técnicas
► osteotomías quirúrgicas disponibles para tratar la nariz torcida asimétrica.

Hay tres razones por las que la nariz torcida asimétrica es uno de
los mayores desafíos en la cirugía de rinoplastia. Primero, la
complejidad del problema no es apreciada por el paciente ni
comprendida por el cirujano. Los pacientes a menudo ven la
desviación obvia de la nariz, pero no las claras diferencias entre los
lados derecho e izquierdo. Los cirujanos no entienden ni enfatizan
al paciente que cada componente de la nariz es asimétrico. En
segundo lugar, estas deformidades se pueden mejorar, pero rara
vez se vuelven perfectas. Por esta razón, a los pacientes se les dice
que el resultado será todo "-er palabras", mejor, más directo, más
lindo, pero no "t-words", no hay perfecto ni recto. La mayoría de los
cirujanos no se dan cuenta de que estos casos representan narices
asimétricas en caras asimétricas con la variable de desviaciones
ipsolaterales y contralaterales. Tercero, estos casos exigen una
amplia gama de técnicas quirúrgicas sofisticadas, algunas de las
cuales tienen un margen de error mínimo. Este artículo ofrece una
mirada en profundidad al análisis, la planificación preoperatoria y
las técnicas quirúrgicas disponibles para tratar la nariz torcida
asimétrica.
Repaso de literatura
La descripción inicial de la nariz torcida y su manejo quirúrgico se
relacionaron con deformidades postraumáticas y congénitas.1–6
Converse afirmó que “la nariz desviada o torcida suele tener un origen
traumático”.3Con el tiempo, los cirujanos comenzaron a enfatizar la
importancia de corregir las desviaciones septales inherentes mientras
se mantenía el soporte septal.3–5Los cirujanos combinaron estos
conceptos septales con algoritmos de tratamiento para la bóveda ósea
para obtener un enfoque más integral.4,6Para el tratamiento del tercio
superior de la nariz se utilizaron osteotomías mediales y laterales para
permitir el movimiento total de las paredes óseas, evitando así la
recidiva postoperatoria.2Se emplearon osteotomías asimétricas y
múltiples en comparación con las rinoplastias estéticas estándar.6Se
pueden realizar osteotomías internas, externas y de doble nivel para
lograr una mayor simetría de los huesos nasales. Con respecto al tercio
medio, se ha reconocido durante mucho tiempo que las fuerzas
cartilaginosas intrínsecas y extrínsecas son responsables de la nariz
torcida.2,4Las fuerzas deformantes extrínsecas deben liberarse y se ha
hecho de la siguiente manera

Tema del problemaProblemas desafiantes en la Copyright © 2016 de Thieme Medical DOIhttp://dx.doi.org/

rinoplastia; Editor invitado, Hossam MT Foda, Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, 10.1055/s-0036-1585421.
MD Nueva York, NY 10001, EE. UU. ISSN0736-6825 .
Teléfono: +1(212) 584-4662 .
362 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.
manera: (1) la bóveda cartilaginosa se divide separando los cartílagos
laterales superiores del tabique dorsal, (2) el tabique se expone
elevando el pericondrio restrictivo, y (3) los cartílagos laterales
inferiores se separan de los cartílagos laterales superiores en la región
de desplazamiento ya sea directamente o por ajuste cefálico. Una vez
completado esto, se pueden evaluar las deformidades intrínsecas del
tabique. La corrección de las deformidades del tabique es fundamental
para tratar la nariz torcida. El mantenimiento de un puntal en L de 10 a
15 mm de cartílago es esencial para sostener el dorso cartilaginoso.
Para enderezar el dorso se han utilizado métodos de puntuación,
escisión, injertos ensanchadores, colgajos ensanchadores y reemplazo
extramucoso del tabique.3,4,6El tratamiento del colapso de la válvula
interna y la hipertrofia del cornete inferior es fundamental para corregir
las vías respiratorias funcionalmente comprometidas de una nariz
torcida. La desviación nasal caudal se ha tratado con puntuación,
escisión, escisión y reemplazo, y reposicionamiento del tabique en la
espina nasal anterior (ANS).5También se ha descrito fractura del SNA si
esta estructura ósea está desviada.6
Las deformidades intrínsecas de los cartílagos laterales inferiores
también pueden causar desviación nasal.7Estas asimetrías pueden dar
como resultado diferentes longitudes de los pilares medial y medio, así
como diferencias de concavidad y convexidad en los ejes vertical y
horizontal de los pilares laterales.8Esta asimetría puede ser sutil o
extrema en forma de deficiencias congénitas del cartílago alar vistas
como divisiones, brechas y pérdida segmentaria.9Para corregir estas
desviaciones se han utilizado puntales columelares, técnicas de sutura
de la punta y escisión de los pilares medial y lateral.10,11
Sólo recientemente los cirujanos han enfatizado el papel
dominante de la asimetría inherente como el factor crítico en
el manejo de la nariz torcida no traumática. Daniel acuñó el
término "nariz asimétrica desviada del desarrollo" (ADDN) para
enfatizar el papel de la asimetría y el desarrollo en la etiología
del problema.12Vuyk señaló que la nariz torcida a menudo
existe en la cara asimétrica, y estas asimetrías pueden
presentarse en múltiples patrones.13Con base en esta revisión,
es obvio que existe un continuo distinto entre la nariz torcida y
la asimétrica. El términotorcidose define como doblado,
curvado o torcido fuera de forma o fuera de lugar. En cambio,
el términoasimétricose refiere a tener dos lados o mitades que
no son iguales. Por lo tanto, el cirujano aborda la nariz torcida
con el objetivo de restaurar la nariz a su forma y posición
originales. Por el contrario, el cirujano debe abordar la nariz
asimétrica sabiendo que el problema es aún más complejo y
que los dos lados de la nariz nunca han sido simétricos. Por lo
tanto, el objetivo quirúrgico no es la restauración, sino la
creación de una nariz más atractiva y simétrica. Esencialmente,
todo lo que contribuye a la nariz torcida (bóvedas
osteocartilaginosas, desviación septal, etc.) se ve agravado en
la ADDN por la asimetría en todos los componentes de la nariz
e incluso en la cara. Este artículo aborda el problema de la
nariz asimétrica desde la perspectiva del paciente que busca
una rinoplastia estética.
Análisis del paciente
Una historia nasal completa es importante con énfasis en trauma
previo, condiciones médicas y tratamiento quirúrgico previo.
Cirugía Plástica Facial vol. 32 N° 4/2016
Una secuencia de consulta estándar es la siguiente: (1) se le pregunta al
paciente cuáles son las tres cosas que más le molestan de su nariz, (2)
se examina la nariz externa desde las cuatro vistas, (3) se examina la
nariz interna examinado antes y después del rociado
descongestionante, incluido el flujo de aire a través de cada fosa nasal
durante la inspiración profunda, y (4) los hallazgos se registran y
explican al paciente. La endoscopia se puede agregar según sea
necesario. Las fotografías se toman en cuatro vistas estándar más vistas
adicionales parciales con la cabeza hacia arriba, parcialmente con la
cabeza hacia abajo y vistas desde arriba (helicóptero). Se explica al
paciente la realidad de la asimetría nasal y facial en el contexto de la
embriología y el desarrollo.
En nuestra práctica, el grado de asimetría se registra en la página de
consentimiento. Nuestra conclusión es que más del 98% de los
pacientes tienen una cara con un lado derecho fuerte y un lado
izquierdo débil, con el hueso nasal derecho convexo y el hueso nasal
izquierdo cóncavo. En la mayoría de los casos, la línea media facial está
desviada hacia la derecha. En cuanto a las desviaciones nasales y
faciales, existen dos posibles deformidades: las líneas medias nasales y
faciales están desviadas hacia el mismo lado (ipsilateral) o hacia lados
opuestos (contralateral). Hemos encontrado que la vista parcial con la
cabeza hacia abajo ilustra mejor la gravedad de la desviación septal,
mientras que la vista parcial con la cabeza hacia arriba ilustra mejor la
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asimetría de la bóveda ósea y la del maxilar (►Figura 1). La vista de
arriba hacia abajo o “helicóptero” revela la complejidad del problema,
especialmente si se usa la frente como referencia horizontal y de línea
media.
Cuanto más severa es la asimetría, más valiosa se vuelve una
tomografía computarizada (TC) de la cara con reforma tridimensional.14
Con estos escaneos, se pueden tomar varias medidas para medir las
asimetrías finitas desde la línea media, incluido el ancho superior e
inferior de la apertura piriforme, las diferencias en la altura de los
maxilares, la desviación del SNA y la desviación dental. La herramienta
de análisis se utiliza para medir la distancia lineal y angular. Además, se
pueden evaluar puntos de referencia óseos y de tejidos blandos.15Las
tomografías computarizadas le permiten al cirujano definir las líneas
medias faciales y nasales preexistentes, así como decidir dónde debe
estar la línea media posoperatoria. Por ejemplo, en ciertos casos, la
asimetría de la nariz puede complicarse por deformidades rotatorias del
maxilar con el SNA desviado 10 mm y el tabique caudal desviado 14 mm
de la línea media facial deseada (►Figura 2). La planificación operativa
se registra durante todo el proceso de examen.
Componentes
El siguiente es nuestro enfoque integral y plan de tratamiento para el
manejo de un paciente con ADDN. En general, se puede establecer una
línea media intercantal o intraceja y trazar una vertical a través de este
punto para que sirva como línea media teórica para la cara y la nariz.
Con frecuencia, los dos tercios inferiores de la cara se desvían
significativamente hacia un lado. La línea media nasal y las líneas
estéticas dorsales se marcan más fácilmente con una vista de arriba
hacia abajo y palpando las estructuras seguidas de fotografías. Se
evalúa cuidadosamente la altura del dorso y la necesidad de reducción,
particularmente en lo que respecta a la reducción asimétrica. A
continuación, se evalúan la forma, la altura y la posición de cada pared
ósea lateral. La forma varía de cóncava a
 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.
Figura 1(A)Vista frontal parcial en un paciente de 26 años con nariz asimétrica desviada del desarrollo (ADDN). (B)Vista parcial cabeza abajo en un paciente de
26 años con ADDN. (C)Vista frontal parcial en un paciente de 51 años con ADDN. (D)Vista parcial cabeza abajo en un paciente de 51 años con ADDN.
recto a convexo, lo que afectará a la elección de las osteotomías,
incluidas las osteotomías intermedias, que adquieren una gran
importancia. La altura de cada pared se mide desde el borde
anterior del maxilar hasta la línea dorsal estética. Se marca la
posición del punto más ancho de la bóveda ósea (punto x) ya que
es un determinante clave de las osteotomías laterales. Las
fotografías clave se repiten (►Fig. 3).
Exposición
Se prefiere un enfoque abierto, ya que permite una visualización
completa. Una vez que la piel se ha elevado sobre los cartílagos
alares, el tejido blando del dorso se eleva en un plano continuo
subpericondrial-subperióstico en lugar de un plano del sistema
musculoaponeurótico subsuperficial. Esta disección más profunda
facilita la conservación de los cartílagos laterales superiores y la
utilización de herramientas eléctricas y piezocirugía. A
continuación, se utiliza una incisión de transfixión derecha
unilateral para exponer el tabique y el SNA. Si se requiere una
exposición septal adicional, los cartílagos laterales superiores se
pueden separar del tabique, lo que crea unaenfoque bidireccionala
todo el tabique. Los túneles extramucosos se disecan debajo de los
cartílagos laterales superiores a ambos lados como preparación
para una reducción de joroba dividida.
Reducción Dorsal
La extensión y el método de reducción dorsal deben ser
cuidadosamente considerados. Los autores recomiendan el siguiente
enfoque: (1) reducción incremental del dorso en dos etapas: una
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reducción significativa inicial seguida de un ajuste fino una vez que se
han completado las osteotomías y la reubicación septal, (2) raspado o
piezorreducción de la tapa ósea inicialmente,dieciséis(3) división de la
bóveda cartilaginosa con preservación de los cartílagos laterales
superiores y (4) reducción del tabique dorsal. Se acepta casi
universalmente que se debe realizar una reducción en ángulo de la
bóveda ósea cuando hay huesos nasales orientados asimétricamente.3
Sin embargo, ¿es correcto este concepto? Prácticamente todos los libros
de texto de rinoplastia muestran una variación del diagrama del
triángulo de Converse, que enfatiza que la reducción debe ser más baja
en el lado cóncavo angulado más largo y más alta en el lado convexo
vertical más corto (►Figura 4).17La razón es que a medida que los
huesos se medialicen después de las osteotomías laterales, sus alturas
serán correctas. Por el contrario, si se hiciera una resección horizontal
recta, el lado vertical quedaría demasiado corto. Este dictamen puede
ser engañosoen ADDNpor las siguientes tres razones: (1) el concepto
triangular asume que las bases están al mismo nivel, descartando así
diferencias significativas en el nivel del maxilar, (2) el acortamiento se
puede hacer en la base de la pared lateral y no solo en la parte superior,
y (3) se recomienda una reducción incremental de la bóveda ósea
utilizando raspadores en lugar de la escisión osteocartilaginosa en
bloque clásica empleando un osteótomo. A diferencia de la geometría
en la que la hipotenusa de un triángulo siempre es más larga que la
pared lateral, la pared cóncava vertical que descansa sobre un maxilar
retruido puede ser más larga que la pared recta en ángulo que
descansa sobre un maxilar prominente. Por lo tanto, es fundamental
medir la altura relativa de cada pared ósea lateral. En discrepancias de
longitud significativas, es más sencillo crear
Cirugía Plástica Facial vol. 32 N° 4/2016
364 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.
Figura 2Un paciente de 16 años con nariz gravemente asimétrica desviada del desarrollo que muestra (A)basilar, (B)cabeza arriba parcial, y (CD)tomografía computarizada
(TC) vistas de exploración de su cara. La tomografía computarizada confirma un desplazamiento de más de 10 mm de la espina nasal anterior y el tabique caudal. También
demuestra la discrepancia de altura de sus bases nasales y maxilares.
paredes laterales de igual altura combinando una osteotomía baja-baja
y una baja-intermedia en el lado más largo colocando esta última en el
mismo punto que la longitud del lado más corto (►Figura 5). Raspar
primero la bóveda ósea minimiza las posibilidades de una escisión
excesiva común con un osteótomo. Los cartílagos laterales superiores
no se extirpan, ya que a menudo se utilizan para los colgajos
extensores. Como destaca Cerkes, el tabique cartilaginoso dorsal se
extirpa con un n. 11 hoja de forma incremental dejando un ligero
exceso hasta completar el trabajo septal.dieciséis
Tabique y cornetes
Como se revisó anteriormente, la gran mayoría de las publicaciones
recientes sobre la nariz torcida se han concentrado en el diagnóstico, la
clasificación y el manejo del tabique desviado. Según nuestra
experiencia, recomendaríamos un abordaje bidireccional para la
exposición septal usando una exposición inferior a través de una
incisión de transfixión unilateral extendida más una división dorsal a
través del abordaje abierto.17En general, no recomendamos marcar o
incisiones múltiples de cartílago desviado para enderezarlo. Estos
procedimientos debilitan inherentemente el cartílago y su eficacia a
largo plazo es cuestionable. Se pueden resumir los principios de la
cirugía septal en casos de rinoplastia primaria como
Cirugía Plástica Facial vol. 32 N° 4/2016
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siguiente: (1) mantener un puntal en forma de L de 10 a 12 mm; (2) el
cuerpo desviado del tabique se puede resecar y utilizar para injertos; (3)
el tabique caudal debe llevarse a la línea media preferiblemente con
fijación de sutura a través de un orificio perforado en el SNA; (4) si la
porción caudal está deformada, puede entablillarse o reemplazarse
según sea necesario; (5) la extremidad dorsal desviada se incide o se
extirpa, pero siempre se entablilla con injertos extensores; y (6) si se
pierde la integridad estructural del puntal en forma de L, entonces se
realiza una septoplastia subtotal o total.18En su expresión más
completa, hemos encontrado que los siguientes cuatro problemas
están asociados con ADDN: (1) desviación septal caudal severa de 8 a 14
mm, (2) desviación del cuerpo del tabique hacia arriba contra la pared
ósea convexa, (3) desviación dentro el segmento dorsal, y (4) gran
concha bullosa del cornete medio y/o hipertrofia compensatoria del
cornete inferior en el lado opuesto a la desviación del cuerpo septal.
Osteotomías
Las osteotomías se realizan siempre previa reducción dorsal y
cirugía septal. La selección de osteotomías es el aspecto más
desafiante de la planificación quirúrgica para el manejo de la nariz
asimétrica, ya que la combinación es prácticamente ilimitada. El
 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al. 365

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Fig. 3(A, B)Reformas de tomografía computarizada de un paciente de 26 años. Obsérvese la desviación septal, la convexidad del hueso nasal derecho y la concavidad del
hueso nasal izquierdo. Esto afectará la elección de las osteotomías, incluidas las osteotomías intermedias. (CD)La altura de cada pared se mide desde el borde anterior del
maxilar hasta la línea dorsal estética. (E, F)Se marca la desviación dorsal y se realizan osteotomías para igualar las alturas de las paredes óseas y los puntos x. Este paciente
recibió osteotomías oblicuas mediales bilaterales, una osteotomía baja a baja derecha, una osteotomía intermedia baja izquierda (para igualar las alturas de la pared lateral)
y una osteotomía baja a baja izquierda a través de un abordaje intraoral para igualar la x- puntos.

El proceso de decisión debe responder a las siguientes preguntas antes
de seleccionar las osteotomías: (1) ¿Está desviada la raíz y son
necesarias las osteotomías radiculares transcutáneas? (2) En el dorso,
¿hay una desviación de la línea media de la bóveda osteocartilaginosa y
están desviadas cada una de las líneas dorsales? (3) ¿Cuál es la forma
(convexa, recta o cóncava) y la altura de cada pared lateral? y (4) ¿Cuál
es el ancho del hueso base (punto x) en cada lado? Para la mayoría de
los casos, las osteotomías se realizan en progresión: dorso, luego pared
lateral y finalmente lateral.
base. Con nuestra reciente progresión a la instrumentación
piezoeléctrica, la exposición operativa y el control de la bóveda
ósea se han mejorado significativamente.19
Desviación Radix/Nasion:El término "nasion" puede tener dos
significados claramente diferentes: el nasion antropométrico óseo
que se produce en la línea de sutura nasofrontal y el nasion clínico
de tejido blando que se produce en el punto más profundo del
ángulo nasofrontal, que a menudo corresponde al sillon óseo.20
Esta distinción se vuelve crítica para entender a Ellis

Cirugía Plástica Facial vol. 32 N° 4/2016

366 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.
Figura 4(C.A)Una representación del diagrama original de Converse que visualiza la pirámide ósea nasal como un triángulo. De esta forma, cuando se utilizaran osteotomías
para enderezar la nariz, las alturas nasales serían similares.
Figura 5 A diferencia del diagrama original de Converse, la presencia de dorsal
asimetría, asimetría maxilar y desviaciones ipsolateral versus contralateral
requieren un análisis cuidadoso para la planificación de las osteotomías. (C.A)
Ilustración de la secuencia inversa. Converse recomendaba una reducción dorsal
asimétrica (generalmente con anosteótomo) para que cuando se usaran
osteotomías para enderezar la nariz, los huesos nasales tuvieran la misma altura. (
D)En esta interpretación, la nariz se desvía hacia la izquierda y la secuencia inversa
tiene sentido porque el maxilar superior tiene la misma altura y el hueso nasal
derecho es más largo que el izquierdo. (MI)Sin embargo, en la nariz asimétrica con
desviación del desarrollo (ADDN), la nariz puede desviarse y el maxilar es más
hipoplásico en el lado de la desviación. Ahora el hueso nasal izquierdo es más largo
que el derecho y generalmente mucho más cóncavo. La modificación dorsal sola no
igualará las alturas de los huesos nasales. (F, G)Esto se vuelve aún más complejo
cuando se observan desviaciones ipsolaterales y contralaterales. En (F),la desviación
de la nariz es ipsolateral a la desviación facial (ilustrado por lalínea media roja),
Mientras en (GRAMO) son contralaterales. Son estas variables de asimetría dorsal,
asimetría maxilar y desviaciones ipsilaterales versus contralaterales las que
requirieron múltiples osteotomías asimétricas para tratar el ADDN y establecer las
nuevas líneas estéticas dorsales cefálicamente. (HOLA)El último factor de
complicación es si hay o no una joroba presente. En (h),hay una joroba dorsal y la
igualación de la altura lateral se puede hacer en el dorso. Sin embargo, si no hay
joroba, la igualación solo se puede hacer al nivel del maxilar. En resumen, la ADDN
requiere un análisis cuidadoso de los huesos nasales y del maxilar de forma
independiente. La igualación se puede realizar dorsalmente, en la base del maxilar
o en ambos, según el caso.
Cirugía Plástica Facial vol. 32 N° 4/2016
y el concepto de “libro abierto” de Shaikh para corregir la nariz torcida.
21Ellis y Shaikh analizan su enfoque de las narices en las que el nasion
está desviado de la línea media facial y aquellas en las que el nasion
está en la línea media, pero el rhinion está desviado. Para simplificar y
aclarar, definiremos la desviación de la bóveda ósea usando la siguiente
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terminología: (1) nasion se referirá al nasion de tejido blando, (2) la
desviación por encima de este punto se considerará una desviación
radix ya que es hueso sólido, (3) la desviación por debajo de este punto
se considerará desviación ósea y desviación de la bóveda
osteocartilaginosa donde se debe considerar la línea media ósea y cada
línea dorsal. Según nuestro análisis clínico de tomografía
computarizada, hemos encontrado que la desviación de la raíz por
encima del nasion es relativamente rara, lo cual es una suerte ya que su
corrección quirúrgica es exigente. Ellis y Shaikh utilizan múltiples
osteotomías en el hueso sólido de la raíz, incluidos dos oblicuos
transversos, dos osteotomías radiculares mediales y una transversal. La
osteotomía transversal de la raíz se realiza con un osteótomo de 2 mm,
que esencialmente cruza la línea de sutura nasofrontal, conectando así
las dos osteotomías mediales y osteotomizando parcialmente la placa
vertical del etmoides.
Desviación ósea dorsal:La porción ósea delposreducciónlíneas
dorsales determina las osteotomías dorsales.dieciséisDespués de la
eliminación con raspador piezoeléctrico de la tapa ósea y la reducción
del tabique cartilaginoso dorsal, los huesos nasales parecen más
anchos ya que se ha eliminado la poción cartilaginosa medial. La
porción cefálica de las líneas dorsales posteriores a la reducción se crea
con osteotomías dorsales y las opciones incluyen medial, paramediana
y medial oblicua. Las verdaderas osteotomías mediales se realizan
paralelas y adyacentes al tabique y casi nunca se realizan en nuestra
práctica. Las osteotomías paramedianas se realizan paralelas al tabique,
pero a varios milímetros del centro. Las osteotomías oblicuas mediales
comienzan en el techo abierto y luego se desvanecen desde la línea
media de 15 a 25 grados. El propósito de las osteotomías mediales es
estrechar el dorso y facilitar el movimiento medial del hueso una vez
que se completan las osteotomías laterales, y se utilizan con mayor
frecuencia para las desviaciones que se extienden por encima del
nasión. La mayoría de las osteotomías paramedianas se realizan en
narices anchas con un perfil que no requiere reducción pero que
necesita movilizar las paredes para estrechar la nariz. Las osteotomías
oblicuas mediales se pueden realizar en varios ángulos,
 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.
Figura 6 (A)Plan operativo que incluye la reconstrucción de cartilaginoso
bóveda en un paciente con nariz asimétrica desviada del desarrollo. (B) La reconstrucción
de la bóveda cartilaginosa incluye un colgajo ensanchador a la izquierda y un colgajo
ensanchador, un injerto ensanchador de longitud completa y un injerto ensanchador de
"tope de puerta" caudalmente a la derecha.
que van desde los tradicionales 10 a 15 grados descentrados hasta
25 a 35 grados más atenuados, según lo recomendado por Gruber
et al.22Nuestra preferencia es determinar dónde la línea dorsal
comienza a desviarse de la línea deseada y fracturar el hueso con
una osteotomía oblicua medial en ese punto.
367
Pared lateral:Los cambios en la forma de la pared lateral fueron
defendidos por primera vez por Parkes et al.23con su concepto de
una osteotomía de doble nivel para corregir la pared lateral
convexa. Lo llamaron osteotomía intermedia porque estaba entre
las osteotomías medial y lateral estándar. Anatómicamente, caía
aproximadamente en la línea de sutura entre el hueso nasal y el
proceso frontal del maxilar. Debido a la complejidad de las narices
asimétricas, hemos ampliado este concepto a tres tipos de
osteotomías intermedias: alta, media y baja.18La osteotomía
intermedia siempre se realiza después de cualquier osteotomía
medial, pero antes de la osteotomía lateral. Es esencialmente recto
y se realiza con un osteótomo recto en forma de V de 3 mm. El
intermedio altola osteotomía es de 3 a 5 mm por debajo y paralela
al borde óseo dorsal. El objetivo es estrechar las líneas dorsales. El
intermedio medio La osteotomía se coloca en el punto de máxima
convexidad de la pared ósea lateral, que a menudo corresponde a
la línea de sutura entre el hueso nasal y el proceso frontal del
maxilar, y el objetivo es disminuir la convexidad de la pared ósea.
Elosteotomía intermedia bajase usa para acortar el hueso nasal
largo (en altura) y, por lo tanto, se coloca para que coincida con el
hueso opuesto más corto. Es esencialmente recto como una
osteotomía de baja a baja y pasa a través del proceso frontal del
maxilar. Con la piezocirugía, hemos encontrado cada vez menos
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necesidad de osteotomías intermedias ya que los huesos se
pueden esculpir para eliminar convexidades y suavizar asimetrías,
es decir, rinoescultura ultrasónica.
Ancho óseo base:El ancho óseo base ideal se ha definido como 1 a 2 mm más estrecho que el canto medial. Debido a la importante
asimetría, el ancho de cada pared lateral debe evaluarse por separado. Ellis y Shaikh enfatizaron que a menudo no es necesario realizar una
osteotomía lateral en el lado cóncavo de la desviación, ya que las osteotomías medial y transversal serían suficientes para "abrir el libro".
También hemos encontrado que una osteotomía lateral no es necesaria en muchas narices asimétricas. Continuamos usando osteotomías
continuas de baja a alta y de baja a baja para casos menos severos. Sin embargo, preferimos una osteotomía percutánea con osteótomo de 2
mm para huesos marcadamente asimétricos y un abordaje transmucoso con sierra eléctrica para discrepancias de altura severas. Las
osteotomías continuas que utilizan un osteótomo recto son esencialmente iguales en los dos lados, siendo su nivel vertical la única variación.
Por el contrario, la osteotomía percutánea se modifica fácilmente para adaptarse a la asimetría intrínseca de las paredes óseas laterales. Con
frecuencia, la ubicación del punto óseo más ancho de la base de la pared nasal lateral (punto x) varía tanto en anchura como en altura en
relación con el canto interno. Técnicamente, se puede pasar por debajo del punto x, asegurando así el estrechamiento deseado seguido de un
ascenso y descenso adecuados para completar la osteotomía lateral. Numerosos cirujanos recomiendan el abordaje intraoral para osteotomías
laterales para lograr una posición verdaderamente baja en la cara del maxilar. la osteotomía percutánea se modifica fácilmente para adaptarse
a la asimetría intrínseca de las paredes óseas laterales. Con frecuencia, la ubicación del punto óseo más ancho de la base de la pared nasal
lateral (punto x) varía tanto en anchura como en altura en relación con el canto interno. Técnicamente, se puede pasar por debajo del punto x,
asegurando así el estrechamiento deseado seguido de un ascenso y descenso adecuados para completar la osteotomía lateral. Numerosos
cirujanos recomiendan el abordaje intraoral para osteotomías laterales para lograr una posición verdaderamente baja en la cara del maxilar. la
osteotomía percutánea se modifica fácilmente para adaptarse a la asimetría intrínseca de las paredes óseas laterales. Con frecuencia, la
ubicación del punto óseo más ancho de la base de la pared nasal lateral (punto x) varía tanto en anchura como en altura en relación con el
canto interno. Técnicamente, se puede pasar por debajo del punto x, asegurando así el estrechamiento deseado seguido de un ascenso y
descenso adecuados para completar la osteotomía lateral. Numerosos cirujanos recomiendan el abordaje intraoral para osteotomías laterales
para lograr una posición verdaderamente baja en la cara del maxilar. asegurando así el estrechamiento deseado seguido de un ascenso y
descenso adecuados para completar la osteotomía lateral. Numerosos cirujanos recomiendan el abordaje intraoral para osteotomías laterales
para lograr una posición verdaderamente baja en la cara del maxilar. asegurando así el estrechamiento deseado seguido de un ascenso y
descenso adecuados para completar la osteotomía lateral. Numerosos cirujanos recomiendan el abordaje intraoral para osteotomías laterales
para lograr una posición verdaderamente baja en la cara del maxilar.24
Movimienot:Durante mucho tiempo, los cirujanos han considerado que el
único movimiento de la pared lateral después de la osteotomía es medial. Sin
embargo, en la nariz asimétrica, el hueso a menudo se mueve medialmente
sobre la pared lateral convexa, mientras que la pared ósea lateral cóncava
debe moverse lateralmente. A diferencia del hueso que es
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368 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.

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Figura 7Mujer de 26 años con nariz asimétrica de grado 1 desviada del desarrollo. El tratamiento involucró un abordaje abierto así como una septoplastia.
Después de una reducción dorsal de 2 a 3 mm (más reducción realizada en el lado derecho), se extrajo el lado izquierdo de la espina nasal anterior (ANS) y se
reubicó el tabique caudal y se aseguró al lado derecho a través de un orificio perforado. en el ANS. Luego se enderezó la nariz de arriba hacia abajo. Los huesos
nasales requerían osteotomías oblicuas mediales asimétricas para medializar y enderezar los huesos nasales. A continuación, se realizó una osteotomía
intermedia de nivel medio derecho para eliminar la convexidad del hueso nasal derecho. Finalmente, se realizaron osteotomías de baja a baja bilateralmente
para reducir el ancho óseo de la base. Injertos esparcidores asimétricos (2,2 mm derecho y 1. 2 mm a la izquierda) para tratar el techo abierto y enderezar la
bóveda osteocartilaginosa. La punta se consideró casi ideal y se colocaron suturas de igualación domal bilateralmente por simetría. No se requirieron
reducciones de la base de las alas ni injertos de los bordes de las fosas nasales. (A)Vista anteroposterior (AP) preoperatoria. (B)Vista preoperatoria parcial
cabeza abajo. (C)Vista lateral preoperatoria. (D)Vista basilar preoperatoria. (MI)Vista AP postoperatoria a los 14 meses. (F)Vista postoperatoria parcial cabeza
abajo a los 14 meses. (GRAMO)Vista lateral postoperatoria a los 14 meses. (H)Vista basilar postoperatoria a los 14 meses.

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 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al. 369

movido medialmente, el hueso movido lateralmente debe sujetarse con un injerto
extensor largo que se extiende hacia la bóveda ósea para colocar un stent en el
hueso después de la osteotomía.
Bóveda de cartílago
La desviación del tabique dorsal es evidente en la inspección, mientras
que la asimetría y la deformidad intrínseca de la parte superior
cartílagos laterales es más difícil de apreciar. Los injertos esparcidores
fueron ideados originalmente por Sheen25para tratar el colapso de la
bóveda media, evitando así la deformidad en V invertida visible externa
y el colapso funcional de la válvula interna. Si uno se enfoca en el
reducción previalíneas estéticas dorsales, las porciones superiores
están expresadas por la bóveda cartilaginosa bajo una delgada capa
ósea, mientras que la porción inferior está determinada únicamente

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Figura 8Mujer de 31 años con nariz asimétrica de grado 2 desviada del desarrollo. El tratamiento de este paciente implicó un abordaje abierto. Después de raspar el
casquete óseo, se realizó una reducción de joroba con tijeras (4 mm). Las alturas de los muros laterales eran asimétricas. La altura de la pared nasal izquierda era 7 mm más
larga que la derecha; sin embargo, las alturas maxilares eran simétricas. Para tener en cuenta la diferencia de altura, la reducción de la joroba se realizó con raspado
asimétrico y reducción dorsal (se realizó más reducción en el lado izquierdo). Luego se completó una septoplastia y el tabique caudal se reubicó en el lado izquierdo y se
aseguró a través de un orificio perforado en la espina nasal anterior. Luego se enderezó la nariz de arriba hacia abajo. Incluso con la reducción asimétrica de la joroba nasal,
los huesos nasales requerían osteotomías oblicuas mediales asimétricas no solo para medializar y enderezar los huesos nasales dorsales, sino también para igualar las
alturas de las paredes laterales. Las osteotomías bilaterales de baja a baja se realizaron en último lugar para mover el hueso nasal derecho medialmente (desplazamiento
hacia adentro) y el hueso nasal izquierdo lateralmente (desplazamiento hacia afuera). Para enderezar la bóveda osteocartilaginosa, se colocó un colgajo ensanchador en el
lado derecho y un injerto ensanchador de longitud completa (2 mm de ancho) y un ensanchador de longitud parcial (4 mm de ancho) en el lado izquierdo. El injerto extensor
izquierdo de longitud completa se colocó alto en el techo abierto para reconstruir la bóveda media y también para colocar un stent en el hueso nasal izquierdo. La punta se
completó con un strut columelar, así como sutura de la punta con creación de domos bilaterales, suturas intradomales y de igualación de domos. No se requirieron
reducciones de la base de las alas ni injertos de los bordes de las fosas nasales. (A)Vista anteroposterior (AP) preoperatoria. (B)Vista preoperatoria parcial cabeza abajo. (C)
Vista lateral preoperatoria. (D)Vista basilar preoperatoria. (MI)Vista AP postoperatoria a los 12 meses. (F)Vista postoperatoria parcial cabeza abajo a los 12 meses. (GRAMO)
Vista lateral postoperatoria a los 12 meses. (H)Vista basilar postoperatoria a los 12 meses.

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370 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.
Figura 8(Continuado)
por la bóveda cartilaginosa.dieciséisDespués de la reducción de la giba,
hay una separación tripartita que consiste en la pared lateral derecha, el
tabique central y la pared lateral izquierda. Elposreducciónlas líneas
dorsales superiores están determinadas por la bóveda ósea y su
posición después de la osteotomía. Por el contrario, las líneas dorsales
inferiores a menudo se colapsan debido tanto a la resección de la
bóveda cartilaginosa ancha como al efecto de estrechamiento de las
osteotomías. Por tanto, la bóveda cartilaginosa debe reconstruirse tras
la reducción de la joroba, tanto por motivos estéticos como funcionales.
Injertos esparcidoresconsisten en pequeños trozos de cartílago
(20 mm de largo, 2 mm de alto y ancho variable) que se suturan
entre los cartílagos laterales superiores y el tabique dorsal para
recrear el ancho dorsal ideal y abrir la válvula interna. En casos
asimétricos, estos injertos rara vez son simétricos. Más bien, varían
dramáticamente en número y ancho. Con frecuencia, se coloca un
injerto unilateral en el lado cóncavo. Cuando se insertan injertos
bilaterales, un injerto ancho (2-3,5
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mm) se inserta en el lado cóncavo y se coloca un injerto angosto (1–1,5
mm) en el lado convexo. En asimetrías severas, primero se coloca un
injerto esparcidor de longitud completa en el lado cóncavo, seguido de
otro injerto esparcidor cónico "tope de puerta" caudalmente. En ciertos
casos, el ancho en el borde caudal de estos injertos esparcidores
combinados mide de 5 a 7 mm de ancho.
(►Figura 6).
Aletas esparcidorascomprenden cartílagos laterales superiores
retenidos que se invierten para crear un dorso del ancho deseado.
Luego se suturan al tabique dorsal, reconstruyendo así el dorso
cartilaginoso y ensanchando el ángulo valvular interno. Como
describen Gruber et al, estos colgajos pueden aumentarse en su
porción distal con injertos minispreader.26Su papel en las
asimetrías importantes puede verse limitado ya que el cartílago
lateral superior es asimétrico o deficiente, lo que limita su
aplicación. No es raro que los autores hagan una combinación de
injertos extensores y colgajos extensores. Se crearán solapas de
esparcidor bilaterales, luego esparcidor
 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al. 371

se pueden insertar injertos en el lado cóncavo y, finalmente, se
sutura el dorso cartilaginoso.
Consejo
Se han escrito numerosos artículos sobre la punta asimétrica y sus
cartílagos alares.7,9Destacaremos la secuencia quirúrgica seguida por
nuestro abordaje de cada una de las tres alar crus. La cirugía de la
punta se realiza solo después del enderezamiento del tabique.
Se completan las osteotomías (especialmente el tabique caudal), las
osteotomías y la reconstrucción de la bóveda osteocartilaginosa.
Análisis:A diferencia de los cirujanos que basan su análisis
únicamente en la vista basilar, nosotros vemos los cartílagos alares
desde vistas basilar, oblicua, lateral y de arriba hacia abajo. Cada vista
revela deformidades de diferentes partes de los cartílagos alares.
pilar medial:El pilar medial se define anatómicamente como comenzando
en las placas de base crurales (segmento de la placa de base) y terminando
en la unión columelar-lobulillar (segmento columelar).

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Figura 9Mujer de 51 años con nariz asimétrica desviada del desarrollo (ADDN) de grado 3. El tratamiento de este paciente con ADDN de grado 3 implicó un abordaje abierto.
Tras raspado simétrico del casquete óseo y reducción cartilaginosa con tijera (4,5 mm de dorso y 5 mm de tabique caudal), se completó la septoplastia eliminando el espolón
posteroinferior. La espina nasal anterior (ANS) estaba gravemente desplazada y, por lo tanto, se fracturó con un osteótomo y se movió de nuevo a la línea media dental.
Luego, el tabique caudal se reubicó en el lado derecho y se aseguró a través de un orificio perforado en el ANS. Luego se enderezó la nariz de arriba hacia abajo,
comenzando por el tercio superior. A diferencia del paciente en►Figura 8, la diferencia en las alturas de las paredes laterales se debió a un maxilar izquierdo retraído. La
secuencia de osteotomía comenzó medialmente y se movió lateralmente realizando primero osteotomías oblicuas mediales asimétricas para centralizar las líneas dorsales.
Se realizó una osteotomía intermedia de nivel medio izquierdo para eliminar la convexidad del hueso nasal izquierdo. Dada la diferencia en las alturas de las paredes
laterales (derecha: 30 mm; izquierda: 20 mm), se marcó la línea media nasal correcta (utilizando la línea media dental y las cejas como puntos de referencia) en la unión
osteocartilaginosa. Se realizó una osteotomía intermedia baja derecha medida a 20 mm para igualar las alturas de la pared lateral. Luego, se hizo una incisión en el surco
gingivovestibular derecho y se usó una sierra eléctrica para completar una osteotomía de baja a baja en la base del proceso frontal del maxilar para igualar el ancho de la
base. Se colocó un injerto esparcidor (2 mm de ancho) en el lado derecho, alto en el techo abierto para reconstruir la bóveda media y colocar un stent en el hueso nasal
derecho. No se colocó injerto extensor ni colgajo en el lado izquierdo. La punta se completó con un puntal columelar, así como sutura de la punta con creación de domos
bilaterales y suturas de igualación intradomales y domales. Se realizó un giro hacia abajo del recorte cefálico a la derecha para minimizar la debilidad de los pilares laterales,
y se colocaron dos suturas de convexidad crural lateral a la izquierda para reducir la convexidad. Se colocó un injerto de refinamiento de punta de corte cefálico como un
escudo plegado sobre las cúpulas para ocultar la asimetría. Se realizó una escisión de la fosa nasal de 3 mm en el lado derecho ya que la base de la fosa nasal derecha era
más ancha. Se colocaron dos mililitros de cartílago troceado en el maxilar izquierdo y peripiriforme en una bolsa subperióstica para corregir la retrusión. (A)Vista
anteroposterior (AP) preoperatoria.
(B)Vista preoperatoria parcial cabeza abajo. (C)Vista lateral preoperatoria. (D)Vista basilar preoperatoria. (MI)Vista AP postoperatoria a los 18 meses. (F) Vista
postoperatoria parcial cabeza abajo a los 18 meses. (GRAMO)Vista lateral postoperatoria a los 18 meses. (H)Vista basilar postoperatoria a los 18 meses.

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372 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.
Figura 9(Continuado)
segmento).24La gran mayoría de los pilares mediales visualmente
desplazados son causados por la desviación del tabique caudal/SNA.
Las verdaderas asimetrías del pilar medial son infrecuentes y rara vez
requieren tratamiento quirúrgico. La inserción de un puntal columelar
agrega soporte a los pilares mediales y actúa como una plantilla para
sostener y verticalizar la punta nasal.
Cruce medio:Sheen define anatómicamente el pilar medio como
comenzando en la unión columelar-lobulillar y terminando en el
pilar lateral.25Se puede subdividir en un segmento lobulillar y un
segmento domal.24El segmento domal se extiende desde la rodilla
medial, que marca la transición desde el segmento lobulillar, hasta
la rodilla lateral, que marca la transición a los pilares laterales. A
diferencia del pilar medial, el pilar medio es prácticamente siempre
asimétrico y debe tratarse quirúrgicamente. En vista basilar, es
conveniente recordar la clasificación de Natvig del segmento
columelar, que fue confirmada por Daniel y Lessard27: recíproco
asimétrico (75%), simétrico acampanado (12,5%) y recto (12,5%). La
simetría se puede obtener en la mayoría de las puntas utilizando la
secuencia de puntas estándar de (1) inserción de un puntal
columelar, (2) suturas de creación del domo, (3) sutura intradomal,
(4) sutura de igualación del domo y (5) posición de la punta. sutura.
Se pueden incluir injertos de punta adicionales para camuflar las
asimetrías residuales. En casos severos, se puede realizar la
escisión de los pilares medios seguida de un injerto de punta
integrado.24Preferimos un puntal columelar
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para soporte en comparación con un injerto de extensión septal o una
técnica de ranura de lengua, ya que la punta nasal se separa de manera
efectiva de cualquier asimetría en curso del tabique.
pilar lateral:El pilar lateral se define anatómicamente como
comenzando en la rodilla lateral y extendiéndose lateralmente hasta el
anillo del cartílago accesorio.28Hemos encontrado importantes
asimetrías en el pilar lateral que, junto con la deformidad de las fosas
nasales adyacentes, pueden resultar un factor limitante importante en
cuanto a la mejora posible. El análisis y tratamiento quirúrgico de los
pilares laterales se ha revisado en otra parte. Las técnicas útiles
incluyen la inversión de los pilares laterales o la inversión de los
colgajos, los injertos de puntales crurales laterales y los listones alares.
El problema es similar a una deformidad nasal hendida en la que uno
trata de "hacer coincidir" el pilar lateral gravemente deformado con el
lado más normal. Con frecuencia, los pilares laterales no sostienen el
borde de la fosa nasal, y se requiere usar un injerto de estructura de
borde alar en lugar de un injerto de soporte del borde alar. Aunque los
injertos son a menudo de la misma dimensión, la diferencia es que el
injerto de la estructura del borde anal se coloca en una incisión en el
borde real de 2 mm hacia atrás y paralela al borde de la fosa nasal.
Base alar/maxilar
Rara vez se discute la asimetría de la base alar y la apertura de las
fosas nasales. La evaluación preoperatoria indica que el derecho
 Rinoplastia: la nariz torcida asimétricaKosin et al.
y las formas de la fosa nasal izquierda son claramente diferentes en
prácticamente todos los pacientes, y es importante mostrárselo al paciente
antes de la cirugía. En vista anterior, la base alar, unión del labio superior,
también es asimétrica en cuanto a altura y anchura. Esta unión tiende a ser
más alta y más ancha en el lado más fuerte de la cara, mientras que más baja
y más estrecha en el lado más débil de la cara (►Figura 1C, D). Además, se
debe prestar mucha atención al lóbulo de la punta, la unión de la base alar, a
lo largo del borde de la fosa nasal, ya que son visibles las debilidades
diferenciales. La corrección quirúrgica de estas asimetrías es limitada y por lo
general implica alguna variación de una escisión extendida del alféizar de la
fosa nasal. Como regla general, lo mejor es hacer el mismo tipo de escisión,
pero cuantitativamente diferente en los dos lados. Los injertos del borde alar
a menudo son esenciales para superar cualquier debilidad del borde de la
fosa nasal. Si el nivel de las bases alares es marcadamente diferente en la
dimensión anteroposterior, entonces se puede colocar una pequeña cantidad
de cartílago cortado en cubos (0,6 a 10 ml) subperiósticamente en la abertura
piriforme a través de una incisión vestibular.
Los desequilibrios pueden corregirse utilizando materiales tanto
autógenos como aloplásticos. En nuestra práctica, tanto el cartílago
cortado en cubitos como la hidroxiapatita se utilizan para el aumento
facial. Después de la evaluación del desequilibrio facial, se toma la
decisión sobre cuánto aumento y la ubicación del aumento. A través de
una incisión piriforme o un abordaje del surco gingivobucal, se crea un
bolsillo subperióstico para la inyección de material de aumento.
Encontramos que el cartílago cortado en cubitos es el material óptimo
para el aumento, ya que es autógeno, relativamente abundante,
moldeable en el período perioperatorio, se vuelve estable y permite el
crecimiento interno del tejido. Cuando el cartílago autógeno no está
disponible en cantidad suficiente, usamos hidroxiapatita, ya que ha
demostrado ser estable y permite el crecimiento del tejido. Esta técnica
se informó por primera vez en 1993 para el aumento exitoso del
esqueleto facial mediante la mezcla de gránulos de hidroxiapatita con
sangre. No se informaron infecciones y los autores actualizaron su
experiencia en 1996 con más de 200 pacientes tratados.29,30
Estudios de caso
Tres casos de estudio (►higos. 7–9) están incluidos. En nuestra práctica,
cada componente de la nariz (tabique, punta, etc.) recibe una
puntuación de 1 a 3 en términos de asimetría y complejidad de las
técnicas quirúrgicas requeridas durante la rinoplastia. Los componentes
se suman y una puntuación total compuesta nos permite calificar a los
pacientes del 1 al 3, siendo el grado 3 el más difícil.
Divulgación
Dr. Daniel recibe lealtades de Springer Publishing. El Dr.
Kosins es consultor de ZO Skin Health. No hay divulgaciones
financieras y no se recibió asistencia financiera en la
preparación de este artículo.
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